Godkjent: Fung.helsedirektør Anne Wyller Shetelig 28.06.2001

1. Sammendrag og konklusjon
2. Bakgrunn
3. Målsetting for fylkeslegenes tilsyn
4. Metode
5. Gjennomføring
6. Myndighetskrav
7. Funn
8. Drøfting og oppfølging

1. Sammendrag

Det ble i 2000 gjennomført tilsyn med skolehelsetjenesten i 59 kommuner. Formålet med tilsynet var å se om skolehelsetjenesten i de aktuelle kommunene fylte de funksjoner som er forutsatt i helselovgivningen og på den måten sikret en svært betydningsfull del av den forebyggende helsetjenesten overfor barn og ungdom i skolealder. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner for å etterspørre den systematiske styring som er nødvendig for å sikre at tjenesten er forsvarlig og i henhold til myndighetskravene. Metodikken som er benyttet er primært for å bidra til forbedring i de konkrete kommunene det ble gjennomført tilsyn i. Verken valg av spørsmålsstillinger eller kommuner gir grunnlag for å påstå at dette gir et statistisk forsvarlig gjennomsnittsbilde av tilstanden i skolehelsetjenesten. Når det gjennomføres et såpass omfattende tilsyn med en utvalgt virksomhet innen kommunehelsetjenesten finner Helsetilsynet det likevel verdifullt å samle denne kunnskapen i en felles rapport. Vi ber imidlertid om forståelse for at vi er tilbakeholdne med å trekke entydige konklusjoner på alle områder. Her er det nødvendig å supplere med informasjon fra andre kilder.

Tilsynet omfattet følgende områder:
  • Alminnelige krav, herunder om det er skolehelsetjeneste ved alle skoler, krav til systematisk styring gjennom internkontroll, kjennskap til myndighetskrav og relevante faglige standarder, avklaring av ansvar
  • Undersøkelse og veiledning, bl a skolehelsetjenestens tilbud om individuelle undersøkelser og individuell veiledning
  • Skolehelsetjenestens tiltak overfor utsatte grupper, her er særlig berørt krav om tverrfaglig samarbeid og samhandlingen med skolen
  • Helseovervåking, her er det undersøkt skolehelsetjenestens bidrag for å sikre kommunen nødvendig informasjon om helseproblemer blant skoleelevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet.
  • Hvilke krav skolehelsetjenesten er vurdert opp mot gjennomgås i rapportens kapittel 6.
Dette tilsynet har avdekket betydelige mangler ved kommunenes styring av skolehelsetjenesten. Halvparten av de undersøkte kommunene har ikke etablert internkontroll, alle de øvrige fikk merknader som påviste behov for forbedringer. Med et slikt utgangspunkt er det ikke overraskende at den nærmere undersøkelse av de enkelte aktivitetene i skolehelsetjenesten påviste mange avvik.

Tilsynet viser at 10 av de 59 kommunene ikke kan tilby skolehelsetjeneste til alle elever. Det er et større antall kommuner som oppgir at de ikke har en skolehelsetjeneste som er fullverdig i henhold til kravene i forskriften.

Tilsynet bekreftet at de fleste kommunene hadde system for sikre at helsepersonellet var kjent med medisinsk-faglige standarder og gjeldende regelverk. Mangler ved skolehelsetjenesten ser dermed ikke ut til å skyldes manglende kunnskap om hvordan virksomheten bør være, men snarere at kommunene ikke gjennomfører systematisk styring og tilrettelegging for å oppfylle kravene.

Tilsynet viser at kommunene prioriterer å gjennomføre skolestartundersøkelsen slik at de aller fleste av barna blir undersøkt før de begynner på skolen. Derimot er skolehelsetjenestens muligheter for å gi et tilbud om individuell oppfølging på bakgrunn av denne undersøkelsen svært mangelfull. Dette gjelder også iverksettelse av tiltak på bakgrunn av henvisninger til skolehelsetjenesten fra andre instanser. Det er også små muligheter for å imøtekomme individuelle behov som kommer fram når elever og foresatte tar kontakt og selv ber om oppfølging. Det gir grunn til bekymring når det i tillegg viser seg at svært få kommuner har et system for å identifisere elever som under kortere eller lengre perioder har behov for tettere oppfølging fra skolehelsetjenesten eller behov for henvisning videre til utredning og behandling. Dette vil kunne føre til at elever med hjelpebehov ikke blir oppdaget eller at det er tilfeldig hvem som blir oppdaget og får støtte og hjelp. Dette kan få konsekvenser for den enkelte elevs læring og utvikling.

Tilsynet viser at skolehelsetjenestens arbeid med elever som har spesielle behov ikke er organisert slik at det sikrer tilgang på tverrfaglig kompetanse når det trenges. Noen kommuner har utarbeidet interne modeller for hvordan dette arbeidet skal gjennomføres for å sikre at elever med spesielle behov får den støtte og hjelp de trenger.

Tilsynet viser at skolehelsetjenesten ikke arbeider systematisk for å skaffe en oversikt over barn og unges helsetilstand og de faktorer i lokalmiljøet som kan virke inn på denne. Det er et lite antall kommuner som oppgir at de regelmessig innhenter slike opplysninger og videreformidler dette til administrativ og politisk ledelse.

2. Bakgrunn
Helsetilsynet besluttet i 1995 å føre tilsyn med skolehelsetjenesten i 1996. Allerede den gang hadde fylkeslegene i sine meldinger til Helsetilsynet rapportert at de var bekymret for både rekruttering, omfang og innholdet i skolehelsetjenesten. Statens helsetilsyn endret beslutningen om å ha fellestilsyn med skolehelsetjenesten i 1996 da vi samme år fikk midler til å starte et større utredningsprosjekt om helsestasjons- og skolehelsetjenesten for å utarbeide faglige retningslinjer. Det ble besluttet å foreta en kartlegging for fremskaffe bedre dokumentasjonsgrunnlag om skolehelsetjenesten. Systemrevisjonen skulle senere gjennomføres når veilederen var utgitt og tatt i bruk i kommunene.

Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten utkom 1998 og ble fulgt opp med felles tilsyn i år 2000.

Tilsyn med skolehelsetjenesten var ett av to områder for fylkeslegenes felles tilsyn i 2000.

3. Målsetting for fylkeslegenes tilsyn


Den overordnete målsettingen var gjennom tilsyn å bidra til kontinuerlig forbedring av skolehelsetjenesten. Tilsyn skal kontrollere at de deler av virksomheten som det føres tilsyn med, er i tråd med de krav myndighetene stiller. Felles tilsyn skal bidra til at disse myndighetskravene tolkes likt i hele landet. Erfaringene fra felles tilsyn skal også bidra til etatens arbeid med metodeutvikling.

Målsettingen for dette tilsynet var videre å etterspørre sentrale aktiviteter for skolehelsetjenesten med særlig vekt på å klarlegge om virksomheten var planlagt, organisert, dimensjonert og fulgt opp for å ivareta skolehelsetjenestens helsefremmende og forebyggende oppgaver

Tilsynet har omfattet både organisatoriske krav og myndighetskrav som retter seg mot innholdet i tjenesten. På den måten er det blitt ført tilsyn med kommunes systematiske styring av virksomheten og resultatene av denne. Nedenfor gjøres rede for de problemstillinger tilsynet tok sikte på å avklare:

Alminnelige krav
  • om alle grunn- og videregående skoler i kommunen har skolehelsetjeneste
  • om kommunen har etablert internkontroll i kommunehelsetjenesten, herunder skolehelsetjenesten
  • om skolehelsetjenesten/kommunen er kjent med lovkrav og faglige standarder
  • om det medisinsk faglige ansvaret for skolehelsetjenesten ligger hos lege
Undersøkelser og veiledning.
  • om skolehelsetjenesten tilbyr systematiske medisinske undersøkelser til alle skoleelever,
  • om skolehelsetjenesten tilbyr skolestartundersøkelse
  • om skolehelsetjenesten tilbyr individuell helseveiledning,
  • om skolehelsetjenesten har et system for å identifisere elever med spesielle behov
Skolehelsetjenestens tiltak for utsatte grupper
  • om skolehelsetjenesten har etablert forpliktende tverretatlig samarbeid for å hjelpe elever som har sammensatte problemer av helsemessig, pedagogisk, psykologisk eller sosial art
  • om skolehelsetjenesten har system for rådgivning og bistand til skolen vedrørende tilrettelegging for integrering av kronisk syke elever og funksjonshemmede elever.
Helseovervåking
  • om skolehelsetjenesten har iverksatt systematiske tiltak for å få oversikt over helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet
  • om skolehelsetjenesten har formidlet kunnskap om dette til skolen
Særlig om medisinhåndtering i skolen
Mange skoler har i de senere år fått et stadig større antall elever med ulike former for kroniske lidelser som medfører legemiddelbruk i skoletiden. Eksempler på slik legemiddelbruk kan være barn med astma- og allergiplager med både ordinære og akuttbehov for assistanse, barn med ADHD som får sentralstimulerende legemidler, sonenæring, administrasjon av injeksjonsløsninger.

Ansvarsforholdene i forbindelse med slike legemidler er uklare, og praksis varierer fra skole til skole. Det varierer også om skolehelsetjenesten som sådan er koblet inn i denne formen for legemiddelhåndtering. Forberedelsene til dette fellestilsynet viste at legemiddelhåndtering i skolen er et omfattende og stadig uløst problem. En forutsetning for å gjennomføre tilsyn bør være at virksomhetene har mulighet til å gjøre seg kjent med og etterleve regelverkskravene. Da regelverket for dette området er uklart fant Helsetilsynet det ikke riktig å ta området med i selve tilsynet. Vi vil imidlertid understreke at arbeidet med å få ryddige forhold rundt legemiddelhåndtering i skolen må intensiveres.

4. Metode
Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner i samsvar med Helsetilsynets "Prosedyrer for systemrevisjon". Det vil si at tilsynet tok utgangspunkt i den plikt virksomheter som yter helsetjenester har etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven §3) til å etablere internkontrollsystem som sørger for at virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift (internkontroll). Internkontroll er å betrakte som et lovpålagt styringssystem.

5. Gjennomføring
Det ble gjennomført tilsyn i 59 kommuner fordelt på 19 fylker. Det betyr at det i hvert fylke er ført tilsyn med 2 - 4 kommuner.
Tilsynet ble i alle fylkene gjort med utgangspunkt i en veileder som ble utarbeidet av en arbeidsgruppe sammensatt med personer fra Helsetilsynet og fylkeslegene, samt Helsetilsynets prosedyre for systemrevisjoner. Fylkeslegene valgte kommunene de ønsket å føre tilsyn med, men med den forutsetning at det skulle være videregående skole i minst en av kommunene. Det er ikke foretatt noe representativt statistisk utvalg av kommuner, men det ble i fylkene lagt vekt på å velge kommuner som ikke er like i størrelse og organisering.
Tilsynene ble gjennomført i år 2000.

6. Myndighetskrav


Alminnelige krav
Krav om skolehelsetjeneste på alle grunn- og videregående skoler
Kommunene har etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 nr 1 bokstav c og forskrift om skolehelsetjeneste plikt til å sørge for at alle grunnskoler og videregående skoler har skolehelsetjeneste. Plikten gjelder også for private grunnskoler og videregående skoler som mottar statstilskudd.

Internkontroll
Plikten til å ha internkontroll er fastsatt i tilsynsloven § 3 første ledd som lyder:
"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten
og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i
samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov
eller forskrift."


Den rettslig bindende plikt til internkontroll har vært gjeldende siden 1. januar 1994.
I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) fremgår det at
man innen år 2000 forventer at virksomhetene har etablert "effektive og
helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer".

Internkontroll er krav om systematisk styring for å sikre overholdelse av myndighetskravene og skal sikre at tjenesten har det omfang og innhold regelverket og myndighetskrav forutsetter. Helsetilsynet har gitt ut et eget rundskriv - Internkontroll og hovedarbeidsområder i skolehelsetjenesten (IK-33/95). I tilsynet har fylkeslegene særlig sett nærmere på to av hoveddelene av internkontrollen, oversikt over myndighetskrav og organisering av ansvar og oppgaver.

Ha oversikt over hvilke lover og forskrifter som gjelder på området
Et grunnleggende krav for å oppfylle kravet i tilsynsloven § 3 om internkontroll, er at helsetjenesten har kunnskap om hvilke krav myndighetene stiller til virksomheten i lover og forskrifter. Dette danner utgangspunktet for hvordan virksomheten må styre driften.

Kommunene må kunne dokumentere at de har system som sikrer at informasjon om myndighetskrav og informasjon om sentral faglig utvikling blir kjent for de som leder og arbeider i skolehelsetjenesten.

Krav til organiseringen av tjenesten
Krav til internkontroll forutsetter at virksomhet kan dokumentere hvordan den er organisert, bl a hvem som er tillagt ansvar. Når det gjelder skolehelsetjenesten er det i forskriften § 7 andre ledd satt krav om at det medisinsk-faglige ansvaret for helsetjenesten skal ligge hos lege.

Undersøkelser og veiledning
I § 2 i forskriften angis formålet med helsetjenester i skoler. "Skolehelsetjenesten skal arbeide for å fremme elevenes totale helse og forebygge sydom, skade eller lyte."
I forskriften § 3 heter det:
"Skolehelsetjenesten skal omfatte følgende:
- systematiske medisinske undersøkelser, individuell helseveiledning og andre medisinske tiltak, herunder helseopplysning"(...)
De systematiske medisinske undersøkelsene skal i følge § 3 kombineres med dels generell og dels individuell tilpasset, kjønns- og aldersspesifikk helseopplysning og veiledning. Helseundersøkelsene skal være jevnt fordelt over skoletiden for å kunne følge elevenes utvikling.
Målrettede helseundersøkelser bør utformes særlig med tanke på å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg til enkelt elevens situasjon og skolefunksjon. I kommentarene til forskriften går det fram at skolehelsetjenesten skal innkalle elever til oppfølgingskonsultasjoner på bakgrunn av tidligere undersøkelser/henvisninger eller etter eget ønske. Her går det frem at skolehelsetjenesten må ha et system for å sikre at elever som har behov for helseundersøkelse og oppfølging får tilgang på dette.

Hva som bør anbefales som et faglig forsvarlig tilbud fra skolehelsetjenesten per i dag er drøftet og utredet av Helsetilsynet i forbindelse med utarbeidelse av faglige retningslinjer for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (jf. IK-2617, IK-2611, IK-2621, IK-2618) Det konkluderes i Helsetilsynets utredning at: med få unntak kan man ikke forvente nye funn i en grad som berettiger til å gjennomføre mange screeningundersøkelser i skolehelsetjenesten. Det er faglig konsensus om grunnlaget og nytteverdien av å gjennomføre helseundersøkelser av skoleelever før skolestart. Det forutsettes bl a at skolestartundersøkelse blir tilbudt alle skolebarn for å kunne overholde kravet om en faglig forsvarlig virksomhet i skolehelsetjenesten, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-3. Formålet med helseundersøkelsen er å identifisere barn med behov for ekstra hjelp og støtte, og vurdere betydningen av dette i forhold til skolesituasjonen.
Skolehelsetjenesten må kunne vise hvordan elevenes behov for individuell helseveiledning ivaretas, jf forskriften § 3 første strekpunkt.

Skolehelsetjenestens tiltak for utsatte grupper
I Forskrift om helsetjenester i skoler § 2 andre ledd står det:
Skolehelsetjenesten skal -i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparat i samfunnet - arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.
Her går det fram at skolehelsetjenesten plikter både å identifisere og løse helseproblemer som er knyttet til skoleelevers situasjon. Det går også fram at det skal gjøres i samarbeid med hjemmet og det øvrige hjelpeapparat.
I Forskrift om helsetjenester i skoler § 3 første ledd andre punkt står det at skolehelsetjenesten skal omfatte:
Strukturert tverrfaglig samarbeid spesielt med skolen, pedagogisk-psykologisk tjeneste, sosialtjenesten og den offentlige tannhelsetjeneste.
I kommentarene til denne bestemmelsen står det at skolehelsetjenesten og de øvrige instanser har en gjensidig plikt til å sørge for at problemer som krever en bestemt fagkompetanse blir formidlet til den kompetente instans. Et sentralt poeng er at skolehelsetjenesten skal etablere forpliktende tverretatlig samarbeid for å hjelpe elever med sammensatte problemer av helsemessig, pedagogisk, psykologisk eller sosial art. Veileder i habilitering av barn og unge (IK 2614) sier at skolehelsetjenesten innenfor sitt arbeidsområde skal arbeide systematisk for å forebygge at barn og ungdom får problemer i skolesituasjonen på grunn av sykdom eller funksjonshemming. Videre understreker veilederen at skolehelsetjenesten bør ha et nært samarbeid med ansvarsgruppene for denne målgruppen.

Veileder for helsestasjon- og skolehelsetjenesten (IK-2621) tar opp skolehelsetjenestens gode utgangspunkt for å arbeide med barn med psykososiale problemer og deres familier. Denne veilederen anbefaler at helsestasjons- og skolehelsetjenesten bør ha en prosedyre for å sikre at familier med psykososiale problemer får et utvidet tilbud om støtte og veiledning. Dette arbeidet krever en annen type tilnærming og samarbeid med andre faggrupper.

Etter § 3 skal skolehelsetjenesten omfatte bl a rådgivning til skolens personale vedrørende tilrettelegging for integrering av funksjonshemmede barn. Etter pkt 2 i samme paragraf fastslås at det skal være et strukturert tverrfaglig samarbeid med skolen. Skolen selv har oftest virkemidlene. Rådgivningen skal bl a bestå i formidling av kunnskap om sykdom og funksjonshemming og bidra til å forebygge at barn og unge får problemer med lære- og skolesituasjonen på grunn av sykdom eller funksjonshemming. (se IK 2614 s 62)

Helseovervåking
I forskriftens formålsparagraf (§ 2), går det fram at skolehelsetjenesten, i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparat i samfunnet , skal arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon. Det fastslås altså i regelverket at helsetjenesten har en plikt til å skaffe seg oversikt, samt identifisere helseproblemer, som en del av sitt oppdrag. Denne oversikten (overvåkningen) skal om mulig knyttes til risikofaktorer med det formål å kunne forebygge sykdom og fremme helse.
I IK-33/95 Internkontroll og hovedarbeidsområder for skolehelsetjenesten, omtales skolehelsetjenestens oppgaver når det gjelder å ha slik oversikt og å medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer, på samme måte som kommunens øvrige helsetjeneste etter khtl § 1-4.

7. Funn


I denne rapporten er ”funn” brukt som et samlebegrep for avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områder.

Rapporten er en sammenstilling av resultatene fra alle tilsyn på dette området som ble utført i 2000, men utgjør ikke en kartlegging av situasjonen i kommunene på landsbasis. Kriterier som er lagt til grunn for utvelgelse av kommuner til dette fellestilsynet gir ikke grunnlag for det. I denne rapporten har vi vært tilbakeholdne med bruk av tall, da dette kan gi inntrykk av en større statistisk holdbarhet enn det materialet gir grunnlag for.

I fylkeslegenes rapporter oppsummeres funnene i avvik og merknader. Disse begrepene er definert som:

Avvik: Manglende oppfyllelse av myndighetskrav gitt i eller med hjemmel i helselovgivningen.
Merknad: Et forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensiale.

Alminnelige krav
Tilsynet viser at 10 kommuner ikke oppfyller kravet om skolehelsetjeneste i grunn- og videregående skoler. Mange av kommunene har valgt å prioritere skolehelsetjeneste i barne- og ungdomsskolene. Dette fører til at skolehelsetjenesten i de videregående skolene er svært mangelfull. I et mindre antall kommuner framkom det at dette også gjaldt ungdomsskoleelevene.

Halvparten av kommunene fikk avvik for mangler ved internkontrollen. Samtlige av de øvrige kommunene fikk merknader på dette området, med en påpekning av forbedringsmuligheter. Noen kommuner hadde planer for å etablere internkontrollsystem men klarer ikke å bli ferdig med dette arbeidet før utgangen av år 2000.

Kommunen skal sikre at skolehelsetjenesten er faglig forsvarlig, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-3. Dette betyr at kommunen må ha et system for å sikre at helsepersonellet får informasjon om myndighetskrav og at det gis muligheter for faglig oppdatering. De aller fleste av kommunene hadde et slikt system, tilsynet avdekket 2 avvik.

Når det gjelder skolehelsetjenesten er det i forskriften § 7 andre ledd satt krav om at det medisinsk-faglige ansvaret for helsetjenesten skal ivaretas av en lege. De fleste kommunene etterlever dette kravet. 4 kommuner ga opplysninger om at det var uklarheter og mangel på formalisering av ansvaret for den medisinsk-faglige ledelsen av skolehelsetjenesten

Eksempel på påvist avvik, skolehelsetjeneste ved alle grunn- og videregående skoler
”Bydelen har ikke skolehelsetjeneste i den videregående skolen. Det er heller ikke fullverdig skolehelsetjeneste ved A (grunn) skole.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:
Det framkommer i oversendt dokumentasjon og under intervju at bydelen ikke har skolehelsetjeneste ved B videregående skole. Det fremkommer videre at tilbudet ved A skole er begrenset til tilbud om skolestartundersøkelse og vaksinasjon.


Eksempel på påvist avvik, medisinsk-faglig ledelse av skolehelsetjenesten
”Medisinsk-faglig ansvar for skolehelsetjenesten er ikke tilfredsstillende ivaretatt.”

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
  • Kommunen har fra 1.04.2000 ikke ansatt leger til å ivareta de medisinske oppgavene ved de enkelte skolene.
  • Medisinsk-faglig ansvar etter forskrift om helsetjenester i skoler, som kommuneoverlegene er tildelt, er ikke beskrevet.
  • Ansvarsdeling mellom de to kommuneoverlegene når det gjelder skolehelsetjenesten er uklar og er ikke skriftlig dokumentert.
  • Det er uklarhet blant de ansatte i skolehelsetjenesten om hvem som har det medisinsk-faglige ansvaret og hvordan de skal forholde seg ved generelle medisinske problemer.
  • Det er uklart for ansatte i skolehelsetjenesten (helsesøster, fysioterapeut) hvordan de skal forholde seg ved medisinske problemer hos enkeltelever. De har liten mulighet for erfaringsutveksling og samarbeid med lege i enkeltsituasjoner.
  • Lege blir ikke benyttet i skolehelsetjenesten ved de 4 videregående skoler i kommunen, med unntak av avdeling for multifunksjonshemmede elever ved Skogmo vdg skole.
  • Lege deltar ikke i skolens tverretatlige fora (for eksempel. elev-omsorgsgrupper).


Undersøkelser og veiledning

Tilsynet viste at 7 kommuner ikke arbeidet systematisk for å identifisere skoleelever med spesielle behov.

Det at alle barn blir gitt tilbud om undersøkelse i forbindelse med skolestart er en forutsetning for faglig forsvarlig virksomhet i skolehelsetjenesten. Formålet med undersøkelsen er å identifisere barn med behov for ekstra hjelp og støtte, og vurdere betydningen av dette i forhold til skolesituasjonen. Tilsynet avdekket kun et avvik på dette området

Egnede lokaler og faste kontortider er forutsetninger for tilgjengelighet og for å kunne gi tilbud om undersøkelser og veiledning som er i samsvar med myndighetskravene. Nesten halvparten av kommunene oppgir at lokalene er dårlig egnet for skolehelsetjenestens virksomhet. Det framkom at helseundersøkelser i enkelte kommuner blir foretatt i helsestasjonslokalene på grunn av at skolehelsetjenesten ikke har lokaler på skolen. Dette medfører at skolehelsetjenesten ikke kan utnytte tiden sin i skolen på beste måte og at tilgjengeligheten for elevene blir redusert. I enkelte kommuner var det til dels store variasjoner i kontortid mellom de ulike skolene. Det ble også rapport at barneskoleelevene i noen kommuner må oppsøke skolehelsetjenestens lokaler i ungdomsskolen. Det faglige innholdet skal være i tråd med faglige retningslinjer f eks Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten utgitt av Helsetilsynet. Et fåtall kommuner kan ikke dokumentere hvilke faglige retningslinjer som legges til grunn for tjenesteutøvelsen.

Eksempel på påvist avvik, tilgang på helseundersøkelser, individuell veiledning og oppfølging ved behov
” C kommune sikrer ikke at elever som har behov for helseundersøkelser, individuell veiledning og oppfølging ved behov”

Avviket er basert på følgende observasjoner:
  • Elever i videregående skolene tilbys ikke systematiske medisinske undersøkelser. Tjenestetilbudet består i hovedsak av individuelle samtaler på elvenes initiativ.
  • I årsmeldingen for 1999 står det: ”skolehelsetjenesten har i 1999 vært knapp, på enkelte skoler mangelfull på grunn av knappe ressurser”.
  • Plan for skolehelsetjenesten i C kommune ble revidert i juli 1999 med grunnlag i Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Oppfølging av elever med spesielle behov skal gis første prioritet. Ved nærmere halvparten av grunnskolene rapporterer helsesøster avvik fra planen på dette punktet i forbindelse med denne revisjonen. Mangelfull oppfølging av risikoelever begrunnes med for liten tid for helsesøster i skolene.


Eksempel på merknad, lokaler for skolehelsetjenesten ”Kommunen har lite egnede lokaler for å foreta helseundersøkelser og individuell veiledning ved enkelte skoler.”

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
  • Både ved intervju og ved verifikasjoner framkom at kommune har lite egnede lokaler for å foreta helseundersøkelser og individuell veiledning ved enkelte skoler.


Eksempel på merknad, bruk av faglige retningslinjer ”Ny veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten” vert ikkje systematisk nytta i tenesta.”

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:
  • Skolehelseplana som ligg føre er frå 1992. Ny ”veileder” er kjent blant personalet, men det fins ingen plan for oppdatering av den gamle plana.


Eksempel på påvist avvik, skolestartundersøkelse ”Skolehelsetjenesten tilbyr ikke systematiske medisinske undersøkelser til alle barn ved skolestart.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:
  • Det er ikke gitt tilbud om systematisk helseundersøkelse til alle barn i årskull 1994 ved skolestart høsten 2000
  • Kommunen har sagt opp legene som skulle foreta skolestartundersøkelsen

Tiltak for utsatte grupper Det ble påpekt at det tverrfaglige samarbeidet om tiltak for skoleelever med spesielle behov var mangelfullt i mange av kommunene. Skolehelsetjenesten hadde i disse kommunene ikke etablert et forpliktende tverretatlig samarbeid for å hjelpe elever som har sammensatte problemer av helsemessig, pedagogisk, psykologisk eller sosial art. Skolehelsetjenesten skal rutinemessig gi tilbud om rådgivning til skolens personale vedrørende tilrettelegging i skolen for kronisk syke og funksjonshemmede barn. I et mindretall av kommunene ivaretok ikke skolehelsetjenesten dette kravet.

Eksempel på merknad, strukturert tverrfaglig samarbeid
”Det er grunn til å stille spørsmål om skolehelsetjenesten er inkludert i et forpliktende strukturert, tverrfaglig samarbeid med andre instanser i hht forskriften om helsetjenester i skoler”

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
  • Av opplysninger gitt i intervjuer fremgår det at skolehelsetjenesten ikke automatisk er inkludert i førskole- og skoleteam. Dette bekreftes også i oppvekstetatens skjema for ”samtykke til bistand fra førskole-/skoleteam”, hvor personell fra skolehelsetjenesten ikke er nevnt å inngå i teamet. Helsetjenestens lovgrunnlag for å jobbe i tverrfaglig team er heller ikke gjengitt i skjemaet.


Eksempel på merknad, tilbud om råd til skolens personale ”Skolehelsetjenestens bistand og rådgivning til skolen vedrørende tilrettelegging for funksjonshemmede barn er ikke alltid tilstrekkelig.”

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
  • Det gikk frem av intervjuene at skolehelsetjenesten ikke har rutiner som sikrer at det i hvert enkelt tilfelle blir gitt råd til skolen vedrørende tilrettelegging for kronisk syke og funksjonshemmede barn. Imidlertid har kommunen stilling for konsulent for funksjonshemmede og etter det vi fikk opplyst ivaretar denne noen av de aktuelle oppgavene.


Helseovervåking Tilsynet påviste at ca en tredjedel av kommunene ikke hadde oversikt over helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet. Et fåtall av kommunene oppgir at de regelmessig foretar kartlegging av trivsel og miljøforhold i skolene og rapporterer dette videre til administrativ og politisk ledelse i kommunen.

Eksempel på påvist avvik, helseovervåking
”Skulehelsetenesta har ikkje oversikt over sjukdom/helsetilstand og risiko blant skuleelevane og kan ikkje vise til systematiske tiltak som skal identifisere desse tilhøva”

Avviket er basert på følgende observasjoner:
  • Skulehelsetenesta har ikkje skriftlege prosedyrar for overvaking av helsetilstand og risikofaktorar blant skuleelevane
  • Det er uklart kven som har ansvar for helseovervaking
  • Helsetilstanden blant elevane er ikkje beskrive i årsmelding for skolehelsetenesta


Eksempel på merknad, helseovervåking ”Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til innhenting av helse- og risikodata hos skolebarn i kommunen, og rutiner for videreformidling av slike data fra den utøvende skolehelsetjenesten til administrativt og politisk nivå.”

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
  • Kommunenes helsetjeneste synes å ha oversikt over helsetilstanden og risikoforhold hos skolebarna i kommunen. Kommunen kunne imidlertid ikke dokumentere et system for innhenting av opplysninger om slike forhold. Kommunen kunne heller ikke legge frem rutiner for systematisk formidling av helse- og risikodata fra helsesøster/skolelege til administrativt og politisk nivå. Dette ble bekreftet gjennom intervjuene i revisjonen.

8. Drøfting av funnene
I følge kommunehelsetjenesteloven §1-3 er kommunene pliktige å tilby skolehelsetjeneste til alle skolebarn i grunn- og videregående skoler. Kravene til skolehelsetjenesten er angitt i en egen forskrift. Forskriften beskriver hvilke funksjoner skolehelsetjenesten skal fylle. Med utgangspunkt i faglige retningslinjer og lokale forhold skal kommunene utforme tjenesten slik at den blir faglig forsvarlig. Helsetilsynet har i Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IK 2621) angitt måter dette kan løses på. Denne formen for regulering av en tjeneste forutsetter tydelig og systematisk styring fra kommunens side. Kommunenes internkontroll skal sikre at virksomheten blir planlagt, organisert, gjennomført og fulgt opp slik at myndighetskravene blir overholdt.

Dette tilsynet har avdekket betydelige mangler ved kommunenes styring av skolehelsetjenesten. Halvparten av de undersøkte kommunene har ikke etablert internkontroll, alle de øvrige fikk merknader som påviste behov for forbedringer. Med et slikt utgangspunkt er det ikke overraskende at den nærmere undersøkelse av de enkelte aktivitetene i skolehelsetjenesten påviste mange avvik.

Tilsynet med skolehelsetjenesten har ikke etterspurt årsakene til de mangler som er påvist. Det er opp til kommunene å avklare årsaker og benytte disse vurderingene i det videre arbeidet med å lukke de avvikene som tilsynet har avdekket. I mange rapporter kommer det fram at skolehelsetjenesten har en svært vanskelig ressurssituasjon. Disse forholdene ble også vist i kartleggingen Statens helsetilsyn gjennomførte i 1996. Helsetilsynet mener å ha vist at skoleelevene ikke kan sies å ha en likeverdig tilgang på skolehelsetjeneste i landet, når variasjonene er så store i de kommuner fylkeslegene har undersøkt.

Tilsynet viser at 10 av 59 kommuner ikke kan tilby skolehelsetjeneste til alle elever. Det er videre et større antall kommuner som oppgir at de ikke har en skolehelsetjeneste som er fullverdig i henhold til kravene i forskriften.

Tilsynet bekreftet at de fleste kommunene hadde system for sikre at helsepersonellet var kjent med medisinsk-faglige standarder og gjeldende regelverk. Mangler ved skolehelsetjenesten ser dermed ikke ut til å skyldes manglende kunnskap om hvordan virksomheten bør være, men snarere at kommunene ikke har systematisk styring og tilrettelegging for å oppfylle kravene.

Tilsynet viser at kommunene prioriterer å gjennomføre skolestartundersøkelsen slik at de aller fleste av barna blir undersøkt før de begynner på skolen. Derimot er skolehelsetjenestens muligheter for å gi et tilbud om individuell oppfølging på bakgrunn av denne undersøkelsen svært mangelfull. Dette gjelder også iverksettelse av tiltak på bakgrunn av henvisninger til skolehelsetjenesten fra andre instanser. Det er også små muligheter for å imøtekomme individuelle behov som kommer fram når elever og foresatte tar kontakt og selv ber om oppfølging. Det gir grunn til bekymring når det i tillegg viser seg at svært få kommuner har et system for å identifisere elever som under kortere eller lengre perioder har behov for tettere oppfølging fra skolehelsetjenesten eller behov for henvisning videre til utredning og behandling. Dette vil kunne føre til at elever med hjelpebehov ikke blir oppdaget eller at det er tilfeldig hvem som blir oppdaget og får støtte og hjelp. Dette kan få konsekvenser for den enkelte elevs læring og utvikling.

På ungdoms- og videregående skoler er det vanskelig å tilby fast kontortid hver uke. I mange kommuner er lokalene for skolehelsetjenesten uegnede eller de mangler lokaler. Når tilgjengeligheten er dårlig kan det føre til at elevene ikke får anledning til å ta opp sine problem med skolehelsetjenesten.

Tilsynet viser at skolehelsetjenestens arbeid med elever som har spesielle behov ikke er organisert slik at det sikrer tilgang på tverrfaglig kompetanse når det trengs. Vi er bekymret for at det økende antall elever med psykososiale og psykosomatiske vansker ikke får et adekvat tilbud

Tilsynet viser at skolehelsetjenesten ikke arbeider systematisk for å skaffe en oversikt over barn og unges helsetilstand og de faktorer i lokalmiljøet som kan virke inn på denne. Det er bare et lite antall kommuner som oppgir at de regelmessig innhenter disse opplysningene og videreformidler dette til administrativ og politisk ledelse. Dermed går kommunene glipp av verdifull informasjon som de trenger til planlegging av helsetjenesten.

9. Oppfølging av tilsynet

Utgangspunktet for dette kapittelet i rapporten er de funnene som er gjort under tilsynet med skolehelsetjenesten som ble gjennomført i 59 kommuner år 2000.

Ansvaret for å følge opp tilsynet i den enkelte kommune er tillagt fylkeslegen. I de kommunene der det er avdekket avvik blir kommunen gitt en frist for enten direkte å lukke avvikene eller å framlegge en plan for hvordan og når dette vil bli gjort. Normalt er det en god dialog mellom fylkeslegene og de aktuelle virksomhetene om oppfølging av tilsyn. Flere av de avvik som ble påpekt under tilsynet har pr 20. juni 2001 blitt løst gjennom en aktiv dialog mellom kommune og fylkeslege.

Ved manglende framdrift i arbeidet med å lukke avvikene, kan det imidlertid bli aktuelt å sende saken inn til Helsetilsynet. Helsetilsynet har etter vilkår angitt i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 5 og kommunehelsetjenesteloven § 6-3 adgang til å gi pålegg om å rette på forholdene. Påbud fra Helsetilsynet har tidligere i liten grad vært benyttet ved mangler i forebyggende helsetjenester. Helsedirektøren er imidlertid innstilt på å tydeliggjøre viktigheten av forsvarlige forebyggende tjenester og vil vurdere bruk av påbud dersom dialogen mellom virksomhetene og fylkeslegene om lukking av avvik ikke fører fram. Det er pr 20. juni 2001 sendt ut varsel om påbud til en kommune.

Tilsynet med skolehelsetjenesten i kommunene som ble gjennomført i 2000 må ses i sammenheng med annen kunnskap om situasjonen og utviklingstrekk i skolehelsetjenesten, samt virkningen av de tiltak som til nå er satt inn, for å kunne vurdere av hvilke ytterligere tiltak som bør settes inn. Dette er omtalt i oversendelsesbrevet til departementet som følger denne rapporten. Med utgangspunkt i denne samlerapporten finner Helsetilsynet det likevel nødvendig å påpeke tre forhold som må tas fatt i:
  • Det arbeides for tiden med revidering av forskrift for skolehelsetjenesten. Dette gir en mulighet til å vurdere innholdet i og utformingen av myndighetskravene på dette området. Det må i arbeidet med forskriften tas utgangspunkt i at dette felles tilsynet har vist at kommunene i dag har store mangler når det gjelder denne delen av helsetjenesten.
  • Ansvarsforholdene omkring legemiddelhåndtering i skolen må avklares. Verken for elever og pårørende eller lærere er det akseptabelt at dette er uavklart.
  • Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten la opp til en trinnvis opptrapping av arbeidet med innføring av internkontroll. Etter tidsplanen i Nasjonal strategi skulle alle virksomheter innen utløpet av 2000 ha etablert fullstendige internkontrollsystemer. For de kommuner som fortsatt strever med å etablere hensiktsmessige internkontrollsystemer er det åpenbart en ulempe at det fortsatt mangler en forskrift om hva internkontrollen bør inneholde.
Gå til toppen