Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. § 13 jf. fvl. § 13 første ledd nr. 1

Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.

Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.

 

Innledning

Statens helsetilsyns vurdering

Konklusjon

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak – ikke brudd på helselovgivningen

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXXXX HF, XXXXXX, ikke har brutt sin plikt til å tilrettelegge for forsvarlig håndtering av fødsel, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Innledning

Statens helsetilsyn mottok XXXXXX varsel om alvorlig hendelse etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a fra XXXXXX HF, XXXXXX. Den varslede hendelsen omhandlet den helsehjelpen XXXXXX, født XXXXXX (heretter kvinnen), fikk i forbindelse med en fødsel XXXXXX på avdeling for gynekologi og fødselshjelp ved XXXXXX. Barnet døde under fødselen som følge av komplikasjoner under den operative forløsningen.

Statens helsetilsyn innhentet journaldokumentasjon og besluttet ved brev av XXXXXX at det ikke skulle gjennomføres stedlig tilsyn, men at vi ville følge opp saken som tilsynssak.

Den XXXXXX hadde Statens helsetilsyn en samtale med kvinnen og hennes ektefelle.

Vi ba i brev av XXXXXX om ytterligere opplysninger fra XXXXXX HF og involvert helsepersonell. Helseforetaket oversendte ved brev av XXXXXX redegjørelser for saken, inkludert uttalelser fra tre involverte helsepersonell. Vedlagt fulgte også bl.a. utskrift av fire fagprosedyrer og intern rapport datert XXXXXX fra kvalitetsavdelingen. 

Statens helsetilsyn orienterte ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi den involverte legen en advarsel. Legen uttalte seg til dette i brev av XXXXXX. 

Som det fremgår av vedlagte kopi av vår avgjørelse av dags dato, har vi kommet til at den involverte legen har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved at hun ikke avbrøt forsøkene på vakuumforløsning og tangforløsning i tide. Etter en samlet vurdering fant vi det ikke formålstjenlig å gi overlegen en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56.

Når det gjelder hvilket saksforhold vi legger til grunn for våre vurderinger, viser vi til det som fremgår av vår avgjørelse til legen av dags dato.

Statens helsetilsyns vurdering

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig

forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I kravet til forsvarlig organisering av tjenesten, ligger blant annet at virksomhetens eier og ledelse må gjøre organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for det enkelte helsepersonell å utføre sine arbeidsoppgaver på en forsvarlig måte.

Vurdering av XXXXXX HF, XXXXXX

Kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4, innebærer blant annet at virksomheten har plikt til å etablere og implementere prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester, samt sørge for klare ansvarsforhold og at helsepersonell har tilstrekkelige kvalifikasjoner.

Statens helsetilsyn legger til grunn at i den aktuelle situasjonen ble kvalifisert helsepersonell tilkalt til rett tid, og de faglige ansvarsforholdene var avklart. Videre finner vi at virksomheten hadde utarbeidet relevante prosedyrer, blant annet prosedyre for operativ forløsning med vakuum/tang, som var kjent blant alle de involverte.  

På bakgrunn av de mottatte opplysningene kan vi ikke se at det er grunnlag for å konkludere med at helseforetaket har hatt manglende styring eller tilrettelegging i tilknytning til denne saken, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Statens helsetilsyn vurderer at helseforetaket etter hendelsen fulgte opp pasienten i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, jf. pasient- og brukerrettighetsloven      §§ 3-2 og 3-3. Videre ser vi positivt på at helseforetaket raskt iverksatte en intern gjennomgang av hendelsen, som er et viktig ledd i virksomhetens arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Vi har i denne tilsynssaken valgt å vurdere hendelsene som oppsto under fødselen. Det er imidlertid viktig at helseforetaket også ser nærmere på sine rutiner for oppfølging og behandling av gravide med svangerskapsdiabetes. Det er kjent at denne pasientkategorien har mange og ofte alvorlige komplikasjoner både i svangerskapet og i fødsel. Aktuelle temaer som bør gjennomgås er overvåking og oppfølging av svangerskapsdiabetes, vektestimering ved svangerskapsdiabetes samt tidspunkt for induksjon. Videre bør det vurderes i hvilke situasjoner det kan være aktuelt å forløse gravide, som har eller får påvist svangerskapsdiabetes med elektivt keisersnitt. Vi har merket oss at helseforetaket vil arbeide videre med disse problemstillingene.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at XXXXXX HF har brutt sin plikt til å tilrettelegge for forsvarlig håndtering av fødsel, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Helsefaglige saksbehandlere XXXXXX
Juridisk saksbehandler: XXXXXX

Andre brev i saken

Brev til helsepersonell i saken

Gå til toppen