1. Sammendrag
2. Bakgrunn
3. Mål
4. Metode
5. Gjennomføring
6. Funn 
7. Oppfølging
8. Oppsummering - konklusjon

1. Sammendrag

Fylkeslegene gjennomførte i 1996 og 1997 tilsyn med de psykiatriske institusjoner som mottar pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner og fylkeslegene undersøkte om virksomhetene etterlevde krav om internkontroll (tilsynsloven §3, 1. ledd), om å yte øyeblikkelig hjelp (sykehusloven §6 og lov om psykisk helsevern med tilhørende forskrifter) og om pasientdokumentasjon (journalforskriften).

Denne rapporten er basert på de funn som er beskrevet i fylkeslegens rapporter til de virksomheter der tilsynet ble gjennomført. I rapportene, som er skrevet som tilbakemelding til den reviderte snarere enn som grunnlag for en nasjonal oppsummering, er det påpekt avvik når lov eller forskrift ikke etterleves eller anmerkning når fylkeslegen har funnet et forbedringspotensiale.

Fylkeslegene har funnet at virksomhetene i all hovedsak etterlever kravet om å motta pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, men flere har påpekt at dette kan føre til at pasienter skrives ut tidligere enn behandlingsmessig ønskelig. I mer enn en tredjedel av virksomhetene er det påvist mangler ved føring og oppbevaring av journal. I de aller fleste rapportene har fylkeslegene påpekt at virksomhetene har et forbedringspotensiale når det gjelder arbeidet med innføring av internkontroll.

2. Bakgrunn

Psykiatriske institusjoner ble valgt som tema for fylkeslegenes felles tilsyn i 1996 fordi psykisk helsevern er et nasjonalt prioritert område det ikke tidligere har vært ført systemtilsyn med. Øyeblikkelig hjelp plikten ble valgt fordi klagesaksbehandlingen i etaten har vist at denne plikten ikke oppfylles alle steder. Tilsynet ble gjennomført ved de psykiatriske institusjoner/enheter som fylkeskommunene har utpekt til å motta pasienter tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Poliklinikker og barne- og ungdomspsykiatriske institusjoner var ikke omfattet av tilsynet.

3. Mål

Det overordnede målet for tilsynet var å bidra til kontinuerlig forbedring ved psykiatriske institusjoner/enheter med plikt til å motta pasienter som øyeblikkelig hjelp. Tilsynet skulle dokumentere at de deler av virksomheten som det ble ført tilsyn med, er i tråd med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav).

Helsetilsynet valgte å avgrense tilsynet til å omfatte:

  • Internkontroll (tilsynsloven §3, 1. ledd)
  • Øyeblikkelig hjelp plikten (sykehusloven §6 og lov om psykisk helsevern med tilhørende forskrifter)
  • Dokumentasjon (journalforskriften)

4. Metode

Tilsynet ble gjennomført som systemtilsyn. Det vil si at tilsynet tar utgangspunkt i den plikt virksomheter som yter helsetjenester har etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven § 3, første ledd) til å etablere systematiske tiltak som sikrer at virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav gitt i eller i medhold av lov (internkontroll). Tilsynet kontrollerer om internkontrollen er hensiktsmessig for å oppnå virksomhetens mål, om de er effektivt gjennomført og om resultatene stemmer overens med det som er planlagt.

Systemtilsynet utføres som systemrevisjon som er en systematisk og objektiv undersøkelse for å fastslå om aktiviteter og tilhørende resultater stemmer overens med det som er planlagt, og om de er effektivt gjennomført og hensiktsmessige for å nå målene.

Systemrevisjoner kontrollerer virksomhetens egne systemer for å etterleve myndighetskrav. Revisjonene bygger på at virksomhetene selv har ansvar for, og rett kompetanse til, å utarbeide systemer tilpasset egen virksomhet og brukernes behov. Rapporter fra revisjonene er bygget opp slik at de skal vise den enkelte virksomhet hvor tilsynsmyndigheten finner at det er brudd på myndighetskrav. De er derfor ikke bygget opp med tanke på sammenligninger med andre tilsvarende institusjoner eller som grunnlag for kvantitative fremstillinger av forhold i helsetjenesten i landet. Det forhindrer ikke at rapportene fra det aktuelle tilsynet samlet sett gir et godt bilde av praktiseringen med de aktuelle bestemmelser i lov om psykisk helsevern.

Systemrevisjonene består av dokumentgjennomgang, åpningsmøter, intervjuer, verifikasjoner (stikkprøver), sluttmøte og rapport. Når en virksomhet varsles om at det vil bli gjennomført tilsyn ber fylkeslegen samtidig om å få tilsendt dokumentasjon som har relevans for de tema det skal føres tilsyn med. Denne dokumentasjonen danner sammen med en gjennomgang av de aktuelle myndighetskrav grunnlag for utarbeiding av sjekkliste for intervju og verifikasjoner. Til åpningsmøtet inviteres de som skal intervjues samt virksomhetens ansvarlige leder og eventuelt ansattes representanter, verneombud o.l. Åpningsmøtet brukes til å gjennomgå bakgrunn og formål for revisjonen og forklare metoden som brukes.

Fylkeslegene velger ut hvem som skal intervjues på bakgrunn av hvilke funksjoner i virksomheten som er relevante for den aktuelle revisjonen. Det legges vekt på å intervjue personer fra ulike profesjoner og fra personer på ulike nivå i virksomheten. Det fokuseres på systemer og funksjoner for å bidra til å forebygge at det oppstår svikt. Hensikten er ikke å avdekke svikt hos enkeltpersoner.

Verifikasjoner, eller stikkprøver, foretas for eksempel ved gjennomgang av et visst antall journaler eller besiktigelse av spesielle lokaler. Før sluttmøtet skal fylkeslegen ha oppsummert sine funn eller observasjoner slik at disse kan presenteres for de intervjuede og de ansvarlige for virksomheten. Sluttmøtet gir mulighet for å oppklare misforståelser slik at rapporten skal gi et korrekt bilde. Det oversendes alltid et skriftlig utkast slik at virksomheten har mulighet til å påpeke eventuelle faktiske feil før endelig rapport ferdigstilles. Både utkastet til rapport og fylkeslegens endelige rapport er offentlige.

I rapportene oppsummeres funnene i avvik og anmerkninger.

Avvik: Mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Anmerkning: Et forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensiale.

5. Gjennomføring

Det ble gjennomført tilsammen 32 systemtilsyn i 18 fylker (Finnmark har ingen institusjoner med plikt til å motta pasienter som øyeblikkelig hjelp).

Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjoner i henhold til Helsetilsynets prosedyre og en relativt detaljert veileder.

6. Funn

I rapportene er det noe variasjon når det gjelder å klassifisere like observasjoner som avvik eller anmerkning. Det er variasjon også når det gjelder om flere avvik fra ett lovkrav er samlet til ett avvik eller om disse er oppdelt i flere. Dette gjør at det ikke er hensiktsmessig å telle antall avvik og anmerkninger som indikasjon på situasjonen generelt ved de psykiatriske enheter når det gjelder øyeblikkelig hjelp plikten.

Følgende forhold hvor det ble konstatert at det forelå avvik eller betydelig forbedringspotensiale gikk igjen i rapportene:

  • Krav om organisasjonsplan, stillingsinstrukser og funksjonsbeskrivelser

Av rapportene fremgår det at en rekke institusjoner mangler både godkjent organisasjonsplan og instrukser som beskriver ansvars- og funksjonsområder slik Sosialdepartementets forskrift av 03.11.78 om ansvarsforhold m.v i institusjoner innen psykisk helsevern §§ 3-2 og 3-3 stiller krav om.

En organisasjon med klar plassering av ansvar, oppgaver og rapporteringslinjer er en forutsetning for å kunne ha et effektivt styringssystem (internkontroll).

  • Oppfyllelse av plikten til å yte øyeblikkelig hjelp

Hovedbestemmelsen for institusjonenes ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp er

Sykehuslovens § 6: "Sykehus... har plikt til uoppholdelig å motta en pasient når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen kan gi er påtrengende nødvendig. Plikten inntrer ikke dersom institusjonen har forvisset seg om at nødvendig hjelp kan ytes av annen institusjon eller lege som etter forholdene er nærmest til å yte den." I henhold til lov om psykisk helsevern skal hver fylkeskommune opprette og drive minst en psykiatrisk avdeling med plikt til å motta pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp. Det er med hjemmel i lov om psykisk helsevern § 2,6. ledd. jf. 5. ledd gitt forskrift om øyeblikkelig hjelp.

Fylkeslegene rapporterer at pasienter tiltrengende øyeblikkelig hjelp i all hovedsak ikke blir avvist. Ved fire institusjoner er det påpekt at plikten til å yte øyeblikkelig hjelp ikke alltid etterleves.

Det fremgår imidlertid at press om innleggelse av et stort antall øyeblikkelig hjelp pasienter

Mange steder medfører for rask utskrivning av inneliggende pasienter. Konsekvensen av dette er at det kan stilles spørsmål ved om enkelte pasienter får den behandling de har behov for. Det er også i noen tilfeller rapportert at pasienter er vurdert av psykolog, ikke av lege slik forskriften krever.

  • Journalføring, oppbevaring og tilgang til journalmateriale

I tilsynet ble det fokusert på føring og tilgjengelighet av journal, jf forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften) av 17. 03. 89, §§ 5 til 7 samt § 9. Forskriften stiller blant annet krav om at "Journal skal føres for hver pasient. Den skal føres og arkiveres slik at den til enhver tid raskt kan skaffes frem og opplysninger finnes på hensiktsmessig måte.(§ 5,1. ledd)".

Når det gjelder den pasientrettede dokumentasjon fremkom det ved flere revisjoner at denne kunne mangle helt eller være mangelfull. Telefonhenvendelser som har karakter av konsultasjoner og hvor det blir gitt råd, eller hvor pasienter blir avvist blir ikke alltid journalført. Det er også dokumentert at det kan ta tid før dikterte notater (herunder innkomstnotater) blir skrevet, og at dette bl.a kan medføre problemer med å fremskaffe relevant informasjon ved behov.

Journaler ble ikke alltid oppbevart på betryggende måte i henhold til journalforskriftens bestemmelser. Fremskaffingen av journal ved behov kan i en rekke tilfeller også by på problemer. Det forelå således en rekke avvik i forhold til Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient, da særlig §§ 5, 6, 7, 10 og 14.

  • Arbeidet med kvalitetssikring og internkontroll, herunder arbeidet med å utarbeide rutiner / prosedyrer

Tilsynsloven § 3: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomheter og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

Kravet om internkontroll i helsetjenesten ble tatt inn i tilsynsloven med virkning fra 1. januar 1994. Dette tilsynet ble gjennomført i løpet av 1996. Som kjent har myndighetene gjennom "Nasjonal strategi for helsetjenesten" (IK 2482) angitt en tidsplan for virksomhetens arbeid med etablering av internkontroll. Innen utgangen av 1996 skulle det foreligge planer for slik etablering, men Helsetilsynet la til grunn for det felles tilsynet at det ikke ville være brudd på et myndighetskrav (avvik) dersom virksomhetene ikke hadde ferdig utarbeidet slike planer. I slike situasjoner skulle det gis en anmerkning, altså påpekes at virksomheten her har et forbedringspotensiale.

I svært mange institusjoner synes et organisert og strukturert arbeid med kvalitetssikring og internkontroll å være kommet kort. Det varierer hvorvidt relevante prosedyrer er utarbeidet eller gjort kjent på tilfredsstillende måte. Ansvaret for å koordinere og strukturere dette arbeidet var mange steder ikke plassert i ledelsen. virksomhetene har her et betydelig forbedringspotensiale.

7. Oppfølging

Når det er konstatert avvik fra myndighetskrav rapporterer fylkeslegene at påpeking av dette i de aller fleste tilfeller har ført til at virksomhetene har rettet forholdet. Fylkeslegen kan imidlertid ikke gi pålegg om at avvik skal rettes. Når fylkeslegen finner grunn til å vurdere pålegg skal saken oversendes Helsetilsynet som foretar en selvstendig vurdering, og eventuelt gir varsel om pålegg. Ingen av de aktuelle revisjonene har hittil ført til oversendelse av saken til Helsetilsynet for slik vurdering.

8. Oppsummering - Konklusjon

I denne sammenfattende rapporten er det ikke mulig å yte rettferdighet til informasjonsrikdommen i de 32 rapportene som danner underlaget. Rapportene er primært skrevet til den reviderte virksomhet som kan bruke fylkeslegens påpekninger som et ledd i eget forbedringsarbeid.

Det generelle bilde som fremkommer ved gjennomgang av alle rapportene tyder på at på de reviderte områdene arbeider virksomhetene i all hovedsak i tråd med regelverket. Det ble imidlertid funnet mangler når det gjaldt tilgjengeligheten av nødvendig pasientdokumentasjon (journaler). Selv om øyeblikkelig hjelp plikten etterleves har flere fylkesleger påpekt at dette ofte skjer på bekostning av innlagte pasienter som må skrives ut før det er behandlingsmessig ønskelig.

Vår samlede vurdering er at dette felles tilsynet både har ført til at de reviderte institusjoner har fått mulighet til å forbedre viktige sider ved sin virksomhet og til at myndighetene har fått nyttig informasjon om etterlevelse av de aktuelle lover og forskrifter.

Vi gjør oppmerksom på at fylkeslegenes rapporter er offentlig tilgjengelige. Kopier av alle eller enkelte rapporter kan fås ved henvendelse til helsetilsynet eller til den aktuelle fylkeslege.

Gå til toppen