1. Sammendrag
2. Bakgrunn
3. Mål
4. Metode
5. Gjennomføring
6. Funn
7. Behov for endringer av regelverk og forståelse av regelverket
8. Oppfølging av tilsynet

 

1. Sammendrag

Fylkeslegene gjennomførte i 1998 tilsyn med ventetidsgarantien. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon i henhold til Helsetilsynets prosedyre. En veileder ble utarbeidet av en arbeidsgruppe sammensatt av medarbeidere fra fylkeslegene og Helsetilsynet. Sosial- og helse-departementet ble, ved kopi av brev til fylkeslegene, informert om felles tilsyn med ventetidsgarantien medio juli 1997. Formålet med tilsynet var å undersøke hvordan fylkeskommunen praktiserte og etterlevde ventetidsgarantien av 27. juni 1997. Tilsynet ble utført med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, andre ledd, og omfattet ventetidsforskriften § 7 om vurderingsgaranti og § 8 om behandlings-garanti.

Tilsynets hovedproblemstillinger var: p>

  • Hvordan prioriteres pasienter i fylket?
  • Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges?
  • Hvordan håndteres garantibruddene?

Ved tilsynet skulle det også fokuseres på arbeidet med å etablere internkontroll. Da det ikke foreligger forskrift som stiller spesifikke krav til innholdet i systemet, måtte det vises tilbakeholdenhet med hensyn til å klassifisere mangler ved systemet som avvik. Ved tilsynet skulle fylkeslegen derfor særlig fokusere på hvor systemansvaret for å sikre etterlevelse av ventetidsforskriften var plassert, det vil si ansvar for å etablere, vedlikeholde og forbedre systemet. Det var også viktig å få klarhet i hvordan systemansvaret ble fulgt opp i det daglige arbeid, hvilke rapporteringsrutiner som var etablert i forhold til ventetidsforskriften og om system for avvikshåndtering var etablert. Tilsynet ble gjennomført som en stor revisjon som inkluderte besøk til to forskjellige sykehus i hvert fylke, - der dette var mulig - samt fylkeskommunens sentraladministrasjon. I alt ble tilsynet utført i 18 fylker og 32 sykehus ble besøkt.

Denne rapporten er basert på de funn som er beskrevet i fylkeslegenes rapporter til fylkeskommunene. I fylkeslegenes rapporter framkommer avvik når lov eller forskrift ikke etterleves og anmerkninger når fylkeslegen ser at fylkeskommunen har et forbedringspotensiale. I alle fylker unntatt to er det funnet avvik som innebærer brudd på kravene i forskriften om ventetidsgaranti. I ett fylke ble fylkeslegen på grunn av spesielle omstendigheter fritatt for å utføre revisjonen.

I fem fylker var arbeidet med å etablere internkontroll (styringssystem) for ivaretakelse av ventetidsforskriften ikke kommet i gang, videre var dette arbeidet mangelfullt i 10 fylker. Koordinert arbeid med å sikre etterlevelse av ventetidsforskriften i sykehusene skjedde i liten grad.

I 14 av 18 fylker påpekte fylkeslegen at det ikke var utarbeidet retningslinjer/prosedyrer fra fylkeskommunen om hvorledes forskriften skulle praktiseres, spesielt for å sikre lik forståelse av forskriftens prioriteringskriterier mellom avdelinger og institusjoner. Det ble i flere tilfeller påpekt at de kriterier som ligger i forskriften ikke ble fulgt.

Fra 14 fylkesleger ble det påpekt at verken pasient eller primærlege fikk informasjon slik forskriften krever. Særlig var informasjonen til henvisende leger mangelfull eller manglende.

I 15 av 18 fylker påpekte fylkeslegen brudd på plikten til å tilby pasientene behandling ved annet sykehus ved garantibrudd.

Dette fellestilsynet avdekket en tydelig usikkerhet med hensyn til om det er virksomheten eller fylkeskommunen som har ansvaret for ivaretakelse av de ulike kravene i ventetidsforskriften.

2. Bakgrunn

Ventetidsgarantien ble valgt som tema for fylkeslegens felles tilsyn i 1998 fordi det er et uttalt mål å sørge for en rettferdig fordeling av helsetjenestene i landet, og å gi pasienter et mest mulig likeverdig helsetilbud. Både Stortinget og Sosial- og helsedepartementet har vært opptatt av fylkeslegenes oppgaver og rolle i forhold til ventetidsgarantien. Ventetidsgarantien har også stor generell oppmerksomhet i befolkningen. Riktig prioritering av pasienter og kortest mulig ventetid for de sykeste og mest behandlingstrengende pasientene, er et nasjonalt prioritert område.

3. Mål

Den overordnede målsettingen er gjennom tilsyn å bidra til kontinuerlig kvalitetsforbedring av virksomheten i sykehusene. Felles tilsyn skal bidra til lik forståelse (tolkning) av de myndighetskravene som regulerer de områdene som omfattes av tilsynet.

Formålet med dette tilsynet var å kontrollere om kravene i forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997 (ventetidsforskriften) for prioritering av pasienter til undersøkelse og behandling ved sykehusene (ventetids-garantien, det vil si vurderings- og behandlingsgarantien) ble etterlevd.
Tilsynet ble rettet mot det system som fylkeskommunen hadde etablert for å sikre etterlevelse av de aktuelle kravene i forskriften og hvorvidt de oppgavene fylkeskommunen her har ansvar for ble ivaretatt og etterlevd i sykehusene (internkontroll).

4. Metode

Tilsynet ble gjennomført som systemtilsyn i samsvar med fastlagt prosedyre. Dette innebærer at det tas utgangspunkt i den plikt virksomheter som yter helsetjenester har, etter tilsynsloven § 3, første ledd, til å etablere systematiske tiltak som sikrer at virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift (internkontroll).

I rapportene oppsummeres funnene i avvik og anmerkninger.

Avvik er definert som: Mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Anmerkning er definert som: Et forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men hvor tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensiale.

I denne rapporten sees avvik og anmerkning under ett, og omtales som ”påpekte forhold”.

5. Gjennomføring

Det ble gjennomført tilsyn i 18 fylker og 32 sykehus ble besøkt. I de fylker der bare ett sykehus ble besøkt, omfattet tilsynet 2 avdelinger.

Fylkeslegen i Oslo ble på grunn av spesielle omstendigheter fritatt for å utføre tilsynet

Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjoner i henhold til Helsetilsynets prosedyre og en veileder utarbeidet av en arbeidsgruppe sammensatt av medarbeidere fra fylkeslegene og Helsetilsynet. Sosial- og helsedepartementet ble informert om felles tilsynsområder for 1998 ved kopi av brev til fylkeslegene av 18. juli 1997.

6. Funn

6.1 Internkontroll

Fem fylkesleger påpekte i rapportene at arbeidet med å etablere internkontroll (styringssystem) for ivaretakelse av ventetidsforskriften ikke var kommet i gang, mens ti konstaterte at systemet var mangelfullt. Fylkeskommunene synes i liten grad å ha koordinert arbeidet med å sikre etterlevelse av ventetidsforskriften i sine sykehus. Fylkeskommunale rutiner, instrukser eller retningslinjer for systematisk oppfølging og rapportering manglet flere steder. Rutinemessig kvalitetskontroll av ventelistene fant ikke sted, bl.a. med den følge at tallene ikke stemte med de faktiske forhold. System for avvikshåndtering var stort sett fraværende.

Flere av fylkeslegenes rapporter påpekte manglende rutiner for systematisk rapportering mellom sykehus/avdelinger og fylkeskommunens sentraladministrasjon. For eksempel foregikk rapporteringen ofte muntlig/telefonisk. Fylkeslegens rapporter viste at praksis varierte fra sykehus til sykehus og at muntlig kontakt ikke var tilstrekkelig til å sikre etterlevelse av forskriftenes krav. I noen grad hadde sykehusene - gjerne på avdelingsnivå - etablert egne retningslinjer eller praksis for å sikre etterlevelse av kravene i ventetidsgarantien.

Fra en rapport hitsettes:

"I følge tilsynsloven § 3 skal enhver som yter helsetjeneste etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav og normer fastsatt i lov eller forskrift. De to nevnte virksomheter har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for hvordan de skal ivareta de krav som stilles på det reviderte området. Det forelå heller ingen plan for utarbeidelse av slike prosedyrer til sykehusets internkontrollsystem. Ved ”en virksomhet” diskuterte legene til en viss grad muntlig hvilke kriterier som skulle legges til grunn for å gi ventetidsgaranti. Ved ”den andre virksomheten” var det ikke noen slik muntlig drøfting."

I en annen rapport påpekes blant annet.:

"I fylkeskommunen er det ikke etablert et internkontrollsystem som sikrer at sentraladministrasjonen får nødvendig informasjon om hvordan sykehusene de eier overholder de krav som stilles i ventetidsforskriften. . .

Det er ikke tydelig i fylkeskommunen hvem som har ansvar og myndighet i forhold til ventetidsforskriften."

6.2 Hvordan prioriteres pasientene mht. å få behandling innen 3 måneder (Ventetidsforskriften § 8,1)

Ventetidsforskriften § 8, første ledd har slik ordlyd:

  • Pasienten skal ha et klart påregnelig og betydelig tap av livslengde eller livskvalitet dersom behandling utsettes, dvs
    • vesentlig redusert levetid,
    • vesentlig smerte eller lidelse store deler av døgnet, eller
    • vesentlige problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner, som næringsinntak eller toalettbesøk.
  • Det foreligger god dokumentasjon for at utsiktene når det gjelder livslengde eller livskvalitet
    • vesentlig kan forbedres ved aktiv medisinsk behandling,
    • vesentlig kan forverres uten behandling,
    • eller at vesentlige behandlingsmuligheter kan forspilles ved utsettelse.
  • De forventede resultater står i et akseptabelt forhold til kostnadene.

I 14 av 18 fylker har fylkeslegene påpekt at der ikke forelå felles kriterier eller at kriteriene for prioritering av pasienter var uklare. Det ble også påpekt at de kriterier som ligger i forskriften heller ikke følges. Fylkeslegenes observasjoner viste blant annet upålitelige ventelistetall og underregistrering blant annet ved at "halvøyeblikkelig-hjelp-pasienter" ikke ble registrert. Manglende rutiner gjorde at tildeling av garanti fant sted utenom forskriftens kriterier. Det kunne i en rekke tilfeller se ut til at pasientene ble prioritert etter en konkret vurdering av den enkelte lege ut fra medisinsk skjønn, som ikke nødvendigvis er forankret i de gitte kriterier.

Fra en rapport siteres:

". . Søknaden blir så vurdert av avdelingsoverlege innan 1-2 dagar. Her blir det først ei prioritering, 1 ”augeblikkeleg hjelp”, 2a ”halvaugeblikkeleg hjelp”, 2b ”garanti” eller 3 ”utan garanti”. Prioriteringa er noko "romslegare" enn det forskriften gir høve til. Vurdering av kven som bør få garanti bygger mykje på det grunnlag som legar alltid har måtte legge til grunn. Ein tek det som hastar mest. . . . Prioritering og vurdering av i kva grad det skal gjevast garanti for behandling følgjer ikkje dei kriteria som i dag gjeld. Det er og gitt behandlingsgaranti for tilstand som ikkje er utgreia av primærlege og der opplysningane ikkje tilseier at behandlingsgaranti skal gjevast."

6.3 Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges (Ventetidsforskriften § 7)

14 av 18 fylkesleger har påpekt at verken pasient eller primærlege fikk den informasjon som forskriften krever. Informasjonen manglet enten helt eller var mangelfull. Særlig var informasjonen til henvisende leger mangelfull eller manglende, slik at disse vanskelig kunne gi pasientene adekvat oppfølging og råd i ventetiden.

Som tidligere omtalt manglet systemer som fordeler ansvar og myndighet og dermed klargjør hvem som skal ivareta oppgaven med å informere. Vurderingen skjer på avdelingsnivå, og det var også her det primære ansvar for forsvarlig informasjon måtte ivaretas. Imidlertid viste flere rapporter at avdelingen ikke skilte mellom garantipasienter og andre når det gjaldt informasjon, slik at rutinene for varsling/informasjon skjedde på samme måte til alle pasienter. Dette medførte at pasientene ikke ble tilfredsstillende informert om hva det i praksis innebar å ha blitt gitt behandlingsgaranti (jf forskriften § 8).

Varsling til pasientens lege avgrenses ved flere sykehus til å sende et utdrag av journalen (epikrise) i henhold til journalforskriften § 7, siste ledd, dvs. etter at pasienten er ferdigbehandlet og utskrevet fra sykehuset. Meldinger til pasienter avgrenses oftest til at henvisningen er mottatt og at man skal få nærmere beskjed om eventuell time. Dersom tilstanden skulle forverre seg, blir pasientene bedt om å ta ny kontakt med primærlege.

I en rapport er forholdet omtalt slik:

"Legen ble kun informert ved epikrise etter poliklinisk vurdering eller ved utskriving..

Pasientene får ikke rutinemessig tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lenge forventet ventetid vil være, evt meddelelse om innleggelse/behandlingstidspunkt".

I en annen rapport framkommer følgende påpekinger:

"Henvisende lege gis ikke "umiddelbart" orientering om utfallet av vurderingen av pasienten, herunder opplysninger om tilstanden ansees alvorlig, samt hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell.

Pasienter som omfattes av ventetidsgarantien blir ikke orientert om at de er gitt ventetidsgaranti."

6.4 Hvordan håndteres garantibruddene (Ventetidsforskriften § 8,2)

I 15 av 18 fylker har fylkeslegen påpekt at fylkeskommunen ikke overholdt sin plikt til å tilby pasienten behandling ved annet sykehus ved garantibrudd. Rutiner for viderehenvisning manglet i vesentlig grad, og noen fylker hadde overhodet ikke praksis for å viderehenvise. I flere fylker ble det konstatert at pasienten ikke fikk informasjon om at garantitiden ville bli oversittet. I noen fylker ble det påpekt at pasienter med garanti etter den gamle ordning (6 måneder) heller ikke fikk noe tilbud om henvisning til annen institusjon.

Observasjoner som framkommer i rapportene viser bl.a.:

  • Det er uklart både i det enkelte sykehus og i fylkeskommunene hvem som har ansvar for å skaffe annet behandlingstilbud.
  • Fylkeskommunens helse- og sosialavdeling/sentraladministrasjon følger ikke opp.
  • Manglende oversikt over ledig kapasitet andre steder i landet
  • Manglende prosedyrer for håndtering av slike saker
  • Manglende rapporteringsrutiner fra avdelingene
  • Årsakene til denne praksis kan være flere. Et viktig moment vil nok i en del fylker være mangeårige strenge restriksjoner mot henvisning av pasienter til sykehus utenfor fylket. Observasjoner fra dette fellestilsynet synes å vise at kunnskapene om reglene i ventetidsforskriften § 8, annet ledd, var lite kjent og ikke innarbeid i sykehusenes rutiner. Holdningen fra tidligere ordninger var fortsatt til stede.
Fra noen rapporter hitsettes:

"Tidlegare reglar som fylkeskommunen har hatt når det gjaldt restriksjonar på tilvising av pasientar ut av fylket og regionen blir følgt. Avdelinga har ikkje fått melding om at desse retningslinene er oppheva sjøl om fritt val av sjukehus innan eigen region er kjend. Det blei hevda at mange pasientar ofte vel å vente framfor å reise til sjukehus utanfor fylket.

Pasienter med garantistatus får ikke tilbud om behandling innen tre måneder. Avvik fra ventetidsforskriften § 8".

"Sykehuset har ikke effektuert fylkeskommunens og forskriftens pålegg om å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon innen fylket, eventuelt i annet fylke, fortrinnsvis innen regionen når sykehuset ikke tilbyr behandling innen tre måneder. Sykehuset har heller ikke effektuert fylkeskommunens og forskriftens pålegg om å informere pasientene om deres anledning til selv å skaffe seg behandling ved annen institusjon som faller inn under forskriften § 2, jf ventetidsforskriften § 8, 2. ledd. Det finnes ikke noen prosedyrer for håndtering av garantibrudd.

Fylkeskommunen ivaretar ikke i tilstrekkelig grad sitt ansvar for pasienter med garantibrudd. Det finnes gråsoner med hensyn til ansvarsforhold og arbeidet med å skaffe behandlingstilbud er ikke tilstrekkelig systematisert.

Arbeidet med å skaffe pasienter med garantibrudd et annet behandlingstilbud innen tre måneders fristen, var ikke systematisert. Avdelingsoverlegen hadde et ansvar for å skaffe pasientene behandling, og ofte klarte han å få til et akseptabelt tilbud for pasientene. Det er ikke utarbeidet fylkeskommunale retningslinjer for hvordan arbeidet med garantibruddene skulle håndteres. "

6.5 Andre forhold

Denne rapporten er basert på de funn som er beskrevet i fylkeslegenes rapporter til fylkeskommunene. Fylkeslegene har avdekket mange avvik fra regelverket. Dette behøver nødvendigvis ikke bety at pasienter som fyller kriteriene ikke blir behandlet i tråd med forskriftens krav til ventetid. Dette framgår av enkelte rapporter hvor man påpeker at en manglende etterlevelse av ventetidsforskriftenes krav ikke nødvendigvis er til hinder for at de som henvises til spesialisttjenesten, og oppfyller kriteriene for å komme på venteliste, får behandling i tide.

En nærmere gjennomgang av hva som er avdekket i de enkelte fylkene fremgår av vedlegget til denne rapporten. De enkelte rapportene er i sin helhet tilgjengelige på internett (https://www.helsetilsynet.no/ pek på: ”Fylkeslegene”).

7. Behov for endringer av regelverk og forståelse av regelverket

De funn som er gjort ved dette tilsynet har vist at det er en uklar oppfatning av innholdet i internkontrollkravet (jf tilsynsloven § 3) både i sentraladministrasjonen i fylkeskommunene og på ledernivå i sykehusene. Dette viser først og fremst at det ikke var gjort nok i fylkeskommunene og ved sykehusene for å utvikle internkontroll. En av årsakene til dette kan være manglende internkontrollforskrift.

Tilsynet avdekker også en tydelig usikkerhet med hensyn til hvem som har ansvar for hva når det gjelder ivaretakelse av de ulike kravene i ventetidsforskriften. Særlig kommer dette fram når det gjelder ansvaret for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon i henhold til forskriften § 8, annet ledd. Dette ansvar ligger etter forskriften på fylkeskommunen. Men oppfatningen om hvem som er fylkeskommunen i denne sammenheng kan variere i betydelig grad, med den følge at oppgaven ikke blir ivaretatt. Helsetilsynet er av den oppfatning at det er en forutsetning at fylkeskommunen internt foretar de nødvendige avklaringene (jf internkontrollprinsippet og den lokale styringsretten).

8. Oppfølging av tilsynet

Fylkeslegene ber ved oversendelse av revisjonsrapporten til fylkes-kommunen om tilbakemelding innen en frist om hvordan avvik fra myndighetskrav vil bli fulgt opp. Fristen settes slik at den aktuelle virksomheten også i praksis har muligheter til å foreta nødvendige korreksjoner. Fylkeslegene ber videre om bekreftelse på at avvik blir lukket i henhold til virksomhetens uttalelse og i samsvar med kravet om forsvarlig virksomhet, jf sykehusloven § 18 og tilsynsloven § 5.

Dersom avvik ikke rettes, tar fylkeslegen dette opp med fylkeskommunen, gjerne med en oppfølging overfor virksomhetens ledelse. Hvis virksomheten drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene med hjemmel i tilsynsloven § 5 og sykehusloven § 18. Dersom avvik ikke rettes, kan fylkeslegen etter å ha vurdert saken, anmode Helsetilsynet om å vurdere å gi pålegg om å rette forholdene. Helsetilsynet foretar en selvstendig vurdering av om det foreligger grunnlag for pålegg. Ingen av de tilsyn som denne rapporten er bygd på, har hittil vist behov for oversendelse til Helsetilsynet for slik vurdering.

Fylkeslegene har ved tilsynet avdekket mange avvik fra regelverket. Årsakene til dette kan blant annet ligge i manglende ansvarsplassering innen fylkeskommunene og uklar oppfatning av innholdet i internkontrollkravet. Men manglende kunnskaper om og innsikt i forskriftens nærmere innhold synes også å ha stor utbredelse. Det synes å være et betydelig behov for å harmonisere forståelsen av kriteriene for tildeling av behandlingsgaranti. Dette følges opp i et samarbeid mellom Sosial- og helsedepartementet, Statens helsetilsyn og Den norske lægeforening.

Vedlegg til felles tilsyn 1998 - ventetidsgarantien, hva er avdekket i de ulike fylkene ?

Gå til toppen