Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, og kravet til journalføring i helsepersonelloven §§ 39 og 40. Vi har imidlertid ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av klage fra pårørende til pasient XXXX (heretter pasienten), født XXXX, død XXXX. Klagen gjelder den behandling pasienten fikk i forbindelse med telefonisk kontakt med legevakt og AMK den XXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX, HPR nr. XXXX. På tidspunktet for hendelsen var du turnuslege i XXXX kommune, og den aktuelle natten var du vakthavende lege ved XXXX legevakt.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen, samt din uttalelse av XXXX. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten henvendte seg på telefon til XXXX legevakt kl. 00.26 den XXXX. XXXX legevakt samarbeider med AMK XXXX om mottak av telefoner på nattestid. Det var derfor samme operatør som besvarte legevakthenvendelsene som 113-oppringingene. For enkelhets skyld har vi valgt å benevne vedkommende som AMK-operatør i denne redegjørelsen.

I samtale med pasienten ble AMK-operatøren gjort kjent med at hun de siste to ukene hadde hatt influensalignende symptomer, lungebetennelse og hoste, og at hun nå tok kontakt fordi hun var svimmel, hadde problemer med å stå oppreist, var klam og kaldsvett, hadde smerter i øvre del av abdomen, og ikke klarte å ta til seg mat og drikke. Operatøren hørte at pasienten hadde anstrengt pust, og pasienten oppga at hun ved en anledning hadde hatt vann på lungene.

AMK-operatøren satte samtalen på vent og tok kontakt med deg som vakthavende lege ved XXXX legevakt. Operatøren videreformidlet opplysningene fra pasienten, og fra journalen hentet dere frem opplysninger om at hun hadde kronisk hepatitt med flere tilfeller av melena og hematemese, samt at hun ved flere anledninger hadde blitt ascitestappet. Et stykke ut i samtalen spurte AMK-operatøren deg direkte om du ville snakke med pasienten selv, noe du ikke besvarte. I den videre samtalen opplyste AMK-operatøren at pasienten måtte holde på magen ved hoste på grunn av et brokk, og at hun på grunn av den siste tids sykdom ikke hadde klart å få i seg mat og drikke. Du sa at du skulle lese litt i journalen, og AMK-operatøren spurte på nytt om du ville snakke direkte med pasienten, noe du heller ikke denne gangen besvarte. Du henviste til at man kunne se an situasjonen til neste morgen, men at AMK-operatøren måtte spørre hvorfor pasienten ikke fikk i seg mat og drikke, og at pasienten eventuelt kunne ringe på nytt. Du har ikke journalført dine vurderinger i samtalen med AMK-operatøren.

Kl. 00.40 ble samtalen mellom deg og AMK-operatøren avsluttet. Operatøren avsluttet også samtalen med pasienten, og henviste til at du mente det kunne vente til i morgen, og at pasienten skulle prøve å få i seg noe drikke. Pasienten ble oppfordret til eventuelt å ringe igjen.

Pasienten kontaktet deretter sin søster kl. 02.10. Søsteren reiste hjem til pasienten, og kontaktet så XXXX legevakt på nytt kl. 03.44. Etter å ha blitt satt på vent i 10 minutter, la søsteren på og ringte 113. Etter denne henvendelsen kontaktet AMK-operatøren deg igjen, og det ble avtalt at du skulle ringe søsteren. Pasienten ble hentet av ambulanse og undersøkt på båre av deg. Du oppfattet da at pasienten hadde hatt økende diffuse magesmerter siste uke, økende bukomfang, forverret allmenntilstand og frostrier. Pasienten ble innlagt som øyeblikkelig hjelp på sykehus. På sykehuset ble det påvist alvorlig sykdom med infeksjon, og kreft i leveren med blødning ut i buk.

Pasienten døde XXXX.

Dine uttalelser til saken

Av ditt svarbrev av XXXX fremgår at du mener å huske at henvendelsen fra AMK var av generell karakter, og at det dreide seg om en pasient med magesmerter. Du oppfattet at pasientens henvendelse var av sosial karakter, og at hun etterspurte sykehusinnleggelse primært fordi hun ville hvile og ikke hadde mat hjemme. Du foreslo for AMK-operatøren at kvinnen kunne kontakte nærmeste pårørende for mat og tilsyn. Samtidig presiserte du at pasienten kunne ta kontakt på ny ved økende magesmerter.

Da du senere på natten ble kontaktet av AMK på ny, ringte du pasientens søster, og ut fra de opplysningene som da fremkom rekvirerte du ambulanse for å bringe pasienten til legevakten for nærmere undersøkelse. Du gjorde flere kliniske funn forenlig med langt fremskreden leversykdom, og pasienten ble derfor innlagt som øyeblikkelig hjelp på sykehus. Ettersom pasienten hadde en langvarig sykdomstilstand, stiller du spørsmål ved den oppfølging pasienten hadde fra sin fastlege.

I din uttalelse av XXXX redegjør du generelt for hvilke opplysninger som legevaktslegen bør etterspørre hos en pasient med anstrengt respirasjon, og for hvilke tilstander det som legevaktslege kan være uforsvarlig å be en pasient ringe tilbake ved forverring. Du har også kommentert opplysningene i lydloggen fra samtalen mellom deg og AMK-operatøren. Du ser i ettertid at pasienten allerede fra første kontakt burde vært vurdert som så dårlig at hun skulle blitt fraktet til XXXX legevakt. Du gjorde en medisinsk feilvurdering, og du innser at du burde bedt om å snakke med pasienten direkte.

Videre har du kommet med noen betraktninger omkring saken, ettersom du ikke opplever at hendelsen er representativ for dine kunnskaper og ferdigheter som lege. Du har ingen konkret forklaring på hvorfor du feilvurderte pasienten, utover at du nettopp hadde begynt å gå vakter ved XXXX legevakt. Hendelsen inntraff på din andre vakt. Videre bemerker du at du innså din egen feilvurdering da pasientens søster tok kontakt noen timer senere. Etter hendelsen endret du dine arbeidsvaner ved legevakten, slik at du alltid snakker direkte med pasienter med lignende symptomer. Du har ingen konkret forklaring på hvorfor telefonkonsultasjonen ikke ble journalført; muligens hadde du tenkt å gjøre dette da du gikk av vakt. I mellomtiden hadde du skrevet et konsultasjonsnotat og innleggelsesskriv. Du erkjenner at journalføringsplikten ble brutt i den aktuelle saken, og du er inneforstått med hvor viktig journalen er i legevaktsammenheng for dokumentasjon på pasienters kontakt med legevakten, og som arbeidsverktøy for andre legevaktsleger ved neste kontakt. Du har i ettertid endret dine vaner for journalføring, slik at du nå skriver journalnotatet umiddelbart etter telefonkonsultasjoner med AMK/pasienter.

Redegjørelse fra kommuneoverlege XXXX

I redegjørelse til Fylkesmannen datert XXXX sier XXXX at legevaktslegene skal følge ”Legevaktpermen”. Denne er ment som en praktisk prosedyrehåndbok og skal følges av vakthavende lege med mindre annet kan begrunnes. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NI), Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) og Legevakthåndboken er ifølge Helgeland alle tilgjengelige for vakthavende leger, og er å oppfatte som sentrale når det gjelder beslutninger og faglig standard ved legevakten.

Den aktuelle hendelsen skjedde nattestid etter kl. 23.00. XXXX opplyser at legevaktstelefonen til XXXX legevakt da er bemannet av sykepleier fra AMK. Bemanningen var som planlagt den aktuelle kvelden. Kommunen legger til grunn at AMK benytter Norsk indeks for medisinsk nødhjelp som beslutningsverktøy, og at sykepleier skal konferere med lege dersom indeksen tilsier det.

XXXX kommune har etter det XXXX opplyser ingen egen rutine for håndtering av akutt abdomen. De tidligere nevnte oppslagsverk og prosedyrebøker danner grunnlaget for behandling av denne type pasienter, som er en stor gruppe og som omfatter en rekke ulike sykdomstilstander og årsaksforhold.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd, som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Statens helsetilsyn har også funnet grunn til å vurdere hvorvidt du har overholdt kravene til journalføring i helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Helsepersonelloven § 39 første ledd om plikt til å føre journal lyder:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40 om krav til journalens innhold m.m. lyder:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Nærmere krav til journalens innhold fremgår av journalforskriften §§ 7 og 8.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte har vært forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert følgende:

• Om pasienten fikk forsvarlig behandling
• Journalføringen

Om forsvarlighet

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Ved forsvarlighetsvurderingen tas det videre hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen, samt om helsepersonellet innretter seg etter egen kompetanse og erfaring.

Ikke ethvert avvik fra ”god praksis” vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

Vurdering av om du har brutt kravet til forsvarlig behandling

Legevaktstelefonen skal besvares etter Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NI). NI er et sentralt beslutningsverktøy i nødssituasjoner der det haster å få gitt riktig bistand. Det vil sammen med øvrige prosedyrer og rutiner utgjøre et dynamisk beslutningsverktøy for innhenting av relevante pasientopplysninger, vurdering av hastegrad, og iverksetting av akuttmedisinsk respons. Det er helsepersonellets ansvar aktivt å innhente nødvendige opplysninger for å kunne vurdere pasientens behov for helsehjelp. Legevaktsentralenes oppgave er å vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander og å sørge for henvisning til spesialisthelsetjenesten ved behov.

Av lydloggen fremgår det at AMK-sykepleieren videreformidlet til deg flere av de symptomene pasienten beskrev. Videre hadde du tilgang til pasientens journal. Av journalen fremgikk at pasienten hadde en sykehistorie med tidligere vann på lungene, kronisk hepatitt og tilfeller med melena og hematemese. Pasienten var nå dehydrert, klam og kaldsvett, og hun hadde smerter i øvre del av abdomen som ble forverret ved bevegelse, slik at hun følte at hun ville besvime når hun reiste seg. Respirasjonen ble beskrevet som litt anstrengt.

Pasientens bevissthet

Pasienten var fortsatt våken, men hadde angitt at hun holdt på å besvime ved forsøk på å reise seg. Denne opplysningen er i samsvar med følgende koding for rød respons:

A.27.08: ”Fortsatt våken, holder på å besvime”. Symptomet burde foranlediget relevante tilleggspørsmål angående nedsatt bevissthet, som hvorvidt pasienten var kvalm, hadde oppkast, hadde hatt lignende episoder tidligere, brukte medikamenter eller hadde kjent sykdom. Pasienten hadde videre uttrykt at hun var klam og kaldsvett, og dette er også i samsvar med A.27.09: ”Blek og klam”, som tilsier rød respons.

Pasientens magesmerter

Pasienten hadde angitt vedvarende og sterke magesmerter som medførte svimmelhet og følelsen av besvimelse ved bevegelse. Pasienten gjorde oppmerksom på at smertene ikke var lokalisert til et kjent brokk, men at smertene lå høyere opp. Disse opplysningene, sammenholdt med allerede kjente opplysninger om at pasienten var klam og kaldsvett, er alle i samsvar med følgende kodinger med rød respons:

A.25.03: ”Plutselige, sterke mage- eller ryggsmerter, og holder på å besvime”

A.25.04: ”Plutselige, sterke mage- eller ryggsmerter, og blek og klam”

A.25.05: ”Intense magesmerter hele tiden, og virker medtatt”

Vi kan heller ikke her se at det er stilt relevante tilleggspørsmål til disse opplysningene.

Pasientens respirasjon

Det var opplyst at pasienten hadde kjent leversykdom, hadde hatt vann på lungene en gang tidligere og hadde anstrengt pust. Dette, sammenholdt med tidligere kjente opplysninger om at pasienten var klam og holdt på å besvime, burde gitt følgende koding med rød respons:

A.29.05: ”Er fortsatt våken, men holder på å besvime”

A.29.09: ”Blek og klam”

Annen aktuell koding

Kodene A.06.02: ”Fortsatt våken, men holder på å besvime”, A.06.03: ”Pustevansker. Virker utmattet”, og A.06.04: ”Plutselig blek og klam”, er alle adekvate koder i kapittel 06 for ”uavklart problem” med rød respons.

Samlet vurdering

Ut fra de opplysningene pasienten ga allerede ved første henvendelse til XXXX legevakt, var det ikke mulig å utelukke alvorlig livstruende sykdom. Du ble presentert opplysninger som tilsa at denne pasienten kunne være alvorlig syk. Det foreligger ikke dokumentasjon i journal på at NI ble brukt etter retningslinjene. Du svarte ikke på AMK-sykepleierens spørsmål om du selv ville snakke med pasienten. Dette er ikke i tråd med god praksis. Du skulle som et minimum ha snakket med pasienten for å avklare situasjonen. God praksis ville vært å undersøke pasienten. At du vurderte at en slik pasient kunne være hjemme uten å bli tilsett av lege og uten å forsikre deg om at pasienten fikk noen form for tilsyn, anses som uforsvarlig, særlig med tanke på at hun var alene og det var midt på natten. Vi finner således at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Journalføringen

Statens helsetilsyn bemerker at en pasientjournal har flere ulike funksjoner. Å føre journal er en individuell plikt for helsepersonellet. Journalføringsplikten er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, slik at pasienten mottar forsvarlig hjelp. Journalen fungerer også som et kommunikasjonsmiddel mellom forskjellige helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen. Journalen skal inneholde relevante opplysninger, og være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Journalføringsplikten er videre begrunnet i hensynet til etterprøvbarhet. Dette vil si at pasientjournalen skal bidra til å dokumentere at helsepersonellet har handlet i samsvar med de lovpålagte krav til gjennomføringen av behandlingen. Journalen skal gi oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk, og hvilke vurderinger som er gjort. Videre skal journalen gi grunnlag for refleksjon hva gjelder gjennomføringen av behandlingen.

Du har ikke journalført dine vurderinger av de opplysningene AKM-sykepleieren ga om pasientens tilstand. Det anses som et brudd på journalføringsplikten.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 4, 39 og 40.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering hadde du handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du burde erkjent muligheten for at pasientens tilstand kunne være alvorlig, og stilt relevante tilleggsspørsmål i henhold til NI. Videre kunne du snakket med pasienten selv og/eller undersøkt henne.

Statens helsetilsyn finner at du hadde handlingsalternativer og på dette grunnlag handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, og til å påføre pasienter en betydelig belastning. Vi finner at din manglende erkjennelse av muligheten for alvorlig sykdom på bakgrunn av pasientens symptomer, er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Vi vil i tillegg bemerke at din journalføring i denne saken i vesentlig grad er egnet til å svekke tilliten til helsepersonell og/eller helsetjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten og pasientsikkerhet, og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Etter en konkret helhetsvurdering er Statens helsetilsyn kommet til at det ikke er nødvendig å gi deg en advarsel for å fremme lovens formål. Ved vurderingen har vi lagt vekt på at hendelsen skjedde på din andre legevakt, samme måned som du begynte å gå legevakter som turnuslege i kommunen. Videre har vi vektlagt at du har innsett feilen og gjort tiltak for å forhindre at noe lignende skjer igjen. I etterkant av hendelsen endret du dine arbeidsvaner slik at du alltid tar direkte kontakt med pasienter med lignende symptomer. I din uttalelse datert XXXX fremviser du dessuten tilfredsstillende kunnskaper om øyeblikkelig hjelp-pasienter. Du har også endret dine rutiner for journalføring. Vi har dessuten vektlagt at det er tale om en enkeltstående hendelse.

Disse forhold gjør at vi ikke finner det formålstjenlig å gi deg advarsel.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 4, 39 og 40, men vi har ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel. Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

 

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX kommune v/kommuneoverlege
XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglige saksbehandlere: XXXX
XXXX

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen