Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har funnet at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved å overse et biopsiprøvesvar. Vi har imidlertid ikke funnet grunn til gi deg en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder at du overså et biopsiprøvesvar i åtte måneder.

Saken ble opprinnelig meldt til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven  § 3-3a. Etter konferering med Fylkesmannen i XXXX, ble saken fulgt opp av Fylkesmannen.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX, HPR nr. XXXX. Du er spesialist i indremedisin fra XXXX og spesialist i fordøyelsessykdommer fra XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du overlege ved XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av sakens dokumenter. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Den aktuelle pasienten, født i XXXX, ble operert for tykktarmskreft i overgang mellom endetarm og sigmoideum i XXXX. Han var til coloskopi ved medisinsk poliklinikk ved XXXX den XXXX på bakgrunn av langvarig forstoppelse.

Du utførte coloskopiundersøkelsen den XXXX, og journalførte at det ved undersøkelsen ikke var sikre holdepunkter for at det forelå kreftforandringer. Det ble tatt biopsiprøver som ble sendt til din personlige ”arbeidsgruppe” i journalsystemet XXXX. Pasienten ble ikke satt opp til kontrolltime ved poliklinikken. Du anførte på histologiremissen at fastlegen skulle ha kopi av biopsisvaret, og dette fremkommer også av journalnotatet ditt. Fastlegen fikk imidlertid ikke kopi av biopsisvaret, jf. XXXX.

Du signerte på at du hadde sett biopsisvaret den XXXX, altså nærmere åtte måneder etter at prøvene var tatt. Biopsien viste at det forelå kreft i tykktarmen (adenocarsinom).

Da du oppdaget at du hadde oversett prøvesvaret, ringte du pasientens fastlege og pasienten fikk time hos deg dagen etterpå ved medisinsk poliklinikk.

Under konsultasjonen den XXXX fortalte du pasienten om situasjonen, samtidig som du sterkt beklaget det som hadde skjedd. Du informerte pasienten om Norsk Pasientskadeerstatning, og at hendelsen skulle meldes internt i helseforetakets avvikssystem. Det ble bestilt ulike undersøkelser, og pasienten ble innlagt for å få gjort vurderinger med tanke på eventuell spredning og videre behandling. Ved rectoskopi den XXXX ble det påvist en sikker cancer i rectum.

Du meldte selv hendelsen i avvikssystem XXXX, og du startet raskt med å rydde opp i din personlige arbeidsgruppe.

Rutiner

XXXX har oversendt overordnet rutine for ”Signering av prøvesvar”. Rutinen er datert XXXX, altså etter den aktuelle hendelsen. Det fremkommer av retningslinjen at det er klinikkdirektørenes ansvar å sørge for at XXXX sin overordnede rutine for signering av elektroniske og skannede prøvesvar, følges. Det fremkommer at prøvesvar skal signeres av pasientansvarlig lege straks de er vurdert og det er tatt stilling til de behandlingsmessige konsekvensene av eventuelle patologiske funn. Det er videre anført en oversikt over de aktuelle arbeidsgruppene der prøvesvar kan lagres elektronisk, og hvordan flyten skal være for prøvesvar på pasienter som har vært på poliklinikken, og for pasienter som har vært innlagt i sykehuset.

Uttalelser i saken

I uttalelse fra avdelingssjef XXXX ved medisinsk avdeling, datert XXXX fremkommer det at du hadde flere usignerte prøvesvar som var av eldre dato i din personlige arbeidsgruppe. Ingen av de andre prøvesvarene krevde spesielle tiltak.

I etterkant av hendelsen gikk seksjonsleder og avdelingssjef sammen med Fagsenteret gjennom alle arbeidsgruppene i XXXX. De personlige arbeidsgrupper for alle legene på avdelingen ble gjennomgått, og det ble ikke avdekket at andre leger hadde usignerte prøvesvar eller dokumenter på sine arbeidslister. Det ble imidlertid påvist at en lege som hadde sluttet, hadde et fåtall av dokumenter liggende i sin personlige arbeidsliste. Ledelsen har ikke gjennom sitt arbeid avdekket andre leger som har hatt behov for spesifikk oppfølging av sine arbeidslister. Saken har vært diskutert i avdelingsråd, og det er understreket at alle leger må sjekke felles og personlige arbeidsgrupper.

Ledelsen har videre etablert strengere kontrollrutiner rundt den aktuelle overlegen ved at seksjonsleder og avdelingssjef har fått utvidede tilganger for kontroll i XXXX slik at nærmeste leder nå ukentlig sjekker status omkring prøvesvar/usignerte prøvesvar.

Fagsenteret har startet et prosjekt ”Kvalitetsforbetring/rydding i XXXX arbeidsflyt” for å sikre gode rapporter/styringsverktøy til lederne i forhold til status usignerte dokument og prøvesvar i XXXX. Avdelingssjefen uttaler at det vil være svært tidkrevende for en leder å gjennomgå den enkeltes arbeidslister i XXXX, og at prosjektet derfor skal sikre at det lages rapporter som gir informasjon om usignerte dokumenter. Slike rapporter har tidligere ikke vært tilgjengelig for lederne ved helseforetaket.

Avdelingssjefen skriver i sin uttalelse at det var kjent for ledelsen at du hadde hatt problem med å være à jour med det pasientadministrative arbeidet. Ledelsen hadde imidlertid ikke før den aktuelle hendelsen, etterspurt om du hadde vært à jour med signering og oppfølging av prøvesvar. Du hadde heller ikke meldt fra om at du ikke hadde hatt kontroll over din arbeidsliste i XXXX.

Medisinsk avdeling erkjenner at internkontrollen rundt deg har vært mangelfull når det gjelder din personlige arbeidsgruppe. Avdelingen har hatt kontrollrutiner vedrørende din oppfølging av epikriser og kodinger. Det fremkommer videre at vurdering av henvisninger og prioriteringer ble flyttet til medisinsk seksjon ved XXXX i XXXX, etter at det var avdekket svikt og avvik på dette punktet ved XXXX. Statens helsetilsyn er for øvrig kjent med fra andre nylig avsluttende tilsynssaker mot XXXX, at du tidvis har vært den eneste fast ansatte overlegen ved Medisinsk avdeling ved XXXX, og at din arbeidsbelastning har vært høy.

Avdelingssjefen konkluderer med at du har hatt manglende kontroll på det pasientadministrative arbeidet, og at du ikke har gitt forsvarlig helsehjelp til den aktuelle pasienten. Ledelsen har ikke mistanke om at du utfører den kurative delen av arbeidet faglig uforsvarlig. Avdelingsledelsen har selv vurdert at du kan fortsette din virksomhet med de tiltak som er igangsatt.

Din uttalelse

Du har uttalt deg til Fylkesmannen i eget notat datert XXXX. Du henviser til uttalelsen til avdelingssjef XXXX. Du kommenterer særlig den delen av Fylkesmannens forespørsel som omhandler rutiner for kopi av prøvesvar til fastlegen. I din uttalelse anfører du at helseforetaket i XXXX innførte en rutine der kopi av biopsisvar skulle sendes til fastlegen. Denne ordningen kom i stand da alle prøvesvar skulle scannes inn i XXXX og kvitteres elektronisk av rekvirenten. Du anfører da at Avdeling for patologi tilbød seg at rekvirenten kunne anføre på remissen dersom en ønsket kopi til annen lege, som regel fastlegen. Du anfører at hensikten med denne rutinen var følgende: ”Dette for å sikre at primærlegen faktisk fikk svar og selv hadde anledning til å følge opp ev. uklare eller overraskende biopsisvar”. Oversendelse av kopi biopsisvar skjer direkte fra patologisk avdeling.

Du anfører at du i den aktuelle saken fylte ut remissen slik at kopisvar skulle gå til fastlegen, men at fastlegen ikke fikk kopisvar. Du kommenterer forøvrig ikke den aktuelle saken ytterligere, men i pasientjournalen fremkommer det hvordan du håndterte saken da du oppdaget at du hadde oversett prøvesvaret. I den interne avviksmeldingen fremkommer også oversikt over hendelsen.

Avvikshåndtering

Du meldte saken i det interne avvikssystemet XXXX den XXXX. I dette dokumentet beskriver du hendelsen, og hvordan pasienten følges opp og ble orientert om det inntrufne. Du anfører forslag til tiltak, inkludert rutiner for rask signering av prøvesvar. Der fremkommer også ledelsens vurdering av at det foreligger behov for bedre opplæring i det pasientadministrative system, og for periodiske tilbakemeldinger til ledere.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helsetjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn legger til grunn at det tok åtte måneder fra det ble tatt biopsier ved coloskopi i XXXX til det ble oppdaget at pasienten hadde recidiv av sin krefttilstand. Videre legger vi til grunn at årsaken til at dette ikke ble oppdaget, skyldes at biopsisvaret ble liggende usignert på din arbeidsliste.

God praskis ville vært å sørge for at pasienten og fastlegen ble informert om krefttilstanden kort tid etter at biopsisvaret ble registrert på din elektroniske arbeidsliste, og at nødvendige utrednings- og behandlingstiltak umiddelbart ble igangsatt med tanke på behandling av de påviste kreftforandringene etter coloskopien.

Det er etter vår vurdering klart uforsvarlig at prøvesvar blir liggende usignert og usett over så lang tid.

Vi har således funnet at du ved å overse biopsiprøvesvaret brøt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vi har imidlertid ikke funnet grunn til å vurdere administrative reaksjoner i dette tilfellet, og viser til at vi i brev av d.d. til XXXX har funnet at virksomheten har vært drevet med for stor risiko for svikt, ved at det ikke er avdekket og iverksatt tiltak som kunne hindre at prøvesvar kunne bli liggende usignert på en leges personlige arbeidsliste. Statens helsetilsyn har funnet at risikoen for svikt på dette området er så stort, at det anses som et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brevet til XXXX er sendt i kopi til deg.

Konklusjon

Du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vi har ikke funnet grunn til å vurdere administrative reaksjoner.

Tilsynssaken avsluttes.

Med hilsen

XXXX

XXXX

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker