Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helselovgivningen

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX legevakt har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 ved sin håndtering av hendelse på legevakten den XXXX.

Statens helsetilsyn har funnet at organiseringen av XXXX legevakt ikke er i samsvar med forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. internkontrollforskriften § 4.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende hendelse på legevakten den XXXX.

Saken ble oversendt for vurdering av administrativ reaksjon mot involvert sykepleier på legevakten. Statens helsetilsyn har ved gjennomgang av saken funnet at svikten knytter seg til virksomhetene, både legevakt og AMK. Vi har derfor ikke funnet grunn til å vurdere administrative reaksjoner mot enkeltpersonell, verken ved legevakt eller AMK. Vi ber XXXX kommune ved legevakten informere involvert personell om vår beslutning.

Vi viser for øvrig til brev av d.d. til XXXX, som kommunen har fått i kopi.

Saksforholdet

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av sakens dokumenter. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXXX har innhentet informasjon fra pasientens fastlege, XXXX kommune, avdeling psykisk helse, XXXX legevakt og XXXX.

Statens helsetilsyn har i tillegg innhentet ytterligere opplysninger fra seksjonsleder ved AMK XXXX samt utskrift av lydlogg fra AMK XXXX.

Saken gjelder en 57 år gammel mann (pasienten) som den XXXX, i tidsrommet kl 21.08 til kl 22.17, kontaktet XXXX legevakt (LV XXXX) og AMK XXXX flere ganger angående sterke magesmerter og behov for hjelp og smertestillende legemidler. Det var kontakt mellom AMK XXXX og LV XXXX, og LV XXXX forsøkte å få til et hjemmebesøk av hjemmesykepleier. Pasienten hadde noe tilsyn av psykiatrisk hjemmesykepleie på dagtid, men dette kunne ikke benyttes i dette tilfellet. LV XXXX forsøkte, etter dette var klarlagt, kl 22.24, å kontakte pasienten, men pasienten besvarte ikke telefonen. Hverken LV XXXX eller AMK XXXX fulgte opp hendelsen etter dette. Dagen etter fant psykiatrisk hjemmesykepleier pasienten død i sitt hjem. Politi og AMK XXXX ble varslet.

AMK-operatør 1) skrev avviksmelding da han fikk høre om dette dagen etter han hadde kontakt med pasienten. Rettsmedisinsk undersøkelse av XXXX hadde som foreløpig konklusjon at det var rimelig å anta at dødsårsaken var en mekanisk form for tarmslyng og bukhinnebetennelse, som følge av tykktarmskreft.

På denne bakgrunn kontaktet XXXX Fylkesmannen i XXXX den XXXX. 

Sakens faktiske forhold – lydlogg LV XXXX og lydlogg fra AMK XXXX

Av lydloggen fremgår det at første samtale med LV-sentralen var kl 21.08 den XXXX. Det var pasienten som ringte til LV XXXX, og han oppga at han hadde smerter, at det var akutt og at han ønsket å få legetilsyn. LV-sykepleier informerte om at han måtte komme til legevakten, men pasienten gjentok at det var akutt. LV-sykepleier anbefalte at han heller fikk ringe 113, og at de kunne sende en ambulanse dersom han ikke kunne komme seg til legevakten. Pasienten aksepterte dette og kontaktet AMK XXXX.

AMK-operatør 1) kontaktet deretter kl 21.13, LV XXXX angående pasienten. AMK-operatør 1) ga opplysninger om at pasienten hadde hjemmesykepleie, og LV-sykepleier foreslo at hun kunne forsøke å kontakte hjemmesykepleien. AMK-operatør 1) oppga pasientens navn og adresse og beskrev at pasienten hadde verk i hele kroppen, at han hadde gangsperr som hadde startet noen dager tidligere, og at smertene nå var lokalisert til magen og ned mot skrittet. AMK-operatør 1) ba LV-sykepleier ”gi en lyd” dersom hjemmesykepleien ikke ville dra ut på tilsyn til pasienten.

LV-sykepleier kontaktet hjemmesykepleier umiddelbart, og hjemmesykepleier forklarte at hun ikke kunne gi opplysninger angående pasientens tilknytning til hjemmesykepleien før hun var tilbake på kontoret.

LV XXXX varslet AMK XXXX om dette, og AMK-operatør 1) gjentok at de måtte ha beskjed dersom hjemmesykepleien avviste pasienten.

Pasienten kontaktet kl 22.13 AMK XXXX på nytt, denne gangen for å få telefonnummeret til hjemmesykepleien. Det var AMK-operatør 2) som besvarte henvendelsen. Det ble avtalt at pasienten selv skulle ringe LV XXXX. Da pasienten ringte LV XXXX på nytt kl 22.17 og ba om telefonnummeret til hjemmesykepleien, stilte LV-sykepleier flere spørsmål. Spørsmålene tok sikte på å avklare pasientens tilknytning til hjemmesykepleie og administrative forhold i hjemmesykepleien, og det ble uttrykt undring over at hjemmesykepleien ikke kjente til pasienten. Pasienten ga uttrykk for at han hadde en akutt tilstand som var forferdelig og at han måtte ha smertestillende. Da han gjentok dette fikk han tilleggspørsmål om tilstanden var blitt verre, og han svarte da at det i alle fall ikke var blitt bedre. Samtalen ble avsluttet med at LV-sykepleier bekreftet at LV-sentralen skulle ringe hjemmesykepleien.

Klokken 22.20 avklarte hjemmesykepleier at pasienten kun hadde noe oppfølging fra psykiatrisk hjemmesykepleie, og LV-sykepleier konkluderte med at pasienten fikk komme til legevakten. LV-sykepleier forsøkte å ringe pasienten kl 22.24, men pasienten svarte ikke.

Redegjørelse fra legevaktsjef

Fungerende legevaktsjef opplyser i brev av XXXX at når det gjelder samarbeid med AMK, er det slik at alvorlige tilfeller (rød respons) settes i telefonkonferanse, og at som alternativ kan innringer selv ta kontakt med AMK på 113. Han viser til velkomstmeldingen som blir opplest når det tas kontakt med legevaktsentralen. Han opplyser også at det var adekvat i forhold til den aktuelle problemstillingen å henvise pasienten til 113. Han finner heller ikke at dette var i strid med Norsk indeks.

Han vurderer det likevel slik at manglende oppfølging etter at innringer ikke besvarte telefonanrop kl 22.25, kan kritiseres.

Angående kontakt med AMK, om henvendelser til hjemmesykepleien, skriver han at det ikke finnes noen egen prosedyre for denne kontakten, men den inngår i andre prosedyrer.

Lokale prosedyrer

I ovennevnte brev av XXXX fremkommer at sykepleier ved legevakten skal vurdere prioritering, behandling og respons i henhold Norsk indeks (NI) og om lege skal konsulteres. Videre beskrives at ved rød respons skal AMK settes i konferanse, og det beskrives også at alternativt kan innringer selv ta kontakt med AMK på 113.

Vedlagt uttalelsen fulgte også prosedyrer for opplæring og for håndtering av LV-sentral og diverse andre prosedyrer.

Andre uttalelser i saken

LV-sykepleier har i sin redegjørelse i brev av XXXX blant annet anført at hun forsøkte å ringe pasienten tilbake, og antok at pasienten var hentet av ambulanse da han ikke svarte.

AMK-operatør 2) har i sin uttalelse blant annet anført at da LV XXXX ikke ringte tilbake til AMK, kvitterte AMK ut oppdraget i den tro at pasienten hadde fått hjelp av hjemmesykepleien.

AMK-operatør 1) har i sin uttalelse til saken blant annet anført at pasienten trengte helsehjelp, og at han kontaktet LV XXXX for å be om at hjemmesykepleien ble kontaktet. Dagen etter oppdaget han ved en tilfeldighet en henvendelse fra politiet angående pasienten, og han valgte å sende en avviksmelding.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om XXXX Legevakt håndterte den aktuelle hendelsen forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Bestemmelsens første ledd lyder:

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: 

• den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
• den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
• helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
• tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven
§ 4, må sees i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

I henhold til internkontrollkravet må virksomheten blant annet sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Virksomhetene må ha oversikt over risikofylte deler av pasientbehandlingen, herunder fare for svikt i samhandlingen og ved bruk av utstyr. Ledelsen har ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner og tiltak for å forebygge overtredelse av helselovgivingen. Virksomheten skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Vi viser også til forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Der stilles blant annet følgende krav til kommunen i § 7:

Kommunen har ansvar for:

(...)

b) etablering og drift av LV-sentral, jf. § 8 og § 10

Videre viser vi til § 4 om samhandling mellom de akuttmedisinske tjenestene:

De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, å sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter.

Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling. (...)

Statens helsetilsyns vurdering           

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX legevakt den XXXX, herunder om XXXX legevakt er forsvarlig organisert og om virksomheten har overholdt internkontrollplikten ved ikke å risikovurdere områder med stor risiko for svikt.

God praksis

Medisinsk nødmeldetjeneste skal håndtere melding, varsling og videre oppfølging i akuttmedisinske situasjoner, og ellers når befolkningen har behov for kontakt med helsetjenesten. Ansvar og oppgaver i LV- og AMK-sentral er omtalt i Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

En henvendelse skal uten mellomledd eller forsinkelse håndteres etter fagmedisinske vurderinger og prioriteringer. Nødmeldetjenesten skal sikre at innringer tilbys instruksjon eller råd som kan øke muligheten for effektiv førstehjelp og egenomsorg. Målet er å hindre unødig tidstap når det haster samt sikre optimal bruk av ressurser.

Mottak og oppfølging av henvendelser til AMK-sentraler og LV-sentraler er en medisinsk fagoppgave. I den grad AMK-operatøren eller LV-operatøren selv ikke er lege, innebærer dette at han/hun i stor grad må håndtere henvendelser til AMK- og LV-sentral på bakgrunn av prosedyrer fastsatt av virksomhetsledelsen.

For å kunne vurdere, prioritere og iverksette adekvat akuttmedisinsk respons, forventes det at AMK- og LV-operatører innhenter nødvendige opplysninger om den aktuelle hendelsen, og om pasientens tilstand. Det er grunnleggende at operatører ved AMK- og LV-sentral gjennom sin dialog med innringer søker å avklare hvorvidt det foreligger kliniske tegn, symptomer eller hendelser som indikerer manifest, eller overhengende fare for svikt i pasientens vitale funksjoner. Diagnostisering er en oppgave for lege eller sykehus etter at pasienten er undersøkt.

Det er helsepersonellets ansvar aktivt å innhente nødvendige opplysninger for å kunne vurdere pasientens behov for helsehjelp. Det er også helsepersonellets ansvar å kjenne grensene for egen kunnskap og vurderingsevne, og terskelen for å konferere med legevaktlege/AMK-lege bør være lav.

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NI) er et hjelpemiddel og beslutningsstøtteverktøy for å sikre riktig og enhetlig respons på meldinger til LV- og AMK-sentraler. AMK eller LV får da veiledning til å bestemme hastegrad og får hjelp til valg av respons, tilleggspørsmål, rådgivning til innringer, tips til helsepersonell og får utfyllende faglig omtale av det spesifikke problemet.

Den norske sykepleierutdanningen omfatter i liten grad akuttmedisinsk behandling og omfatter ikke praksis ved AMK- eller LV-sentral. Ansvar for opplæring i arbeid ved AMK- eller LV-sentral, utsjekking av at den enkelte har ervervet tilstrekkelig kompetanse og oppfølging av vedlikehold og oppdatering av kompetanse, er derfor i stor grad arbeidsgivers ansvar.

Til hjelp i opplæringen av helsepersonell i LV- og AMK-sentral finnes håndboken ”Håndbok - Kommunikasjon og samhandling i akuttmedisinske situasjoner, KOKOM” (Håndboken). I forordet til Håndboken beskrives at arbeidsfordeling og ansvarsforhold må være mest mulig avklart på forhånd. Kommuner og helseforetak må ha system og opplæring som sikrer at de som utøver tjenesten har nødvendige kunnskaper og ferdigheter, og at personellet får trening i samhandling.

Vurdering

Statens helsetilsyn bemerker at ansvar som sykepleier ved LV-sentralen er å innhente informasjon, og å gjøre en selvstendig vurdering av hvordan henvendelsen skal følges opp. Ifølge LV-sentralens prosedyre skal LV-sykepleier benytte NI ved oppfølging av henvendelse til LV-sentralen, og LV-sykepleier skal vurdere å konferere med legevaktlegen.

Av lydloggen fremkommer det ikke om NI er benyttet systematisk. En systematisk bruk av NI kunne ha medført at LV-sykepleier så alternative måter for oppfølging av den aktuelle henvendelsen. På den annen side er det også nødvendig å la innringer få fortelle sin historie uten unødige avbrytelser som kan bidra til at informasjon utelates av innringer.

I den første samtalen mellom pasienten og LV-sykepleier ble pasienten henvist til selv å ringe AMK-sentralen uten å stille supplerende spørsmål om pasientens tilstand. Denne vurderingen støttes av virksomhetsledelsen, og anføres å være i samsvar med interne prosedyrer. Til dette vil Statens helsetilsyn bemerke at LV-sykepleier har et selvstendig ansvar for å vurdere om det foreligger manifest, eller overhengende fare for svikt i pasientens vitale funksjoner. Uten å stille tilleggsspørsmål er det ikke avklart om det er risiko for at pasienten ikke klarer å ta kontakt med AMK-sentralen uten bistand.

Statens helsetilsyn vil også bemerke at i senere samtale mellom AMK-operatør og LV-sykepleier ikke fremkommer en tydelig avklaring av hvilken virksomhet som skal ha ansvaret for videre oppfølging av pasienten, og det kommuniseres ikke hvilken hastegrad som er lagt til grunn for videre oppfølging hverken fra AMK-sentral eller fra LV-sentral. Det fremkommer heller ikke av de vedlagte prosedyrer hvordan ansvar for pasienter overføres mellom LV-sentral og AMK-sentral. Denne uklarheten kommer også til uttrykk i de redegjørelser som LV-sykepleier og AMK-operatør 2) har gitt, der begge antar at den annen part har fulgt opp pasienten da de senere ikke hørte mer om pasienten.

Statens helsetilsyn bemerker at dersom det i kommunikasjonen mellom AMK XXXX og LV XXXX hadde blitt klargjort hvilken instans som hadde det medisinskfaglige ansvaret, kunne dette ha bidratt til at LV XXXX eller AMK XXXX fulgte opp hendelsen på en bedre måte.

Statens helsetilsyn vil også bemerke at virksomheten må sikre at LV-sykepleiere har nødvendig kunnskaper og ferdigheter til å håndtere henvendelser i LV-sentralen på en forsvarlig måte. Dette må gjøres gjennom blant annet opplæring og øving. De vedlagte prosedyrer for opplæring viser oversikt over opplæringsnivå med innledende 2-dagers kurs, for deretter å sitte sammen med annen sykepleier de første vaktene. Det er også lagt ved dokumenter om nivå 4 der kompetansenivået beskrives, og det vises til at nivå 1, 2 og 3 må være gjennomført før nivå 4. Det foreligger ikke dokumentasjon av hvordan kunnskap og ferdighet sjekkes ut og kvitteres for etter opplæring. Det foreligger heller ikke dokumentasjon på oppfølging av LV-sykepleier etter utsjekk fra opplæringsmodulene.

Med bakgrunn i den aktuelle saken finner vi at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad har vurdert eller iverksatt tiltak for opplæring, utsjekking og oppfølging av kunnskaper og ferdigheter hos LV-sykepleiere, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstavene c, f, g og h.

Statens helsetilsyn bemerker at virksomheten har ansvar for å utarbeide og implementere prosedyrer som avklarer ansvar, rollefordeling og klare retningslinjer for hvordan ansvar for pasient overføres mellom LV XXXX og AMK XXXX og hvordan dette skal dokumenteres, jf. forskriften § 10.

Statens helsetilsyn finner at uklare ansvarsforhold og manglende prosedyrer for dokumentasjon av overføring av pasienter mellom AMK og LV-sentral, medførte at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Statens helsetilsyn bemerker videre at overføring av ansvar mellom AMK og legevakt er et område med stor risiko for svikt. Denne saken viser at dette området ikke er identifisert tydelig nok som risikoområde av virksomheten, og det er ikke gjort adekvate tiltak for å redusere risikoen for svikt. Etter vår vurdering innebærer svikt på et så sentralt område, at virksomheten ikke drives forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Konklusjon

XXXX legevakt har i sin håndtering av den aktuelle hendelsen brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Organiseringen av XXXX legevakt er ikke i samsvar med forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

XXXX legevakt må innen XXXX redegjøre overfor Fylkesmannen i XXXX om hvilke tiltak som er iverksatt, eller planlagt iverksatt, for å hindre lignende hendelser.

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX Legevakt v/legevaktsjef
XXXX v/adm.dir.
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Andre brev i saken

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helselovgivningen. Brev til Helseforetaket i saken.

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker