Om undersøkelsesenheten

Veileder for varselbehandling og stedlig tilsyn

Informasjon til pasienter og pårørende

Informasjon til ledere og helsepersonell

Lovgrunnlag

Bakgrunnsdokumenter

Om undersøkelsesenheten

Helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak har plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser som skjer i spesialisthelsetjenesten. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Undersøkelsesenheten ble etablert som en prøveordning på to år fra 1. juni 2010 og ble lovfestet fra 1. januar 2012.

Håndtering av varsel og videre tilsynsmessig oppfølging

Varselet registreres og fordeles til en helsefaglig saksbehandler som følger opp varselet. Saksbehandler  tar  snarest mulig kontakt med oppgitt kontaktperson for å innhente nærmere informasjon om hendelsen. Det er derfor en fordel av vedkommende er  tilgjengelig og har god  kjennskap til hendelsen.

Kopi av pasientjournalen innhentes i noen tilfeller, og hvor det anses som nødvendig, innhentes  informasjon fra andre kilder. Deretter tas det stilling til om det er grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging, enten i form av stedlig tilsyn (utrykning), eller om annen tilsynsmessig oppfølgning er mer hensiktsmessig. Noen av sakene oversendes til fylkesmannen for tilsynsmessig oppfølgning. I vurderingen av hva som er mest hensiktsmessig oppfølgning vektlegges ulike forhold. Det kan være forhold som komplisert hendelsesforløp, mange aktører på tvers av enheter, tegn til svikt, risiko for gjentakelse og behov for korrigerende tiltak.  Beslutning om hva som er hensiktsmessig oppfølgning tas som regel i samråd med fylkesmannen i det aktuelle fylket. Uavhengig av dette har virksomheten plikt til internkontroll og intern avvikshåndtering. Dersom det vurderes som nødvendig, ber Statens helsetilsyn om en redegjørelse for hvordan hendelsen er fulgt opp av foretaket. Foretaket får en svarfrist, og når svaret foreligger, vurderes det om saken kan avsluttes eller ikke.

Svar til foretaket  sendes elektronisk  til den som sendte varselet, evt kopimottagere av varselet og til foretakets direktør. Kopi sendes også til fylkesmannen i det aktuelle fylket.  I svaret minner Statens helsetilsyn foretaket om  informasjonsplikten de har overfor pasienter/pårørende. Det forutsettes at helseforetaket informerer pasienter og evt. pårørende om hendelsen, vår beslutning i saken og hvilke rettigheter pasienter/pårørende har, herunder klageadgang til fylkesmannen.

E-post for varsel: varsel@helsetilsynet.no hvor det oppgis navn på helseforetaket og kontaktperson med direkte telefonnummer.

Veileder for varselbehandling og stedlig tilsyn

Veileder for varselhåndtering og stedlig tilsyn. Tilsynsmessig håndtering av varsler etter alvorlige hendelser, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. (pdf) Internserien 4/2016.

Informasjon til pasienter og pårørende

Informasjonsskriv til pasienter og pårørende. (pdf) 4.3.2014

Informasjon til ledere og helsepersonell

Informasjon om stedlig tilsyn – til ledere og helsepersonell. (pdf) rev. april 2015

Lovgrunnlag

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a

Helsetilsynsloven § 2 sjette ledd

Bakgrunnsdokumenter

Retningslinjer for behandling av saker etter helsepersonelloven § 67 (pdf) Rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-2/2008

Lov om helsepersonell – påtalemessige direktiver (pdf) Rundskriv fra Riksadvokaten 5/2001

Etterforskingsplikt – Barn og unge under 18 år (pdf) Rundskriv fra Riksadvokaten 2/2011

Rapport om samarbeidsrutiner mellom utrykningsgruppe i Statens helsetilsyn og politiet og påtalemyndigheten (pdf) 2011

Oppdrag – Opprettelse av undersøkelsesenhet hos Statens helsetilsyn. (pdf) Brev av 28. juni 2013 fra Helse- og omsorgsdepartementet til Statens helsetilsyn.

Opprette en undersøkelsesenhet i Statens helsetilsyn Kapittel 5.5.3 i Meld. St. 10 (2012/2013)

Evaluering av Statens helsetilsyns utrykningsgruppe Helse- og omsorgsdepartementet, 9. desember 2012

Brev med oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet til Statens helsetilsyn (pdf) 20.5.2010

Innføring av varslingsplikt og opprettelse av utrykningsgruppe i Statens helsetilsyn. Brev fra Statens helsetilsyn til Landets helseforetak 7.6.2010

Gå til toppen