Avslutning av tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse - brudd på spesialisthelsetjenesteloven

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Sakens bakgrunn

Statens helsetilsyn fikk ved e-postmelding den XXXX fra seksjonsoverlege XXXX, XXXX HF, XXXX (heretter XXXX), et varsel om en alvorlig hendelse knyttet til uventet dødsfall ved XXXX, XXXX. Hendelsen ble varslet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Forholdet gjelder i første rekke den oppfølgingen XXXX, født XXXX – død XXXX, fikk under innleggelsen ved  Avdeling for XXXX.

Mandat

Tilsynsloven § 2 lyder:

”Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst”.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og bidra til at tilsynet raskt identifiserer uforsvarlige forhold. Formålet med varselordningen er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelsene ved at tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med involvert helsepersonell og deres ledere, samt med pasienter og/eller deres pårørende.

Sammendrag av saken

Saken omhandler en sykehjemspasient med insulinkrevende diabetes mellitus, som ble innlagt på XXXX for akutte magesmerter med mistanke om ileus. Det var anført i medisinkurven at pasienten skulle ha insulin (Lantus). Etter at pasientens tilstand var avklart i Akuttmottaket og på XXXX, ble XXXX liggende på sengepost de påfølgende dagene i påvente av retur til sykehjemmet. Fjerde døgn etter innleggelsen ble pasientens allmenntilstand forverret. Det ble da oppdaget at pasienten ikke hadde fått insulin under oppholdet på sykehuset. Pasienten utviklet en alvorlig ketoacidose og døde to dager senere som følge av dette. 

Saksbehandlingsprosessen

Etter å ha innhentet informasjon fra XXXX, inkludert pasientjournalen, besluttet Statens helsetilsyn i samråd med Fylkesmannen i XXXX, at hendelsen skulle følges opp tilsynsmessig gjennom et stedlig tilsyn til XXXX. Bakgrunnen for at Statens helsetilsyn valgte å gjennomføre et stedlig tilsyn, var at en pasient med insulinkrevende diabetes mellitus hadde ligget flere dager ved en somatisk akuttpost uten at insulin var gitt, selv om det var ordinert i pasientens kurve. Statens helsetilsyn ønsket ved det stedlige tilsynet å kartlegge de faktiske forholdene rundt hendelsen ved samtaler med involvert helsepersonell og deres ledere, samt å skaffe oversikt over relevante organisatoriske forhold og rutiner.

Etter avtale med XXXX ble tilsynsbesøket gjennomført den XXXX og XXXX.  

Statens helsetilsyn hadde samtaler med helsepersonell fra Kirurgisk klinikk og Medisinsk avdeling. Vi hadde den XXXX samtaler med noen utvalgte ledere. I forkant av samtalene den XXXX ble det avholdt et informasjonsmøte med alle involverte, der det ble nærmere redegjort for Undersøkelsesenheten og hensikten med tilsynsbesøket. I etterkant av tilsynsbesøket ble det i tillegg avholdt telefonsamtale mellom Statens helsetilsyn og lege-i-spesialisering (LIS) ved anestesiavdelingen.

Under tilsynsbesøket mottok vi relevante prosedyrer og retningslinjer.

XXXX

Den XXXX mottok vi pasientens fullstendige pasientjournal/epikriser fra XXXX, foreløpig obduksjonsrapport, røntgenbeskrivelser, utdrag fra XXXX, samt diverse generelle dokumenter, herunder rutiner og retningslinjer for Akuttmottaket og skjemaer for blodsukker- og medikamentkurver gjeldende for XXXX.

XXXX har i brev av XXXX uttalt seg til vårt orienteringsbrev med saksforhold av XXXX. Vedlagt tilbakemeldingen fra XXXX fulgte følgende utvalg av rutiner ved Kirurgisk avdeling: Rutiner for ”XXXX”, rutiner for ” XXXX” (XXXX).

Statens helsetilsyn har etter forespørsel fra XXXX politidistrikt av XXXX, gitt råd til politiet om ikke å iverksette etterforskning mot XXXX eller involvert helsepersonell. 

Nedenfor følger en gjennomgang av det vi anser som relevante rutiner og organisering ved XXXX. Deretter redegjøres det for hendelsesforløpet slik Statens helsetilsyn har oppfattet det. Informasjonen er basert på innhentede dokumentene, intervjuene fra det stedlige tilsynet og tilbakemeldingene fra XXXX.

Saksforholdet

Organisatoriske forhold

Organisering Kirurgisk klinikk

Kirurgisk klinikk ved XXXX har som hovedoppgave å diagnostisere og behandle kirurgiske lidelser og tilstander, XXXX. XXXX.

XXXX.

Pasienter som blir lagt inn på øyeblikkelig hjelp blir i første omgang observert på sengepost XXXX, mens elektive innleggelser går til sengepost XXXX. Sengepost XXXX er begge XXXX poster.

Organisering Medisinsk avdeling

XXXX.

XXXX

XXXX ligger i tilknytning til Akuttmottaket. XXXX ved XXXX behandler både medisinske og kirurgiske pasienter med forventet liggetid under 24 timer. Posten anvendes også til pasienter som venter på operasjon, særlig i tilfeller der det er fullt på ordinær sengepost.

Vaktordning for legene ved Kirurgisk klinikk

Kirurgisk forvakt (XXXX) og tilstedeværende kirurgisk bakvakt (XXXX) fordeler seg imellom hvilke pasienter de skal tilse/vurdere. XXXX er den mest erfarne. Dersom XXXX tar hånd om en pasient, er ikke XXXX rutinemessig involvert. Dersom XXXX tar hånd om en pasient, involveres XXXX dersom XXXX finner det nødvendig. Turnuslegene går XXXX og har konfereringsplikt overfor XXXX, eventuelt XXXX.

I tillegg til de nevnte tilstedeværende vakthavende legene, er det seksjonert overlegevaktsjikt ved Kirurgisk klinikk.

Kompetanse og tilgjengelighet av legene ved XXXX

Det foreligger egen ukeplan/ukeprogram med fordeling av legeressurs til de ulike aktivitetene ved XXXX avdeling. Det tilstrebes at det hver dag er en LIS eller en turnuslege og en overlege til hver av gruppene ved sengepostene. Turnuslege eller fersk LIS, skal i følge ledelsen ikke ha aleneansvar for en sengepost. Dersom det likevel ikke er ført opp overlege i bemanningsplanen, skal LIS og turnuslege konferere med annen kompetent lege ved sengeposten, eventuelt med vakthavende overlege. Det er varierende om overlege går visitt til pasientene. Det er også varierende om turnuslege er ført opp på ukeplanen i de ukene de har tjeneste ved sengeposten.

Previsitt ved sengeposten

Det er previsitt hver dag ved sengepost XXXX. Hver XXXX er det felles previsitt med alle tilgjengelige leger ved sengepostene. Alle pasientene gjennomgås denne dagen, og vanskelige kasus diskuteres bredt. Under previsitten er pasientens elektroniske journal og pasientkurve tilgjengelig, prøvesvar gjennomgås og videre plan legges.

Sykepleierne skal etter rutinene delta ved previsitt og visitt. Sykepleierne på sengepost XXXX opplyste i samtalene med Statens helsetilsyn at de kun sporadisk deltar sammen med lege på previsitt og visitt. Hovedfokus under previsittene er de rent medisinske problemstillingene rundt den enkelte pasient. Sykepleiere vi snakket med, opplyste at deres observasjoner og vurderinger i mindre grad ble vektlagt og i liten grad ble videreformidlet til legene. I etterfølgende kommentarer fra XXXX til saksforholdet, opplyses det om at de ansatte sykepleierne på sengepost XXXX alltid deltar på previsitt og visitt sammen med lege. Videre presiseres det at legene har gitt tilbakemelding om at sykepleiernes tilstedeværelse er viktig, og at legene er avhengig av deres observasjoner og vurderinger.

Kompetanse hos sykepleierne på sengepostene

Statens helsetilsyn har oppfattet at det over noe tid hadde vært relativ høy turnover av sykepleiere ved sengepostene, og at dette hadde medført at det har blitt ansatt flere mer uerfarne sykepleiere med økt behov for opplæring. Det presiseres i etterfølgende tilbakemelding fra XXXX at de fleste av sykepleierne som hadde ansvar for den aktuelle pasienten hadde lang erfaring. De involverte sykepleierne i den aktuelle saken som har minst erfaring, har vært ansatt henholdsvis fra XXXX XXXX og XXXX XXXX.

Nye sykepleiere på sengepost XXXX har de to første ukene alltid følge av erfaren sykepleier og går ”utenpå” bemanningsmessig, deretter er det implementert fadderordning de to neste månedene. Det er utarbeidet egne skriftlige rutiner for hva som skal gjennomgås i introduksjonstiden. Det finnes en egen kompetanseportal som angir forventet kompetanse. Sykepleierne må selv spørre mer erfarne kollegaer til råds dersom det er noe de lurer på. Det er ikke etablert egne sjekklister for å utkvittere at introduksjonsprogrammet har gitt nye sykepleiere nødvendig kompetanse i legemiddelhåndtering.

Sengeposten har hatt noe internundervisning om blodglukose-nivå og målinger. I etterkant av hendelsen var diabetes mellitus et tema på en fagdag, arrangert av XXXX for sykepleiere i XXXX.

Rutiner for faste og oppstart av glukose/insulin-infusjon

Det er vakthavende lege som bestemmer om en pasient skal faste, eventuelt at faste skal oppheves. Rutinen er at alle pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp med akutt abdomen, skal faste dersom operasjon kan bli aktuelt i løpet av det nærmeste døgnet. Vakthavende lege noterer at pasienten faster i prejournalen og i pasientjournalen. Samtidig kommuniseres dette til sykepleier som noterer i sykepleiejournalen at pasienten er fastende.

XXXX har i XXXX (XXXX) prosedyren ” XXXX”(datert XXXX XXXX). Prosedyren omtaler pasienter med diabetes mellitus som skal til elektive inngrep, og beskriver oppstart av glukose/insulin-infusjon på operasjonsdag kl. XXXX. Prosedyren omtaler ikke pasienter med insulinkrevende diabetes mellitus som innlegges som øyeblikkelig hjelp. Det eksisterer ikke egen prosedyre for håndtering av pasienter med diabetes mellitus som innlegges som øyeblikkelig hjelp.

Hos alle pasienter med akutt abdomen tas det B-glukose som ledd i innkomstblodprøver. Videre kontroll av blodsukker utføres av sykepleier ved Akuttmottaket, XXXX og ved vanlig sengepost. Sykepleier vil vanligvis ta initiativ til å lage blodsukkerkurve, og gir samtidig tilbakemelding til ansvarlig lege dersom blodsukkeret ikke er innenfor ønsket område. Legen har ansvar for å ordinere glukose/insulin-infusjon og føre dette opp i pasientens kurve.

I samtale med involvert helsepersonell framkom det at en tidligst mulig tilstreber å starte opp med glukose/insulin-infusjon for å oppnå best mulig blodsukkerkontroll hos pasienter med insulinkrevende diabetes som skal til operasjon. Dersom det i Akuttmottaket er kjent at pasienten skal opereres, vil ofte den legen som tar i mot pasienten ordinere infusjonen.

Sykepleier på XXXX har forklart at det ikke foreligger entydige rutiner for håndtering av kirurgiske pasienter med insulinkrevende diabetes mellitus som faster. Sykepleiere på XXXX pleier ikke selv å henge opp glukose/insulin-infusjon på kirurgiske pasienter, og dette ble heller ikke gjort i den aktuelle situasjonen.

XXXX har implementert en del rutiner som i utgangspunktet er laget av og for moderavdelingene til de pasientene som er plassert i observasjonssengene. Skjemaet for glukose/insulin-infusjon blir ikke brukt ved behandling av kirurgiske pasienter ved XXXX, men brukes hos medisinske pasienter med diabetes mellitus som ligger i de medisinske observasjonssengene.

Når pasienter er meldt til operasjon og forberedes til narkose, er det ansvarlig anestesilege som administrerer glukose/insulin-infusjon og overtar ansvaret for oppfølging av blodsukkeret per- og postoperativt.

Når pasienter med insulinkrevende diabetes mellitus kommer til sengepost etter operative inngrep, vil glukose/insulin-infusjonen kontinueres til pasienten ikke lenger skal faste. Pasienten går deretter over til subkutan dosering av insulin og ernæres peroralt.

Kurveføring

XXXX har felles hovedkurve for de kliniske avdelingene. I prosedyren ” XXXX” gyldig fra XXXX XXXX, redegjøres det for ansvar og utførelse av legemiddelhåndtering. I prosedyren henvises det til ” XXXX”. I kurven fremgår det ikke helt entydig hva som er fast medikasjon og hva som er behovsmedikasjon, da feltene for disse to ordinasjonene ikke er adskilt.

Den legen som tar i mot pasienten i Akuttmottaket, fører pasientens faste medisiner på skjemaet ”XXXX”. Når pasienten kommer på sengeposten, overfører en sykepleier medikamentopplysningene til en vanlig kurve, og en annen sykepleier dobbeltsignerer at medisinene er overført riktig. Det finnes ikke egen rubrikk der den legen som går visitt, kan signere for den aktuelle dagens ordinasjoner.

Når sykepleier gir faste medikamentordinasjoner til en pasient, hakes dette av på linjen utenfor det enkelte medikament, og det signeres i egen rubrikk over selve ordinasjonene. Dersom medikamenter ikke er seponert eller nullet ut av lege, skal sykepleier alltid gi de faste ordinasjonene som er anført i kurven. Er det avvik fra dette, skal lege konfereres. Kun dersom medikamentet er nullet ut eller seponert, skal faste medikamenter ikke gis.

Nattevaktene gjør i prinsippet klar alle medikamenter som dagvakten skal gi, med unntak av de medikamentene som gis som injeksjoner, dråper eller plaster. Insulininjeksjoner trekkes opp av den sykepleier som har ansvar for pasienten på den enkelte vakt, og doseringen dobbeltsjekkes av annen sykepleier. Dersom insulinbehandling ikke er nullet ut eller seponert, skal insulin alltid gis på lik linje med alle andre medikamenter. Dersom sykepleier ikke finner indikasjon for å gi insulin, for eksempel på grunn av lavt blodsukker, skal lege alltid konfereres og dette skal noteres i pasientkurven.

Rutiner for blodglukosemålinger og administrering av insulin i sengepost ved XXXX

Avdelingen har oversendt prosedyren ”XXXX”. Prosedyren er merket med:  ”XXXX”. Hensikten med prosedyren angis å være å følge opp blodsukker, justere insulindose og danne grunnlag for planlegging av videre behandling og tiltak. Av prosedyren fremgår det at blodsukker skal måles fire ganger per dag ved stabilt blodsukker og en eller flere ganger om natten, såkalt ”døgnprofil”. Dette skal utføres 1-2 ganger per uke. Ved glukose/insulin-infusjon skal eget skjema følges.

I samtaler både med leger og sykepleiere ved sengeposten fremkom det at det er rutine at sykepleierne tar initiativ til å måle blodsukkeret hos pasienter med insulinkrevende diabetes mellitus, og at sykepleierne gir beskjed til postlegene, eventuelt vakthavende lege, ved avvik fra ønsket blodsukkerkontroll. Sykepleiere og avdelingssykepleier ved den aktuelle kirurgiske sengeposten ga uttrykk for at de ikke forventet at legene etterspurte blodsukker eller insulindosering. Kun dersom sykepleierne tok opp dette spesielt til diskusjon med lege, for eksempel under previsitt, ble dette berørt. Legene som gikk visitt, og deres ledere som vi hadde samtaler med, bekreftet at dette var rutinen ved sengeposten, og at dette pleide å fungere godt.

Sengeposten anvender en av sykehusets blodsukkerkurve kalt ”XXXX” for føring av blodglukosemålinger. I skjemaet føres blodglukosemålinger fortløpende og ekstradosering av insulin noteres. Pasientens faste eller samlede insulindosering framgår ikke av skjemaet. Det fremgår ikke av skjemaet når og hvor mange ganger i døgnet blodsukkeret skal måles for den enkelte pasient. XXXX har oversendt to ulike blodsukkerskjemaer, i tillegg til skjemaet for glukose/insulin-infusjon. I samtale med de involverte sykepleiere ved sengepost XXXX, ble det opplyst at de ikke var kjent med at det fantes et eget skjema for registrering av blodsukker og insulin.

Overflytting av kirurgiske pasienter til Medisinsk overvåkning/intensivavdeling ved overbelegg

Rutinene for overflytting av pasienter fra kirurgiske sengeposter til medisinske sengeposter, er at dette avklares med overlege ved den kirurgiske avdelingen og aktuell grenspesialist ved Medisinsk avdeling. Plassituasjonen ved mottakende sengepost vil avgjøre hvor raskt pasienter kan overflyttes til Medisinsk avdeling. Selve logistikken og tidspunktet for overflytting avklares på avdelingssykepleiernivå.

Dersom pasienter som ligger på vanlig sengepost får behov for intensivbehandling, skal i utgangspunktet pasientens grunnlidelse avgjøre hvilken intensivavdeling pasienten skal søkes innlagt på. Statens helsetilsyn ble fortalt av ansvarlige overleger ved Medisinsk avdeling at en kirurgisk pasient med ketoacidose vanligvis bør ivaretas ved intensivavdelingen ved Kirurgisk seksjon. Det er intensivvakten (anestesilege) som har det overordnede ansvaret for belegget ved intensivavdelingen ved Kirurgisk seksjon. Dersom det er fullt her, er det aktuelt å skaffe plass ved Medisinsk XXXX. Det er hjertebakvakten ved Medisinsk XXXX som har koordineringsansvar dersom det er fullt både ved Medisinsk XXXX og Kirurgisk klinikk.

Intermediærenheten ved medisinsk XXXX er i prinsippet bemannet og utformet til å ivareta akutte dårlige infeksjonspasienter/sepsispasienter, men Intermediærenheten tar også i mot pasienter med ketoacidose og andre indremedisinske tilstander med overvåkningsbehov. På dagtid er det en egen overlege ved Medisinsk avdeling som har ansvar for belegget ved Intermediærenheten. Utenom ordinær arbeidstid har vakthavende overlege ved infeksjonsavdelingen ansvar for å prioritere hvilke pasienter som skal plasseres på Intermediærenheten, mens aktuell grensespesialist har faglig ansvar for pasienter med andre indremedisinske tilstander enn infeksjoner. På kveldstid har vakthavende overlege ved infeksjonsseksjonen ansvar for de fire overvåkningssengene ved XXXX.

Flere av de legene vi snakket med, poengterte at intensiv- og overvåkningskapasitet er begrenset ved XXXX. Det ble uttalt at det kunne være vanskelig å finne overvåknings- eller intensivplass til dårlige pasienter, og det ble sagt at overvåkningskrevende pasienter noen ganger må ligge på vanlig sengepost.

Pasientbehandlingen

Bakgrunn

Pasienten var en XXXX år gamme XXXX som var fast beboer på sykehjem. XXXX fikk i XXXX påvist en nyoppdaget diabetes mellitus, og det ble den gang anført i et journalnotat ved endokrinolog, at pasienten mest sannsynlig hadde diabetes mellitus type 2, men at sent debuterende type 1 ikke kunne utelukkes på grunn av insulinfølsomhet. Pasienten var flere ganger etter dette innlagt på XXXX, og det var angitt flere steder i journalen at pasienten hadde insulinkrevende diabetes mellitus. Pasienten var sist gang innlagt ved XXXX i XXXX XXXX, og på medikamentlisten var det da angitt at XXXX stod på Lantus injeksjoner om morgenen.

Innleggelsen i Akuttmottaket

Pasienten ble XXXX ca kl.18.30 innlagt i Akuttmottaket ved XXXX. XXXX hadde da akutt innsettende magesmerter, utspilt abdomen og svie ved vannlating. Fra sykehjemmet fulgte innleggelsesskriv, medikamentliste og kopi av blodsukkerkurven, der det fremkom at XXXX hadde hatt et svingende blodsukker den senere tid. Pasienten ble ved ankomst tatt i mot av turnuslege som journalførte kl. 21.45, at det var klinisk mistanke om ileus og urinveisinfeksjon. Det ble rekvirert CT abdomen som senere ble omgjort til røntgen oversikt abdomen. Det ble tatt innkomstblodprøver kl. 21.15 som viste B-glukose 16, 3 mmol/l. I innkomstjournalen og på medisinkurven på prejournalen, ble det journalført at XXXX stod fast på insulin i form av Lantus 48 IE morgen og ved behov Novo Rapid 3 IE ved B-glukose > 25 mmol/l. Det ble anført i prejournalen at XXXX fastet og det ble hengt opp væske intravenøst.

Observasjon og oppfølging ved XXXX

Pasienten ble samme kveld, ca kl. 22.30, overflyttet fra Akuttmottaket til XXXX. Sykepleier tok et blodsukker som viste B-glukose 13,1mmol/l.

Under oppholdet på XXXX ble pasienten vurdert av XXXX-vakten (LIS). Det forelå på dette tidspunktet svar på røntgenundersøkelsen som ga mistanke om at det forelå en tynntarmsileus, og XXXX-vakten bestemte seg for å operere pasienten samme natt. Det fremgikk i journalnotat ved XXXX-vakten, at pasienten hadde en ”kjent diabetes mellitus, behandlet med peroral antidiabetica”. XXXX-vakten har i samtale forklart at hun her journalførte feil opplysninger, og at hun ikke kan huske hvor hun fikk opplysningene fra. XXXX-vakten har videre forklart at hun i løpet av de siste månedene ved XXXX ikke hadde ordinert glukose/insulin-infusjon til pasienter med insulinkrevende diabetes. XXXX-vakten redegjorde videre for at det finnes en egen prosedyrebok for Kirurgisk klinikk, men at denne i liten grad er i bruk og ikke anses som oppdatert.

Siste observasjon ved XXXX er notert kl. 05.25

Klargjøring til operasjon og opphold på XXXX (XXXX)

Pasienten ble overført til XXXX tidlig om morgenen den XXXX. XXXX.

Pasienten ble tatt i mot inne på operasjonsstua og ble tilsett av vakthavende LIS anestesi. LIS anestesi vurderte XXXX til å være en ASA 4 pasient, og dette ble journalført på anestesiskjemaet, der det også fremkom at XXXX hadde diabetes og brukte Lantus.

LIS anestesi har forklart at han oppfattet pasienten som svært syk med en betydelig operasjonsrisiko. Pasienten ble på dette tidspunktet oppfattet som noe konfus. Pasienten var helt tydelig på at XXXX motsatte seg operasjon, og LIS anestesi ringte til XXXX-vakten, som kom til operasjonsstua. Pasienten ble av det samlede operasjonsteamet vurdert som samtykkekompetent, og pasientens avgjørelse om at XXXX ikke ville opereres, ble tatt til etterretning. Operasjonen ble avlyst, og XXXX ble per telefon på nytt informert av XXXX-vakten om situasjonen. XXXX -vakten journalførte at videre behandlingsnivå og vurdering av eventuell hjerte-lunge-redning (HLR) kunne gjøres neste dag.

Pasienten hadde pågående infusjon med væske da XXXX forlot XXXX. Det ble ikke hengt opp glukose/insulin-infusjon, og blodsukker ble ikke målt.

Opphold ved sengepost XXXX (XXXX)

XXXX

Pasienten ble om morgenen den XXXX transportert til sengepost XXXX ved XXXX, og XXXX ble tatt i mot av sykepleier som hadde nattevakt. Sykepleieren journalførte kl. 07.01 at pasienten hadde motsatt seg operasjon, skulle ha smertelindring og at XXXX fastet.

Pasienten ble nevnt på gastrokirurgenes morgenmøte samme dag (XXXX), og det ble referert at legekollegiet oppfattet pasienten som døende. Det var deretter felles previsitt ved sengepost XXXX. Under previsitten deltok flere erfarne gastrokirurger og en turnuslege. Turnuslegen hadde denne dagen sin andre arbeidsdag ved sengeposten. Under previsitten deltok ikke sykepleieren som hadde ansvar for pasienten. Det var under previsitten fokus på at pasienten hadde motsatt seg operasjon. Medikament-kurven ble ikke spesielt gjennomgått, utover at turnuslegen nullet ut Valsartan på grunn av påvist nyresvikt. Blodprøver ble ikke ytterligere kommentert, og det ble ikke vektlagt at B-glukose tatt kl. 08.00 viste 14,0 mmol/l. Det forelå ikke egen blodsukkerkurve for pasienten.

Overlege og turnuslege gikk visitt til pasienten. Sykepleier deltok ikke under visitten. Overlegen prøvde å overtale pasienten til å la seg operere, men dette lyktes ikke. Turnuslegen har i samtale fortalt at pasientens tilstand ble oppfattet som avklart under visitten.

Sykepleier som hadde ansvar for pasienten på dagvakt den XXXX (sykepleier 1) har i samtale forklart at han hadde fokus på at pasienten fastet, og at det skulle henges opp intravenøs væske. Han har uttalt at han oppfattet at pasienten ikke skulle ha insulin denne dagen fordi XXXX fastet.

Det er i pasientens kurve kun dokumentert at XXXX fikk Paracet og Selexid iv. Det er ikke kurveført at de andre faste medisinene (XXXX) ble gitt. Det er heller ikke ført i kurven at noen av disse medikamentene ble nullet ut denne dagen. Sykepleier 1 kan ikke forklare hvorfor insulininjeksjoner ikke ble gitt selv om det var ordinert i kurven, eller hvorfor blodsukker ikke ble kontrollert denne dagen eller de neste dagene.

Det er ikke beskrevet i sykepleiedokumentasjonen noe om insulindosering eller blodsukkermåling under denne vakten eller noen av vaktene de tre påfølgende dagene.

XXXX

Den XXXX var turnuslegen i følge arbeidsplan satt opp alene som visittgående lege ved den aktuelle visittgruppen. På previsitten gikk turnuslegen gjennom pasientene sammen med en LIS som hadde visittansvar ved en annen sengepost. Sykepleier 1 hadde ansvar for pasienten også denne dagen, og han ga pasienten sine faste medisiner, bortsett fra Lantus sc., Exelon plaster og Azopt øyedråper. Sykepleier 1 kan ikke redegjøre for hvorfor disse medikamentene ikke ble gitt denne dagen. Det foreligger ikke opplysninger om at noen av medikamentene ikke var tilgjengelig på sengeposten eller måtte bestilles spesielt fra sykehusapoteket.

Da turnuslegen gikk visitt, hadde pasienten ved auskultasjon tydelige tarmlyder. Det er journalført at pasienten samtykket klart og tydelig til operasjon, dersom det ble ansett som tilrådelig. På grunn av cancersuspekte forandringer i området venstre fleksur ved røntgen oversikt abdomen ble det på formiddagen tatt CT abdomen.  Bildene viste at ileustilstanden hadde løst seg spontant. Turnuslegen diskuterte da situasjonen med en gastrokirurg, og det ble avklart at det ikke lenger forelå operasjonsindikasjon. Pasienten fikk etter hvert normal tarmtømming og fasten ble opphevet. Pasienten spiste og drakk godt og allmenntilstanden bedret seg markant.

Pasienten var imidlertid samtidig høyfebril med temperatur stigende til 40°C, og turnuslegen ordinerte blodkulturer, intravenøs væske og antibiotika om formiddagen. CRP var steget til 156 mg/L og på mistanke om forverring av urinveisinfeksjonen, ble Selexid iv. seponert og det ble startet med Ampicillin iv. etter at blodkulturer var tatt. Det ble ikke startet behandling med aminoglykoosid på grunn av pasientens nyresvikt. Turnuslegen bestilte kontroll infeksjonsprøver til dagen etter.

XXXX

Den XXXX var pasientens tilstand stabil, og overlegen som gikk visitt har forklart at han vurderte pasienten som utskrivningsklar til sykehjemmet. Det foreligger ikke journalnotat fra denne dagen. Pasienten fikk heller ikke denne dagen administrert sin faste dosering med insulin som var ordinert i pasientkurven. Det er ikke dokumentert at det er målt blodsukker denne dagen. Det ble under tilsynsbesøket presisert at en hjelpepleier målte blodsukker på pasienten den XXXX kl. 19.00, og at blodsukkeret viste 7,6 mmol/l. Dette er ikke dokumentert. Sykepleieren som hadde ansvar for pasienten denne dagen (sykepleier 2), kan ikke redegjøre for hvorfor det ikke ble gitt Lantus, Exelon plaster eller Azopt øyedråper. Sykepleier 2 kan heller ikke forklare hvorfor manglende administrering av disse medikamentene ikke ble diskutert med lege.

XXXX, morgen/formiddag

Om morgenen den XXXX var pasienten lite kontaktbar. XXXX ble tilsett av turnuslegen ca kl. 10.00 og hadde da respirasjonsfrekvens 38/min, svak radialispuls, og minimal urinproduksjon. Det lyktes ikke å ta arteriell blodgass selv etter flere forsøk. Det ble målt blodsukker ”high” på stix, det vil si B-glukeose, > 33 mmol/l. Turnuslege ordinerte 2000 ml NaCl iv. og insulindrypp med 50 IE Actrapid i 500 ml 0,9 % NaCl. B-glukose og osmolalitet ble etterbestilt på blodprøver tatt om morgenen samme dag.

Turnuslegen tilkalte kirurgisk bakvakt som anbefalte overføring av pasienten til Medisinsk avdeling. Turnuslegen tilkalte A-vakten ved Medisinsk avdeling som henviste han videre til vakthavende endokrinolog. Vakthavende endokrinolog aksepterte pasienten for overflyting til Endokrinologisk seksjon ved Medisinsk XXXX, men det måtte først skaffes en ledig seng ved sengeposten.

Vakthavende endokrinolog anbefalte kun væskebehandling og ga beskjed om å nulle ut insulininfusjonen inntil svar på blodsukkeret forelå. Vakthavende endokrinolog oppfattet at pasienten sannsynligvis hadde en diabetes mellitus type 2 og fikk ingen opplysninger om at pasienten brukte insulin. Noe senere samme formiddag ble det oppdaget at pasienten ikke hadde fått insulin fra hun ble innlagt ved XXXX den XXXX og fram til XXXX ble lite kontaktbar den XXXX.

XXXX, ettermiddag fra kl. 14.00

I 14-tiden hadde pasientens tilstand forverret seg med økende respirasjonsfrekvens til 48/min, cyanose og SaO₂ falt til 92 %. Blodprøver tatt kl. 08.00 viste B-glukose 42 mmol/l og kl 12.00 B-glukose 39,8 mmol/l.

Turnuslegen tilkalte anestesi forvakt som tilså pasienten, la inn venefloner og tok arteriell blodgass med syrebasestatus. Blodgassen viste en betydelig acidose med pH 6.9 og BE – 24,4 mmol/l. Turnuslegen ringte deretter på ny A-vakten og vakthavende lege ved Medisinsk XXXX, og han fikk beskjed om at det var fullt der. Han ringte deretter intensivvakten ved Kirurgisk seksjon med tanke på overflytting til Kirurgisk XXXX. Pasienten ble avvist på grunn av plassmangel, og med begrunnelse at pasienten hadde en akutt indremedisinsk hovedproblemstilling.

Turnuslegen kontaktet på dette tidspunktet på nytt vakthavende endokrinolog som tilså pasienten ved 15-tiden. Vakthavende endokrinolog har uttalt at selv om pasienten var en XXXX år gammel sykehjemspasient med betydelig komorbiditet, ble det vurdert at det var indikasjon for å behandle pasienten ved en intensiv/overvåkningsenhet da årsaken til pasientens alvorlige tilstand skyldes manglende medisinering med insulin.

Overføring til XXXX, Medisinsk XXXX

Pasienten ble etter tilsynet av vakthavende endokrinolog umiddelbart overflyttet til XXXX ved Medisinsk XXXX. Pasienten fikk standard behandling for ketoacidose med korrigering av den metabolske acidosen, væskebehandling og insulin. Acidosen og blodsukkeret normaliserte seg, men XXXX kliniske tilstand forverret seg. XXXX og pasienten døde den XXXX kl. 19.30 med pårørende til stede.

Dødsfallet ble meldt til XXXX, og det ble begjært rettslig obduksjon. I foreløpig obduksjonsrapport datert XXXX er det anført følgende: ”Dødsårsaken er ikke er klar, men kan skyldes hyperglykemi (for høyt blodsukker)”.

Ved gjennomgang av pasients journal, har endokrinolog ved XXXX konkludert med at pasienten hadde en (autoimmun) insulin-krevende diabetes mellitus ut i fra positiv anti-GAD tilbake i XXXX.

Rettslig grunnlag

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

 Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

Om forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven.

Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenester blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Ledelsen skal blant annet sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor sitt aktuelle fagfelt for å kunne gi pasienter forsvarlig helsehjelp.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer videre at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt. Videre skal ledelsen fortløpende følge med på at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige.

Statens helsetilsyns vurdering

Det overordnede vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved oppholdet på XXXX, og om helseforetaket har lagt til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlige helsetjenester.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om pasienten fikk forsvarlig behandling med hovedfokus på oppfølgingen av pasientens insulinkrevende diabetes mellitus.

Vurderingene struktureres rundt følgende temaer:

• Oppfølgingen av pasienten i Akuttmottaket, XXXX og XXXX
• Oppfølging av pasienten på sengepost (XXXX) ved XXXX

I tillegg til å vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, vil vi vurdere om virksomheten sikrer en forsvarlig håndtering av pasienter med insulinkrevende diabetes mellitus.

Vi vil her vurdere følgende områder:

• Ordinering av glukose/insulin-infusjon hos kirurgiske pasienter
• Kompetanse og opplæring hos leger og sykepleiere i oppfølgingen av kirurgiske pasienter med insulinkrevende diabetes
• Informasjonsutveksling mellom sykepleiere og leger; herunder rutiner ved previsitt og visitt

Statens helsetilsyn finner at virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp er det sentrale i denne saken. Vi har ikke funnet grunn til å vurdere administrativ reaksjon mot noe enkelt helsepersonell. Vurderinger av enkeltpersonells handlinger inngår i den samlede vurderingen av den oppfølging pasienten fikk.

Oppfølgingen av pasienten i Akuttmottaket, XXXX og XXXX

Statens helsetilsyn vil vurdere om oppfølgingen av pasientens diabetes mellitus var faglig forsvarlig.

Når pasienter innlegges som øyeblikkelig hjelp fra sykehjem til akuttmottak, må det følge med oppdatert medisinliste fra sykehjemmet. Det er viktig at både fast insulindose og behovsdosering med insulin fremgår av papirene. Det må også angis tidspunkt for dosering, og eventuelt ved hvilket blodsukkernivå det bør vurderes å gi ekstra dose med korttidsvirkende insulin.

Medisinlisten føres vanligvis direkte over i pasientkurven ved sykehuset, og signeres av den lege som tar i mot pasienten, eventuelt også med dobbeltsignering av annen lege samme dag, eller ved kontroll av medisinlisten ved neste dags previsitt.

Hos kirurgiske pasienter som skal faste inntil nærmere avklaring eller som skal til akuttoperasjon, bør så tidlig som mulig få ordinert glukose/insulin-infusjon for å sikre god blodsukkerregulering. Alternativ til behandling med glukose/insulin-infusjon, er å gi pasienten den faste dosen med insulin subkutant, samtidig som pasienten følges med jevnlige blodsukkermålinger for å avdekke uønsket hypo- og/eller hyperglykemi.

Oppholdet i Akuttmottaket

Ved overføring av pasienten fra sykehjemmet til Akuttmottaket fulgte det med angivelse av insulindosering, og kopi av blodsukkerkurven som viste utfordringer med et svingende blodsukker de siste dagene. Ved innleggelsen ble pasientens faste dosering med langsomtvirkende insulin (Lantus) og behovsmedikasjon med kortidsvirkende insulin (Novo Rapid) journalført i akuttjournalen og i innkomstjournalen. Det ble ordinert administrasjon av intravenøs væske og at pasienten skulle faste. Det ble ikke ordinert faste tidspunkter for blodsukkermålinger eller oppstart av glukose/insulin-infusjon, eventuelt insulin subkutant.

Oppfølgingen av pasienten på XXXX og XXXX

Legene som hadde ansvar for pasienten i denne fasen, ordinerte ikke faste tidspunkter for blodsukkermålinger eller oppstart av glukose/insulin-infusjon. Under pasientens opphold på XXXX, ble det notert av lege at pasienten hadde tablettregulert diabetes mellitus, til tross for at det fremkom i papirene at hun stod fast på insulininjeksjoner.

Sykepleierne som observerte pasienten på XXXX, tok ikke initiativ til å henge opp glukose/insulin-infusjon. Sykepleierne anførte heller ikke faste tidspunkter for blodsukkermålinger på eget blodsukkerkurve, som har som formål å følge blodsukkeret under fasten og den planlagte operasjonen.

Da det etter gjennomført røntgenundersøkelse ble bestemt at pasienten skulle opereres, ble det ikke igangsatt ytterligere tiltak som skulle bidra til å sikre adekvat blodsukkerkontroll preoperativt.

Da pasienten motsatte seg den foreslåtte ileusoperasjonen og forlot XXXX, hadde ikke anestesilege gjort noen nye forordninger for håndtering av pasientens diabetes mellitus. Den faste doseringen av insulin fremkom på dette tidspunktet i pasientens papirer, inkludert kurve. I henhold til kurven skulle pasienten hatt insulin kort tid etter at hun kom fra XXXX til sengepost XXXX.

Samlet vurdering av den oppfølgingen pasienten fikk på akuttmottaket, XXXX og XXXX

Det ble i denne fasen av oppholdet ikke erkjent at pasienten hadde en insulinkrevende diabetes, til tross for at dette fremgikk av dokumentasjonen som fulgte pasienten. Etter vår vurdering har dette vært medvirkende til at det under denne første fasen av oppholdet ikke ble laget en plan eller i gangsatt tiltak som sikret tilstrekkelig kontroll og behandling av pasientens insulinkrevende diabetes mellitus.

Det ble journalført at pasienten hadde en tablettregulert diabetes, noe som etter Statens helsetilsyns vurdering kan ha ført til feil oppmerksomhet rundt behovet for insulindosering og blodsukkerkontroller. Imidlertid ble blodsukkeret målt en gang under denne fasen av oppholdet, og det ikke ble påvist tegn til alvorlig hyperglykemi. Samtidig fremgikk det av pasientkurven og innkomstjournalen at pasienten brukte insulin, noe man på dette tidspunktet kunne forutsette at ble gitt morgenen etter.

Statens helsetilsyn har kommet til at oppfølgingen av pasientens diabetes mellitus under oppholdet i Akuttmottaket, XXXX og XXXX ikke var i tråd med god praksis. Vi finner imidlertid ikke at oppfølgingen i denne første fasen av oppholdet på XXXX, var faglig uforsvarlig. Vi ber likevel sykehuset gjennomgå sine rutiner for håndtering av pasienter med insulinkrevende diabetes mellitus som innlegges som øyeblikkelig hjelp, inkludert vurdere behov for egen retningslinje for håndtering av denne pasientgruppen.

Oppfølgingen på sengepost (post 3)

Statens helsetilsyn har vurdert om oppfølgingen av pasientens diabetes mellitus på sengepost var faglig forsvarlig.

Pasienter med insulinkrevende diabetes mellitus må få administrert og justert insulindosering når de er innlagt i sykehus. Blodsukkeret må måles tilstrekkelig hyppig for å avdekke hypo- eller hyperglykemi. Når pasienter innlegges i sykehus med en akutt tilstand, bør blodsukkeret måles ca 4-8 ganger daglig, samt ved behov.

Dersom pasienter faster for operasjon, er det god praksis å henge opp glukose/insulin-infusjon for optimalisering av blodsukkerkontroll. I situasjoner der en ikke velger å anvende glukose/insulin-infusjon, bør pasienter som faster og som bruker insulin, få tilført insulin som subkutane injeksjoner. Ved akutt sykdom, operasjon eller andre stressreaksjoner, må insulindoseringen ikke opphøre, med mindre blodsukkermålinger har vist tegn til alvorlig hypoglykemi. Akutte stressreaksjoner vil som regel føre til økende insulinbehov, også når pasienter faster.

Pasienter med diabetes mellitus sees relativt ofte på en kirurgisk sengepost. Oppfølging av blodsukker og administrering av insulin til en pasient med insulinkrevende diabetes er således i kjerneområdet for sykepleieres kompetanse og ansvarsområde. Det er lege som har ansvar for å ordinere alle medikamenter til en pasient, mens sykepleier skal sørge for administreringen av medikamentene. Dersom en sykepleier ikke gir medikamenter som er ordinert, skal dette alltid drøftes direkte med ansvarlig lege. Medikamenter kan ikke nulles ut eller seponeres uten at lege har bestemt dette. Rutiner ved visitt og previsitt ved lege, bør også understøtte at det holdes tilstrekkelig fokus på blodsukkermålinger og insulindosering. Kurveføringen bør inneholde muligheter for at lege daglig kan signere for at medikamentene faktisk er ordinert.

Arbeidsfordelingen mellom lege og sykepleier ved en kirurgisk sengepost vil vanligvis være at sykepleier på selvstendig initiativ sørger for at blodsukkeret regelmessig kontrolleres, og at det lages en blodsukkerkurve for pasienter med insulinkrevende diabetes mellitus. Sykepleier må ta direkte kontakt med lege dersom det er tegn til avvikende blodsukkerverdier og/eller det kreves endring i insulindosering for å sikre ønsket blodsukkerkontroll. Det er lege som skal justere insulindoseringen dersom dette anses indisert.

Administrering av insulin

Under samtalene ved det stedlige tilsynet og ved gjennomgang av dokumentasjonen, kom det fram at pasienten ikke hadde fått sin faste insulindosering selv om dette var ordinert på kurven. Det var i alt syv sykepleiere som hadde behandlingsansvar for pasienten fra XXXX ble innlagt på sengepost XXXX og til det ble avdekket alvorlig ketoacidose tre dager senere.

Ingen av sykepleierne som hadde ansvar for pasienten på sengeposten oppdaget i løpet av innleggelsen at pasienten ikke hadde fått insulin som ordinert i kurven. Heller ikke øyedråper eller anti-demens-plaster ble gitt som ordinert. Videre tok ingen av sykepleierne opp med ansvarlig lege at medisinene ikke var gitt som forordnet.

Samtalene med involverte sykepleiere og gjennomgang av kurver og journalnotater, har ikke avdekket spesifikke årsaker til hvorfor insulin ikke ble gitt som forordnet. Det framkommer heller ikke av saken at den manglende utdelingen av ordinert insulin, ble oppdaget av andre sykepleiere som hadde ansvar for pasienten. De legene som gikk previsitt og/eller visitt de aktuelle dagene, oppdaget heller ikke at insulin ikke var administrert.

Blodsukkermåling

Blodsukkeret ble ikke dokumentert målt fra pasienten ble innlagt ved sengeposten til pasienten ble lite kontaktbar den XXXX. Således var det ingen av det involverte helsepersonellet som tok initiativ til å måle blodsukkeret systematisk og regelmessig hos denne pasienten. Vi har merket oss at det skal ha vært målt et blodsukker om kvelden den XXXX som var 7,6 mmol/l, men at denne verdien ikke ble journalført. Vi har derfor ikke vektlagt denne blodsukkermålingen ved vår vurdering. Videre har vi merket oss at pasientens blodsukker dagen etterpå ikke var målbart, og at pasienten på dette tidspunktet hadde utviklet en behandlingsresistent ketoacidose.

Samlet vurdering av oppholdet på sengepost XXXX

Oppfølging av blodsukker og administrering av insulin til en pasient med insulinkrevende diabetes er i kjerneområdet for sykepleieres kompetanse og ansvarsområde. Statens helsetilsyn er av den oppfatning at det under oppholdet på sengeposten, fram til forverringen av pasientens tilstand den XXXX, var et hovedfokus på hvorvidt pasienten skulle opereres eller ikke, og at pasientens behov for oppfølging og behandling av sin insulinkrevende diabetes, ble oversett. Systematiske blodsukkermålinger på sengepost kunne ha avdekket stigende blodsukker og utvikling av alvorlig ketoacidose. Mulig kan det faktum at Lantus er et noe mindre kjent insulin-preparat enn andre insulin-prepreparter, også ha vært medvirkende til manglende fokus på administreringen av de forordnede insulindosene.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp i perioden XXXX – XXXX XXXX da XXXX ikke fikk administrert den faste dosen med insulin, og da at det heller ikke ble foretatt systematisk og jevnlig blodsukkermålinger.

Virksomhetens tilrettelegging for å yte forsvarlig oppfølging av pasienter med insulinkrevende diabetes 

Ordinering av glukose/insulin-infusjon hos kirurgiske pasienter

Statens helsetilsyn vil her vurdere rutiner for ordinering av glukose/insulin-infusjon hos kirurgiske pasienter.

Ved XXXX er det utarbeidet prosedyrer for pasienter med diabetes mellitus som skal til elektive inngrep. Det eksisterer imidlertid ikke egen prosedyre på XXXX for håndtering av pasienter med diabetes mellitus som innlegges som øyeblikkelig hjelp. Saken har avdekket at det i Akuttmottaket vanligvis startes opp med glukose/insulin-infusjon for å oppnå best mulig blodsukkerkontroll hos pasienter med insulinkrevende diabetes som skal til operasjon, selv om dette ikke skjedde i den konkrete saken. XXXX har imidlertid ikke rutiner for å igangsette glukose/insulin-infusjon hos kirurgiske pasienter som faster.

Statens helsetilsyn vil påpeke at rutinene ved XXXX fremstår som mangelfulle og ivaretar ikke pasienter med insulinkrevende diabetes som skal til operasjon.

Informasjonsutveksling mellom sykepleiere og lege; herunder rutiner ved previsitt og visitt

Statens helsetilsyn vil her vurdere samhandlingen mellom sykepleiere og leger ved previsitt og visitt ved post XXXX.

Formålet ved previsitt er en systematisk diskusjon av pasienter. Sentrale momenter vil være medisinsk status, kartlegging og drøfting av tiltak og til slutt oppsummering av tiltak med ansvarsfordeling. Blodprøver og andre relevante undersøkelser sjekkes i det elektroniske pasientadministrative systemet.

Det er god praksis at den legen som går previsitt/visitt, daglig sjekker pasientens medisinliste og påser at pasienten har fått de ordinerte medisinene. Kurvene må legge til rette for at legen daglig kan signere på kurven og ”godkjenne” de medisinene som er ordinert.

Det er felles previsitt hver tirsdag med alle tilgjenglig leger ved sengeposten. Det er motstridende opplysninger om hvorvidt sykepleierne deltar på previsitt og visitt. I denne konkrete saken deltok ikke pasientansvarlig sykepleier på previsitten.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det viktig at ledelsen legger til rette for at pasientansvarlig sykepleier alltid deltar på previsitt og visitt. Dagens praksis er ikke helt entydig, og dette innebærer en økt risiko for at viktige pasientopplysninger kan gå tapt.

Kompetanse og opplæring

Statens helsetilsyn vil her vurdere kompetanse og opplæring hos leger og sykepleiere ved XXXX når det gjelder oppfølgingen av kirurgiske pasienter med insulinkrevende diabetes.

Kompetanse kan defineres som kunnskaper, ferdigheter og holdninger som har brukerverdi i arbeidslivet. Kompetanse er at en mestrer de vanligste arbeidsoppgaver etter endt utdanning og opplæring. Kompetanse er også knyttet til en bestemt type arbeidsoppgaver og situasjoner og må utvikles i forhold til dem. Lederen skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet og følge med på om de eksisterende tiltak har tilstrekkelig effekt.

Det ligger et ansvar hos det enkelte helsepersonell å følge opp kirurgiske pasienter med diabetes mellitus, og at de kjenner til risikoen for hypo- og/eller hyperglykemi. Det påligger også ledelsen et ansvar å sørge for at helsepersonell har nødvendig kompetanse og at det foreligger klare rutiner og felles praksis for oppfølging av pasienter med en slik tilstand.

Statens helsetilsyn har vurdert at ledelsen ikke har hatt tilstrekkelig fokus på opplæring av personell i forhold til håndtering av denne pasientgruppen. Til tross for at det fra ledelsens side ble oppgitt at det var relativt erfarne sykepleiere som hadde ansvar for pasienten, var det ingen av de syv involverte sykepleierne som sørget for at det ble igangsatt blodsukkermålinger eller at pasienten faktisk fikk administrert insulin. Heller ikke noen av de involverte legene oppdaget at blodsukkeret ikke ble fulgt med på og at insulin ikke ble gitt.

Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde ikke XXXX gode nok opplæringsrutiner som sikret forsvarlig oppfølging av pasienter med diabetes mellitus. Det forutsettes at kirurgiske sengeposter i et somatisk sykehus har rutiner som sikrer god ivaretakelse av pasienter med en vanlig medisinsk diagnose som diabetes mellitus, og at det følges med på at rutinen fungerer som forutsatt. Avdelingen hadde heller ikke rutiner som avdekket at pasienten flere dager på rad ikke mottok medisiner som var ordinert.

Vi ber også sykehuset gjennomgå sine rutiner i forhold til avklaring av turnuslegers ansvar for selvstendig oppfølging av pasienter på sengepost, inkludert turnuslegers ansvar for å skaffe til veie overvåknings- / intensivplass når pasienter blir dårlige og trenger bedre overvåkning.

Vurdering av andre forhold

Blodsukkerkurve

Det foreligger flere ulike blodsukkerkurver ved XXXX, og saken viser at det var usikkerhet rundt hvilke kurver som skulle anvendes for oppfølging av blodsukker på sengepost. Det var også manglende kjennskap blant de involverte sykepleierne om at det eksisterte egne skjemaer der blodsukker kunne føres.

Statens helsetilsyn ber XXXX gjennomgå sine rutiner for blodsukkerkontroll og føring av blodsukkerkurve.

Hovedkurver

Ved gjennomgang av pasientens kurve fremkommer det ikke entydig på alle kurvene hva som er fast medikasjon og behovsmedikasjon, da denne informasjonen finnes på samme kurveark uten at rubrikkene er tydelig adskilt. Det er videre ikke eget felt der lege daglig kan signere for ordinasjon av medikamenter.

Statens helsetilsyn ber XXXX gjennomgå sine kurver med tanke på om de er formålstjenelig og oppfyller de nødvendige krav til oversikt og kontroll av pasientens medisiner, inkludert signering av lege for daglige ordinasjoner.

Overflytting fra kirurgisk sengepost til Medisinsk XXXX

Da pasientens tilstand forverret seg og det ble i behov av tettere overvåkning, tok det lang tid før pasienten ble overflyttet til XXXX. Turnuslegen tok mange telefoner til ulike vakthavende for å skaffe overvåkingsplass til pasienten. Da det var fullt på Kirurgisk XXXX fikk turnuslegen et stort ansvar med å finne alternativ overvåkningsplass. Pasienten fikk adekvat oppfølging den tiden XXXX var på sengepost før overflytting til XXXX. Det kom fram under det stedlige tilsynet at intensiv- og overvåkingskapasieten ved XXXX var begrenset, og at dette kan være vanskelig å håndtere for helsepersonellet som har ansvaret for pasientbehandlingen.

Som ledd i oppfølging av denne saken, anbefaler vi XXXX å gjennomgå sine rutiner for konferering om overflytting når det er stort pasientbelegg i intensiv /overvåkingssengene. Videre ber vi XXXX vurderer om intensivkapasiteten er god nok, eventuelt om det er nødvendig å iverksette tiltak for å kompensere for det som oppleves som begrenset intensivkapasitet.

XXXX

Det framkom under samtalene med flere av legene ved Kirurgisk klinikk, at den elektroniske kvalitetshåndboken i liten grad var i bruk, da den ikke var oppdatert. Statens helsetilsyn har i denne saken ikke spesifikt vurdert XXXX. Opplysningene gir likevel grunnlag for å påpeke at XXXX må sikre at XXXX er oppdatert og implementert.

Samlet vurdering/oppsummering

Statens helsetilsyn har kommet til at den helsehjelpen pasienten fikk ved oppholdet på XXXX ikke var forsvarlig. Etter Statens helsetilsyns vurdering er det summen av manglende oppfølging over flere dager av ulike kategorier av helsepersonell, som har ført til at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling av sin insulinkrevende diabetes mellitus.

Det ble ikke systematisk fulgt med på pasientens blodsukker og pasienten fikk ikke den ordinerte insulindosen. De involverte sykepleierne gjorde den samme feilen i perioden XXXX til XXXX, og legene oppdaget ikke at pasienten ikke hadde fått insulin. Det er et lederansvar å sørge for at sykepleiere følger postens rutiner og at rutinene er hensiktsmessige og tilstrekkelige, slik at sykepleierne blir i stand til å yte forsvarlig helsehjelp.

Mangelfulle rutiner for oppfølging av pasienter med insulinkrevende diabetes, kan føre til fremtidig svikt ved oppfølging av andre pasienter med samme diagnose.

Vi ber helseforetaket merke seg de områdene i tilsynssaken der Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet:

Dette gjelder følgende områder:

• Oppfølging av pasienten på sengepost XXXX
• Ledelsens ansvar for opplæring av, og kompetanse hos sykepleiere og leger ved oppfølging av kirurgiske pasienter med insulinkrevende diabetes

Videre anmoder vi om at XXXX gjennomgår og vurderer de områdene der det foreligger et forbedringspotensial:

• Bruk av ulike blodsukkerkurver ved XXXX
• Legers signering av hovedkurven for pasienter som ligger på vanlig sengepost
• Ordinering av glukose/insulin-infusjon hos kirurgiske pasienter
• Deltakelse på visitt og previsitt
• Rutiner for konferering mellom leger ved behov for overflytting fra sengepost til intensiv/overvåking, samt intensivkapasitet og/eller kompenserende tiltak ved begrenset intensivkapasitet
• Gjennomgang og oppdatering av XXXX for Kirurgisk klinikk

Konklusjon og oppfølging

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX har brutt forsvarlighetskravet i  spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn forutsetter at de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte. Vi ber videre om tilbakemelding på hvordan hendelsen er fulgt opp og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de nevnte områdene.

Dersom det er ønskelig kan Statens helsetilsyn også orientere om avgjørelsen og forventning til videre oppfølging i eget møte/videomøte. For avtale om et slikt møte kan XXXX XXXX hos Statens helsetilsyn kontaktes (se nedenfor).

Statens helsetilsyn ber redegjørelse fra XXXX innen XXXX. Vi ber også om at kopi av redegjørelsen også sendes Fylkesmannen i XXXX.

XXXX.

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Vedlegg:
Kopi av dette brev (XXXX)

 

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX

Helsefaglige saksbehandlere:
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler:
XXXX

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen