Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. § 13 jf. fvl. § 13 første ledd nr. 1

Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.

Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.

 

Avslutning av tilsynssak - brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Saksbehandlingsprosess

Saksforhold

Rettslig grunnlag

Oppsummering

Konklusjon og videre tilsynsmessig oppfølging

Lenker om varsel om alvorlige hendelser

XXXXXX har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, herunder internkontrollforskriften i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Statens helsetilsyn ber om en redegjørelse innen XXXXXX for hva XXXXXX gjør for å sikre implementering av eksisterende prosedyrer vedrørende utredning av risiko for fall, delir og fallforebyggende tiltak. Videre ber vi virksomheten vurdere behovet for en prosedyre for vurdering av hodeskade etter fall i XXXXXX avdeling.

Vi har ikke funnet grunnlag for å opprette tilsynssak mot enkeltindivider.

Saksbehandlingsprosess

Statens helsetilsyn mottok i e-post av XXXXXX fra XXXXXX et varsel i medhold av spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a.

I Statens helsetilsyns brev av XXXXXX til XXXXXX sykehus opplyste vi at vi i samråd med Fylkesmannen i XXXXXX ikke fant grunnlag for å gjennomføre et stedlig tilsyn. Vi fant imidlertid grunnlag for tilsynsmessig oppfølging, og i forlengelsen av dette ba vi om å få oversendt en redegjørelse for foretakets egen vurdering og oppfølging etter hendelsen.

I XXXXXX sin e-post av XXXXXX ba foretaket om utsatt svarfrist. I telefonsamtale XXXXXX ble ny svarfrist satt til XXXXXX.

Statens helsetilsyn mottok foretakets redegjørelse ved oversendelse datert XXXXXX.

Saksforhold

Pasienten var XXXXXX. XXXXXX ble innlagt på XXXXXX avdeling ved XXXXXX  den XXXXXX etter flere fall de siste par dagene og redusert kognitiv funksjon over «kortere tid», samt at XXXXXX hadde blitt vurdert til å XXXXXX

Ved innkomst var pasienten ikke helt orientert for tid og sted, klarte ikke gjøre rede for sykehistorie eller forløp siste dager og ga sprikende informasjon.

(Avsnitt fjernet)

Pasienten hadde en XXXXXX. Vekten var XXXXXX kg og høyden XXXXXX centimeter. Det er angitt at pasienten hadde spist lite den siste tiden.

Når det gjelder naturlige funksjoner, er det angitt at pasienten hadde spist lite den siste tiden. XXXXXX (setning fjernet)

(avsnitt fjernet)

(avsnitt fjernet)

(avsnitt fjernet)

Pasienten ble innkomstdagen overført fra akuttmottaket til post for XXXXXX

Videre hendelsesforløp

I sykepleiernotat XXXXXX fremgår det at pasienten hadde vært til CT av brystkassen og hjernen, at lege hadde vurdert disse bildene og at man ikke skulle starte behandling da pasienten allerede var XXXXXX.

Videre fremgår det av sykepleienotatet at pasientens kroppsmasseindeks (KMI) var under XXXXXXkg/m2, men at pasienten ikke hadde hatt vekttap eller redusert matlyst de siste ukene. Pasienten hadde falt flere ganger hjemme og ble av sykepleier vurdert til å ha stor fallrisiko, være svimmel og ustø med behov for følge ved aktivitet.

Under «Behandlingsplantiltak/forordninger» er det blant annet anført følgende:

  • Ringesnoren må være lett tilgjengelig
  • Tett tilsyn med pasienten
  • Forebygge nye fall ved å måle ortostatisk blodtrykk
  • La pasienten bruke tid ved å sitte på sengekanten før han reiser seg
  • Følge pasienten ved forflytning
  • Vurdere bruk og tilpasse hjelpemidler
  • Bruke sklikke på golvet ved siden av sengen

I sykepleiernotat XXXXXX klokken XXXXXX fremgår det at pasienten flere ganger sa XXXXXX var i XXXXXX og at XXXXXX trodde det var dagtid. XXXXXX lot seg realitetsorientere. XXXXXX fikk hjelp av sykepleier til å legge seg i sengen, men satte seg på sengekanten når sykepleier gikk ut av rommet. XXXXXX klarte ikke sitte lenge uten ryggstøtte og ble liggende på tvers av sengen og rope på hjelp. Pasienten satt oppe i stol fra klokken  XXXXXX. XXXXXX ringte på kort tid etter første tilsyn på grunn av sterke smerter i hode/nakke og fikk XXXXXX uten effekt. Lege tilså pasienten, og XXXXXX fikk XXXXXX med minimal effekt. Pasienten angis også å ha sovet lite om natten.

Av medisinkurven fremgår det at pasienten fikk XXXXXX mg klokken XXXXXX, samt XXXXXX mg klokken XXXXXX og klokken XXXXXX.

Av sykepleiernotat XXXXXX klokken XXXXXX fremgår det at pasienten virket forvirret og desorientert, og at XXXXXX XXXXXX.Videre fremgår det at pasienten fikk hjelp til å flytte seg fra seng til stol, reiste seg mye opp og var motorisk urolig mesteparten av dagen. Pasienten var ustø og trengte ofte tilsyn da XXXXXX ikke ringte på alarmen om XXXXXX trengte hjelp. Videre fremgår det at funksjonsstatus var gjort i løpet av dagen, og at XXXXXX skulle gjøres denne dagen.

Av fysioterapeutnotat XXXXXX fremgår det at pasienten hadde problemer med koordinasjon XXXXXX og balanse (stå med bena samlet) samt noe problemer med å følge instruksjoner. XXXXXX kom seg uten bistand opp fra sittende til liggende, og fra liggende til sittende samt fra sittende til stående. XXXXXX klarte å stå uten støtte, klarte å gå selvstendig og hadde ganghastighet på XXXXXX sekunder på distansen 6 meter, men hadde noe nedsatt funksjonell rekkeevne. På Elderly Mobility Scale (EMS) skåret XXXXXX mulige poeng, som tydet på at XXXXXX var forholdsvis selvhjulpen med tanke på daglige aktiviteter (ADL). Det er imidlertid journalført at XXXXXX «sjanglet litt», og tidvis måtte støtte seg til vegg og møbler ved gange.

I journalnotat ved lege i spesialisering (LIS) angis det at ultralyd av hjertet XXXXXX

I journalnotat ved LIS fra visitten XXXXXX fremgår det at pasienten kun var delvis orientert for situasjon og anga feil dato og årstall XXXXXX. Pårørende (XXXXXX) anga at pasienten hadde hatt en merkbar og nokså redusert fungering de siste månedene. XXXXXX hadde hatt fall som nylig var observert av XXXXXX, at det var klar mistanke om kognitiv svikt og tydelig vekttap. XXXXXX

Pasienten anga dessuten rotatorisk svimmelhet, som var delvis stillingsbetinget, og som XXXXXX hadde hatt over tid. Det fremgår XXXXXX hadde redusert matinntak, balanse og gangfunksjon.

(avsnitt fjernet)

Det fremgår at man skulle forsøke å gi pasienten ernæringsdrikk. XXXXXX ville ikke ha hjemmesykepleie, men visittgående LIS anga at hun ville forsøke å gå i dialog med XXXXXX om dette da XXXXXX trengte hjemmesykepleie. Det angis også at pasienten skulle følges opp på geriatrisk poliklinikk.

(avsnitt fjernet)

Pasienten kunne ikke ved dette tidspunkt redegjøre for det aktuelle. XXXXXX var ikke orientert for tid, visste land og by, men var ellers ikke orientert for sted. XXXXXX hadde sterkt redusert evne til oppmerksomhet og hoderegning, og sterkt redusert  korttidshukommelse. Ergoterapeuten angir videre følgende: «Ustøe, må motiveres til ikke å gå uten tilsyn, høy fallfare. Manglende evne til å reflektere rasjonelt rundt egen situasjon. Samarbeider godt. Testresultat: XXXXXX og XXXXXX indikerer alvorlig kognitiv svikt».

Av sykepleiernotat XXXXXX klokken XXXXXX fremgår det at pasienten satt på dagligstuen sammen med pårørende til cirka klokken XXXXXX. XXXXXX spurte deretter en sykepleier (sykepleier 1) om utgangen da pasienten anga XXXXXX skulle ut på parkeringsplassen for å hente bilen. Sykepleier 1 ba XXXXXX om å henvende seg til ansvarlig sykepleier (sykepleier 2). Da sykepleier 1 skulle videreformidle denne informasjonen til sykepleier 2, tok pasienten et skritt bakover, mistet balansen og falt bakover. Pasienten traff gulvet først med baken, deretter fulgte overkropp og hode uten at pasienten klarte å ta seg for. Baksiden av hodet traff golvet med et hardt «dunk». Pasienten satte seg opp med støtte, var kontaktbar og svarte konkret på tiltale. XXXXXX anga sterke smerter i bakhodet og noe i rygg. Lege fra akuttmottaket ble kontaktet og var på plass innen to minutter.

Av vaktnotat ved lege i spesialisering (LIS) fra XXXXXX fremgår det at pasienten klaget over hodepine etter fallet, men at det ikke ble registrert smerte, kvalme, hematom eller åpne sår i bakhodet. Sidelike pupiller med normal lysreaksjon og ok vitale parametra. LIS angir at pasienten skulle observeres, og at lege skulle kontaktes på nytt ved økende XXXXXX.

Av sykepleienotatet fra XXXXXX fremgår det også at visittgående overlege ble varslet om pasientens tilstand og fall tidligere på vakten.

(Avsnitt fjernet)

(Avsnitt fjernet)

Pårørende ble kontaktet og informert om pasientens tilstand av LIS. Pasienten våknet ikke, og døde på morgenen XXXXXX.

Supplerende uttalelser fra involvert helsepersonell

I uttalelse fra sykepleiertjenesten, post for XXXXXX, angis det at pasienten kom til posten XXXXXX, og at XXXXXX ble tatt imot av sykepleier som gjorde et «spl. kartleggingsnotat». Det ble registrert at pasienten hadde falltendens slik at pleieplan og medfølgende tiltak ble opprettet. Pasienten ble lagt alene på et rom, nærmest vaktrommet for å kunne følges tett opp.

Pasienten ble XXXXXX utredet av fysioterapeut og ergoterapeut, der det ble funnet redusert fysisk og psykisk funksjonsnivå. Natt til XXXXXX sov pasienten XXXXXX. På dagen XXXXXX var pasienten forvirret og desorientert. XXXXXX ommøblerte rommet sitt, brukte ikke ringesnoren og var motorisk urolig og rapportert ustø. Pasienten ville ikke benytte «prekestol» i forbindelse med morgenstell, og var motorisk urolig og svært rask ved forflytning. Ved vaktskiftet klokken XXXXXX hadde pasienten selv gått fra rommet sitt til postens dagligstue rett over gangen for pasientens rom. Sykepleier på aftenvakt tok kontakt med pasienten cirka klokken XXXXXX, og XXXXXX fikk da en kopp kaffe. Senere, cirka klokken XXXXXX ble XXXXXX tilbudt mat. Pårørende hadde i mellomtiden kommet på besøk og overtalt XXXXXX til å spise. Pårørende gikk ca. klokken XXXXXX. Pasienten satt da fortsatt i dagligstuen. Det angis at pasienten ikke hadde oppfølging 1:1, og sykepleier hadde andre pasienter å følge opp. Oppfølging 1:1 var ikke vurdert på denne pasienten, men tiltak var ifølge uttalelsen iverksatt for å følge opp XXXXXX falltendens. Cirka klokken XXXXXX gikk pasienten ut av stuen og falt i gangen. Hvordan pasienten skulle følges opp, ble avtalt med LIS som tilså pasienten. Det angis at pasienten ikke hadde XXXXXX

Vakthavende overlege angir i sin uttalelse at det ble observert like før klokken XXXXXX at pasienten mistet balansen mens XXXXXX gikk på korridoren, og at XXXXXX falt bakover på setet («nates») og deretter slo bakhodet i gulvet uten å ta seg for. Pasienten ble tilsett etter et par minutter av vakthavende LIS. Pasienten var da våken og kunne bekrefte det som hadde hendt. XXXXXX hadde vondt i hodet, men ingen kutt eller hematomer i hodet med normal pupillereaksjon på lys.

I journalnotat datert XXXXXX (etter pasientens død), beskrevet som «tilleggsopplysninger relatert til fall» ved to av sykepleierne involvert i hendelsen, fremgår det at pasienten hadde første legetilsyn klokken XXXXXX.

Vakthavende overlege angir i sin uttalelse at LIS ga beskjed til pasientens sykepleier om at XXXXXX skulle observeres med regelmessige tilsyn, og at lege skulle kontaktes ved økende hodepine, kvalme, oppkast eller redusert bevissthetsnivå. Videre fremgår det at pasienten ble lagt til sengs på rommet sitt, og fikk regelmessig tilsyn av sykepleier.

Vakthavende overlege angir i sin uttalelse at han ble informert om hendelsen på ettermiddags-/kveldsvisitten, og at han da ble fortalt at pasienten var blitt trøtt og sov imellom, men at pasienten lot seg vekke. Han oppgir at han så til pasienten og ikke fant noe han oppfattet som alarmerende, men at han ga beskjed om at han skulle kontaktes igjen dersom pasientens tilstand endret seg. Han angir at han ble kontaktet på nytt av sykepleier en gang mellom klokken XXXXXX; sannsynligvis klokken XXXXXX. Det ble da opplyst at pasienten var blitt trøttere, og at XXXXXX ble oppfattet som mer somnolent. Han sa han straks ville tilse pasienten, og at han bare skulle avslutte pasienten som han holdt på med. Kort tid etterpå (anslagsvis under fem minutter) ble han på nytt kontaktet av sykepleier, og det ble da gitt beskjed om at pasienten ikke var kontaktbar. Han angir at han da tilså pasienten med en gang og rekvirerte CT av hjernen.

I «tilleggsopplysninger relatert til fall» fra involverte sykepleiere fremgår det at pasienten ble henvist til CT av XXXXXX klokken XXXXXX, og at det ble registrert oppmøte på CT i journalsystem DIPS klokken XXXXXX. Overlegen angir i sin uttalelse at CT av XXXXXXble tatt klokken XXXXXX, og i «tilleggsopplysninger relatert til fall» fremgår det at sykepleier informerte lege om resultatet av CT-undersøkelsen klokken XXXXXX.

(avsnitt fjernet)

I uttalelsen fra avdelingssjef ved medisinsk avdeling angis det at det ble avdekket falltendens hos pasienten og iverksatt tiltak, og at det ikke er lett å se ting som kunne vært gjort annerledes med tanke på dette. Videre vises det til at lege ble kontaktet etter fallet, og at legen ordinerte regime for hjernerystelse (commotio) for videre overvåkning av pasienten. Det ble ikke funnet indikasjon for CT av hjernen umiddelbart etter fallet på bakgrunn av pasientens klinikk. Det angis at det finnes et skjema for registrering av måling av blodtrykk og bevissthetsgrad (commotio-skjema). Videre angis det at dette ikke ble brukt overfor denne pasienten, men at oppgavene likevel er dokumentert gjennomført.

Når det gjelder kvalitetsforbedrende tiltak angis det at «Commotio regime» ikke var tatt i bruk da hendelsen skjedde, men at det ble implementert ved fagdager for alle ansatte XXXXXX. Videre angis det at saken har vært drøftet på legenes morgenmøte og påfølgende kvalitetsmøte for legene.

Rettslig grunnlag

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2.

Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Forsvarlighetskravet er blant annet forankret i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer.

Kravet til forsvarlighet innebærer at ledelsen arbeider systematisk for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet. Helsetjenesten er pålagt å etablere internkontroll for å sikre forsvarlige tjenester jf. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften i helse- og omsorgstjenesten). Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene i forskriften skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ledelsen skal sørge for at virksomheten identifiserer områder hvor det er fare for svikt eller mangler som kan føre til uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt, jf. Rundskriv I-2/2013 om lederansvar i sykehus. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at deres helsetjenester er i tråd med gjeldende regelverk slik at tjenestene har rett kvalitet og at pasientsikkerheten ivaretas. Den øverste lederen i sykehus vil ha det overordnede administrative og faglige ansvaret for sykehusets virksomhet.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn legger ovennevnte saksforhold til grunn for den videre vurdering.

Statens helsetilsyn har vurdert omXXXXXX sykehus har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, herunder om virksomheten har brutt kravet om internkontroll, jf. internkontrollforskriften i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Sentralt i denne vurderingen er:

1)      Hvorvidt pasienten var tilstrekkelig utredet/vurdert med tanke på fallforebyggende tiltak.

2)      Om det var iverksatt tilstrekkelige tiltak for å forhindre nye fall.

3)      Hvorvidt det ble iverksatt tilstrekkelig observasjon og tiltak etter at pasienten falt på nytt.

Vi vil innledningsvis redegjøre for god praksis for utredning og behandling av fall, funksjonssvikt, delir og hodeskader.

God praksis for utredning og behandling av fall, funksjonssvikt, delir og hodeskader

Det anslås at omtrent en tredjedel av den hjemmeboende befolkningen over 65 år faller minst en gang hvert år. Omtrent 1:10 av disse fallene fører til skader som trenger behandling. Fall hos eldre er også forbundet med økt dødelighet. Fall hos eldre kan skyldes en rekke ulike årsaker slik som bruk av legemidler (synkope), trang aortaklaff (aortastenose) m.v. Demens er en meget kraftig risikofaktor for fall, og tilsvarende disponerer underernæring for fall. Det er også særskilt viktig å være oppmerksom på at en rekke legemidler kan bidra til økt fallrisiko, særlig benzodiazepiner og antipsykotiske midler samt legemidler som senker blodtrykket. Akutt funksjonssvikt hos eldre er en hyppig årsak til innleggelse i indremedisinske avdelinger.

Akutt funksjonssvikt er kjennetegnet av følgende symptomer:

  • Forvirring (delirium)
  • Nyoppstått eller brått forverret falltendens
  • Brått redusert bevegelighet (mobilitet)
  • Nyoppstått eller brått forverret urininkontinens
  • Uttørring (dehydrering)

Alle disse symptomene trenger imidlertid ikke å være til stede samtidig for at syndromet akutt funksjonssvikt skal være til stede. Alvorlighetsgraden ved akutt funksjonssvikt blir lett undervurdert, og rask og bred diagnostisk avklaring av årsak er nødvendig. Akutt funksjonssvikt kan ha en rekke forskjellige årsaker slik som infeksjon, akutt hjerteinfarkt, lungeemboli, forverring av hjertesvikt, legemiddelbivirkninger m.v.

Funksjonssvikt inndeles vanligvis i grupper avhengig av over hvor lang tid funksjonstapet har utviklet seg, og pragmatisk sett kan funksjonssvikt grupperes slik:

  • Akutt funksjonssvikt – Utviklingen av funksjonstapet har strukket seg over et tidsrom på en uke.
  • Subakutt funksjonssvikt – Utviklingen av funksjonstapet har strukket seg over et tidsrom på over en uke til tre måneder.
  • Kronisk funksjonssvikt – Utviklingen av funksjonstapet har strukket seg over et tidsrom på over tre måneder.

Forvirring (delirium) er kjennetegnet av bevissthetsforstyrrelse og nyoppstått eller forverret kognitiv svikt, endret psykomotorisk tempo (for høyt eller for lavt) og søvnforstyrrelse (våken om natten, sover/trøtt på dagen). Delirium er et vanlig symptom ved akutt somatisk sykdom hos eldre, og forekommer blant cirka 20 % av pasientene som legges inn på medisinsk avdeling. Vanlige årsaker kan være infeksjon, bruk av legemidler, akutt hjerteinfarkt, KOLS-forverring, inadekvat behandling av smerte, urinretensjon m.v. Ofte blir diagnosen ikke stilt, fordi helsepersonellet har for dårlige kunnskaper om delirium. Det er viktig å være oppmerksom på at delir ofte forekommer sammen med demens, og at det indikerer alvorlig prognose. Confusion Assessment Method (CAM) kan brukes som et hjelpemiddel for å øke den diagnostiske årvåkenheten for delirium. Utredning av delirium skal bekrefte eller avkrefte at det er til stede, påvise eventuelt utløsende årsak(er) og kartlegge bakenforliggende årsaker hvis delir er til stede. Diagnostikk av den utløsende årsaken, forutsetter ofte en bred og rask somatisk utredning. Det er viktig med en systematisk utspørring av pasient og/eller pårørende med hensyn til organrettede symptomer som smerte, hoste, dyspnoe m.v. Grundig somatisk undersøkelse hører også med. Videre må man rekvirere supplerende undersøkelser: Måle Glukose, Hemoglobin, hvite blodceller, CRP, elektrolytter, nyrefunksjonsprøver, hjerteinfarktprøver, og ta urinstix, EKG, samt evt. røntgen thorax og CT av hjernen.

Legemiddelsanering er et sentralt element i enhver behandling av delirium. Man må gjennomgå legemiddellisten, og så lenge pasienten har delirium, forsøke å unngå alt som ikke er nødvendig i den akutte situasjonen. Videre er det viktig med rask gjenoppretting av pasientens fysiologiske likevekt og optimalisere behandling av samtidige sykdommer. Forebyggende tiltak som oksygen, adekvat væsketilførsel og god sykepleie er også viktige. Selv om medisiner kan være nødvendig i akutt situasjonen, er det viktig å være oppmerksom på at fastvakt ofte har frapperende effekt og minimerer behovet for legemidler.

Når det gjelder god praksis for diagnostikk og behandling av hodeskader vises det til The Scandinavian Neurotruama Comitee som i 2013 publiserte reviderte skandinaviske retningslinjer for akutt håndtering av voksne pasienter med lett eller moderat hodeskade.

1. Var pasienten tilstrekkelig utredet/vurdert med tanke på fallforebyggende tiltak?

Som det fremgår av ovenstående journalgjennomgang var pasienten en XXXXXX år gammel XXXXXX med funksjonssvikt over tid, kognitiv svikt og flere fall forut for innkomst. Pasienten ble undersøkt av mottakende lege ved innkomst. Det ble tatt relevante supplerende undersøkelser i form av XXXXXX. Videre ble det gjort ultralyd av pasientens hjerte, og pasienten ble vurdert tverrfaglig av både lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Pasienten vurderes derfor å ha vært forholdsvis raskt og bredt utredet. XXXXXX var også vurdert med tanke på risiko for nye fall, og både mottakende sykepleier, visittgående lege, fysio- og ergoterapeut angir at de hadde vurdert at pasienten hadde forhøyet risiko for nye fall. Blant de faktorene som var funnet, som disponerte for nye fall hos denne pasienten, var blant annet følgende:

  • Kognitiv svikt – som gjorde at pasienten manglet innsikt i risiko ved å bevege seg uten assistanse i avdelingen
  • Alvorlig aortastenose – som gjorde at pasientens sirkulasjon til hjertet kunne bli for liten ved fysiske anstrengelser slik at XXXXXX kunne falle

Etter Statens helsetilsyns oppfatning var det imidlertid tre forhold som ikke var tilstrekkelig vurdert/utredet med tanke på fallforebyggende tiltak:

  • hvilke legemidler som kunne øke risikoen for at pasienten falt
  • pasientens syn og eventuelt ortostatitisme, samt
  • hvorvidt pasienten hadde delir eller demens, eventuelt en kombinasjon

Av XXXXXX Dok.id. XXXXXXom «Fall – utredning» står det angitt følgende under Behandling: «Sanere medikasjon (særlig psykofarmaka og blodtrykkssenkende legemidler)». Det fremgår imidlertid ikke at pasientens medisiner ble vurdert med tanke på risiko for nye fall, og det vurderes som avvik fra god praksis (jf. nedenstående vurdering i.h.t. tiltak).

Videre fremgår det av XXXXXX Dok.id. XXXXXX om «Fall – utredning» under b) Funksjonsvurdering følgende: «Sykepleier eller lege: Syn/hørsel (geriatrisk leseprøve)». Under c) «Somatisk undersøkelse» står det angitt følgende: «Blodtrykk inkludert ortostatisk prøve (la pasienten ligge en stund (minst 10 minutter(, mål blodtrykket umiddelbart stående, så etter 1 og 3 minutter)». Av ergoterapinotat XXXXXX fremgår det eksplisitt at syn ikke var testet. Det fremgår heller ikke av journal at ortostatisk prøve var utført ved avdelingen. Den manglende undersøkelsen av syn, og den manglende dokumenterte ortostatiske prøven, representerer derfor et avvik fra virksomhetens sin egen prosedyre for fallutredning.

Av XXXXXX Dok.id. XXXXXX om «Fall – utredning» fremgår det også følgende under b) «Funksjonsvurdering»: «Sykepleier eller ergoterapeut: Vurdering av kognitiv svikt bygger på opplysninger fra pårørende og omsorgspersoner, med fokus på evt. endringer i atferd eller intellektuell/sosial funksjon. Pasienten observeres gjennom dagliglivets aktiviteter. Observasjon suppleres med tester av mental funksjon slik som MMS og klokketest». Av journal fremgår det at pasienten både ble observert og testet med MMS og klokketest med tanke på eventuelt kognitiv svikt. Videre fremgår det at pasienten ble vurdert av ergoterapeut til å ha alvorlig kognitiv svikt. Det er imidlertid uklart om dette var et uttrykk for at pasienten var akutt forvirret/deliriøs eller om det var uttrykk for at han hadde kronisk kognitiv svikt/demens; eventuelt en kombinasjon av delir/demens.

Kognitiv testing frarådes når pasienter blir akutt innlagt på sykehus fordi de kan ha et delir som gir dårligere kognitive testresultater enn hva de ville fått i en normalsituasjon. Det vises til Kvalitetsutvalget i Norsk Geriatrisk Forening sitt metodebokkapitel om Demensutredning, der det under pkt. 3. Forutsetninger fremgår følgende: «Pasienten må være i en stabil fase under utredningen. Det betyr at man i de aller fleste tilfeller ikke utfører utredning i forbindelse med en akutt innleggelse». Det fremgår ikke av journal at det er nærmere vurdert om pasienten hadde delir, demens eller en kombinasjon av disse.

Etter vår oppfatning skulle pasienten vært utredet med tanke på delir. XXXXXX kunne for eksempel benyttet Confussion Assesment Method (CAM) for å vurdere dette nærmere. CAM finnes i norsk versjon, og anbefales av Norsk Geriatrisk Forening (NGF).

Statens helsetilsyn er kommet til at vurderingen/utredningen av fallforebyggende tiltak ved XXXXXX, sengepost for XXXXXX var uforsvarlig. Vi har i denne helhetsvurderingen særlig lagt vekt på den manglende vurderingen av hvilke legemidler som kunne øke risikoen for at pasienten falt på nytt, den manglende utredningen av pasientens syn og eventuelt ortostatitisme samt den manglende vurderingen av om pasienten hadde delir og/eller demens med tanke på fallforebyggende tiltak.

2. Ble det iverksatt tilstrekkelige tiltak for å forhindre nye fall?

I lys av at pasienten hadde falt forut for innkomst og var vurdert til å ha forhøyet risiko for nye fall, var det vesentlig å iverksette tilstrekkelige tiltak for å forebygge nye fall og for å sikre pasienten forsvarlig oppfølging.

Ved fall er det vesentlig å gjøre en vurdering av pasientens medisiner, og på denne bakgrunn eventuelt nulle ut de medisinene som pasienten ikke må ha for å forebygge at pasienten faller på nytt. For å vurdere potensielt uhensiktsmessige legemidler kan man for eksempel bruke Screening Tool of Older Persons Prescriptions (STOPP) 2.

(Avsnitt fjernet)

(Avsnitt fjernet)

(Avsnitt fjernet)

(Avsnitt fjernet)

Av pasientjournalen fremgår det at sykepleier ved innkomst XXXXXX, samt sykepleier og ergoterapeut på morgenen den XXXXXX vurderte at pasienten hadde økt fallrisiko. Det fremgår videre at det var iverksatt enkelte tiltak for å forebygge nye fall, slik som at ringesnoren måtte være lett tilgjengelig, at man skulle ha tett tilsyn med pasienten, la pasienten bruke tid ved å sitte på sengekanten før han reiste seg og å følge pasienten ved forflytning. Som det fremgår av uttalelsen fra sykepleierne ved avdelingen, var det imidlertid ikke besluttet at pasienten skulle ha 1:1-overvåkning. På bakgrunn av at pasienten var beskrevet som forvirret, og fysioterapeutundersøkelsen viste at pasienten var relativt mobil (XXXXXXpå Elderly Mobility Scale) og ustø (sjanglet og måtte tidvis lene seg til veggen), vurderes ikke de iverksatte tiltakene som tilstrekkelige til å forhindre nytt fall. Pasienten, som var mobil og ustø, med klart økt fallrisiko, skulle etter vår vurdering ha hatt 1:1-overvåkning.

Etter Statens helsetilsyns vurdering skulle geriater vært konsultert vedrørende pasientens kognitive svikt, pasientens medisinering og tiltak for å forebygge fall hos denne pasienten. Sengepost 1 syd er for pasienter med hjerte/lungesykdom, men ved  XXXXXX

Samlet vurderes de tiltak som ble iverksatt av sengepost for hjerte- og lungesykdommer ved XXXXXX for å forebygge nye fall hos denne pasienten som faglig uforsvarlig er det geriatris kompetanse.

3. Ble det iverksatt tilstrekkelig observasjon og tiltak etter at pasienten falt på nytt?

På bakgrunn av sakens dokumenter legger Statens helsetilsyn følgende tids- og hendelsesforløp til grunn for vurderingen:

Deltakere ved tilsynet

Klokken

Hendelse

17.30-17.45

Pasienten falt på nytt.

17.48-1800

Tilsyn av vakthavende LIS.

Cirka 18.00

Tilsyn av sykepleier (ikke dok.).

Cirka 18.20

Tilsyn av sykepleier (ikke dok.).

Cirka 18.40

Tilsyn av sykepleier (ikke dok.).

Cirka 19.00

Tilsyn av sykepleier: Pasienten var søvnig og mumlete. Tilsett av overlege, som ikke vurderte at det var noe alarmerende.

Cirka 19.45

Første gang sykepleier ba om tilsyn av vakthavende overlege p.g.a at pasienten var blitt trøttere og oppfattet som mer søvnig.

Cirka 19.50

Andre gang sykepleier ba om tilsyn av vakthavende overlege da pasienten ikke var kontaktbar.

Cirka 19.55

Pasienten tilsett av overlege og henvist til CT av hjernen.

Cirka 20.07

Pasienten var til CT av hjernen (registrert i DIPS).

Cirka 20.30

Lege ble informert om funn av CT-resultat av sykepleier.

Da pasienten falt på nytt i 17:00 tiden fremgår det av sykepleienotatet at XXXXXX falt med bakhodet i gulvet slik at det hørtes et «dunk». Det legges derfor til grunn at pasienten ble utsatt for et relativt hardt fall med bakhodet i golvet, og at dette ga økt risiko for intrakraniell blødning – særlig i lys av at pasienten stod på XXXXXX Vakthavende lege i spesialisering (LIS) ble raskt tilkalt for å tilse pasienten.

Vakthavende LIS angir i sitt journalnotat at pasienten slo bakhodet kraftig i gulvet og at pasienten klagde på hodepine. XXXXXX hadde imidlertid ingen ingen hematom eller åpne sår i bakhodet, og han hadde sidelike pupiller. XXXXX  bestilte ikke ny CT av hjernen som øyeblikkelig hjelp.

Vakthavende LIS og visittgående overlege tilså pasienten etter fallet og fant på dette tidspunkt ikke åpenbare tegn som tilsa at pasienten skulle til CT av hjernen som øyeblikkelig hjelp. Vakthavende LIS og visittgående overlege anga at lege måtte kontaktes på nytt hvis pasienten fikk økende hodepine, kvalme, oppkast eller redusert bevissthet. Ifølge reviderte skandinaviske retningslinjer for akutt håndtering av voksne pasienter med lett eller moderat hodeskade fra The Scandinavian Neurotruama Comitee, skal pasienter med lette hodeskader til CT av hjernen dersom de er antikoagulasjonsbehandlet. Dette gjelder selv om de ikke har redusert bevissthetsnivå. XXXXXX Det vurderes derfor som avvik fra god praksis at vakthavende LIS eller vakthavende overlege ikke bestilte CT av hjernen etter fallet.

XXXXXX  angir i sin uttalelse at de ved sengeposten ikke hadde iverksatt bruk av skjema for Commotioregime der blodtrykk, puls m.v. kan registreres da hendelsen inntraff. Sykepleiere involvert i hendelsen angir imidlertid at de fulgte opp pasienten med tilsyn hvert 20. minutt etter hendelsen. Vi bemerker at det ikke er journalført når pasienten ble tilsett, og at det heller ikke er journalført hvordan pasienten ble observert eller hvilke funn som ble gjort ved disse tidspunkt slik at det er vanskelig å følge utviklingen i pasientens symptomer og funn.

Overlegen ble igjen kontaktet cirka klokken 19:45, da pasienten var blitt mer søvnig. Overlegen stod imidlertid opptatt med en annen pasient, og han anga at han først skulle avslutte tilsynet med denne pasienten. Cirka klokken 19:50 angir overlegen at han på nytt ble kontaktet siden pasienten ved dette tidspunkt ikke var kontaktbar. Det fremgår da at han tilså pasienten og bestilte CT av hjernen cirka klokken 19:55.

Det at legene ved sengepost for hjerte- og lungesykdommer ved XXXXXX ikke bestilte CT av hjernen som øyeblikkelig hjelp etter at pasienten falt på nytt, og den manglende journalføringen av involvert helsepersonells observasjoner og vurderinger etter at pasienten falt på nytt vurderes som avvik fra god praksis. Samlet vurderes imidlertid ikke disse avvikene som tilstrekkelig store til å være uforsvarlig. I vurderingen har vi lagt vekt på at pasienten ble raskt tilsett av lege, og at det umiddelbart ble iverksatt relevante tiltak.

Oppsummering

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke ble tilstrekkelig vurdert/utredet med tanke på fallforebyggende tiltak, og at det ikke ble iverksatt tilstrekkelige tiltak for å forebygge nye fall. Etter Statens helsetilsyns vurdering foreligger det brudd på plikten til å yte forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Det at flere helsepersonell handler i strid med god praksis, tyder på at sykehusets rutiner ikke har vært tilstrekkelig kjent og implementert ved sengepost for hjerte- og lungesykdommer ved XXXXXX. Vi legger derfor til grunn at det også foreligger brudd på kravene i internkontrollforskriften i helse- og omsorgstjenesten
§ 4.

Når det gjelder kvalitetsforbedrende tiltak har virksomheten opplyst at «Commotio regime» nå er implementert, og at dette er gjort ved fagdager for alle ansatte XXXXXX. Det er innført prosedyre som legger til rette for dokumentasjon av commotio-monitoreringen. Videre angis det at saken har vært drøftet på personalmøte, legenes morgenmøte og påfølgende kvalitetsmøte for legene. Det er innført rutine om at avgjørelser fra Helsetilsynet regelmessig gjennomgås på legenes kvalitetsmøter som finner sted en gang i uken.

Konklusjon og videre tilsynsmessig oppfølging

XXXXXX har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, herunder kravene i internkontrollforskriften i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Under henvisning til deres redegjørelse legger Statens helsetilsyn til grunn at XXXXXX har iverksatt flere tiltak etter den alvorlige hendelsen. Vi finner imidlertid ikke at dere har dokumentert tilstrekkelige tiltak når det gjelder utredning av risiko for fall, delir og fallforebyggende tiltak. Statens helsetilsyn ber derfor om en redegjørelse for hva XXXXXX  gjør for å sikre implementering av eksisterende prosedyrer vedrørende utredning av risiko for fall, delir og fallforebyggende tiltak. Forutsatt at medisinsk avdeling ikke har en prosedyre for vurdering av hodeskade etter fall, ber vi også virksomheten vurdere behovet for en slik prosedyre.

Redegjørelsen sendes Fylkesmannen XXXXXX innen XXXXXX.

Fylkesmannen i XXXXXX forestår den videre tilsynsmessige oppfølgingen.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi: Fylkesmannen i XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser 

Undersøkelsesenheten – varsel om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

Gå til toppen