Statens helsetilsyn november 1998

1. Sammendrag
2. Bakgrunn
3. Mål
4. Metode
5. Gjennomføring
6. Funn
6.1 Internkontroll
6.2 Tilgjengelighet
6.3 Dokumentasjon
6.4 Opplæring av personell
7. Regelverksforbedringer
8. Oppfølging


1. Sammendrag

Fylkeslegene gjennomførte i 1997 tilsyn med legevakttjenesten i kommunene. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner og fylkeslegene undersøkte om virksomhetene etterlevde krav om internkontroll (tilsynsloven), tilgjengelighet (kommunehelsetjenesteloven og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste), opplæring (kommunehelsetjenesteloven) og om dokumentasjon (journalforskriften). Tilsynet ble gjennomført i 38 kommuner.

Denne rapporten er basert på de funn som er beskrevet i fylkeslegenes rapporter til de virksomheter der tilsynet ble gjennomført. I rapportene, som er skrevet som tilbakemelding til den reviderte, snarere enn som grunnlag for en nasjonal oppsummering, er det påpekt avvik når lov eller forskrift ikke etterleves eller anmerkning når fylkeslegen har funnet et forbedringspotensiale.

En manglende internkontrollforskrift har gjort at det på enkelte områder er vanskelig å avgjøre om et funn skal klassifiseres som avvik eller anmerkning. Metodikken er også forholdsvis ny for tilsynsetaten, og dette kan i noen grad føre til ulik vurdering hos fylkeslegene når et forhold skal karakteriseres som avvik eller anmerkning. I denne rapporten sees avvik og anmerkning under ett, og omtales som «påpekte forhold».

  • I de aller fleste rapportene har fylkeslegene påpekt avvik eller sagt at virksomhetene har et forbedringspotensiale når det gjelder arbeidet med innføring av internkontroll.

    Avvik/anmerkninger innenfor de andre reviderte områdene, kan også sees i sammenheng med manglende internkontrollsystem selv om systemkravet da primart er hjemlet i andre myndighetskrav.
  • Fylkeslegene har funnet at kommunene i all hovedsak etterlever kravet om at alle, som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, kan få nødvendig kontakt med legevakt. Men det varierer hvorvidt den kommunale legevakten er tilgjengelig hele døgnet. Eksempelvis kan det være vanskelig å oppna kontakt med legevaktslege på dagtid, og mange pasienter må henvende seg til et legekontor i kommunen, uten at dette er en formell del av kommunenes legevakttjeneste. Flere kommuner hadde ikke etablert medisinsk nødmeldetjeneste.
  • I ca. halvparten av virksomhetene er det påpekt forhold som dreier seg om leges og helseinstitusjons handtering av journaler. Problemene er knyttet til føring, oppbevaring, samarbeidsforhold og adgang til journal. Tilsynet har kun omfattet det kommunale ansvaret for journalføringen, og ikke det ansvar som påhviler den enkelte lege.
  • Opplæring av personell er mange steder mangelfull, og ikke i samsvar med kravet i kommunehelsetjenestelovens § 6,1 og § 6.2. Dette gjelder både opplæring av leger og hjelpepersonell.
  • Virksomhetene er kommet kort med å utvikle systemer for å sikre at de tjenester som utfores er i tråd med lover og forskrifter. Dette kan tildels skyldes uklare myndighetskrav ved at det ikke foreligger en internkontrollforskrift. Det er dermed vanskelig for virksomhetene å vite hva som skal være innholdet i internkontrollsystemet, Det er viktig å påpeke at det endelige ansvaret ligger i kommunene og tilsynet har avdekket at de i mindre grad enn forventet tar ansvar for å koordinere arbeidet med internkontroll.
  • Tilsynet har avdekket et sterkt behov for en internkontrollforskrift. Store deler av helselovgivningen er nå under revisjon, og dette tilsynet viser at enkelte områder kan reguleres bedre gjennom en forbedring av lover og forskrifter. Dette gjelder spesielt på områdene dokumentasjon og opplæring.
  • Myndighetene har gjennom «Nasjonal strategi for helsetjenesten» (IK 2482) angitt at virksomhetene først skal ha etablert et internkontrollsystem innen ar 2000. Denne foringen og en manglende internkontrollforskrift gjør at tilsynsmyndigheten er tilbakeholden med å påpeke avvik fra internkontrollkravet, selv om dette har vært gjeldende siden 1994.

NOU 1998: 9, «Hvis det haster - faglige krav til akuttmedisinsk beredskap», omhandler også kommunal legevakt. Den beskrivelsen utvalget gir av den kommunale legevakten er langt på vei sammenfallende med de funn fylkeslegene har gjort i dette felles tilsynet.

2. Bakgrunn

Legevakttjenesten i kommunene ble valgt som tema for fylkeslegenes felles tilsyn i 1997 fordi det innenfor dette området har vært en del klager, myndighetskravene omfatter i liten grad spesifikt legevakttjenesten og det har ikke tidligere vært ført systemtilsyn med denne delen av helsetjenesten.

3. Mål

Det overordnede mål for tilsynet er å bidra til kontinuerlig forbedring i helsetjenesten. Tilsynet skulle dokumentere hvorvidt de deler av virksomheten som det ble ført tilsyn med, utøves i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav).

Helsetilsynet valgte å avgrense tilsynet til å omfatte.

  • internkontroll (tilsynsloven )
  • tilgjengelighet (kommunehelsetjenesteloven og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste)
  • opplæring (kommunehelsetjenesteloven)
  • dokumentasjon (journalforskriften og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste)

4. Metode

Tilsynet bie gjennomført som systemtilsyn. Det vil si at tilsynet tar utgangspunkt i den plikt virksomheter som yter helsetjenester har etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynslovens § 3) til å etablere systematiske tiltak som sikrer at virksomheten planlegges, organiseres, utfores og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (internkontroll).

I rapportene oppsummeres funnene i avvik og anmerkninger.

Avvik: Mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Anmerkning: Et forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensiale.

5. Gjennomføring

Det ble gjennomført tilsammen 38 systemtilsyn i 16 fylker.

Tilsynene ble gjennomført med utgangspunkt i en veileder utarbeidet av en arbeidsgruppe sammensatt med personer fra Helsetilsynet og fylkeslegene.

6. Funn

De kommunale legevaktene som har vart gjenstand for revisjon er ikke nødvendigvis et representativt utvalg av kommunale legevakter. å foreta en kvantitativ opptelling av funn vil heller ikke kunne gi et helhetlig bilde av situasjonen i landet. Desto flere tilsyn man gjennomforer, desto flere avvik har man mulighet til å avdekke.

Det forhindrer ikke at rapportene fra det aktuelle tilsynet samlet sett gir et godt bilde av hvorvidt legevakttjenesten i kommunene er organisert i samsvar med myndighetskrav innenfor de reviderte områdene.

6.1 Internkontroll

I Tilsynsloven § 3 heter det:

«Enhver som yler helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomheter og jenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yler helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten»

Kravet om internkontroll i helsetjenesten ble tatt inn i tilsynsloven med virkning fra 1. januar 1994. Dette tilsynet ble gjennomført i løpet av 1997. Som kjent har myndighetene gjennom «Nasjonal strategi for helsetjenesten» (IK-2482) angitt en tidsplan for virksomhetens arbeid med etablering av internkontroll, innen år 2000,

Det foreligger ingen forskrift som angir nærmere innholdet i kravet om internkontroll. Statens helsetilsyn har av den grunn vart tilbakeholden med å bruke betegnelsen avvik når det ble avdekket mangler ved internkontrollsystemet. Ut fra lovens krav må det imidlertid kunne forventes at man innen alle deler av helsetjenesten har startet internkontrollarbeidet og at prosessen med å utvikle internkontrollsystemer har kommet godt i gang.

Rapportene viser at mange av de virksomhetene som er revidert er kommet igang med å etablere internkontroll. Imidlertid synes arbeidet å ha kommet kort. Det varierer hvorvidt relevante prosedyrer er utarbeidet eller gjort kjent på tilfredsstillende mate. Virksomhetene har her et betydelig forbedringspotensiale.

Eksempel fra rapportene:
Virksomheten.aaangler planer for utarbeidelse av internkontrollsystem. Avvik fra tilsynslovens § 3.

I 18 av i alt 38 rapporter påpekes det at arbeidet er kommet kortere enn det man kan forvente med bakgrunn i «Nasjonal strategi». Det påpekes i disse rapportene at arbeidet med å etablere internkontroll ikke er pabegynt, og at det heller ikke foreligger planer for dette.

I ytterligere 10 av rapportene er det påpekt mangler ved et etablert eller pabegynt internkontrollsystem. Påpekningene gjelder sarlig at de ansatte ikke har kjennskap til internkontrollsystemet og at arbeidet med internkontroll er lite kjent.

6.1.1. Systemkrav i Forskrift om medisinsk nødmeldetieneste

/P>Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste stiller også krav til systemer. Selv om tilsynsmyndighetene ikke kan stille detaljerte krav til innholdet i et internkontrollsystem, kan det med hjemmel i denne forskriften stilles krav om at det foreligger beskrivelser av ansvarsforhold og oppgavefordeling når det gjelder nødmeldetjenesten.

Flere kommuner samarbeider om driften av legevakten. Flere steder er det også gjennomført et samarbeid med spesialisthelsetjenesten om drift av legevaktsentraler, Dette stiller store krav til samarbeidsrutiner og klare ansvarsforhold. Dette er områder som man har sett spesielt på ved dette tilsynet.

Eksempel fra rapportene:
Kommunen mangler systembeskrivelse som omfatter organisasjons- ansvars og myndighetsforhold, samt rammeplan for legevakttjenesten. Avvik fra forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 7-1.

I 20 av 38 rapporter er det påpekt manglende systembeskrivelser av organisering, ansvarsforhold og myndighetsforhold. Det er videre pekt på mangler ved de prosedyrer, ressurser og kvalifikasjoner som til sammen skal sikre at resultatet tilfredsstiller de til enhver tid gitte krav. Fylkeslegene har påpekt at det ikke er utarbeidet stillingsbeskrivelser, at det er uklart hvem som har den daglige ledelsen av legevaktsentralen og at det ikke er beskrevet ansvarsfordeling mellom administrativ og faglig ledelse.

Medisinsk nødmeldetjeneste er definert som en medisinsk fagoppgave. Det er derfor et krav om at lege har det medisinskfaglige ansvaret. En rekke av de praktiske gjøremål ivaretas av annet helsepersonell. I pasientrettet virksomhet vil utførelsen av virksomheten skje som leges medhjelper, jf. legeloven § 17. Dette medfører at det er viktig at delegasjons- og ansvarsforholdene mellom lege og leges medhjelper er klare. Legen som har det medisinskfaglige ansvaret må gi retningslinjer for denne virksomheten. Helsepersonellet må være gjort kjent med disse og ansvarsforholdene i virksomheten generelt. Det er således når sammenheng mellom organisering og ansvarsforhold knyttet til delegasjon og organisering og ansvarsforhold generelt.

15 rapporter er det påpekt mangler vedrørende delegasjon fra lege til leges medhjelper i henhold til legeloven § 17. Det påpekes at det foreligger uklar delegasjon, at det ikke er delegert ansvar, at det er uklare delegasjonsrutiner eller at det ikke finnes delegasjonsrutiner.

Helsetilsynet er av den oppfatning at myndighetskravene som regulerer delegasjon fra lege til leges medhjelper er uklare. Helsetilsynet viser i den forbindelse til utarbeidelsen av ny helsepersonellov, og behovet for en internkontrollforskrift.


6.2 Tilgjengelighet

Helsetjenestens kommunikasjonsberedskap skal i henhold til forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste §2-2 bl.a. sikre «...direkte kontakt med medisinsk fagkyndighet» mellom befolkningen og LV/AMK-sentral og mellom LV/AiK-sentral og legevaktslege/ambulanselsykehus».

Forsvarlig organisert legevaktordning innebarer at kommunen må pase at befolkningen har tilgang til lege gjennom hele døgnet og at lege i vaktberedsskap skal være tilgjengelig i helseradionettet jf forskrift medisinsk nødmeldetjeneste §5-5 og kommunehelsetjenesteloven § 1-3 m.fl.

Rapportene fra tilsynet viser at det er mangler bade på organisert legevakttjeneste spesielt på dagtid, på bruken av helseradionettet og at noen kommuner ikke har etablert medisinsk nødmeldetjeneste i samsvar med forskriften.

Tilsynet fokuserte på om det fantes rutiner for forsvarlig organisering av nødmeldetjenesten, herunder medisinsk faglig ansvar, delegasjon og tilgjengelighet.

6.2.1. Forhold knyttet til forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste

Eksempel fra rapportene:
Kommunen har ikkje etablert eit medisinsk naudmeldesystem slik nedfelt i lov om helsetenesta i kommunane av 19 november 1982, §1-3, 2. lekken punkt 6 og i samsvar med funksjonsbeskrivelse av slike sentralar som omtala i forskrift om medisinsk nødmeldeteneste av 20 august 1990.

Tilsynet viste at 6 av de 38 tilsette kommunene ikke hadde etablert medisinsk nødmeldetjeneste i samsvar med forskriften. Flere steder var organisering og ansvar ikke beskrevet, kfr. punkt 6.1.1. Enkelte kommuner har problemer i forhold til bemanning på LV-sentralene. Tilgjengeligheten til legevakten var noen steder ikke god nok, blant annet fordi noen fortsatt har et telefonsvarersystem.

12 rapporter påpeker at lege ikke er tilgjengelig i et lukket radionett i deler av, eller hele døgnet, hvilket er et krav i henhold til nødmeldeforskriftens § 3-2, fjerde ledd.

6.2.2. Manglende tilbud om kommunal legevakt på dagtid, eller mangelfullt tilbud - Lov om helseteneste i kommunen samt forskrift om medisinsk nødmeldeteneste

Eksempel fra rapportene:
Kommunen har ikke sørget for helsetjeneste til kommunens befolkning da det ikke er sikret nødvendig tilgang til øyeblikkelig legehjelp hele døgnet, Avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene, §1-1, §1-3 og § 6-3 samt forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 2-2 og § 3-2.

I lov om helsetjeneste i kommunene er det krav om at kommunen skal sørge for nødvendig helsetjeneste til alle som bor eller oppholder seg i kommunen, herunder også legevaktsordning. Tilsynet fokuserte på hvorvidt legetjenesten var planlagt og organisert slik at den dekket hele døgnet, og om tilgjengeligheten var tilfredsstillende. Dette er også i samsvar med kravene i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.

Ved tilsynet fant fylkeslegene at befolkningen i stor grad får dekket sitt behov for legevakt. Imidlertid er praksisen på dagtid ulik og gir saledes varierende tilgjengelighet. Noen steder må pasientene henvende seg til et legekontor i kommunen på dagtid, uten at dette er en formell del av kommunens legevakttjeneste, og uten at det er noe system som sikrer at pasienten oppnår kontakt med lege.

Det er åpenbart at kommunene har ulik forståelse av hvorvidt kravet til legevakt også innebærer dagtid. NOU 1998:9 om faglige krav til akuttmedisinsk beredskap beskriver også dette som et problem. Helsetilsynet er av den oppfatning at kommunehelsetjenesteloven og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste krever tilgjengelighet hele døgnet.

6.3 Dokumentasjon

Eksempel fra rapportene:
Det manglet dokumentasjon ved kun sykepleierkontakt. De fleste henvendelser pr. telefon, sant henvendelser i ekaepdisjonen som ikke ble henvist til lege, ble ikke notert. Avvik fra forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 6-1

Fylkeslegene skulle i dette tilsynet fokusere på om det er etablert systemer som tilrettelegger for at pasientrettet virksomhet blir dokumenter slik § 6-1 i Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste krever.

Tilsynet fokuserte på systemene for foring og tilgjengelighet av journal. Også journalforskriften i forhold til medisinsk nødmeldetjenesten var tema ved tilsynet. Tilsynet fokuserte på kommunens og virksomhetens ansvar for dokumentasjon, og ikke på den enkelte leges ansvar.

Fremskaffingen av journal ved behov kan i en rekke tilfeller by på problemer. Det var ulik praksis fra lege til lege hvorvidt fast lege fikk tilsendt kopi av journalnotat, og det varierte hvorvidt legevakten hadde eget arkiv eller om journalnotatene havnet i den enkelte legevaktleges arkiv.

I 19 av rapportene er det påpekt mangler i forhold til dokumentasjon og journalhåndtering.

Tilsynet avdekket også at journaler ikke alltid ble oppbevart på betryggende måte i henhold til journalforskriften bestemmelser.

Lovgivningen på dette området bor etter Helsetilsynets oppfatning bedres. I NOU 1998:9 om faglige krav til akuttmedisinsk beredskap er det foreslått egen forskrift for kommunal legevakt. Det foreligger også planer for ny journalforskrift. De problemstillingene som er påpekt ved dette tilsynet, vil Helsetilsynet bringe inn i det videre arbeidet med NOU 1998: 9 og journalforskriften.

6.4 Opplæring av personell

Eksempel fra rapportene:
Personell som betjener legevakttelefonen har ikke fatt påkrevet videre- og etterutdanning. Avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene § 6-2.

For at tjenesten skal kunne drives forsvarlig, må personell som skal delta i tjenesten ha nødvendig kompetanse. Kommunen må saledes ha kunnskap om personellets kompetanse er tilstrekkelig for å møte kravet om forsvarlighet slik det blant annet fremkommer av kommunehelsetjenesteloven § 6-3. Kommunehelsetjenestelovens § 6-2 krever at kommunen skal sørge for at dens ansatte får pakrevet videre- og etterutdanning. Dette kravet kan også sees i sammenheng med lov om statlig tilsyn, § 3.

123 rapporter er opplæring av nye leger kommentert. Det som blant annet påpekes er:

  • Manglende plan for opplæring
  • Tilfeldig opplæring
  • Mangelfull plan for etterutdanning

Også opplæring av hjelpepersonell er et omfattende problemområde,

I 18 rapporter er forhold påpekt . Rapportene viser til følgende problemstillinger:

  • Mangelfull opplæring av personale i sykehussentralbord som betjener LV-telefon utenom legevaktens åpningstid
  • Tilfeldig opplæring
  • Manglende plan for videre- og etterutdanning
  • Etterutdanning mangler
  • Manglende prosedyrer

Eiere steder har kommunene inngatt avtaler med fylkeskommunen om drift av legevaktsentral, og herunder opplæring av personell. Det er viktig å presisere at kommunen ikke gjennom en avtale kan frasi seg ansvaret for opplæringen av personellet. I en slik situasjon er det fortsatt kommunen som har ansvaret for at avtalen ivaretar opplæringen, og at dette følges opp av fylkes kommunen.

Erfaringer fra klagesaker viser at det ofte er svikt i opplæringen når det gjelder bruk av kommunikasjonsutstyr og innføring i lokalkunnskap. Tilsynet viser også at det er svikt i opplæringen av nytt personell. Dette gjelder særlig for nye leger i turnus og vikarer.

Det kan synes som om opplæring og påkrevet videre- og etterutdanning blir salderingsposter i driften av legevakten i kommunene.

Helsetilsynet er av den oppfatning at lovhjemmelen i kommunehelsetjenesten kan synes å være for generell, og at en presisering av ansvar for opplæring av personell er nødvendig.

7. Regelverksforbedringer

Dette tilsynet har tydeligjort et behov for regelverksforbedringer knyttet til den kommunale legevakttjenesten. Myndighetskravene som regulerer delegasjon fra lege til leges medhjelper er uklare. Helsetilsynet viser i den forbindelse til utarbeidelsen av ny helsepersonellov, og behovet for en internkontrollforskrift.

Det er et behov for en bedret lovgivning som regulerer hvordan virksomheten ved den kommunale legevakten dokumenteres. I NOU 1998: 9 om faglige krav til akuttmedisinsk beredskap er det foreslått egen forskrift for kommunal legevakt. Det foreligger også planer for ny journalfoskrift.

Helsetilsynet er av den oppfatning av lovhjemlen i kommunehelsetjenesten ikke ivaretar behovet for opplæring av personell. Lovhjemmelen er for generell, og en presisering av ansvar er nødvendig.

Helsetilsynet er imidlertid av den oppfatning at kravet om tilgjengelighet på dagtid fremkommer klart av kommunehelsetjenesteloven og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.

8. Oppfølging

Når det er konstatert avvik fra myndighetskrav rapporterer fylkeslegene at påpeking av dette i de aller fleste tilfeller har ført til at virksomhetene har rettet forholdet. Dersom avviket ikke rettes kan Helsetilsynet på anmodning fra fylkeslegen og etter en selvstendig vurdering gi palegg om at avvik skal rettes. Ingen av de aktuelle revisjonene har hittil ført til oversendelse til Helsetilsynet for en slik vurdering.

Det enkelte fylkeslege vil følge opp forbedringsarbeidet ovenfor den enkelte reviderte, og som erfaringsoverføring til andre kommuner.

Tilsynet har avdekket et markert behov for en internkontrollforskrit, og det er også behov for å se nærmere på deler av den helselovgivningen som regulerer den kommunale legevakten. I den forbindelse vises til den nye helselovgivningen som er under utarbeidelse, behandlingen av NOU 1998:9, samt arbeidet med å forbedre journalforskriften.

Vi gjr oppmerksom på at fylkeslegenes rapporter er offentlig tilgjengelige. Kopier av alle eller enkelte rapporter kan fåes ved henvendelse til Helsetilsynet eller til den aktuelle fylkeslege. En rekke av rapportene er lagt ut på internett og kan leses på Helsetilsynets hjemmesider.

Gå til toppen