Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – helseforetaket hadde oppfylt pliktene til å legge til rette for forsvarlig håndtering av fødsel

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – ikke brudd på helselovgivningen

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX HF, XXXX, ikke har brutt sin plikt til å tilrettelegge for forsvarlig håndtering av fødsel, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Innledning

Statens helsetilsyn mottok XXXX varsel om alvorlig hendelse etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a fra XXXX HF, XXXX. Den varslede hendelsen omhandlet den helsehjelpen XXXX, født XXXX (heretter kvinnen), fikk i forbindelse med en fødsel XXXX på avdeling for gynekologi og fødselshjelp ved XXXX. Barnet døde under fødselen som følge av komplikasjoner under den operative forløsningen.

Statens helsetilsyn innhentet journaldokumentasjon og besluttet ved brev av XXXX at det ikke skulle gjennomføres stedlig tilsyn, men at vi ville følge opp saken som tilsynssak.

Den XXXX hadde Statens helsetilsyn en samtale med kvinnen og hennes ektefelle.

Vi ba i brev av XXXX om ytterligere opplysninger fra XXXX HF og involvert helsepersonell. Helseforetaket oversendte ved brev av XXXX redegjørelser for saken, inkludert uttalelser fra tre involverte helsepersonell. Vedlagt fulgte også bl.a. utskrift av fire fagprosedyrer og intern rapport datert XXXX fra kvalitetsavdelingen. 

Statens helsetilsyn orienterte ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi den involverte legen en advarsel. Legen uttalte seg til dette i brev av XXXX. 

Som det fremgår av vedlagte kopi av vår avgjørelse av dags dato, har vi kommet til at den involverte legen har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved at hun ikke avbrøt forsøkene på vakuumforløsning og tangforløsning i tide. Etter en samlet vurdering fant vi det ikke formålstjenlig å gi overlegen en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56.

Når det gjelder hvilket saksforhold vi legger til grunn for våre vurderinger, viser vi til det som fremgår av vår avgjørelse til legen av dags dato.

Statens helsetilsyns vurdering

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig

forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I kravet til forsvarlig organisering av tjenesten, ligger blant annet at virksomhetens eier og ledelse må gjøre organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for det enkelte helsepersonell å utføre sine arbeidsoppgaver på en forsvarlig måte.

Vurdering av XXXX HF, XXXX

Kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4, innebærer blant annet at virksomheten har plikt til å etablere og implementere prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester, samt sørge for klare ansvarsforhold og at helsepersonell har tilstrekkelige kvalifikasjoner.

Statens helsetilsyn legger til grunn at i den aktuelle situasjonen ble kvalifisert helsepersonell tilkalt til rett tid, og de faglige ansvarsforholdene var avklart. Videre finner vi at virksomheten hadde utarbeidet relevante prosedyrer, blant annet prosedyre for operativ forløsning med vakuum/tang, som var kjent blant alle de involverte.  

På bakgrunn av de mottatte opplysningene kan vi ikke se at det er grunnlag for å konkludere med at helseforetaket har hatt manglende styring eller tilrettelegging i tilknytning til denne saken, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Statens helsetilsyn vurderer at helseforetaket etter hendelsen fulgte opp pasienten i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, jf. pasient- og brukerrettighetsloven      §§ 3-2 og 3-3. Videre ser vi positivt på at helseforetaket raskt iverksatte en intern gjennomgang av hendelsen, som er et viktig ledd i virksomhetens arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Vi har i denne tilsynssaken valgt å vurdere hendelsene som oppsto under fødselen. Det er imidlertid viktig at helseforetaket også ser nærmere på sine rutiner for oppfølging og behandling av gravide med svangerskapsdiabetes. Det er kjent at denne pasientkategorien har mange og ofte alvorlige komplikasjoner både i svangerskapet og i fødsel. Aktuelle temaer som bør gjennomgås er overvåking og oppfølging av svangerskapsdiabetes, vektestimering ved svangerskapsdiabetes samt tidspunkt for induksjon. Videre bør det vurderes i hvilke situasjoner det kan være aktuelt å forløse gravide, som har eller får påvist svangerskapsdiabetes med elektivt keisersnitt. Vi har merket oss at helseforetaket vil arbeide videre med disse problemstillingene.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at XXXX HF har brutt sin plikt til å tilrettelegge for forsvarlig håndtering av fødsel, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXXX
XXXX
XXXX

Helsefaglige saksbehandlere XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX

Andre brev i saken

Brev til helsepersonell i saken

Lenker om tilsynssaker