Avgjørelse i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX (heretter pasienten) født xx.xx.xxxx ikke fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med en fødsel den xx.xx.xxxx ved XXXX HF, XXXX.

Statens helsetilsyn beklager lang saksbehandlingstid.

1. Saksbehandlingsprosessen

Hendelsen ble varslet Statens helsetilsyn i e-post den xx.xx.xxxx av avdelingsoverlege XXXX. Den xx.xx.xxxx innhentet Statens helsetilsyn opplysninger om hendelsen ved telefonsamtale med avdelingsoverlege XXXX. Etter denne samtalen ble det bestemt at journalopplysninger fra behandlingen skulle innhentes ved XXXX HF, heretter XXXX, og XXXX HF.

Etter avtale med Fylkesmannen i XXXX ble det besluttet at Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skulle gjennomføre et stedlig tilsyn, og tilsynet ble gjennomført den xx.xx.xxxx.

Statens helsetilsyn kartla behandlingsforløpet samt relevante organisatoriske forhold og rutiner ved samtaler med involvert helsepersonell og deres ledere. Under tilsynet gjennomførte også tilsynsteamet samtale med barnets pårørende.

Fra Statens helsetilsyn deltok teamleder og seniorrådgiver/gynekolog XXXX, seniorrådgiver/gynekolog XXXX, seniorrådgiver/jordmor XXXX og rådgiver/jurist XXXX. I tillegg deltok seniorrådgiver XXXX fra Fylkesmannen i XXXX som stedlig representant.

Statens helsetilsyn har mottatt uttalelse av xx.xx.xxxx fra barnets pårørende.

I brev av xx.xx.xxxx sendte Statens helsetilsyn saksforholdet til uttalelse.

XXXX har kommet med uttalelse til saksforholdet i brev av xx.xx.xxxx. 

Statens helsetilsyn har også mottatt uttalelse av xx.xx.xxxx fra jordmor XXXX samt uttalelse av xx.xx.xxxx fra avdelingsoverlege XXXX.

Nedenfor følger en gjennomgang av det vi anser som relevante rutiner og organisering ved XXXX, fødeavdelingen i XXXX. Deretter følger en redegjørelse for pasientbehandlingen Statens helsetilsyn legger til grunn for sin vurdering. Informasjonen er basert på de dokumentene vi har mottatt, intervjuene fra det stedlige tilsynet, samt etterfølgende kommentarer fra XXXX og barnets pårørende.

2. Mandat for stedlig tilsyn

Tilsynsloven § 2 lyder:

”Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at saken skal bli tilstrekkelig opplyst.”

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Formålet er å bidra til en raskere identifisering av uforsvarlige forhold. Undersøkelsesenheten er flerfaglig sammensatt med helsefaglig og juridisk kompetanse. Særlig der det er grunn til å mistenke vesentlig svikt, hvor det er uklart hva som er skjedd, og sikkerhetsrisiko er stor og/eller saken er kompleks skal vi sørge for å få saken best mulig opplyst. I noen tilfeller er det nødvendig å rykke ut på befaring kort tid etter den aktuelle hendelsen. Vi skal også ha en dialog med de involverte og med pasienter/pårørende.

3. Sammendrag av saken

Pasienten var en xx år gammel kvinne som tidligere hadde fått utført keisersnitt. Under det aktuelle fødselsforløpet tilkom det en uterusruptur som medførte alvorlig asfyksi hos barnet. Barnet døde den xx.xx.xxxx som følge av skadene.

4. Saksforholdet

Saksforholdet er i det alt vesentlige likt med brev av xx.xx.xxxx, men med korreksjoner gjort på bakgrunn av innkomne opplysninger i brev fra involvert helsepersonell, foretaket og barnets pårørende. Det redegjøres nedenfor for de relevante organisatoriske forholdene og deretter for pasientbehandlingen / behandlingsforløpet.

4.1 Organisatoriske forhold

Fødselstilbudet i XXXX er en fødeavdeling i XXXX, og har en lokalsykehusfunksjon. Fødetilbudet i XXXX er organisert i Kvinne/Barn klinikken som består av føde/barsel i XXXX, XXXX og XXXX. Tilbudet i XXXX er en kvinneklinikk, og enhetene i XXXX og XXXX er fødeavdelinger. Det er om lag 300 fødsler i året ved Fødeavdelingen i XXXX. Gynekologene går firedelt vakt. Det er en til tre jordmødre på vakt på hvert skift. Når jordmor går alenevakt er det etablert en ordning med ekstra jordmor i bakvakt.

Fødeavdelingen har ikke barneavdeling. Anestesilege og jordmor ivaretar håndtering av det nyfødte barnets behov etter fødsel. Enhetsleder for føde- og gynekologisk område er også avdelingsoverlege, og har i tillegg det medisinskfaglige ansvaret for driften innenfor fagområdet.

Det foreligger en plan for implementering av nasjonale kvalitetskrav til fødselsomsorgen i Helse XXXX. I denne fremkommer at selv om det forelå et langsiktig perspektiv med implementering av kravene mot 2015, ble de nye seleksjonskriteriene tatt i bruk allerede xx.xx 2012. Det var også økt bemanning av gynekologer ved fødeavdelingen i XXXX fra to gynekologer i 2010 til tre gynekologer i 2011 og den fjerde ble ansatt i januar 2013. Bakgrunnen for dette er de nye kravene om firedelt vakt for gynekologene.

4.1.1 Seleksjon før fødsel

Enheten følger Fagråd i gynekologi og fødselshjelp i Helse XXXX sine presiseringer og seleksjonskriterier fra xx.xx 2012. Disse baserer seg på Helsedirektoratets veileder ”Et trygt fødetilbud - kvalitetskrav for fødeinstitusjoner”.

Seleksjon til fødested skal gjøres ved første kontroll og revurderes fortløpende og dokumenteres i ”Skjema for seleksjon”. Vurderingen skal gjøres rutinemessig minst tre ganger i løpet av svangerskapet, siste gang i svangerskapsuke 35-36. Kvinnen skal få informasjon om seleksjonskriterier for valg av fødested tidlig i svangerskapet, gjerne ved første kontroll.

Fødeavdelingen skal tilby fødselsomsorg til kvinner med moderat risiko tilpasset avdelingens kompetanse. Det fremgår av seleksjonskriteriene for fødselsomsorg i Helse XXXX at planlagt vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt eller annen operasjon på livmoren, som ikke senere har født vaginalt, på generelt grunnlag kan skje på fødeavdelingen i XXXX. Forutsetning for dette er at fødselen håndteres som risikofødsel med relevant personell tilstede.

Håndtering av risikofødende innebærer at de følges opp i henhold til rutinen ”Risikofødsel-rutine (rød gruppe)” i DocMap.

4.1.2 Fosterovervåkingsrutiner

Statens helsetilsyn har fått tilsendt følgende prosedyrer som alle inneholder informasjon om fosterovervåking:

”CTG-registrering ved innkomst og under fødsel” (dokumentnummer PR3938, versjon 3.2). Det fremgår av denne at den er gyldig for føde/barsel XXXX.

”Normal fødsel - rutine” og ”Risikofødsel - rutine” som er hentet fra DocMap.

”Stimulering av rier”(PR4016, versjon 2.2). Det fremgår av denne at den er gyldig for føde/barsel XXXX.

Det fremkom under intervjuene at prosedyrer gjeldende for Kvinneklinikken i XXXX, også var gjeldende for Fødeavdelingen i XXXX så langt det passer ut fra seleksjonskriteriene og tilgjengelige ressurser.

4.1.2.1 Ekstern CTG-registrering

Rutinen er at CTG skal tolkes etter FIGO sitt klassifikasjonssystem. I følge prosedyren skal lege ved avvikende CTG vurdere og deretter signere CTG-registreringen med dato og klokkeslett. Det er ingen krav om at signeringen skal gjøres i forbindelse med eller umiddelbart etter CTG-registreringen. Jordmor skal signere i starten og legen signere på slutten av registreringen. Det ble opplyst i intervjuene at det var innført et stempel som bidro til systematisk tolkning av CTG, men at det varierte om det ble benyttet under aktiv fødsel.

Videre ble det opplyst av både leger og jordmødre at risikofødende skulle overvåkes med CTG. Omfanget av CTG-overvåking ble bestemt etter en individuell vurdering.

4.1.2.2 Intern CTG-registrering

Det fremgår av avdelingens prosedyre at intern CTG-registrering skal brukes etter vannavgang og ved teknisk dårlig registrering, usikker og/eller patologisk CTG. Det ble opplyst i intervjuene at bruk av intern CTG-registrering ikke hadde en omforent praksis i avdelingen. I sitt brev av xx.xx.xxxx opplyser XXXX at det ikke stemmer at det er opp til den enkelte om intern CTG-registrering skal benyttes eller ikke. I rutinen heter det at ” Etter vannavgang er skalpelektrode bedre enn utvendig registrering idet det gir mindre feilkilder. Ved teknisk dårlig eller usikker CTG og ved patologisk CTG skal internregistrering benyttes.”Avvik skal dokumenteres, og dette er i følge ledelsen tatt opp i flere personalmøter, senest xx.xx.xxxx, etter den aktuelle hendelsen.

4.1.2.3 Laktat-måling

Fødeavdelingen har tilgjengelig apparat til måling av laktat i fosterblod. Det brukes imidlertid i liten grad fordi de generelt har en lav terskel for å gjøre keisersnitt ved truende asfyksi.

4.1.2.4 Tilkalling av lege ved CTG-forandringer

I intervjuene fremgikk det ulike syn på når lege skulle involveres i fødselen dersom det forelå CTG-forandringer. Noen ga uttrykk for at lege alltid skulle tilkalles ved CTG-forandringer, men de fleste ga uttrykk for at lege skulle tilkalles hvis jordmor følte seg ”utrygg” eller når jordmor anså at det var nødvendig at lege kom. I tilfeller der det forelå CTG-forandringer i aktiv utdrivningsfase var det opp til jordmor å vurdere om lege skulle tilkalles.

I sine kommentarer til saksforholdet opplyser XXXX at det kan synes å ha vært usikkerhet knyttet til gjeldende prosedyre for tilkalling av lege. Prosedyren er imidlertid gjennomgått flere ganger og var senest gjennomgått 11. desember 2012. Etter hendelsen er prosedyren repetert, og det er innført loggføring over hvem som har deltatt på undervisningen.

4.1.2.5 Kompetanse i fosterovervåking

Avdelingen hadde ikke regelmessig obligatorisk undervisning i fosterovervåking. Det fremkom ulike opplysninger om hvor ofte det var slik undervisning. De fleste opplyste at de hadde to undervisningsdager hvert år med blant annet fosterovervåking som tema. De forsøkte å få til undervisning siste torsdag i hver måned, men møtene ble ikke alltid gjennomført. Avdelingen hadde gjennomført en heldagsundervisning i fosterovervåking i XXXX 2011 under ledelse av ekstern foredragsholder. Undervisningen var for både leger og jordmødre. Det var også avholdt et møte xx.xx.xxxx der det ble gitt undervisning i overvåking/behandling av risikofødsler.

I sine kommentarer til saksforholdet opplyser XXXX at det i henhold til ny veileder er etablert ukentlige møter med hovedfokus på tolkning av CTG og gjennomgang av kasus fra Fødeavdelingen. På akuttdagene xx. og xx.xx.xxxx ble det gitt undervisning fra avdelingsoverlegen i XXXX med kasus fra de tre fødestedene.

Videre skal Avdeling for kvalitetssystemer, IKT og prosesstøtte bidra slik at det kan gjennomføres CTG opplæring via e-læringsprogram som leder til sertifisering. 

Det ble opplyst at legene kunne bruke overlegepermisjonen til hospitering hvert femte år. Det var et omforent ønske å legge til rette for hospitering også for jordmødre, men det var vanskelig å få det til. Jordmødrene hadde anledning til å gjennomføre hospitering ved Kvinne/Barn klinikken i XXXX, men det var svært få som hadde gjennomført slikt hospiteringsopphold.

4.1.3 Stimulering av rier

Statens helsetilsyn har fått tilsendt følgende prosedyre:

• ”Stimulering av rier”(PR4016, versjon 2.2). Det fremgår av denne at den er gyldig for Kvinneklinikken i XXXX. Prosedyren er derfor også gyldig for Fødeavdelingen i XXXX.

Det fremgikk av intervjuene at Syntocinon ble startet etter individuell vurdering. Det var som regel jordmor som foretok denne vurderingen, og det var ingen omforent definisjon av langsom framgang eller andre kriterier for når det foreligger indikasjon for medikamentell stimulering av rier. Lege ble ikke rutinemessig involvert i fødselsforløpet ved langsom framgang.

XXXX opplyser i sine kommentarer til saksforholdet at det ikke foreligger noen omforent praksis for stimulering av rier, og at jordmor kan gi Syntocinoninfusjon uten å kontakte lege i forkant. Videre opplyses det at ristimulering har vært tillatt i tilfeller der det har vært langsom fremgang på grunn av svake eller få kontraksjoner i åpningsfasen eller i utdrivningsfasen. Det presiseres i kommentarene at før det gis Syntocinon skal det foreligge normalt CTG og ingen kontraindikasjoner. Det foreligger klare retningslinjer for hvordan Syntocinon doseres. Av rutinen fremgår det at ”Stimulering av rier er aktuelt når kvinnen er i etablert fødsel og det oppstår risvekkelse. Amniotomi er den enkleste måten å stimulere rier på. Dersom dette ikke gir tilstrekkelig effekt og/eller fostervannet er gått, kan en stimulere rier med oksytocin. Det er et polypeptidhormon og må gis som intravenøs infusjon. Det har kort halveringstid, 3-6 minutter. Steady state oppnås etter 20-40 minutter.

Før stimulering må leie avklares. Ved feilinnstilling som høy likestand, panneinnstilling osv., er bruk av oksytocin kontraindisert.”

Videre er det i rutinen uttalt at ”Stimulering av rier kan føre til for langvarige og/eller for hyppige sammentrekninger. Dette kan igjen gi en nedsatt placentaperfusjon med påfølgende alvorlig føtal asfyksi. Kraftige rier kan gi uterusruptur. Spesielt gjelder dette kvinner som har arrvev i uterus etter tidligere inngrep; både keisersnitt, men også gynekologiske operasjoner som myomenukleasjon.”

4.1.4 Rutiner for gjenopplivning av nyfødte

Gjenopplivning av nyfødte blir vanligvis foretatt av jordmor og anestesilege i fellesskap. Det er anestesilege som har hovedansvar for resusciteringen. I noen tilfeller blir også anestesisykepleier og gynekolog involvert. Det er ingen fast ansatte anestesileger ved XXXX, XXXX. Den anestesiologiske tjenesten dekkes av vikarbyrået XXXX, og anestesilegene kommer vanligvis for en uke av gangen. Anestesilegene har varierende faglig kompetanse, og noen har lite erfaring med resuscitering av nyfødte. Anestesilegene dokumenterer ikke den helsehjelp de gir i forbindelse med resuscitering.

Det fremkom av intervjuene at det ikke var uvanlig at jordmor ikke hadde møtt anestesilegen før vedkommende ble tilkalt i en akuttsituasjon, og det var ikke praksis at jordmor og anestesilege øvde på resuscitering sammen.

Det fremgår av XXXX kommentarer til saksforholdet, at selv om anestesilegene kan være nye og ukjente for personalet ved Fødeavdelingen, så er anestesisykepleierne fast ansatte og deltar på øvelsene i enheten.

4.1.5 Dokumentasjonsrutiner

Som det fremgår av forrige avsnitt, fremgikk det av intervjuene at anestesilegene ikke dokumenterer fra resusciteringen av nyfødte. I sitt brev av 20. april 2013 opplyser XXXX at manglende dokumentasjon fra anestesilege er et avvik fra gjeldende rutiner ved XXXX, og blir meldt som avvik fra enhetsleder til klinikksjef.

Det er utarbeidet ny prosedyre for dokumentasjon ved anestesiavdelingen, og XXXX er bedt om at vikarierende anestesileger gjøres kjent med de nye prosedyrene.

Jordmor dokumenterer i et eget skjema medisinering og tidspunktet for medisineringen.

Journalsystemet Partus brukes som elektronisk journalsystem under fødsel. Jordmor kan ta med seg bærbar PC slik at hun kan dokumentere fortløpende inne på fødestua, men det ble opplyst at denne muligheten ble lite brukt i praksis. Legene dokumenterer ikke i Partus under fødselsforløpet. Dersom de skal signere på CTG-registeringer lager de en papirutskrift som så blir signert.

4.1.6 Samhandlingsrutiner og tilkallingsrutiner

Fødeavdelingen i XXXX har per 1. januar 2013 fire faste overleger/spesialister i fødselshjelp og gynekologi som har hjemmevakt utenom vanlig arbeidstid. Lege innkalles etter jordmors vurdering ved akutte situasjoner hos lavrisikofødende og ved risikofødsler.

Det fremkom ulike oppfatninger av når legen skal informeres om at det er en risikofødende innlagt i avdelingen. Det var felles forståelse for at legen skal være tilstede på sykehuset ved risikofødsler, men det var ulik oppfatning av når lege skal kontaktes. Det var også ulike oppfatninger av om legen alltid skal inn på fødestuen og selv undersøke og vurdere pasienten, eller om det også for risikofødende er opp til jordmor å be om legens vurdering i hvert enkelt tilfelle.

På kveld og natt er det som hovedregel kun en jordmor, som ledelsen har vurdert som erfaren nok til å gå jordmorvakt alene, og en barnepleier tilstede. Det var nylig innført bakvaktordning for jordmor som kan innkalles ved samtidighetskonflikter eller ved behov forøvrig.

I seleksjonskriteriene for fødselsomsorg i Helse XXXX er ikke ”Relevant personell” nærmere definert i de styrende dokumentene vi har mottatt. I følge opplysningene som ble gitt i intervjuene, innkalles operasjonsteam i hjemmevakt som består av operasjonssykepleier, anestesisykepleier og hjelpepleier, etter individuell vurdering av jordmor eller lege. Det er 15 minutter tilkallingstid. Det fremkom at terskelen for innkalling var lav, og at det var aksept for å være på sykehus i beredskap selv om det likevel viste seg ikke å være nødvendig med intervensjon. Anestesilege tilkalles etter egen rutine av lege eller jordmor ved behov, uavhengig av innkallingen av operasjonsteamet.

I sine kommentarer til saksforholdet har XXXX vist til at det kom nye retningslinjer xx.xx.xxxx som har tydeliggjort når lege skal tilkalles, men det presiseres at det heller ikke fremkommer av de nye retningslinjene når lege skal være på fødestuen.

4.2 Pasientbehandlingen og behandlingsforløpet

XXXX (heretter kalt pasienten) var på tidspunktet for hendelsen xx år gammel og kom opprinnelig fra XXXX. Familien flyttet til Norge i xx.xxxx. Pasienten hadde tidligere født to barn. I xxxx fødte hun vaginalt et prematurt barn som senere døde, og i xxxx ble hun forløst med keisersnitt i XXXX. Det er ikke kjent hva indikasjonen for det tidligere keisersnittet var, og det er opplyst at pasienten var innlagt i to måneder på grunn av infeksjon etter keisersnittet. Pasientens ektemann har opplyst at de opplevde fødselen i xxxx som traumatisk. Det fremgår av sakens opplysninger at de ble informert om at hun kunne føde normalt neste gang. Pasienten var ellers frisk og om lag XXXX cm høy.

4.2.2 Svangerskapskontroll før termin

Svangerskapskontrollene ble utført hos kommunejordmor og på gynekologisk poliklinikk ved Fødeavdelingen i XXXX. Pasienten kunne ikke norsk, og det var nødvendig med tolk for å kommunisere med henne. Det viste seg etter hvert at tolken som ble brukt, snakket en annen dialekt enn pasienten. Ektefellen måtte derfor oversette tolkens språk. Telefontolk ble brukt i forbindelse med polikliniske konsultasjoner på sykehuset. Det ble ikke benyttet tolk verken ved innleggelse xx.xx.xxxx  eller under fødselen, og mannen var ikke til stede under fødselen. I kommentarene fra XXXX opplyser de at det ble benyttet telefontolk og at pasienten var sammen med en venn som fungerte som tolk, under alle forberedelsene til det planlagte keisersnittet. Det er imidlertid påpekt i flere journalnotater at kommunikasjonen med pasienten var utfordrende.

Svangerskapet var allerede i svangerskapsuke 24+5 ved første svangerskapskontroll i xx.xxxx hos fastlegen. Svangerskapet utviklet seg normalt. Pasienten gikk opp tre kg i vekt under svangerskapet.

Første konsultasjon på poliklinikken ved Fødeavdelingen i XXXX var xx.xx.xxxx. Det fremgår av journalnotatet fra konsultasjonen at pasienten ga opplysninger om at hun hadde blitt forløst med keisersnitt i xxxx. Kommunejordmor skal tidligere i svangerskapet ha gitt informasjon om den risiko som er forbundet med vaginal fødsel etter tidligere gjennomgått keisersnitt. Videre fremgår det av journalnotatet at pasienten ønsket vaginal fødsel og at ultralydsundersøkelse påviste et vektavvik på -22 %. På bakgrunn av vektavviket konfererte avdelingsoverlegen med Kvinneklinikken i XXXX om hvor pasienten skulle føde. I pasientens journalnotat av xx.xx.xxxx fremgår det at: ”Har i dag diskutert pas. med XXXX som mener hun kan forløses her hos oss.” Forløsningsmetode er i journalnotatet ikke omtalt nærmere.

4.2.3 Svangerskapskontroll etter termin

Pasienten kom til ny poliklinisk kontroll den xx.xx.xxxx. Terminen var fastsatt til xx.xx.xxxx. Ultralydsundersøkelse viste at tilveksten av barnet var tilfredsstillende. I journalnotatet fra kontrollen opplyses det at pasienten fortsatt ønsket vaginal fødsel. Det fremgår videre av journalnotatet at avdelingsoverlegen var svært skeptisk til om vaginal fødsel lot seg gjennomføre, og det opplyses i journalnotatet at ”Det må være en høy beredskap når hun går i fødsel”. Det ble avtalt kontroll xx.xx.xxxx, der det var ment å ta endelig stilling til forløsningsmåte, men pasienten møtte ikke til denne kontrollen. Pasienten ble derfor innkalt til ny kontroll.

Pasienten kom til poliklinisk time xx.xx.xxxx. I følge journalnotatet var det ikke aktuelt med induksjon av fødsel på dette tidspunktet. Avdelingsoverlegen informerte nå pasienten om at det forelå to alternativer, enten planlagt keisersnitt ved Fødeavdelingen i XXXX eller vaginal fødsel ved Kvinneklinikken i XXXX. Pasienten ønsket ikke å dra til XXXX for vaginal fødsel der. På denne bakgrunnen ble keisersnitt avtalt ved Fødeavdelingen, XXXX til xx.xx.xxxx.

Det fremgikk av intervjuene at det ikke ble gjort ny avtale om hun kunne føde vaginalt hvis hun gikk i fødsel før tidspunktet for det avtalte keisersnittet. Det ble heller ikke gitt nærmere beskjed i pasientjournalen om hvilken bemanning som måtte være tilstede dersom pasienten gikk i fødsel. I intervjuet med avdelingsoverlegen ble det opplyst at fødsel ikke var vurdert å være nært forestående den xx.xx.xxxx. XXXX opplyser i sine kommentarer at grunnen til at det ikke var gitt beskjed eller instrukser om bemanning i forbindelse med eventuell fødsel, var at beslutning om elektivt keisersnitt var tatt, og at det ikke var tegn til begynnende fødsel ved innleggelsen. 

4.2.3 Innleggelsen

Pasienten ble innlagt xx.xx.xxxx og forberedt til elektivt keisersnitt påfølgende dag. Svangerskapet hadde da vart i 41 uker og 6 dager. Hun hadde preoperativ samtale med anestesilege og fikk etter gjeldende rutine Fragmin og Imovane.

4.2.4 Første del av fødselen

xx.xx.xxxx klokken 04.25 kontaktet pasienten jordmor fordi hun kjente smerter. Jordmor konstaterte at pasienten var i fødsel, det ble observert misfarget fostervann og livmorhalsen var åpen 8 cm. Ekstern CTG ble startet klokken 04.31. Vakthavende lege som hadde hjemmevakt ble ikke informert om at pasienten var i fødsel.

Jordmor beskrev klokken 05.40 at riene var av middels styrke med varighet 50 sekunder og frekvens fire rier på 10 minutter. Klokken 06.00 tok jordmor kontakt med avdelingsoverlegen som var vakthavende overlege. I denne telefonsamtalen fortalte jordmor at riene var blitt svakere, og at hun var usikker på om hun kunne starte ristimulering med Syntocinon. Vakthavende overlege sa at jordmor kunne starte opp forsiktig med Syntocinon, og han var inneforstått med forsøket på vaginal fødsel. Jordmor informerte vakthavende overlege i samtalen at CTG var normal, men at fostervannet var misfarget. Syntocinon ble startet klokken 06.15 med hastighet 20 ml/t. Fosterlyden ble registrert kontinuerlig med ekstern CTG.

Vakthavende overlege reiste inn til sykehuset og ankom omkring klokken 06.30. Han gikk imidlertid ikke inn på fødestua, og jordmor visste ikke at han var til stede. Vakthavende overlege har opplyst at han hørte at pasienten trykket, og at han ikke ønsket å forstyrre pasienten. 

Klokken 06.35 var livmorhalsen åpen 10 cm og hodet sto på bekkenbunnen. Syntocinon ble økt til 30 ml/t og pasienten fortsatte å trykke. Jordmor økte Syntocinon til 40 ml/t klokken 06.55.

4.2.5 Den akutte hendelsen

Klokken 07.01 inntraff fosterbradykardi på 60 slag/min. Jordmor opplyste at hun hadde vurdert å ringe vakthavende overlege et par minutter tidligere. Barnepleieren gikk ut for å hente utstyr for vakuumforløsning. Vakthavende overlege så at barnepleieren kom ut av fødestua, og han gikk inn for å bistå. Han undersøkte pasienten og fant at hodet sto høyt. Vakthavende overlege mistenkte derfor uterusruptur og bestemte katastrofekeisersnitt. Operasjonsteamet og en annen overlege på gynekologisk avdeling ble varslet klokken 07.06. Overlegen som ble innkalt undersøkte også pasienten før hun ble kjørt ned til operasjonsavdelingen klokken 07.10.

Pasienten ble mottatt på operasjonsavdelingen klokken 07.18 og anestesien ble innledet klokken 07.22. Barnet ble forløst ved katastrofekeisersnitt klokken 07.25. Apgar score var 3-4-4. Peroperativt ble det påvist en total uterusruptur, og placenta var løs. Estimert blødning ble angitt til 900 ml.

 4.2.6 Oppfølgning av barnet

Barnet ble tatt ut til resusciteringsbordet hvor jordmor og anestesilege foretok gjenopplivning. I løpet av ett minutt hadde barnet hjerteaksjon på over 100 slag/min. Anestesilegen ventilerte barnet på maske. Jordmor veiledet anestesilegen i hva som skulle gjøres og hun bestemte at barnelege i XXXX måtte tilkalles. Jordmor la inn navlevenekateter. Anestesilegen som bistod under resusciteringen har ikke gjort nedtegnelser i pasientens journal fra helsehjelpen som ble gitt.

Barnelegene i XXXX var opptatt med annen transport, så man kontaktet barnelegene på XXXX. Teamet fra XXXX ankom XXXX klokken 10.00 og reiste med barnet til XXXX klokken 11.01. Barnet hadde kramper før avreise, og undersøkelser gjort de påfølgende dagene ved XXXX viste at det forelå tegn på alvorlig asfyksiskade. Aktiv behandling ble avsluttet xx.xx.xxxx og barnet døde samme dag. Barnet er ikke blitt obdusert.

5. Rettslig grunnlag for vurderingene

5.1 Om forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

Helsepersonelloven § 16 første ledd lyder:

 "Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.”

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven.

5.2 Journalføring

Spesialisthelsetjenesteloven pålegger i § 3-2 spesialisthelsetjenesten å ha forsvarlige journal og informasjonssystemer. Bestemmelsens første ledd første punktum lyder:

”Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige.”

5.3 Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

6. Statens helsetilsyns vurdering

Det overordnede vurderingstemaet er om helseforetaket har lagt til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlige helsetjenester, og om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med fødselen ved XXXX HF, XXXX. Statens helsetilsyn finner at virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp er det sentrale i denne saken. Vi har i vår vurdering av saken særlig vektlagt foretakets rutiner for samhandling mellom helsepersonell, rutiner for ristimulering og for fosterovervåkning.

Vi har følgende vurderingstemaer i saken:

• Seleksjon før fødsel
• Beslutning om forløsningsmetode ved spontan fødselstart før planlagt keisersnitt
• Samhandling mellom jordmor og lege under fødsel
• Tilkalling av øvrig helsepersonell
• Langsom fremgang og ristimulering
• Kompetanse og rutiner for fosterovervåkning
• Rutiner for dokumentasjon
• Bruk av tolk

Vi har i denne saken imidlertid også funnet grunnlag for å opprette tilsynssak mot

XXXX som var behandlende jordmor og XXXX som var vakthavende lege. Vi viser i den forbindelse til eget brev til XXXX og XXXX av d.d. (vedlagt), der tilsynssakene avsluttes.

6.1 Seleksjon før fødsel

Var seleksjonen av fødested og planlagt fødselsmetode til denne pasienten forsvarlig?

Pasienter kan ha flere risikofaktorer knyttet til et aktuelt svangerskap. Summen av disse må danne grunnlag for vurderingen av hvor pasienten er best tjent med å føde. Pasienter med høy risiko for komplikasjoner i en fødsel skal alltid vurderes av lege under svangerskapet, for på den måten å legge en plan for fødsel, herunder hvor, hvordan og når pasienten skal føde. Vedkommende lege må derfor gjøre en totalvurdering, og det må være de medisinske vurderingene sammen med et informert samtykke som legges til grunn for de valgene som blir gjort. Det er viktig med dokumentasjon i journalen slik at annet helsepersonell kan orientere seg om hvilken plan som er lagt for fødselen.

Helsedirektoratets veileder 2010, ”Et trygt fødetilbud”, beskriver seleksjonskriterier for alle tre fødenivåer. Pasienter som tidligere er keisersnittforløst bør forløses på sykehus som også har barneavdeling, dog på en kvinneklinikk. Det er mulig å fravike dette kravet under forutsetning av at fødeavdelingen har nødvendig kompetanse til å håndtere fødsler, som anses som risikofødsler. Det krever at dette er avklart med helseregionens fagnettverk/kvinneklinikk, og det må fremgå av helseforetakets interne prosedyrer.

6.1.1 Vurdering av seleksjon før fødselen

Statens helsetilsyn legger til grunn i sin vurdering at denne pasienten var å regne som en risikofødende fordi hun tidligere var forløst med keisersnitt. Omstendighetene rundt keisersnittet i XXXX var ikke fullstendig klarlagt, både når det gjaldt indikasjonen for inngrepet den gang og komplikasjonene som oppsto i etterkant. Pasienten kunne ikke redegjøre nærmere for dette blant annet på grunn av språkproblemer. Pasienten ønsket imidlertid denne gangen å føde vaginalt.

Pasienten kom til undersøkelse xx.xx.xxxx og xx.xx.xxxx hos overlegen som også var vakthavende lege under fødselen. Da det ved kontrollen den xx.xx.xxxx ble påvist at barnet hadde et vektavvik på -22 %, konfererte han med Kvinneklinikken i XXXX som ga tilbakemelding om at pasienten kunne føde på XXXX. Det er uklart om overlegen bare tok opp problematikken rundt vektavviket, eller om han også tok opp de andre risikofaktorene som denne pasienten hadde. Journalnotatet gir ikke detaljer om dette, og det fremgår heller ikke av journalnotatet om fødselen i XXXX skulle foregå som et planlagt keisersnitt eller vaginal fødsel.

Ved den andre kontrollen den xx.xx.xxxx skriver overlegen at han var skeptisk til om vaginal fødsel lot seg gjøre. Pasienten var da tre dager over termin. På dette tidspunkt burde han ha lagt en nærmere plan for fødsel i og med at fødselen kunne starte når som helst. Dette er et avvik fra faglig god praksis, men avviket er etter Statens helsetilsyns vurdering ikke så betydelig at det var uforsvarlig.

Pasienten møtte ikke til avtalt kontrolltime xx.xx.xxxx, men kom den xx.xx.xxxx. På dette tidspunkt var svangerskapsvarigheten 41 uker og 4 dager. Overlegen journalførte da at det bare forelå to alternativer, enten keisersnitt i XXXX eller vaginal fødsel i XXXX. Overlegen handlet da i tråd med god praksis ved å legge en tydelig plan for forløsning. Pasienten ønsket ikke å reise til XXXX, altså var det bare et alternativ som nå var gjeldende, og det var planlagt keisersnitt som ble avtalt til xx.xx.xxxx. Denne planen var i tråd med god praksis.

6.1.2 Konklusjon

XXXX har etablert rutiner for seleksjon av pasienter til Fødeavdelingen, XXXX, jamfør de regionale retningslinjene. Statens helsetilsyn har i sin vurdering kommet til at beslutningen om at pasienten skulle få utført keisersnitt i XXXX var i tråd med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Avgjørelsen innebar også at en tok hensyn til pasientens rett til brukermedvirkning jf. pasientrettighetsloven § 3-1.

6.2 Beslutning om forløsningsmetode ved spontan fødselstart før et planlagt keisersnitt

Er det forsvarlig praksis at jordmor vurderer forløsningsmetode i de tilfellene hvor pasienten går i fødsel, men hvor det opprinnelig er planlagt et keisersnitt? Var det forsvarlig å la pasienten forsøke vaginal fødsel da hun fikk spontane rier?

Det er ikke uvanlig at pasienter kan gå i spontan fødsel før tidspunktet for planlagt keisersnitt. I slike situasjoner må helsepersonellet som har vakt i fødeavdelingen, vurdere hva som skal gjøres i den konkrete situasjonen som er oppstått. God praksis ved planlagt keisersnitt er å ha lagt en plan for hvilke tiltak som skal iverksettes, dersom kvinnen går i fødsel før tidspunktet for keisersnitt.

Helsepersonell skal i slike situasjoner orientere seg om indikasjonen for keisersnittet. Dernest må det gjøres en vurdering av hvor langt i fødselsforløpet kvinnen er når hun kommer til fødeavdelingen. I de fleste tilfellene har helsepersonellet god tid til å utføre et keisersnitt i tråd med den opprinnelige planen. Jordmor skal alltid tilkalle lege ved slike situasjoner, og beslutningen om forløsningsmetode skal journalføres, spesielt hvis det besluttes vaginal fødsel i stedet for akutt keisersnitt.

De fleste pasientene som er satt opp til elektivt keisersnitt har en sykdom eller tilstand som gjør at vaginal fødsel er forbundet med økt risiko sammenliknet med et elektivt keisersnitt. De pasientene som likevel viser seg å gå i spontan fødsel før det planlagte keisersnittet, må gjennomgå en ny vurdering når de innlegges med rier. Det må foretas en medisinsk vurdering som tar hensyn til alle risikofaktorer i svangerskapet og vurderer dette opp mot hvor langt pasienten er kommet i fødsel når hun innlegges. Vurderingene kan være vanskelige og skal gjøres av lege. 

6.2.1 Vurdering av fødselsmetode ved fødselsstart

Pasienten fikk spontane rier natt til xx.xx.xxxx, men hun tok ikke kontakt med jordmor før klokken 04.25 da vannet gikk. På dette tidspunkt var livmorhalsen åpen 8 cm. Jordmoren lot da pasienten gå i spontan fødsel uten å involvere lege i denne avgjørelsen.

Avdelingen har ikke utarbeidet rutiner på hvordan slike situasjoner skal håndteres, og det er ingen praksis for at lege skal kontaktes for å avgjøre hvordan barnet skal forløses.

6.2.2 Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX, XXXX ikke har på plass rutiner som sikrer at de pasienter som går i fødsel og der det er planlagt keisersnitt, får en kompetent vurdering av forløsningsmetode. Å la pasienter gå i vaginal fødsel før tidspunktet for det planlagte keisersnitt uten at lege involveres i vurderingen, er utenfor god praksis.

Den aktuelle saken viser at det forelå manglende systemer ved XXXX, XXXX for å ivareta pasienter der slike situasjoner oppstår, og Statens helsetilsyn har vurdert at det foreligger brudd på kravet om forsvarlig helsehjelp etter spesialisthelsetjenesten § 2-2. 

6.3 Samhandling mellom jordmor og lege under fødsel

Har foretaket tilstrekkelige rutiner for samhandling og tilkalling av lege?

Det fremgår av Veileder i fødselshjelp 2008 hva som defineres som risikofødsel. Pasienter som tidligere har gjennomgått keisersnitt regnes som en risikofødende.

Dersom det i tillegg foreligger mangelfulle opplysninger om det tidligere keisersnittet, vil dette være en faktor som må bidra til særlig årvåkenhet i kommende fødsel. I de regionale seleksjonskriterier for fødselsomsorgen Helse XXXX, xx.xx 2012 er det presisert at kvinner med tidligere operasjon på uterus kan føde vaginalt på avdeling uten barneavdeling, under forutsetning at de håndteres som risikofødende og relevant personell er til stede.

Det er nødvendig med gode rutiner for samhandling mellom jordmor og lege i fødsler hvor pasienten tidligere er keisersnittsforløst. Samarbeidet må foregå tett allerede fra starten av fødselsforløpet. Ved polikliniske konsultasjoner skal det legges en plan for resterende del av svangerskapet og fødsel når dette nærmer seg. Dersom kvinnen går i fødsel før elektivt keisersnitt, må jordmor orientere lege om dette og det må legges en plan for forløsningen. På mindre fødeinstitusjoner skal lege i hjemmevakt tilkalles slik at vedkommende er i avdelingen når pasienten er i aktiv fødsel (jfr ”Et trygt fødetilbud”, Helsedirektoratet 2010).

Dersom det oppstår komplikasjoner i fødselsforløpet skal jordmor ha lav terskel for å be lege komme inn på fødestua og gjøre en vurdering. Lege må dessuten på bakgrunn av kunnskap om jordmors kompetanse og omfang av risiko hos pasienten, selv vurdere om han/hun skal være tilstede under fødselen. I tillegg må det i det enkelte tilfelle vurderes hvilken beredskap for øvrig som er nødvendig. Avdelingens prosedyrer skal bidra til å sikre at rett og nødvendig kompetanse er til stede. Klare rutiner for tilkalling av lege står sentralt i dette.

XXXX har via Regionalt fagråd for gynekologi og fødselshjelp, Helse XXXX utgitt retningslinjer for alle fødeinstitusjoner i Helse XXXX. Disse kom xx.xx.xxxx og er tydeligere på når lege skal kontaktes, eventuelt være tilstede i avdelingen, ved ulike risikosituasjoner.

6.3.1 Vurdering av rutiner for tilkalling av lege og samhandling

Foretaket har vist til at de nye retningslinjene ikke forelå ved aktuell hendelse. Statens helsetilsyn vil imidlertid vise til at det enkelte sykehus selv er ansvarlig for å innrette helsehjelpen slik at helsepersonellet er i stand til å utføre helsehjelpen på en forsvarlig måte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Fødeavdelingen var klar over at det forelå nye retningslinjer for seleksjon, som tilsa behandling ved sykehuset i XXXX. Ved å akseptere et ønske fra denne risikopasienten, som gikk på tvers av faglige anbefalinger, burde Fødeavdelingen, XXXX også sikre at forløpet tok høyde for den økte risikoen behandlingen innebar.

Overlegen, som også var medisinskfaglig ansvarlig for det lokale tilbudet, burde ha lagt en plan for fødselen ut fra en risikovurdering og lagt til rette for bedre samhandling mellom lege og jordmor gjennom fødselen. Innholdet i de nye retningslinjene burde vært tatt hensyn til. Tilsvarende burde jordmor ha tilkalt lege da det ble konstatert at kvinnen var i aktiv fødsel.

Avdelingen har seleksjonskriterier, men rutiner for samhandling mellom lege og jordmor og tilkallingsrutiner ved endring av risikoforhold var ikke justert i samsvar med overordnede føringer. Jordmor valgte å fravike det planlagte forløpet da pasienten gikk i fødsel uten å sørge for at lege ble involvert i helsehjelpen. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde det vært lagt til rette for en tettere samhandling mellom jordmor og lege.

6.3.2 Konklusjon

Virksomheten hadde ikke en omforent praksis eller retningslinjer for når lege skulle involveres i vurderingen av risikofødende og sikrer ikke forsvarlig håndtering av risikofødende. Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I det aktuelle behandlingsforløpet skulle det fra foretakets side vært tydeligere avklart i hvilke situasjoner det skulle tilkalles lege for vurdering av den fødende.

Det er senere kommet på plass nye rutiner som klargjør når lege skal tilkalles i fødselsforløpet.

6.4 Langsom fremgang og ristimulering

Er foretakets rutiner for Syntocinonstimulering ved protrahert fødselsforløp forsvarlige?

Protraherte forløp kan medføre fare for mor og barn, særlig der det foreligger mekaniske misforhold eller der uterus har en svakhet. De fleste norske kvinneklinikker og fødeavdelinger har derfor prosedyrer som beskriver tidsgrenser for når det foreligger protrahert forløp, og når det er indikasjon for å vurdere hva som kan ligge bak manglende progresjon med tanke på iverksetting av mulige tiltak. Stimulering av rier er ett mulig tiltak som skal gjøres på bakgrunn av risvekkelse der annen årsak til manglende progresjon kan utelukkes.

Langsom framgang foreligger når mormunnen ikke åpner seg tilstrekkelig raskt og dette vil fremgå av partogrammet med krysning av tiltakslinjer. En periode med dårlige rier tilsier ikke nødvendigvis at det er behov for ristimulering. Indikasjonen foreligger først når dårlige rier vedvarer og medfører langsom fremgang. Hvor lang tid en fødsel kan vare før tilstanden langsom fremgang diagnostiseres, avhenger av om den fødende har født før, om hun har epiduralanalgesi og hvor langt hun er kommet i fødsel. Fødeavdelinger skal ha rutiner som definerer kriterier som ligger til grunn for å diagnostisere langsom fremgang, og for når det er indikasjon for å stimulere riene. Dersom det foreligger langsom fremgang, skal jordmor konferere med lege.

Ristimulering med Syntocinon er forbundet med risiko. Det foreligger risiko for ruptur av livmoren spesielt hos flergangsfødende som tidligere er operert i livmorveggen. Stimulering med Syntocinon over lengre tid øker denne risikoen betydelig. Syntocinon brukt på både førstegangsfødende og fødende med mange fødsler er forbundet med særlig økt risiko for asfyksi hos fosteret. Kontinuerlig overvåking med CTG er derfor nødvendig.

6.4.1 Vurdering av rutiner og praksis for Syntocinonstimulering

Virksomheten har ikke utarbeidet rutiner for definisjon av langsom framgang i fødsel. Det innebærer at det er opp til hver enkelt fødselshjelper, enten dette er jordmor eller lege, å definere når det foreligger langsom framgang. Fødselshjelpere vil definere det på ulik måte og dette vil resultere i forskjellig praksis for når det blir intervenert. Det er viktig å ha rutiner på dette fordi det vil være et grunnlag for når lege skal involveres i vurderingene, men det er også viktig med klare grenser i og med at et langvarig fødselsforløp har negativ innvirkning på den fødende og barnet.

Avdelingen har prosedyre for ristimulering med Syntocinon som er i tråd med nasjonale retningslinjer. Det er imidlertid ikke en omforent praksis for når Syntocinon skal startes. Det er ikke utarbeidet retningslinjer for bruk av Syntocinon til risikopasienter, inkludert igangsetting av ristimulering når den fødende tidligere er forløst med keisersnitt. Det foreligger heller ikke en omforent rutine for å avklare tilstanden langsom progresjon. Praksis i avdelingen for tilkalling av lege ved langsom progresjon og ved stimulering med Syntocinon er også uklare. 

Rutinene for ristimulering er isolert sett i tråd med nasjonale retningslinjer, men det foreligger altså ikke rutiner som ivaretar situasjoner som krever en faglig vurdering i spesielle situasjoner. Etter Statens helsetilsyns vurdering utgjør dette samlet sett en økt risiko for pasientskader.

6.4.2 Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at avdelingen ikke har forsvarlige rutiner for håndtering av langsom progresjon ved fødsel, og retningslinjer for Syntocinonstimulering til risikopasienter. Vi har vurdert avviket fra god praksis så betydelig at det utgjør et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet, etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. De manglende rutinene ved avdelingen førte også til at den aktuelle pasienten ikke fikk forsvarlig behandling da Syntocinon ble igangsatt uten at en tok særlig hensyn til hennes risikofaktorer.

6.5 Tilkalling av øvrig helsepersonell

Har foretaket forsvarlig rutiner for tilkalling av anestesi- og operasjonspersonell dersom risikofødende går i fødsel?

I mindre fødeinstitusjoner hvor anestesi- og operasjonspersonale har hjemmevakt, må det foreligge tilkallingsrutiner. God praksis er at de må innkalles når det foreligger økt risiko for operativ forløsning, og da spesielt keisersnitt. Ved tilstedeværelse i sykehus kan teamet da raskt tilkalles for å yte helsehjelp dersom det blir behov for et katastrofekeisersnitt, eller dersom barnet eller kvinnen har behov for andre særlige tiltak etter fødselen. Operasjons- og anestesipersonalet må tilkalles tidlig nok under forløpet. 

I akutte situasjoner kan det være avgjørende at involvert personell har klart definerte roller slik at samarbeidet fungerer tilfredsstillende. Betydningen av trening på slike situasjoner er anerkjent. Det fremkom at teamet som gjennomførte resusciteringen ikke hadde trent sammen eller heller ikke hadde truffet hverandre tidligere.

6.5.1 Vurdering av rutinene for samarbeid mellom anestesi- og operasjonspersonell og jordmor

Avdelingen hadde ikke rutiner for når operasjonsteamet skulle tilkalles eller i hvilke situasjoner de skulle tilkalles. XXXX påpeker i sine kommentarer til saksforholdet at situasjonen som forelå da pasienten gikk i fødsel og livmoråpningen var 8 cm, ikke tilsier at annet personell skulle vært tilkalt på det tidspunktet. Statens helsetilsyn er ikke enig i denne vurderingen.

Statens helsetilsyn har i sin vurdering lagt vekt på at når det ytes helsehjelp til pasienter som egentlig skulle vært selektert til høyere omsorgsnivå (kvinneklinikk), men som under forutsetning av at relevant personell er tilstede, likevel kan føde ved en fødeavdeling, må det gjøres en vurdering av hvilke tiltak som må være på plass for at helsehjelpen skal være tilstrekkelig. Dette innebærer at det må gjøres en risikovurdering der det må vurderes hva som er relevant kompetanse i forhold til den situasjonen som forelå. Relevant personell må i slike situasjoner tilkalles slik at de er i beredskap på sykehuset dersom det skulle tilstøte komplikasjoner. Relevant personell vil foruten fødselslegen også være et operasjonsteam som er til stede på sykehuset. Operasjonsteamet består vanligvis av operasjonssykepleier, anestesisykepleier og anestesilege.

Statens helsetilsyn har vurdert at fødselslege og operasjonsteam burde vært tilkalt da det ble kjent at pasienten var i aktiv fødsel. Konsekvensen av de manglende tilkallingsrutinene ved XXXX, XXXX er at enkelte fødsler med høy risiko gjennomføres uten at nødvendig helsepersonell er tilkalt. Dersom det i en slik situasjon oppstår behov for akutt operativ forløsning kan det resultere i forsinket forløsning og økt risiko for skade av barn og mor. Statens helsetilsyn vurderer rutinene som så mangelfulle at de må anses som uforsvarlige.

6.5.2 Konklusjon

Tilkallingsrutinene for operasjons- og anestesipersonell var ikke forsvarlig etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp da fødselen ble gjennomført uten at relevant personell ble tilkalt på forhånd.

6.6 Kompetanse og rutiner for fosterovervåkning

Var avdelingens rutiner og praksis for bruk av internregistrering av CTG tilstrekkelig klar, og hadde avdelingen sørget for tilstrekkelige kompetanse i bruk og tolkning av CTG?

CTG skal beskrives etter retningslinjer fra FIGO. Terminologien skal kjennes og brukes av både jordmødre og leger som arbeider i en fødeinstitusjon. Det er nødvendig at helsepersonell beskriver CTG med samme nomenklatur for å sikre adekvate beskrivelser av normale og ikke normale kurver. De preterminale kurvene skal raskt kunne tolkes av både lege og jordmor fordi det da er grunn til umiddelbar forløsning.

CTG-tolkning er et sentralt risikoområde i fødselsomsorgen med stor fare for svikt, da det er små marginer hvis det gjøres feiltolkning. Det er derfor viktig at leger og jordmødre har kunnskap og trening i tolkning av CTG. Det er også viktig at fødselshjelpere har kunnskap om ulike metoder for fosterovervåking, herunder indikasjon for når og hvordan det skal utføres CTG-registrering. I tillegg til basalkunnskap må virksomhetene sørge for jevnlig kompetansegivende/-hevende tiltak.

På grunn av den store faren for helseskade ved svikt og feiltolkning av CTG, samt at fosterovervåking er en sentral del av fødselsomsorgen, må opplæring i og vedlikehold av kompetanse i fosterovervåking være et prioritert område. Alternativt kan det foreligge krav om sertifisering av brukere av avansert fosterovervåking.

6.6.1 Vurdering av kompetanse i fosterovervåkning

XXXX har i sine kommentarer til saksforholdet opplyst at det er riktig at opplæring i fosterovervåkningen ikke har vært i henhold til nye kvalitetskrav, og heller ikke har vært implementert i foretaket. Det presiseres imidlertid at det arbeides aktivt med å bedre dette ved at det er innført tverrfaglige ukentlige møter hvor undervisning om fosterovervåkning og tolkning av CTG er fast agenda. 

Det fremgikk av intervjuene at det ikke var oppfattet at det var klar praksis for når man skulle benytte intern elektrode. XXXX påpeker i sine kommentarer til saksforholdet at det ikke er opp til den enkelte å avgjøre om rutiner skal følges. I deres rutine ”CTG-registrering ved innkomst og under fødsel” er det listet opp risikosituasjoner der CTG skal tas under fødsel. Videre påpekes det i prosedyren at ”skalpelektrode er bedre enn utvendig registrering, i det det gir mindre feilkilder. Ved teknisk dårlig eller usikker CTG og ved patologisk CTG skal intern registrering benyttes”.

På bakgrunn av både intervjuer og interne prosedyrer fremgår det at det ikke var en omforent praksis om hvilke fødsler det er indikasjon for å bruke intern elektrode for registrering av fosterlyd. Av dette følger det at det er opp til den enkelte fødselshjelper å avgjøre om intern elektrode skal brukes, noe som innebærer risiko for svikt. Etter Statens helsetilsyns vurdering gir prosedyrene den enkelte fødselshjelper stor frihet for hvorvidt intern registrering skal benyttes eller ei i overvåkingen av risikofødende.

Foretaket hadde ingen systematisk oversikt over praksis i avdelingen for bruk av intern elektrode som metode ved behov for fosterovervåking eller kunnskap om hvorvidt gjeldende prosedyre ble fulgt.

Videre var kompetansetiltak knyttet til opplæring i tolkning av CTG usystematiske.

Avdelingen har få fødsler og således også et relativt lite antall risikofødende. Det innebærer at hver enkelt fødselshjelper får lite trening i å vurdere CTG-registreringer som avviker fra det normale. Avdelingen gjennomførte på tidspunktet for det stedlige tilsynet ingen obligatorisk undervisning for leger og jordmødre innen fosterovervåking. Avdelingen har endret på denne praksisen i etterkant av tilsynet.

6.6.2 Konklusjon

Avdelingens rutiner for bruk av internregistrering av CTG var ikke entydige. Heller ikke kompetansesikringstiltak i form av jevnlig gjennomgang av kasus og teori på området var i henhold til god praksis. Vi har merket oss at kompetansetiltak er iverksatt etter det stedlige tilsynet. Det foreligger dessuten manglende styring og kontroll på hvordan CTG-registrering faktisk håndteres i praksis.

Samlet sett har Statens helsetilsyn kommet til at avviket er så betydelig at det er uforsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

6.7 Rutiner for dokumentasjon

Har foretaket tilstrekkelige rutiner og praksis for dokumentasjon?

Helsepersonell har et selvstendig ansvar for å dokumentere den helsehjelpen som blir gitt, men i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 skal regionale helseforetak sørge for å ha forsvarlige journal- og informasjonssystemer. Disse skal sikre at nødvendig informasjon blir dokumentert for ettertiden.

6.7.1 Vurdering

I sitt brev av xx.xx.xxxx opplyser XXXX at det var et avvik fra gjeldende rutiner at resusciteringen ikke ble dokumentert av anestesilege. Det er gjort innskjerping av rutinene, og dette er kommunisert til vikarierende anestesileger fra Narco Polo. 

Statens helsetilsyn har lagt vekt på at manglende dokumentering av anestesilegen var et brudd på allerede gjeldende rutiner, samt at disse rutinene nå er innskjerpet.

6.7.2 Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at gjeldende rutiner er tilstrekkelig for å sikre forsvarlige journalsystemer ved helseforetaket, jf. spesialisthelsetjenesten § 3-2.

6.8 Bruk av tolk

Var bruken av tolk tilskrekkelig for å sikre en god pasient behandling?

Det følger av pasientrettighetsloven § 3-1 at pasienter har rett på ”nødvendig” informasjon. I pasientrettighetsloven § 3-5 er det presisert at informasjonen blant annet skal tilpasses pasientens språkbakgrunn. Det viktig at kommunikasjonen mellom pasient og helsepersonell skjer på en måte som sikrer at ikke vesentlig informasjon går tapt og dermed øker risikoen for manglende oppfølgning i behandlingsforløpet.

6.8.1 Vurdering

XXXX tolk er vanskelig å oppdrive og det finnes ulike dialekter/språk. Foretaket har i brev av xx.xx.xxxx sannsynliggjort at de har benyttet tolk i større utstrekning enn de har dokumentert i pasientens journal.

6.8.2 Konklusjon

Statens helsetilsyn har derfor kommet til at bruken av tolk har vært tilstrekkelig til at pasienten har mottatt nødvendig informasjon etter pasientrettighetsloven § 3-1, jf. § 3-5.

6.9 Samlet vurdering/oppsummering

Statens helsetilsyn har i sin vurdering av hendelsen kommet frem til at rutiner for selektering før fødsel var forsvarlige. Vi har imidlertid lagt til grunn at for risikopasienter som settes opp for elektiv keisersnitt bør det tidlig fattes beslutning om forløsningsmetode, dersom pasienten går i aktiv fødsel.

Statens helsetilsyn har i sin vurdering kommet til at det foreligger svikt i pasientbehandlingen. Allerede fra pasienten kontaktet jordmor og det ble klart at pasienten var i fødsel, burde lege vært kontaktet. Videre burde det vært lagt en plan for samhandling mellom lege og jordmor, da pasienten ble lagt inn i påvente av elektivt keisersnitt. Selv om dette siste i seg selv ikke er et brudd på forsvarlighetskravet, er den manglende risikotenkningen med på å øke risikoen for svikt i pasientbehandlingen.

Det var uforsvarlig ikke å ha klare tilkallingsrutiner for når jordmor må tilkalle lege for vurdering av pasienten. Videre har Statens helsetilsyn kommet til at rutinene for tilkalling av operasjons- og anestesipersonell ga fare for forsinket forløsning, og følgelig var uforsvarlig.

Under fødselen har Statens helsetilsyn kommet til at det burde vært koblet på en intern elektrode, og det ble også reagert for sent på en preterminal kurve.

Ved gjennomgang av avdelingens rutiner har Statens helsetilsyn også funnet at rutinene ved langsom fremgang og ristimulering var uforsvarlige da de ikke var tilstrekkelig klare.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var avdelingens systemer for å sikre at helsepersonellet hadde tilstrekkelig kompetanse innen fosterovervåkning utilstrekkelige. Videre har vi kommet til at rutinene for fosterovervåkning ikke var tilstrekkelig klare og etter vår vurdering, uforsvarlige.

Når det gjelder rutiner for dokumentasjon og bruk av tolk har Statens helsetilsyn kommet til at rutinene er tilstrekkelige.

Når det gjelder varsling av alvorlige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven

§ 3-3 a, bør foretaket sørge for at hendelser varsles straks. Ved avvikshåndtering og internkontroll bør foretaket sørge for at alle kan ta læring av de avvikene som oppdages. Som del av sin internkontroll bør foretaket øke fokus på aktiviteter som sikrer kunnskap om hvordan tiltak og prosedyrer fungerer i praksis.

Samlet sett er Statens helsetilsyns vurdering at svikten i helsehjelpen som ble gitt pasienten under fødsel xx.xx.xxxx er et så betydelig avvik fra god praksis at vi finner den uforsvarlig.

7. Konklusjon og oppfølging

Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn ber XXXX HF redegjøre for nåværende rutiner og forbedringsområder for: 

1. Seleksjon av pasienter med tidligere gjennomgått keisersnitt
2. Håndtering av fødende med spontan fødselsstart før planlagt keisersnitt
3. Samhandling med lege ved risikofødsler
4. Samhandling med operasjonsteam
5. Syntocinonstimulering
6. Fosterovervåking; tolkning, bruk, opplæring

Statens helsetilsyn gir frist for redegjørelsen til innen to måneder fra d.d. 

Dersom XXXX ønsker et møte med Statens helsetilsyn for å diskutere videre oppfølgning av saken bes det om at det tas kontakt.

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX
Helsefaglig saksbehandler: fungerende fagsjef XXXX

Kopi:

Fylkesmannen i XXXX
Involvert helsepersonell
Pasient- og brukerombudet i XXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak. Brev til jordmor i saken.

Avgjørelse i tilsynssak Brev til lege i saken.

Se også nyhet:

Uforsvarlig helsehjelp i forbindelse med risikofødsel
Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med en risikofødsel der barnet døde. 08.05.2014

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen

>