Avslutning av tilsynssak
Statens helsetilsyn har kommet til at legen ikke handlet uforsvarlig med hensyn til oppfølging av en pasient etter CT-undersøkelse, men har allikevel kommet til at legen har brutt informasjonsplikten i helsepersonelloven § 10. Det ble ikke funnet grunn til å vurdere administrativ reaksjon.
Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.
Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1
Statens helsetilsyn har kommet til at du ikke handlet uforsvarlig med hensyn til oppfølging av en pasient etter CT-undersøkelse. Vi er imidlertid kommet til at du har brutt informasjonsplikten i helsepersonelloven § 10.
Vi har ikke funnet grunn til å vurdere en administrativ reaksjon.
Saksbehandlingsprosessen
Statens helsetilsyn mottok den XXXX en tilsynssak fra Fylkesmannen i XXXX angående den helsehjelp XXXX (pasienten), født XXXX, fikk ved XXXX fra XXXX til XXXX.
Du uttalte deg om tilsynssaken til Fylkesmannen i XXXX den XXXX.
Du har fått oversendt kopi av oversendelsesbrevet fra Fylkesmannen i XXXX til Statens helsetilsyn XXXX, og kopi av vår anmodning om opplysninger fra XXXX den XXXX.
Statens helsetilsyn har i brev av dags dato kommet til at XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og kravet til å ha forsvarlige journal- og informasjonssystemer i spesialisthelsetjenesteloven § 3-2. Kopi av brevet følger vedlagt, og vi viser til dette i sin helhet.
Statens helsetilsyn beklager den lange saksbehandlingstiden.
Saksforholdet
Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX, HPR nr. XXXX. Du er spesialist i øre-nese-hals-sykdommer fra XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du overlege ved øre-nese-hals-avdelingen (ØNH) ved XXXX.
Bakgrunnen for tilsynssaken var at pasienten og pårørende hadde klaget over informasjon og oppfølging av pasienten etter funn på CT-undersøkelser XXXX og XXXX, og anført at dette førte til forsinket diagnostikk og behandling av pasientens kreftsykdom.
Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjengis de delene av saksforholdet som anses relevante for vurderingen av din involvering i saken. De øvrige delene av faktum fremgår av vårt brev av dags dato til XXXX, som følger vedlagt i kopi.
Innleggelsen ved XXXX fra XXXX til XXXX.
Pasienten var en kvinne født XXXX, som bl.a. hadde utposning i øvre del av spiserøret (Zenker divertikkel) og mellomgolvsbrokk (hiatushernie). Hun ble overført fra XXXX til ØNH ved XXXX den XXXX for videre utredning av svelgvansker.
Av din innkomstjournal fremgår det at pasienten hadde hatt tiltakende svelgvansker med vekttap på 10 kilo de siste 3 månedene; til sammen 20 kilo på omtrent 12 måneder, og at hun var i ”noe redusert almenntilstand”.
Ved undersøkelse (endoskopi) av svelget og strupehodeområdet den XXXX var det upåfallende funn, uten noe tegn til kreft og ellers upåfallende øre-nese-halsstatus. I journalnotat samme dag skriver du at det var bestilt røntgen av spiserøret til neste dag samt CT-hals/brystkasse for å utelukke kreftsykdom.
Røntgen av spiserøret XXXX viste at det forelå normal svelgfunksjon samt et Zenkers divertikkel i øvre del av spiserøret.
På CT av hals, brystkasse, buk og bekken XXXX fremgår at det blant annet ble funnet en oppfylning i bukspyttkjertelen og en stor væskefylt oppfylning i venstre lyske.
I journalnotat ved ØNH-spesialist XXXX XXXX står det at det ble anbefalt utredning av disse oppfylningene med ultralyd, slik at han rekvirerte ultralyd av disse til påfølgende dag. Det står også at han henviste pasienten til XXXX med tanke på å få operert Zenkers divertikkel som han mente ga henne svelgvansker.
I svar på ultralyd av bukspyttkjertel og venstre lyske XXXX, fremgår det at oppfylningen i bukspyttkjertelen ikke var fremstillbar pga luft i magesekk og tynntarm. Svarende til oppfylningen i venstre lyske, ble det funnet en rund, velavgrenset struktur uten tegn til blodgjennomstrømning som kunne være en cyste fylt med lymfe (lymfocele).
I epikrisen fra oppholdet skriver du at det ble funnet et stort Zenkers divertikkel, at det ikke ble avtalt noen videre kontroll på ØNH, men at pasienten var søkt inn til ØNH ved XXXX grunnet hennes Zenker divertikkel. Angående den svulstmistenkelige oppfylningen i hovedlegemet av bukspyttkjertelen, står det anført at det ble bestilt kontroll CT på XXXX.
Kontroll CT-buk ved XXXX XXXX.
CT-undersøkelsen ble i stedet utført ved XXXX XXXX. Svaret viser det samme som ved forrige undersøkelse XXXX, dvs. en drøyt 2,5 centimeter stor oppfylning i bukspyttkjertelen. På undersøkelsen, som ble gjennomført uten kontrast, ble det ikke funnet noen forandringer i leveren. Henvisningen har ukjent legesignatur.
Uttalelse fra deg til Fylkesmannen i XXXX
Du opplyser i brev av XXXX at svaret på CT-undersøkelsen XXXX, aldri kom frem til deg. Du anfører videre at svaret på dette tidspunktet ikke var tilgjenglig for deg i det elektroniske pasientjournalsystemet (XXXX), og at det var en betydelig svakhet i virksomhetens system.
Du gir også uttrykk for at du i ettertid ser at din epikrise til fastlegen og til XXXX ikke klart nok presiserte hvem du forventet skulle følge opp funnet i bukspyttkjertelen, og du beklager dette sterkt.
Rettslig grunnlag for vurderingen
Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 og informasjonsplikten i helsepersonelloven § 10.
Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.
Helsepersonelloven § 10 første ledd lyder:
Den som yter helse- og omsorgstjenester, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4. I helseinstitusjoner skal informasjon etter første punktum gis av den som helseinstitusjonen utpeker.
Statens helsetilsyns vurdering
Det sentrale vurderingstemaet i saken er om du har brutt kravet til forsvarlig virksomhet på grunn av manglende oppfølging av pasienten i etterkant av CT-undersøkelsen den XXXX. Vi har også vurdert om du har brutt informasjonsplikten da du ikke informerte pasienten om funn av en svulstmistenkelig oppfylning i bukspyttkjertelen.
I denne saken har Statens helsetilsyn derfor vurdert:
- Oppfølging av svar på CT-undersøkelsen
- Utrednings- og behandlingsansvar
- Informasjon til pasienten
Innledningsvis vil vi si litt om begrepet faglig forsvarlighet.
Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.
Ved den konkrete vurderingen av din handlemåte tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes (”god praksis”). Det er i denne sammenheng viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som god praksis er uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god handlemåte eller god praksis før handlingen anses uforsvarlig.
Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helsetjenesten har til forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Kravet til forsvarlighet pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.
Oppfølging av svar på CT-undersøkelse
XXXX sin prosedyre for ansvarsforhold ved henvisning og oppfølging av svar på radiologiske undersøkelser, forutsetter at henvisende lege følger opp resultatene av undersøkelser på en faglig forsvarlig måte. Dette forutsetter at henvisende lege mottar svaret på henvisningen.
XXXX har virksomhet ved flere lokalisasjoner. Det anses derfor som særskilt viktig at helseforetaket har journalsystemer som sikrer at informasjon om diagnostikk og behandling av en pasient ved en lokalisasjon i foretaket, også kan sees av relevant, henvisende eller oppfølgende helsepersonell ved andre lokalisasjoner i foretaket. Dette for å sikre at pasientene får en forsvarlig oppfølging. Det er et systemansvar på ledelsesnivå å sørge for å ha journalsystemer som gjør at helsepersonell kan yte helsetjenester på en forsvarlig måte.
I utgangspunktet er det henvisende leges ansvar å følge opp svaret på egne henvisninger. Statens helsetilsyn anser derfor at det var ditt ansvar å følge opp svaret på CT-undersøkelsen som du hadde henvist pasienten til.
Ut fra opplysningene i saken legger Statens helsetilsyn til grunn at du ikke mottok svaret på CT-undersøkelsen, og det daværende journalsystemet ved XXXX gjorde det heller ikke mulig for deg å se svaret på CT-undersøkelsen.
Samlet sett ansees derfor de daværende mangelfulle systemene ved XXXX for å ha vært den viktigste årsaken til at denne pasienten ikke fikk forsvarlig oppfølging. Etter vår vurdering kan du derfor ikke klandres for ikke å ha fulgt opp svaret på CT-undersøkelsen.
Utrednings- og behandlingsansvar
Ethvert opphold i sykehus bør ha en klar målsetting. Det bør ved innleggelse lages en plan for hva som skal utføres av utredning og/eller behandling. Planen må bygge på anerkjente retningslinjer og prosedyrer for utredning og behandling av den aktuelle tilstanden.
Denne planen må endres fortløpende dersom det oppstår nye problemstillinger eller utredningen avdekker andre forhold som endrer opprinnelig utredningsplan. Ved overføring mellom avdelinger innen samme helseforetak, er det viktig at det er avklart hva som skal utredes videre ved hvilken avdeling, og hvem som skal stå ansvarlig for videre oppfølging av undersøkelsesfunn.
Av journalen fremgår det at det var laget en utredningsplan for denne pasienten som ble endret av deg i samsvar med funn på CT-undersøkelsen XXXX. I utgangspunktet vurderes derfor dette som i samsvar med vanlig, god praksis.
Du presiserte ikke i epikrisen hvem som skulle følge opp pasienten videre angående de funn som ble gjort på CT-undersøkelsen XXXX. En slik presisering kunne tjent som en dobbeltsikring for at pasienten ble fulgt opp videre på en forsvarlig måte.
Du har uttalt at du i ettertid ser at din epikrise til fastlege og til XXXX ikke klart nok presiserte hvem du forventet skulle følge opp funnet i bukspyttkjertelen, og du beklager dette sterkt.
Samtidig hadde du presisert i diagnosefeltet at pasienten hadde en svulstmistenkelig oppfylning i bukspyttkjertelen, og at pasienten ble henvist videre til CT-undersøkelse av de funnene som var gjort i bukspyttkjertelen. Dette gjorde at annet helsepersonell kunne ha fanget opp at pasienten burde ha fått videre oppfølging.
Din manglende presisering av videre oppfølgingsansvar for funn av svulstmistenkelig oppfylning i bukspyttkjertelen, vurderes som et avvik fra god praksis. Den manglende presiseringen vurderes imidlertid ikke som uforsvarlig i lys av at du hadde laget en videre utredningsplan for pasienten, og at diagnose og videre utredningsplan fremgikk av epikrisen. Henvisende leges ansvar er nå presisert i den nye prosedyren vedrørende ansvarsforhold ved henvisning og oppfølging av svar på radiologiske undersøkelser.
Samlet vurderes ikke din oppfølging av pasienten som faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.
Informasjon til pasient og pårørende.
Helsepersonell har plikt til å gi sine pasienter informasjon om sin helsetilstand og den helsehjelp som ytes, og pasienter er gitt en rettighet til å få informasjon. Hvilken informasjon som skal gis er presisert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd, som lyder:
Pasienter skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.
Informasjonen skal tilpasses pasientens tilstand og pasientens ønsker. Helsepersonell må forsikre seg om at pasienten forstår den informasjonen som blir gitt.
Fra journal fremgår det ikke om pasienten eller pårørende ble informert om funnet av en svulstmistenkelig oppfylning i bukspyttkjertelen på CT-undersøkelsen XXXX, og vi legger derfor til grunn at informasjonen ikke ble gitt.
Statens helsetilsyn anser denne opplysningen å være av stor betydning for pasienten å få. Vi kan ikke se at det foreligger grunner til at pasienten ikke skulle få denne informasjon. Etter Statens helsetilsyns vurdering var det et brudd på informasjonsplikten i helsepersonelloven § 10 at du ikke informerte pasienten om funnet av en svulstmistenkelig oppfylning i bukspyttkjertelen.
Konklusjon
Statens helsetilsyn har kommet til at du ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi finner imidlertid at du har brutt informasjonsplikten i helsepersonelloven § 10.
Vi har ikke funnet grunn til å vurdere administrativ reaksjon, og tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.
Med hilsen
XXXX
XXXX
Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX
Juridiske saksbehandlere: XXXX og XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Andre brev i saken
Avgjørelse i tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2. Brev til helseforetak i saken.
Lenker om varsel om alvorlige hendelser
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)
Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten
Hovedmeny for varselordningen