Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag 

Tilsynet ble gjennomført ved følgende virksomheter:

Helseforetak:

  • Helse Sunnmøre HF
  • Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Helse Nord-Trøndelag HF
  • St. Olavs Hospital HF

Tilsynet ble gjennomført i perioden 22. september – 22. oktober 2009

Innhold

Innledning/ om tilsynet
Helsetilsynets vurderinger
Tilsynet i 2009

Innledning/ om tilsynet

Det ble i 2007 gjennomført landsomfattende tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatiske sykehus. Hensikten med tilsynet var å undersøke om helseforetakene sikret forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket. Tilsynet ble avgrenset til å fokusere på pasienter med uavklarte diagnoser og subakutte tilstander (Triagekode 3, 4 og 5). Det ble videre sett på rutiner og praksis for håndtering av de daglige situasjoner med tilfeldig opphopning og ekstra belastning ble håndtert.

Erfaringene etter tilsynet i 2007 er etter Helsetilsynets vurdering at helseforetakene har en stor utfordring i å sikre forsvarlig virksomhet i akuttmottakene. Særlig gjelder dette organisering, styring og ledelse. For bedre å kunne vurdere hvordan status er i forhold til de funn som ble avdekket ved tilsynet i 2007, besluttet Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag å gjennomføre et oppfølgingstilsyn med forsvarlighet og kvalitet i somatiske akuttmottak i 2009. Tilsynet ble avgrenset til å se på om de forhold som ble påpekt i 2007 var rettettet opp på en slik måte at kravene til å sikre forsvarlig virksomhet ble ivaretatt. Tilsynet ble gjennomført ved alle helseforetakene i Midt-Norge.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 krever at ”Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen”.

Akuttmottakets kompleksitet tilsier at det må stilles høye krav til internkontrollen for å sikre en forsvarlig virksomhet. I forsvarlig virksomhet legger Helsetilsynet til grunn at den omfatter alle deler av virksomheten, inkl. organisering, styring og ledelse.

Oppfølgingstilsynet hadde fokus på de forhold som ble avdekket under tilsynet i 2007.

Helsetilsynets vurderinger

Tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i somatiske akuttmottak – 2007

Etter tilsynet i 2007 konkluderte Helsetilsynet i fylkene med at helseforetakene hadde store utfordringer knyttet til organisasjon og ledelse av akuttmottakene. Dette omfattet både de fysiske forholdene, bemanning, samarbeidet mellom akuttmottaket og øvrige avdelinger i sykehuset, samt en klargjøring av hva som skal være ansvar og myndighet for medisinskfaglig systemansvarlig. Ved alle helseforetakene var direktøren det første koordinerende ledd for alle avdelinger som er involvert i akuttmottakets daglige drift. Direktøren hadde ikke etablert organer for samhandling omkring akuttmottaket.

Ved at akuttmottakenes lokaler, eller systemet for pasientflyt, ikke var tilpasset aktiviteten, var det i flere tilfeller slik at verken pasientens integritet eller kravet til taushetsplikt ble ivaretatt. I tillegg ble det ved flere av sykehusene beskrevet en sykepleiertjeneste ”i strekk”. Videre var det i de fleste akuttmottakene en tradisjon for at de minst kvalifiserte legene var i front.

Helseforetakene har et elektronisk kvalitetssystem (EQS), men bruken av dette systemet varierte. Akuttmottakets kompleksitet og risikoforhold, med bl.a. mange avdelinger involvert, skjerper kravet til systemer som må være kjent for alle. Ved at det i liten grad var gjort risiko­vurderinger, og at driftsresultater i akuttmottaket ikke ble systematisk gjennomgått i de invol­verte klinikker, medførte dette en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke ble sikret.

Avvikshåndtering som del av forbedringsarbeidet var lite benyttet. Enkelthendelser, som ble meldt, ble stort sett håndtert, men meldingene ble i liten grad nyttet i større sammenhenger i det kontinuerlige kvalitetsarbeidet. Øvrige tilgjengelig data om drift og pasientstrøm ble også i liten grad tatt i bruk, selv om dataene i stor grad var tilgjengelig.

Nasjonal rapport etter tilsynet i 2007

Vi viser til rapport fra Statens helsetilsyn (https://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2008/helsetilsynetrapport2_2008.pdf)

Her konkluderer Statens helsetilsyn bl.a. med at akuttmottaket er inngangsporten til sykehuset og at dette gir særskilte styringsmessige og driftsmessige utfordringer. Forsvarlig pasientbehandling må sikres gjennom samhandling mellom akuttmottaket og de øvrige kliniske avdelingene i sykehuset og dette forsterker behovet for tydelige styrings- og rapporteringslinjer.

Det er ledelsens ansvar å sørge for at virksomheten har rutiner for å sikre ens praksis når pasientene kommer inn døra til akuttmottaket, at pasientene systematisk blir fanget opp, registrert og vurdert i prioriteringskøen og at de som trenger medisinsk hjelp raskest, får det.

Tilsynet i 2009

Tilsynet ble gjenomført ved alle helseforetakene i Midt-Norge, unntatt Rusbehandling Midt-Norge HF. Tilsynet fant sted ved et av de somatiske akuttmottakene i hvert helseforetak, men var innrettet slik at status for alle somatiske akuttmottak, som ble tilsett i 2007, ble vurdert.

Etter tilsynet i 2007 ble det opprettet et samarbeidsforum ved alle akuttmottakene med unntak av Helse Nordmøre og Romsdal HF. Samarbeidsforumet var gitt mandat fra direktøren. Det var en opp­fatning av at etableringen av dette forumet hadde hatt en positiv effekt på kommunikasjonen mellom akuttmottakene og de involverte avdelinger. Tilsynet avdekket imidlertid at deltakerne i samarbeidsutvalgene ikke hadde myndighet ut over eget fagområde, noe som medførte at det kunne ta lang tid å nå frem til et anbefalt forslag. Direktøren, som første koordinerende ledd, ble fremdeles i liten grad invol­vert for å ivareta behovet for styring av tversgående funksjoner.

Helse Midt-Norge RHF har besluttet at system for Triage skal innføres ved alle sykehusene i Midt-Norge. Foreløpig var det bare St. Olavs Hospital i Trondheim som hadde innført dette.

Alle akuttmottakene hadde aktivitetsregistrering. Tilsynet avdekket at det bare delvis foregår evaluering av om liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene eller for totaldriften i akuttmottaket. Helse Midt-Norge RHF har besluttet at Akuttdatabasen, som er et hjelpemiddel for aktivitetsregistrering, skal innføres ved alle helseforetakene. Tilsynet viste at dette foreløpig ikke er tatt i bruk, men er planlagt innført i 2009/2010.

Tilsynet i 2007 avdekket at de fysiske forholdene og/eller systemet for pasientflyt, ikke var i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Oppfølgingstilsynet viser at dette i liten grad er endret. Fremdeles er funksjon, ansvar og myndighet for medisinsk systemansvarlig lege i akuttmottaket uklar. Alle helseforetakene hadde foretatt endringer i legeressurs for akuttmottakene, noe som ble angitt å ha hatt positiv effekt. Det var imidlertid fremdeles slik at det ved de fleste helseforetakene fortsatt var de minst erfarne legene som betjente akuttmottakene. Prosedyre for tilkalling og bruk av ekstra legeressurs/bak­vakt i akuttmottaket ble ikke alltid fulgt opp i praksis. Begrunnelsen for dette ble angitt å være kulturelle og/eller personlige forhold. Også i forhold til sykepleierresurser var det gjennomført endringer, enten ved tilførsel av stillinger eller ved omlegging av turnus. De fleste oppga at arbeidsdagene var bedre enn tidligere.

Kapasiteten i akuttmottakene var fortsatt ikke i samsvar med pasient­strømmen. Tilsynet avdekket at det ofte lå pasienter i korridor med den konsekvens at undersøkelser og journal­opptak fremdeles i en del tilfeller foregikk med fare for at pasientens integritet ikke ble ivaretatt, samt at det var risiko for at taushetsplikten ble brutt.

Bruken av helseforetakenes elektroniske kvalitetssystem (EQS) var fremdeles ulik mellom helseforetakene/sykehusene. Bruken av avvikssytemet var blitt mye bedre siden tilsynet i 2007, men ble benyttet i for liten grad av legene.

Samlet vurdering fra Helsetilsynet i fylkene er at selv om det var gjennomført tiltak for å bedre den praktiske hverdagen, er det fremdeles slik at helseforetakene har store utfordringer knyttet til organisering, styring og ledelse av aktiviteten i akuttmottakene.

Gå til toppen