Vedtak om advarsel

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved din manglende oppfølging og behandling av en pasients symptomer på strupekreft.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din oppfølging og behandling av pasient XXXX, født XXXX (heretter kalt pasienten).

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX. 

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Du har HPR-nr. XXXX. Du er spesialist i allmennmedisin. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du fastlege ved XXXX XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Det fremgår av sakens dokumenter at du hadde vært pasientens fastlege siden XXXX. I pasientens journal er det beskrevet mulig KOLS og kroniske ryggplager, og det fremgår også at pasienten hadde vært plaget med psykiske problemer. Ved første konsultasjon den XXXX veide pasienten XXXX. Pasienten var røyker og hadde et langvarig bruk av XXXX og XXXX.

Følgende fremgår av pasientens journal:

XXXX:"Hoste/tett i nesten en uke. Tenker røykeslutt." Du ga pasienten en kur med Azitromax som følge av hosten og tettheten.

XXXX: "Hoster fortsatt morgen. Mindre enn før. Grønt".

XXXX: "Fortsatt hoste. N.f pulm. Rekv rtg thorax".

XXXX: "Bruker mindre Atrovent. Bedre hals da". Du ga pasienten resept på 10 tabletter Doxylin 100 mg.

Den XXXX opplyste pasienten at XXXX hadde mistet stemmen, men at den var på vei tilbake. Av journalnotat datert den XXXX fremgår det at pasienten var plaget av hosting/kremting. Du undersøkte collum/fauces/pulm med normale funn. For denne konsultasjonen og de påfølgende konsultasjonene satte du diagnosen P78 Nevrasteni.

Den XXXX var pasienten til konsultasjon etter en episode med smerter i venstre side av halsen med etterfølgende grønnlig sekret. Du palperte collum og inspiserte fauces, med normale funn. Tilstanden ble oppfattet som en mulig maksillarsinusitt. Du ga pasienten en kur med Azitromax.

Den XXXX er det beskrevet at pasientens hals var bedre og pasienten mindre hes. XXXX journalførte du at pasienten hadde hatt 1 uke med kraftig forkjølelse. XXXX fremgår i journalnotat at det hadde "Forverret seg i svelg/hals igjen". Du ga pasienten en kur med Doxylin. Den XXXX er det beskrevet følgende: " XXXX ". Den XXXX er det beskrevet at pasienten hadde plager i rygg og spiserør, samt svelgbesvær. XXXX hadde da sluttet med Tolvon tre uker tidligere grunnet svelgbesvær. Pasienten motsatte seg gastroskopi, og du henviste XXXX til øre-nese-hals spesialist for røntgen.

Den XXXX var pasienten til en ny konsultasjon. Du fant en lymfeknute på høyre side av pasientens hals. Pasienten oppga at lymfeknutens størrelse var avtagende. Du noterte følgende i journalen: "Hoster opp blod og betennelse? Betennelsessmak i halsen. Fast lymfeknute, fritt bevegelig hø side hals, som er mindre nå enn før sier hun. Ikke fått tatt rtg pga svelgvansker".

Den XXXX oppsøkte pasienten XXXX legevakt hvor det er journalført at pasienten "hadde vært tett i halsen gjennom noen mndr" og at XXXX hadde "heshet gjennom lengre tid". På halsen fant legevaktslegen "spredt adenitt, stor lymfeknute angulært på hø side". Legevaktslegen fant videre at henvisning til ØNH-spesialist burde overveies dersom heshet og lymfeknuteforstørrelse vedvarte. Legevaktslegen ga pasienten en kur med Imacillin.

Den XXXX noterte du i journalen "ikke bra. Hes, hoste, sår hals. CRP: 57. Fremdeles palpable lymfeknuter på halsen. Bør vel henvises til ØNH -   lege? Ktr XXXX ". Du ga pasienten en ny kur med Azitromax. Den XXXX var pasienten fortsatt hes og henvisning til ØNH-spesialist ble skrevet.

Spesialistundersøkelsen avdekket avansert glottis-cancer og pasienten ble videre henvist til XXXX hvor XXXX fikk strålebehandling, ble laryngectomert, og fikk anlagt trakeostomi. I epikrisen fra XXXX datert XXXX, er det anført at pasientens sykehistorie var "1 års ubehag fra halsen og etter hvert heshet og også forstørrede lymfeknuter".

I følge veiinger hos deg i perioden XXXX - XXXX hadde pasienten ikke noe uttalt vekttap.

Tidligere tilsynssak

Ved Statens helsetilsyns vedtak av XXXX fikk du en advarsel for uforsvarlig XXXX.

Din uttalelse

Du viste i din uttalelse datert XXXX at pasientens sykehistorie etter ditt skjønn viste et vekslende symptombilde i forhold til heshet. I den perioden du var XXXX fastlege fulgte du opp XXXX somatiske status med jevnlige veiinger, blodprøver, andre undersøkelser og videre henvisninger. Du viser til at du ikke handlet uforsvarlig i din oppfølging av pasienten, men du beklager at den alvorlige diagnosen ikke ble stilt før.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering                                            

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte har vært forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert hvorvidt din oppfølging og behandling av pasientens symptomer som heshet og sviktende stemme, svelgvansker, blodig oppspytt samt funn av forstørret lymfeknute i den aktuelle perioden, burde vært fulgt opp på en annen måte.

Statens helsetilsyn viser til at dersom en pasient har heshet som varer i over 3 uker, bør legen ifølge NEL (Norsk Elektronisk håndbok), overveie å henvise pasienten til ØNH-spesialist for nærmere utredning. Dette gjelder også for symptomer som ”sviktende stemme”.

Videre viser Statens helsetilsyn til at dersom en pasient opplyser om svelgvansker, hemoptyse (blodig oppspytt) og legen samtidig finner forstørret lymfeknute, bør legen anse dette som alarmsymptomer som ifølge NEL tilsier at pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten ved flere anledninger fortalte deg at XXXX hadde hes stemme og at hesheten ikke gikk over. Det vises i denne sammenheng til at du allerede i XXXX journalførte at pasienten hadde mistet stemmen og at XXXX var plaget av hosting/kremting. Ved konsultasjonene den XXXX og den XXXX var heshet fortsatt journalført som et tema, i tillegg til sviktende stemme, hoste og grønt oppspytt. Epikrise som ble sendt til deg fra XXXX legevakt i XXXX, viste til at pasienten hadde hatt "heshet gjennom lengre tid", og i slutten av XXXX journalførte du igjen at pasienten var hes og i dårlig form. Statens helsetilsyn legger etter dette til grunn at du var klar over at pasienten hadde hatt heshet i lang tid.

Den XXXX journalførte du at pasienten hadde svelgvansker. Den XXXX journalførte du at pasienten hadde blodig oppspytt og at XXXX hadde en forstørret lymfeknute. Statens helsetilsyn legger etter dette til grunn at du, i tillegg til pasientens stemmesvikt og vedvarende heshet, var kjent med at pasienten også hadde disse symptomene.

Til tross for pasientens symptomer vurderte du situasjonen dithen at pasienten hadde infeksjoner fra halsen og du valgte å behandle pasienten med gjentatte antibiotikakurer. Vi viser til at du i perioden XXXX – XXXX, en periode på cirka XXXX, ga pasienten fire antibiotikakurer for halsplager. I tillegg forskrev du den XXXX en ny antibiotikakur med Azitromax bare XXXX uker etter at pasienten hadde fått antibiotikakur med Imacillin på XXXX legevakt. I pasientens journal har du ikke dokumentert at det forelå en adekvat grunn til antibiotikabehandlingen. Vi viser i denne sammenheng til ”Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten” IS-1593 2009, hvor det i kapitel 2.1 blant annet heter at det prinsipielt alltid er ønskelig med ”påvisning av sykdomsfremkallende mikrobe”. Vi finner det ikke dokumentert at du utførte noen prøvetaking for å påvise at det forelå behandlingstrengende bakteriell infeksjon hos denne pasienten. Videre er det ikke dokumentert at du gjennomførte noen kliniske undersøkelser av pasienten i perioden XXXX – XXXX. I XXXX journalførte du gjennomgående diagnosen ”Nevrasteni” (tretthet) på pasienten.

Samlet sett finner Statens helsetilsyn at du fra slutten av XXXX hadde journalført flere alarmerende symptomer hos pasienten, og at dette burde foranlediget en henvisning av XXXX til ØNH-spesialist på et mye tidligere tidspunkt enn da du faktisk gjorde dette. Både symptomene i seg selv, den manglende effekten av flere antibiotikakurer, tidsaspektet, samt legevaktens epikrise i XXXX burde ha alarmert deg og fått deg til å vurdere om det forelå noe mer enn en bakteriell infeksjon som årsak til pasientens halsplager.

Statens helsetilsyn viser til at cancer er en aktuell differensialdiagnostisk mulighet ved langvarig heshet og hoste. Ifølge NEL er tobakksbruk og alder over 40 år å anse som disponerende faktorer for strupekreft.

Statens helsetilsyn finner at dine handlinger tyder på at du ikke gjorde vurderinger av pasientens symptomer i tråd med anbefalingene i NEL. Du gjorde ingen samlet vurdering av det symptombilde pasienten fremviste over tid og du foretok ingen målrettede undersøkelser for å avklare årsaken til hesheten og de øvrige symptomene. Tvertimot opprettholdt du en behandling av pasienten som det ikke var faglig grunnlag for, nemlig gjentatte antibiotikakurer.

På bakgrunn av ovennevnte finner Statens helsetilsyn at din oppfølging og behandling av pasienten i vesentlig grad har avveket fra god praksis.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt plikten til forsvarlig virksomhet etter helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i din oppfølging og behandling av pasienten. Statens helsetilsyn finner at du var kjent med flere alarmerende symptomer hos pasienten og at du burde henvist XXXX til spesialisthelsetjenesten for videre vurdering på et mye tidligere tidspunkt. 

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handling er egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting. Etter vår vurdering er handlingen egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting i form av forsinket kreftdiagnostikk og behandling, og dårligere prognose som følge av avansert sykdom.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX

XXXX

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen