Avgjørelse i tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin oppfølging av pasient XXXX. Statens helsetilsyn har funnet at dette skyldes at XXXX ikke har avdekket og iverksatt tiltak som kunne hindre at prøvesvar kunne bli liggende usignert på en leges personlige arbeidsliste.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende en hendelse hvor et biopsiprøvesvar først ble lest og signert åtte måneder etter prøvetakingen.

Saken ble opprinnelig meldt til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Etter konferering med Fylkesmannen i XXXX, ble saken fulgt opp av Fylkesmannen.

Statens helsetilsyn har i brev av d.d. avsluttet tilsynssaken mot aktuelle lege. Brevet følger vedlagt i kopi.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Den aktuelle pasienten, født i XXXX, ble operert for tykktarmskreft i overgang mellom endetarm og sigmoideum i XXXX. Han var til coloskopi ved medisinsk poliklinikk ved XXXX den XXXX på bakgrunn av langvarig forstoppelse.

Den aktuelle overlegen utførte coloskopiundersøkelsen den XXXX, og journalførte at det ved undersøkelsen ikke var sikre holdepunkter for at det forelå kreftforandringer. Det ble tatt biopsiprøver som ble sendt til hans personlige arbeidsgruppe i journalsystemet XXXX. Pasienten ble ikke satt opp til kontrolltime ved poliklinikken. Det ble anført på histologiremissen at fastlegen skulle ha kopi av biopsisvaret, og dette fremkommer også av journalnotatet. Fastlegen fikk imidlertid ikke kopi av biopsisvaret, jf. XXXX (den interne avviksmeldingen).

Overlegen signerte på at han hadde sett biopsisvaret den XXXX, altså nærmere åtte måneder etter at prøvene var tatt. Biopsien viste at det forelå kreft i tykktarmen (adenocarsinom). Da dette ble oppdaget, tok overlegen umiddelbart kontakt med pasienten og informerte om det inntrufne, og sørget for videre oppfølging av pasienten. Pasienten fikk informasjon om Norsk Pasientskaderstatning, og om at saken var meldt i det interne avvikssystemet.

Rutiner

XXXX har oversendt overordnet rutine for ”Signering av prøvesvar”. Rutinen er datert XXXX, altså etter den aktuelle hendelsen. Det fremkommer av retningslinjen at det er klinikkdirektørenes ansvar å sørge for at XXXX sin overordnede rutine for signering av elektroniske og skannede prøvesvar, følges. Det fremkommer at prøvesvar skal signeres av pasientansvarlig lege straks de er vurdert og det er tatt stilling til de behandlingsmessige konsekvensene av eventuelle patologiske funn. Det er videre anført en oversikt over de aktuelle arbeidsgruppene der prøvesvar kan lagres elektronisk, og hvordan flyten skal være for prøvesvar på pasienter som har vært på poliklinikken, og for pasienter som har vært innlagt i sykehuset.

Uttalelser i saken

I uttalelse fra avdelingssjef XXXX ved medisinsk avdeling, datert XXXX fremkommer det at den aktuelle overlegen hadde flere usignerte prøvesvar som var av eldre dato i sin personlige arbeidsgruppe. Ingen av de andre prøvesvarene krevde spesielle tiltak.

I etterkant av hendelsen gikk seksjonsleder og avdelingssjef sammen med Fagsenteret gjennom alle arbeidsgruppene i XXXX. De personlige arbeidsgrupper for alle legene på avdelingen ble gjennomgått, og det ble ikke avdekket at andre leger hadde usignerte prøvesvar eller dokumenter på sine arbeidslister. Det ble imidlertid påvist at en lege som hadde sluttet, hadde et fåtall av dokumenter liggende i sin personlige arbeidsliste. Ledelsen har ikke gjennom sitt arbeid avdekket andre leger som har hatt behov for spesifikk oppfølging av sine arbeidslister. Saken har vært diskutert i avdelingsråd, og det er understreket at alle leger må sjekke felles og personlige arbeidsgrupper.

Ledelsen har videre etablert strengere kontrollrutiner rundt den aktuelle overlegen ved at seksjonsleder og avdelingssjef har fått utvidede tilganger for kontroll i XXXX slik at nærmeste leder nå ukentlig sjekker status omkring prøvesvar/usignerte prøvesvar.

Fagsenteret har startet et prosjekt ”Kvalitetsforbetring/rydding i XXXX arbeidsflyt” for å sikre gode rapporter/styringsverktøy til lederne i forhold til status usignerte dokument og prøvesvar i XXXX. Avdelingssjefen uttaler at det vil være svært tidkrevende for en leder å gjennomgå den enkeltes arbeidslister i XXXX, og at prosjektet derfor skal sikre at det lages rapporter som gir informasjon om usignerte dokumenter. Slike rapporter har tidligere ikke vært tilgjengelig for lederne ved helseforetaket.

Avdelingssjefen uttaler videre at det over tid har vært kjent for ledelsen at overlegen hadde problemer med å være à jour med deler av det pasientadministrative arbeidet. Ledelsen hadde imidlertid ikke før den aktuelle hendelsen, etterspurt om han hadde vært à jour med signering og oppfølging av prøvesvar. Overlegen hadde heller ikke meldt fra om at han ikke hadde hatt kontroll over arbeidslisten sin i XXXX.

Medisinsk avdeling erkjenner at internkontrollen rundt overlegen har vært mangelfull når det gjelder hans personlige arbeidsgruppe. Avdelingen har hatt kontrollrutiner vedrørende overlegens oppfølging av epikriser og kodinger. Det fremkommer videre at vurdering av henvisninger og prioriteringer ble flyttet til medisinsk seksjon ved XXXX i XXXX, etter at det var avdekket svikt og avvik på dette punktet ved XXXX. Statens helsetilsyn er for øvrig kjent med fra andre nylig avsluttede tilsynssaker mot XXXX, at den aktuelle overlegen tidvis har vært den eneste fast ansatte overlegen ved Medisinsk avdeling ved XXXX, og at overlegens arbeidsbelastning har vært høy.

Avdelingssjefen konkluderer med at legen har hatt manglende kontroll på det pasientadministrative arbeidet, og at han ikke har gitt forsvarlig helsehjelp til den aktuelle pasienten. Ledelsen har ikke mistanke om at han utfører den kurative delen av arbeidet faglig uforsvarlig. Avdelingsledelsen har selv vurdert at legen kan fortsette sin virksomhet med de tiltak som er igangsatt.

Overlegens uttalelse

Overlegen har uttalt seg til Fylkesmannen i eget notat datert XXXX. Han henviser for øvrig til uttalelsen til avdelingssjef XXXX. Han kommenterer særlig den delen av Fylkesmannens forespørsel som omhandler rutiner for kopi av prøvesvar til fastlegen. I sin uttalelse anfører han at helseforetaket i XXXX innførte en rutine der kopi av biopsisvar skulle sendes til fastlegen. Denne ordningen kom i stand da alle prøvesvar skulle scannes inn i XXXX og kvitteres elektronisk av rekvirenten. Han anfører da at Avdeling for patologi tilbød seg at rekvirenten kunne anføre på remissen dersom en ønsket kopi til annen lege, som regel fastlegen. Det anføres at hensikten med denne rutinen var følgende: ”Dette for å sikre at primærlegen faktisk fikk svar og selv hadde anledning til å følge opp ev. uklare eller overraskende biopsisvar”. Oversendelse av kopi av biopsisvar skjer direkte fra Avdeling for patologi.

Overlegen anfører at han i den aktuelle saken fylte ut remissen slik at kopisvar skulle gå til fastlegen, men at fastlegen ikke fikk kopisvar. I dokumentasjonen fremkommer det ikke hvorfor fastlegen ikke fikk kopi av prøvesvaret slik hensikten opprinnelig var.

Avvikshåndtering

Overlegen meldte selv saken i det interne avvikssystemet XXXX den XXXX. I dette dokumentet beskrives hendelsen, og hvordan pasienten følges opp og ble orientert om det inntrufne. Det anføres forslag til tiltak, inkludert rutiner for rask signering av prøvesvar. Der fremkommer også ledelsens vurdering av at det foreligger behov for bedre opplæring i det pasientadministrative system, og for periodiske tilbakemeldinger til ledere.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

I henhold til internkontrollkravet må virksomheten blant annet sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Virksomhetene må ha oversikt over risikofylte deler av pasientbehandlingen, herunder fare for svikt i samhandlingen og ved bruk av utstyr. Ledelsen har ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner og tiltak for å forebygge overtredelse av helselovgivingen.

Virksomheten skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn bemerker at det i sykehus må foreligge entydige rutiner som sikrer at rekvirenten raskt mottar det endelige prøvesvaret, evt. at annen lege mottar svaret ved for eksempel fravær hos rekvirent. Når prøvesvaret foreligger, må svaret raskt gjennomgås og signeres. Ved funn som krever videre utredning eller oppfølging, må aktuelle tiltak iverksettes av den som mottar prøvesvaret og nødvendig informasjon om prøvesvaret må formidles, for eksempel til fastlege eller direkte til pasienten. Den enkelte lege må uten unødig opphold gjennomgå sin personlige arbeidsliste, evt også felles arbeidslister der dette er etablert, og utkvittere og følge opp de patologiske prøvesvarene omgående for å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten.

Det bør i de ulike avdelingene i et sykehus foreligge internkontrollsystemer som sikrer at det ikke foreligger usignerte prøvesvar. I tilfeller der pasienten ikke skal tilbake til kontroll ved sykehuset, må det være på plass rutiner som særlig sikrer at prøvesvar ikke blir liggende usignert på personlige arbeidslister eller på fellelister som ingen tar ansvar for. Kontroll av arbeidslister kan ivaretas ved at ledelsen tar ut egne rapporter i det pasientadministrative system som viser usignerte prøvesvar.

Kopi av prøvesvar til fastlegen, kan fungere som en ekstra sikkerhet, men fratar ikke sykehuset ansvaret for oppfølging av patologiske svar som er tatt mens pasienten er til behandling ved sykehusets avdelinger eller poliklinikker.

Statens helsetilsyn har overfor den aktuelle overlegen konkludert med at det var uforsvarlig at prøvesvaret ble liggende usignert og usett i åtte måneder. Da vi har funnet at XXXX har drevet med for stor risiko for svikt på dette området, har vi likevel ikke funnet grunn til å vurdere å gi han en administrativ reaksjon. Helseforetaket er kopimottaker av vårt brev av d.d. til overlegen.

Vi har vurdert at XXXX på det aktuelle tidspunktet ikke hadde et interkontrollsystem som avdekket at prøvesvar kunne bli liggende usignert på en leges personlige arbeidsliste. Usignerte prøvesvar utgjør en betydelig risiko for svikt, da det kan foreligge patologiske svar som raskt krever videre behandling. Etter vår vurdering må det forventes at en virksomhet har identifisert dette som et område med stor risiko for svikt, slik at tiltak for å hindre hendelser som den foreliggende, kunne blitt iverksatt på et langt tidligere tidspunkt.

Statens helsetilsyn finner etter dette at helseforetakets manglende internkontroll knyttet til å avdekke usignerte prøvesvar, er et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og at dette har medført at pasienten har fått uforsvarlig helsehjelp.

Vi har imidlertid merket oss at helseforetaket ved sin gjennomgang av saken i etterkant av hendelsen, ikke har avdekket lignende svikt i signering og oppfølging av prøvesvar hos andre leger ved avdelingen.

Vi har også merket oss at helseforetaket i oppfølgingen av hendelsen, har arbeidet systematisk og blant annet tatt initiativ til å få på plass gode rapportfunksjoner i XXXX, samtidig som det er iverksatt kontrollrutiner rundt den aktuelle legen.

Vi finner derfor ikke grunn til ytterligere tilsynsmessig oppfølging på det nåværende tidspunkt. Vi forutsetter at helseforetaket følger med på om de iverksatte tiltak er tilstrekkelig for å minimere risiko for svikt.

Konklusjon

XXXX har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX

XXXX

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak. Brev til lege i saken.

Lenker om tilsynssaker