Statens helsetilsyn har avsluttet en tilsynssak som gjelder mottak av en alvorlig skadd pasient ved Universitetssykehuset Nord Norge (UNN HF) i 2013. Pasienten døde etter kort tids behandling i akuttmottaket og operasjonsstua på sykehuset i Tromsø.

Statens helsetilsyn har funnet at mottaket av pasienten var preget av dårlig ledelse, uklare ansvarsforhold og ineffektiv kommunikasjon. Årsaken til dette var etter vår vurdering at helseforetaket ikke hadde lagt godt nok til rette for forsvarlig virksomhet i akuttmottaket.

Vi fant at UNN på tidspunktet for hendelsen hadde mangelfull implementering av retningslinjer, manglende trening og kvalitetssikring, og manglende kontroll av virksomheten når det gjaldt mottak av alvorlig skadde pasienter (traumepasienter).

UNN hadde i 2013 ikke oppfylt kravene til et regionalt traumesenter verken med hensyn til organisering av tjenestene, eller opplæring av personell slik de fremgår av Traumeplanen vedtatt av Helse Nord RHF.

Hendelsen ble ikke varslet til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Statens helsetilsyn har konkludert med at UNN dermed brøt den lovpålagte varslingsplikten.

Statens helsetilsyn har i rapporten forutsatt at de ansvarlige for virksomheten går gjennom saken for å se på hvordan de kan redusere risikoen for at liknende hendelser skjer igjen, blant annet hvordan UNN jobber for god pasientsikkerhets-, melde- og varslingskultur.

Svikt i behandling og samhandling ved mottak av traumepasient ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (pdf) Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse april 2017

Gå til toppen