Fra: Helsedirektoratet
Til: Fylkesmannen i Hordaland
Dato: 25. juni 2013
Vår ref: 12/5220

1. Innledning

Det vises til e-post av 16. mai 2012 fra rådgiver Marta K. Egdetveit der det stilles spørsmål om hvordan man skal føre pasientjournal for mor og barn etter fødsel. Mer konkret reises det spørsmål om hvordan man skal føre inn i mor og barns pasientjournal opplysninger fra et selvrapporteringsskjema som fylles ut av gravide og kvinner som nylig har født.

Selvrapporteringsskjemaet er et screeninginstrument som benyttes for å avdekke fødselsdepresjoner og videre behov for oppfølging av mor og barn. Skjemaet er en psykologisk test etter den såkalte Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS). Skjemaet er et selvrapporteringsskjema og er ment som et hjelpemiddel for helsepersonell for å avdekke fødselsdepresjoner og behov for videre oppfølging.

Fylkesmannen i Hordaland har fått forespørsel om hvordan føring av pasientjournal skal gjøres når selvrapporteringen har skjedd på helsestasjonen i barselperioden. Når undersøkelsen blir utført av jordmor under svangerskapet blir det journalført i svangerskapsjournalen. Etter fødselen er det helsesøster på helsestasjonen som står for screeningen.

Fylkesmannen i Hordaland stiller i den forbindelse følgende konkrete spørsmål:

  • Dersom skjemaet viser at mor ikke har en depresjon, og det heller ikke er andre opplysninger som skulle tilsi det, er det da uproblematisk å ha skjemaet som vedlegg i barnets journal?
  • Noen helsestasjoner oppbevarer svarskjemaet i mors journal hos jordmor også etter fødsel. Er det greit? Ikke alle mødre har gått til jordmor på helsestasjonen i svangerskapet.
  • Dersom mor har en depresjon kan det derimot være av stor betydning for barnets oppfølging at det står noe om det i journalen til barnet, men selve skjemaet trenger man ikke ha i barnets journal?
  • Bør det opprettes egen journal for mor? I tilfelle, hvordan linke den til barnet?

2. Retttslig grunnlag

Etter helsepersonellovens (LOV-1999-07-02-64) § 39 skal den som yter helsehjelp nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i samme lovs § 40 i en pasientjournal for den enkelte pasient.

Etter helsepersonellovens § 40 skal pasientjournalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde reelvante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.

I journalforskriften (FOR-2000-12.21.1385) er det gitt nærmere regler om føring av pasientjournal, hva journalen skal innholde mv.

I Fylkesmannen i Hordalands e-post av 16. mai 2012 vises det til Helsedirektoratets veileder fra januar 2004 i journalføring i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS- 2700). Fylkesmannen siterer fra veilederens punkt 2.8, på side 12, der det heter:

"Opplysninger om andre familiemedlemmer skal bare innføres og oppbevares ijournalen hvis de er relevante for en faglig forsvarlig oppfølging av barnets/den unges utvikling og helsetilstand. Som følge av barnets/den unges fremtidige innsynsrett må helsepersonell nøye vurdere hvilke av slike opplysninger som børjournalføres og på hvilken måte. Særlige risikoforhold og faktorer før og under svangerskapet kan være av sentral betydning for oppfølgingen av barnet."

Dette må suppleres med det som er skrevet generelt om føring av pasientjournal i veilederens punkt 2.4, på sidene 6 og 7. Her fremgår det at det skal opprettes en pasientjournal for hver pasient, og at helsehjelp til andre enn barnet/den unge, for eksempel mor, skal føres i en særskilt pasientjournal for vedkommende tjenestemottaker. Det er spesielt presisert at opplysninger om helsehjelp til barnets mor skal føres i morens pasientjournal og ikke innlemmes i barnet/den unges pasientjournal.

3. Vurdering

EDPS-screeningen er primært rettet mot å avdekke om mor har en fødselsdepresjon. Det innebærer at alle relevante og nødvendige opplysninger fra denne screeningen, i utgangspunktet, kun skal føres inn i mors pasientjournal og ikke innlemmes i barnets pasientjournal, jf helsepersonellovens §§ 39 og 40, jf journalforskriften og veilederen punkt 2.4, side 7.

Dersom screeningen gjennomføres på helsestasjonen må det derfor opprettes en egen pasientjournal for mor. Det er det helsepersonellet som yter helsehjelpen som etter helsepersonellovens § 39, har plikt til å opprette og føre pasientjournalen, jf journalforskriftens §§ 5 og 6.

Dette gjelder selv om det viser seg at mor ikke har en fødselsdepresjon. Skjemaet som er benyttet under screeningen skal derfor heller ikke vedlegges barnets pasientjournal i de tilfellene mor ikke har en fødselsdepresjon.

I de tilfellene der det avdekkes at mor har en fødselsdepresjon som må følges opp av helsepersonell, skal alle relevante og nødvendige opplysninger om denne oppfølgingen av mors lidelse føres inn i mors pasientjournal. Dette skal, som utgangspunkt, heller ikke føres i barnets journal.

Dersom helsepersonellet, etter en faglig vurdering, kommer til at mors fødselsdepresjon også fører til et behov for å yte helsehjelp i form av oppfølging av barnet, skal alt som gjøres i den forbindelse, og som anses relevant og nødvendig, føres inn i barnets pasientjournal. Det må imidlertid understrekes at det bare er de opplysninger om mors helsetilstand som er relevante og nødvendige for å følge opp barnets helsetilstand som skal føres inn i barnets pasientjournal. Det innebærer at skjemaet derfor heller ikke skal vedlegges barnets journal i dette tilfellet.

4. Avslutning

Helsedirektoratet håper at vi med dette har besvart de spørsmålene Fylkesmannen i Hordaland har. Ønskes det ytterligere utdyping står vi til disposisjon.

Vennlig hilsen

Kristin Cordt-Hansen e.f.
avdelingsdirektør

Per Haugum
seniorrådgiver

Dokumentet er godkjent elektronisk

Gå til toppen