Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven av 2. juli 1999 nr. 64, §4.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Hendelsen ble varslet av deg i e-post den xx.xx.xxxx til Statens helsetilsyn. Statens helsetilsyn mottok samme dag også en henvendelse med spørsmål om hendelsen var meldepliktig fra Universitetssykehuset i XXXX. Den xx.xx.xxxx innhentet Statens helsetilsyn opplysninger om hendelsen ved telefonsamtale med deg. Etter denne samtalen ble det bestemt at journalopplysninger fra behandlingen skulle innhentes ved XXXX HF, XXXX, (heretter XXXX, XXXX) og XXXX HF. Tilsynssaken gjelder din håndtering av en fødsel ved XXXX, XXXX den xx.xx.xxxx der barnet fikk alvorlig asfyksi og senere døde.

Etter avtale med Fylkesmannen i XXXX ble det besluttet at Undersøkelsesenheten ved Statens helsetilsyn skulle gjennomføre et stedlig tilsyn. Det ble i samråd med deg besluttet at tilsynet skulle gjennomføres den xx.xx.xxxx ved XXXX HF, XXXX.

Statens helsetilsyn kartla behandlingsforløpet samt de relevante organisatoriske forhold og rutiner ved samtale med involvert helsepersonell og deres ledere. Under tilsynet gjennomførte tilsynsteamet samtale med barnets pårørende.

Fra Statens helsetilsyn deltok teamleder seniorrådgiver/gynekolog XXXX, seniorrådgiver/gynekolog XXXX, seniorrådgiver/jordmor XXXX og rådgiver/jurist XXXX. I tillegg deltok seniorrådgiver XXXX fra Fylkesmannen i XXXX som stedlig representant.

Statens helsetilsyn har mottatt uttalelse av xx.xx.xxxx fra barnets pårørende.

I brev av xx.xx.xxxx sendte Statens helsetilsyn saksforholdet til uttalelse.

XXXX HF har kommet med uttalelse til saksforholdet i brev av xx.xx.xxxx.

I brev av xx.xx.xxxx ble du orientert om at vi ville vurdere om vilkårene for advarsel forelå. Du har kommet med kommentarer til orienteringsbrevet i uttalelse av xx.xx.xxxx.

Statens helsetilsyn har også mottatt uttalelse av xx.xx.xxxx fra jordmor XXXX.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXX og fikk autorisasjon som lege den xx.xx.xxxx og ble senere utdannet spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer. På tidspunktet hendelsen fant sted arbeidet du som avdelingsoverlege og enhetsleder ved XXXX HF, XXXX. Du fulgte også opp pasienten i forbindelse med fødselen.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Vi viser til saksforholdet i brev av d.d. til XXXX HF som ligger vedlagt.

Brev av xx.xx.xxxx

I din uttalelse av xx.xx.xxxx har du blant annet kommet med følgende kommentarer til saksforholdet:

Du redegjør for at pasienten og hennes ektefelle hadde opplevd det tidligere keisersnittet i XXXX som traumatisk, da det var utført mot deres vilje. Både du og jordmor i distriktet hadde før denne fødselen forsøkt å formidle at det utgjorde en ekstra risiko for pasienten å føde vaginalt. Den opprinnelige planen var at hun skulle føde ved elektivt keisersnitt i god tid før termin den xx.xx.xxxx.

Ved konsultasjonen xx.xx.xxxx ble det avtalt ny konsultasjon den xx.xx.xxxx, og det var planlagt å ta stilling til operativ forløsning eller overflytning til Kvinneklinikken i XXXX, ved denne konsultasjonen. Paret møtte imidlertid ikke til konsultasjonen. Den xx.xx.xxxx kom paret til avdelingen og det ble da avtalt at elektivt sectio skulle utføres xx.xx.xxxx med innleggelse dagen før.

I sekstiden den xx.xx.xxxx fikk du en telefon fra jordmor, som informerte at pasienten var gått i fødsel, vannet hadde gått og det var lett misfarget fostervann. Videre ble du fortalt at livmorhalsen var åpen 9 cm og hodet hadde passert spina. Jordmor ønsket tillatelse til å stimulere med Syntocinon, på bakgrunn av at hun oppfattet at riene var avtagende. På bakgrunn av at du ikke hadde fått opplysninger som tydet på at noe var ”galt” og at CTG var normal, ga du tillatelse til å starte forsiktig opp med syntocinondrypp som følge av opplysningene om avtagende rier. Du anfører at de avtagende riene kan ses på CTG-registreringen, og at det ikke var noe senere i forløpet som tydet på overstimulering. I tråd med gjeldende prosedyre har det vært kontinuerlig CTG-overvåkning under fødselen.

Etter samtalen med jordmor tidlig om morgenen den xx.xx.xxxx, dro du til Fødeavdelingen. Dette var i tråd med retningslinjer for tilkalling av lege som var lagt frem i avdelingen den xx.xx.xxxx.

På vei til Fødeavdelingen vurderte du å innkalle anestesilege og operasjonsteam, men valgte ikke å gjøre dette. Da du ankom sykehuset klokken 06.30 hørte du fra fødestuen at pasienten trykket aktivt. Du forklarer at fødselen hadde hatt en rask progresjon og var i sluttfasen, og du så derfor ingen grunn til å innkalle operasjonsteamet.

Klokken 07.05 kom barnepleier ut fra fødestuen for å hente utstyr for vakuumforløsning, og du gikk derfor straks inn. Du fikk vite at fosterlyden hadde lagt seg på 60, samt at hodet stod på bekkenbunnen og måtte derfor ut så fort som mulig. Du opplyser at ved vaginal undersøkelse fant du at hodet stod over spina, og du innså derfor at det dreide seg om en uterusruptur. Du besluttet katastrofesnitt. Barnet ble forløst klokken 07.25 og hadde Apgar score 2-2-3. (Av journalen fremgår det at Apgar var 3-4-4.)

De nye prosedyrene fra Helse XXXX sitt fagråd var ikke publisert da hendelsen fant sted. Av prosedyrene fremgår det klart at i situasjoner der risikofødende er i aktiv fødsel skal gynekolog samt operasjonsteam og anestesipersonell være til stede på sykehuset.

Anestesilege tilkalles etter egen rutine av lege eller jordmor ved behov, uavhengig av innkallingen av operasjonsteamet. Håndteringen av den aktuelle fødselen var derfor i tråd med de gjeldende retningslinjer da, men ville i dag blitt håndtert annerledes.

Du opplyser videre at du føler sterkt med familien som mistet sitt barn, samt at du som leder for Fødeavdelingen beklager den belastningen som er påført en dyktig og pliktoppfyllende jordmor. Du uttaler videre at det viktigste er å lære av hendelsen, arbeide for å bli dyktigere og ha gode prosedyrer slik at lignende hendelser ikke gjentar seg.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken har gitt Statens helsetilsyn grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven §4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.”

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om den behandlingen du ga pasienten forut for og under fødselen den xx.xx.xxxx har vært forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert følgende:

• Oppfølging under svangerskapet
• Samhandlingen med jordmor, herunder din involvering i fødselsforløpet
• Beslutningen om å stimulere med Syntocinon

Oppfølgning under svangerskapet

Helsedirektoratets veileder 2010, ”Et trygt fødetilbud”, beskriver seleksjonskriterier for alle tre fødenivåer. Av veilederen fremgår det at pasienter som tidligere er keisersnittforløst bør forløses på sykehus med barneavdeling. Det er mulig å fravike dette under forutsetning at fødeavdelingen har nødvendig kompetanse til å håndtere slike fødsler. Det krever at dette er avklart med helseregionens fagnettverk/kvinneklinikk, og det må fremgå av helseforetakets interne prosedyrer.

Pasienter kan ha flere risikofaktorer knyttet til et aktuelt svangerskap. Summen av disse må danne grunnlag for vurderingen av hvor pasienten er best tjent med å føde. Pasienter med høy risiko for komplikasjoner i en fødsel skal alltid vurderes av lege i løpet av svangerskapet, for på den måten å legge en plan for fødsel, herunder hvor, hvordan og når pasienten skal føde. Vedkommende lege må derfor gjøre en totalvurdering, og det må være de medisinske vurderingene sammen med et informert samtykke, som legges til grunn for de valgene som blir gjort. Det er viktig med dokumentasjon i journalen slik at annet helsepersonell kan orientere seg om hvilken plan som er lagt for fødselen.

Statens helsetilsyn legger til grunn i sin vurdering at denne pasienten var å regne som en risikofødende fordi hun tidligere var forløst med keisersnitt. Omstendighetene rundt keisersnittet i XXXX var ikke fullstendig klarlagt, både når det gjaldt indikasjonen for inngrepet den gang og komplikasjonene som oppsto i etterkant. Pasienten kunne ikke redegjøre nærmere for dette blant annet på grunn av språkproblemer. Pasienten formidlet imidlertid at hun ønsket å føde vaginalt denne gangen.

Pasienten kom til undersøkelse hos deg den xx.xx.xxxx. Det ble ved denne konsultasjonen funnet at barnet hadde et vektavvik på -22 %. Du konfererte med Kvinneklinikken i XXXX som ga tilbakemelding om at pasienten kunne føde på Fødeavdelingen ved XXXX, XXXX. Det er uklart om du bare tok opp problematikken rundt vektavviket, eller om du også diskuterte de andre risikofaktorene som denne pasienten hadde. Journalnotatet gir ikke detaljer om dette, og det fremgår heller ikke av journalnotatet om fødselen i XXXX skulle foregå som et planlagt keisersnitt eller vaginal fødsel. Det var i tråd med god praksis at du konfererte med Kvinneklinikken i XXXX.

Ved den andre kontrollen den xx.xx.xxxx fremgår det av journalen at du var skeptisk til om vaginal fødsel lot seg gjennomføre. Pasienten var da tre dager over termin. Du la på dette tidspunktet ingen spesifikk plan for det videre fødselsforløpet.

Du var skeptisk til vaginal fødsel, men endret ikke planen med tanke på en eventuell spontan fødsel. Pasienten ble imidlertid satt opp til ny kontroll tre dager senere. I journalen skrev du at det måtte være høy beredskap når pasienten gikk i fødsel, men du journalførte ikke noe om hva dette skulle innebære.

Statens helsetilsyn mener at du på dette tidspunktet burde ha lagt en klar plan for den nært forestående fødselen, og at denne planen tydelig burde ha fremgått av journalen. Da du ikke sørget for dette, handlet du utenfor god praksis. Statens helsetilsyn mener imidlertid at dette avviket ikke er så betydelig at det er uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasienten møtte ikke til avtalt kontrolltime den xx.xx.xxxx, men kom i stedet den xx.xx.xxxx. På dette tidspunkt var svangerskapsvarigheten 41uker og 4 dager. Du journalførte da at det bare forelå to alternativer, enten keisersnitt i XXXX eller vaginal fødsel i XXXX. Pasienten ønsket ikke å reise til XXXX, altså var det bare ett reelt alternativ som nå var gjeldende, og det var planlagt keisersnitt i XXXX som ble avtalt til den xx.xx.xxxx. Beslutningen om forløsning med keisersnitt ble journalført. Planen for fødsel på dette tidspunktet var i tråd med god praksis.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har i sin vurdering kommet til at oppfølgingen i svangerskapet var i tråd med god praksis bortsett fra at det på et tidligere tidspunkt burde vært lagt en plan for forløsning, herunder hvilke tiltak som skulle iverksettes hvis pasienten gikk spontant i fødsel. Avgjørelsen om det planlagte fødelsforløpet innebar også at det ble tatt hensyn til pasientens rett til medvirkning jf. pasientrettighetsloven § 3-1.

 Samhandlingen med jordmor, herunder din involvering i fødselsforløpet

Det fremgår av Veileder i fødselshjelp 2008 hva som defineres som risikofødsel. Risikofødsler kan graderes slik at noen har særlig høy risiko for komplikasjoner og andre har mindre, men likevel forhøyet risiko. Pasienter som tidligere har gjennomgått keisersnitt regnes som en høyrisikofødende. Dersom det i tillegg foreligger mangelfulle opplysninger om det tidligere keisersnittet, vil dette være en faktor som skal bidra til særlig overvåkenhet i kommende fødsel.

Det er nødvendig med gode rutiner for samhandling mellom jordmor og lege i fødsler hvor pasienten tidligere er sectioforløst. Dette samarbeidet må foregå tett allerede fra starten av fødselsforløpet. Ved polikliniske konsultasjoner skal det legges en plan for resterende del av svangerskapet og for fødselen. Når kvinnen kommer inn for fødsel, må jordmor orientere lege om at pasienten er i fødsel, og det må legges en plan for forløsningen. På mindre fødeinstitusjoner skal lege i hjemmevakt tilkalles slik at vedkommende er i avdelingen når pasienten er i aktiv fødsel (jfr. ”Et trygt fødetilbud”, Helsedirektoratet 2010). Dersom det oppstår komplikasjoner i fødselsforløpet, skal den ansvarlige jordmoren ha lav terskel for å tilkalle lege slik at vedkommende kan gjøre en selvstendig vurdering av situasjonen. Dette kan være vurderinger av unormal blødning, langsom framgang, unormale smerter, CTG forandringer etc.

I mindre fødeinstitusjoner hvor anestesi- og operasjonspersonale har vakt fra hjemmet, må det foreligge interne rutiner for når dette personale skal tilkalles. God praksis er at de må innkalles når det foregår fødsel med høy risiko for komplikasjoner slik at de er til stede i operasjonsavdelingen og raskt kan forberede et katastrofekeisersnitt hvis det blir aktuelt. Operasjons- og anestesipersonalet må tilkalles i god tid.

Pasienten gikk i spontan fødsel etter at det var lagt en plan for elektivt keisersnitt. Det var etter Statens helsetilsyns vurdering indikasjon for å kontakte lege for å beslutte hvordan fødselen da skulle håndteres, selv om pasienten hadde gode rier og mormunnen var 8 cm. Du burde umiddelbart vært innkalt for å vurdere pasienten og CTG-funnene.

Du fikk telefon fra jordmor klokken 06.00 da jordmor spurte om hun kunne starte stimulering med Syntocinon. Statens helsetilsyn henviser til avsnittet nedenfor ”beslutning om å stimulere med Syntocinon”.

I telefonsamtalen ble du altså informert at pasienten var i aktiv fødsel. Det første du burde tatt stilling til var om pasienten faktisk burde fortsette en vaginal fødsel. Statens helsetilsyn legger til grunn at pasienten allerede var langt i fødselen, og at det på dette tidspunkt ikke var grunn til å avbryte fødselsforløpet med keisersnitt. Du burde imidlertid ha forsikret deg om at nødvendige tiltak var iverksatt, i og med at du i journalen hadde skrevet at pasienten skulle føde under høy beredskap. Du burde videre ha sikret at fosteret ble overvåket tilfredsstillende med intern fosterovervåking. Dessuten burde du ha forsikret deg om at nødvendig personell var innkalt til operasjonsstua, da det forelå en reell risiko for at dette kunne resultere i et akutt keisersnitt.

I telefonsamtalen med jordmor burde du ha gitt beskjed om at du kom inn til fødeavdelingen slik at du var lett tilgjengelig. Denne informasjonen unnlot du å gi til jordmor, og dette førte til at jordmor ikke visste at du faktisk befant deg på sykehuset da det inntraff en meget alvorlig situasjon. Statens helsetilsyn har vurdert at dette var utenfor god praksis.

Du reiste imidlertid til sykehuset for å være i nærheten av fødestua. Da du kom fram, trodde du at fødselen var nært forestående da du ikke hadde fått opplysninger om avvikende forløp bortsett fra forbigående svake rier. Du valgte ikke å gå inn på fødestua fordi du hørte pasienten trykke, og forsto situasjonen slik at fødsel var nært forestående.

Statens helsetilsyn vurderer likevel at din samhandling med jordmor samlet sett ved denne risikofødselen, ved ikke å forsikre deg om at nødvendige tiltak var iverksatt i telefonsamtalen med jordmor, og ved å unnlate å informere om at du var til stede ved å gå inn på fødestua, var utenfor god praksis.

På bakgrunn av at håndteringen var gjort i henhold til avdelingens prosedyrer og rutiner mener XXXX at samhandlingen mellom jordmor og lege var i henhold til god praksis.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var de gjeldende rutinene på hendelsestidspunktet utilstrekkelige også når det gjaldt tilkalling av operasjons- og anestesipersonell. I denne forbindelse henviser vi til vår vurdering i brevet til XXXX HF. Vi har vurdert at hovedansvaret for å tilkalle operasjons- og anestesipersonell bør ligge hos de som er tilstede ved avdelingen, og ikke lege som har hjemmevakt. Det var utenfor god praksis at du ikke forsikret deg om at dette var vurdert av jordmor.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at det var utenfor god praksis ikke å avklare videre oppfølgning med jordmor, du burde ha etterspurt mer informasjon om fødselsforløpet og fosterovervåkingen, om operasjons- og anestesipersonell var tilkalt og du burde ha opplyst at du etter samtalen bega seg inn til fødeavdelingen slik at du var lett tilgjengelig.

Vi har videre kommet til at du handlet utenfor god praksis da du ikke valgte å forsikre deg om at fødselen forløp normalt ved ankomst til fødestua.

Beslutningen om å stimulere med Syntocinon

Det skal foreligge klar indikasjon for å starte behandling med ristimulerende medikament. Vanligvis startes en slik behandling på grunn av langsom framgang i fødselen. Dette kan skyldes dårlige rier. Langsom framgang diagnostiseres ved hjelp av partogrammet der mormunnens åpning sett i forhold til tidsforløpet er den viktigste parameteren. Langsom framgang foreligger når aksjonslinjen krysses. En periode med dårlige rier tilsier ikke nødvendigvis at det er behov for ristimulering. Indikasjon foreligger først når dårlige rier vedvarer og fører til langsom fremgang. Hvor lang tid en fødsel kan vare før tilstanden langsom fremgang diagnostiseres, avhenger av om den fødende har født før eller ei, om hun har epidural eller ei, og hvor langt hun er kommet i fødsel.

Avdelingen skal ha rutiner for hvilke kriterier som skal ligge til grunn for å konstatere langsom fremgang under fødsel, og de må ha rutiner som beskriver når og hvordan det skal stimuleres til bedre rier. Doseringen av Syntocinon vil være avgjørende for hvor kraftige riene blir. Det er individuelt hvilken reaksjon pasienten får på oppstart av Syntocinon. Noen pasienter får kraftige rier på bare en liten dose, mens andre har behov for høyere dose før riene blir kraftigere.

Fosterets innstilling/plassering i bekkenet og bekkenets størrelse vil være avgjørende for om riarbeidet resulterer i progresjon. Det er viktig at jordmor/fødselslege overvåker dette nøye og justerer stimuleringen på bakgrunn av den responsen som inntreffer hos den enkelte pasient. Dersom det inntreffer CTG forandringer er det viktig å redusere doseringen av Syntocinon, alternativt seponering av dryppet. I de tilfellene hvor det inntreffer alvorlige CTG forandringer skal Syntocinon alltid stoppes umiddelbart. Syntocinon er et preparat som generelt skal brukes med forsiktighet fordi det kan føre til asfyksi under fødsel. Dessuten er det kjent at Syntocinon øker risikoen for ruptur av livmoren hos flergangsfødende og spesielt hos de som tidligere er operert i livmorveggen. Dette gjelder særlig pasienter som tidligere er forløst med keisersnitt.

Du ble kontaktet av jordmor klokken 06.00 og fikk informasjon om at pasienten var i aktiv fødsel. Mormunnen var åpen 9 cm og framgangen i fødselen hadde vært rask. Videre fikk du opplyst at CTG var normalt. Jordmor ville vite om hun kunne starte stimulering med Syntocinon fordi hun oppfattet at riene hadde avtatt i styrke. I denne samtalen burde du ha bedt om flere opplysninger om selve fødselsforløpet. Du burde spurt om hvor lenge det hadde vært dårlige rier, om pasienten hadde normale smerter, hvordan framgangen hadde vært og hvordan fosterhodet var innstilt. Det var viktig å få svar på disse spørsmålene, før du tok stilling til om Syntocinon skulle startes eller ikke. Som erfaren spesialist burde du være kjent med at ristimulering hos en pasient med tidligere gjennomgått keisersnitt, er forbundet med økt risiko. Du sikret deg ikke full informasjon om fødselsforløpet før du tok stilling til oppstart med Syntocinon. Du fikk imidlertid opplyst at riene hadde blitt svakere og i tråd med den praksis som var gjeldende i avdelingen besluttet du at ristimulering kunne startes. Det var i følge jordmor ingen andre funn i fødselsforløpet som skulle tilsi at Syntocinon ikke kunne prøves.

Statens helsetilsyn mener at du ikke handlet i tråd med god praksis da du ikke forsikret deg om at det forelå en reell indikasjon for stimulering med Syntocinon. Syntocinon er et potensielt farlig medikament, som ved feil bruk kan utgjøre en fare for pasientskader.

I denne forbindelse vil vi understreke at virksomheten hadde mangelfulle rutiner både når det gjelder indikasjonen for å bruke preparatet og forsiktighetsregler knyttet til bruken av Syntocinon. Du hadde det medisinskfaglige ansvaret i avdelingen og hadde derfor ansvaret for at avdelingen hadde utarbeidet slike rutiner. I denne forbindelse henviser vi til vårt vedtak til helseforetaket der vi konstaterer at de mangelfulle rutinene i avdelingen var et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at det var utenfor god praksis å beslutte oppstart av syntocinonstimulering på usikkert grunnlag for en risikopasient.

Samlet konklusjon og vurdering

Statens helsetilsyn har samlet sett kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

I vår vurdering har vi kommet til at det var:

• utenfor god praksis å beslutte oppstart av syntocinonstimulering på usikkert grunnlag for en risikopasient
• utenfor god praksis ikke å avklare videre oppfølgning med jordmor, uten å få bekreftet at nødvendige tiltak var iverksatt
• utenfor god praksis ikke å forsikre deg om at fødselen forløp normalt, da du ankom fødestuen
• utenfor god praksis ikke å forsikre deg om at operasjons- og anestesipersonell ble tilkalt da du fikk kunnskap om at en risikopasient gikk i fødsel forut for elektivt keisersnitt

Statens helsetilsyn har videre kommet til at oppfølgingen i svangerskapet var i tråd med god praksis, bortsett fra at det på et tidligere tidspunkt burde vært lagt en plan for forløsning, herunder hvilke tiltak som skulle iverksettes hvis pasienten gikk spontant i fødsel.

Statens helsetilsyn har lagt vekt på at du var kjent med at det var en risikofødsel som skulle foregå med høy beredskap. I din involvering i helsehjelpen har du handlet utenfor god praksis på flere enkeltområder som var sentrale i dette fødselsforløpet. Samlet sett har Statens helsetilsyn kommet til at avvikene fra god praksis er så betydelige at det foreligger et brudd på kravet til forsvarlig behandling etter helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi har derfor funnet grunnlag for å vurdere advarsel etter helsepersonelloven § 56 første ledd.

”Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

(…)

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.”

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. I vår vurdering legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi har i vår vurdering lagt vekt på at du ikke forsikret deg i tilstrekkelig grad at det forelå nødvendig indikasjon for behandling med ristimulerende middel, samt at du unnlot å involvere deg i forløsningen, da du ankom fødestua.

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering har du ikke tatt nødvendig hensyn til at pasienten som gikk i fødsel var en risikopasient. Du skulle etter Statens helsetilsyns vurdering selv tatt avgjørelsen om å la pasienten føde vaginalt. I din samtale med jordmor skulle du ha bedt om informasjon som var nødvendig for å sikre at det forelå tilstrekkelig indikasjon for syntocinonbehandling, til tross for at det etter de gjeldende rutinene ikke var nødvendig for lege å beslutte oppstart av behandlingen.

Du skulle ha selv gått inn på fødestuen for å forsikre deg om at fødselen forløp normalt, til tross for at alle tegn og opplysninger du hadde fått tydet på at det var tilfellet.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handling er egnet til å påføre pasienter betydelig belastning. Å sikre at det foreligger nødvendig indikasjon for behandling med ristimulerende middel er av stor betydning for å sikre at forsvarlig fødselshjelp. Syntocinon er et potent medikament som ved feil bruk kan medføre fare for alvorlige pasientskader. Pasienten var en risikofødende, og det var grunn til å være restriktiv med ristimulerende behandling som følge av tidligere sectio.

Etter vår vurdering er handlingen egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt.

Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn har kommet til at du til tross for at du ikke sikret deg at det forelå tilstrekkelig indikasjon for oppstart av syntocinonbehandling, handlet du i tråd med gjeldende rutiner ved avdelingen. Videre har vi lagt vekt på at den informasjonen du mottok fra jordmor tilsa at fødselen forløp normalt, og derfor ikke hadde opplysninger som tilsa at det var fare for pasientskade. Etter en samlet skjønnsmessig vurdering har vi kommet til at overtredelsene av helsepersonelloven ikke tilsier at du skal gis advarsel.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX

XXXX

Vedlegg: Avgjørelse i tilsynssak XXXX HF av d.d.

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
Pasientombudet i XXXX
XXXX HF

Juridisk saksbehandler: rådgiver XXXX, tlf. XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak. Brev til jordmor i saken.

Avgjørelse i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse –brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brev til helseforetak i saken

Se også nyhet:

Uforsvarlig helsehjelp i forbindelse med risikofødsel
Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med en risikofødsel der barnet døde. 08.05.2014

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen