Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Sammendrag av saken og hendelsen

Pasienten var en tidligere frisk mann i 50-årene som en fredag ble akutt innlagt ved en nevrologisk avdeling med hodesmerter og personlighetsendring. Pasienten var ved innleggelse afebril. Ved innleggelsen var han nakkestiv og desorientert. Blodprøvene var normale. CT av hodet med kontrast viste en sannsynlig hjernemetastase med ukjent utgangspunkt. Lege i akuttmottaket bestilte MR av hodet og CT av bryst/mage for nærmere utredning. Hastegrad for undersøkelsene ble ikke angitt.

På mistanke om hjerneødem (hevelse i hjernevevet) fikk pasienten behandling med steroider. I løpet av den kommende helgen ble han økende forvirret og urolig. Han hadde vedvarende hodesmerter og klarte ikke å innta mat eller drikke. De pårørende var bekymret og var hos han nesten hele tiden. Han fortsatte med steroidbehandlingen til tross for at behandlingen ikke hadde noen effekt på symptomene. Han hadde daglig tilsyn av overlege og fikk etter hvert også fastvakt. Det ble ikke purret for å få utført nye radiologiske undersøkelser i løpet av helgen. Søndag kveld fikk han lett feber.

Mandag hadde han økende feber og høye infeksjonsprøver. Han hadde infeksjonsmedisinsk tilsyn som anbefalte å avvente oppstart av antibiotika inntil svar på MR-undersøkelsen forelå. De opprinnelige CT-bildene ble oversendt til annet sykehus for nevroradiologisk vurdering, og det ble opprettholdt at den mest sannsynlige diagnosen var hjernesvulst, og at det hastet med å få utført MR.

Radiologisk avdeling prioriterte å utføre CT av bryst/mage, og denne undersøkelsen ble utført mandag ettermiddag og viste ingen patologiske funn. Pasienten var på dette tidspunktet så motorisk urolig at radiologisk avdeling vurderte at det ikke lot seg gjøre å gjennomføre MR av hodet. Han ble flyttet tilbake til nevrologisk sengepost, og de neste timene forverret situasjonen seg ytterligere.

Han fikk utover mandag ettermiddag respirasjonsproblemer og måtte legges i narkose og intuberes. Kontroll CT av hodet viste at det forelå en sannsynlig hjerneabscess (infeksjon i hjernevevet) som hadde tømt seg med puss til hjernens hulrom. Pasienten ble overflyttet til nevrokirurgisk avdeling ved annet sykehus og umiddelbart operert. De neste dagene var situasjonen ustabil, og pasienten døde kort tid etter. Obduksjon bekreftet at det forelå en hjerneabscess.

Statens helsetilsyn ble varslet om den alvorlige hendelsen da pasienten døde. Vi gjennomførte et stedlig tilsyn for å kartlegge hendelsen og de organisatoriske forholdene ved sykehuset der han først fikk behandling. Vi ba også om en redegjørelse fra sykehuset der han ble operert og senere døde.

Statens helsetilsyn har vurdert at pasienten fikk mangelfull behandling og overvåking ved det første sykehuset. Helseforetaket sikret ikke en omsorgsfull og forsvarlig oppfølging og omsorg, da pasienten ikke hadde effekt av steroider for den antatte hjernesvulsten og tilstanden dramatisk forandret seg i løpet av få dager. Sykehuset hadde ikke tilstrekkelig rutiner for å fange opp den kliniske forverringen. Sykehuset benyttet heller ikke pårørendes observasjoner og erfaringer for å forstå den gradvise og dramatiske forverringen av symptombildet.

Statens helsetilsyn har vurdert at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det foreligger brudd på virksomhetens plikt til å tilrettelegge sine tjenester slik at helsepersonell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter til forsvarlige helsetjenester, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften. Virksomheten har heller ikke sikret at det er tilstrekkelig MR-kapasitet for å utrede pasienter på vakttid. De to virksomhetene har heller ikke sikret en forsvarlig samhandling med nevrokirurgisk avdeling for utredning av pasienter som krever nevrokirurgisk oppfølging.

Statens helsetilsyn har bedt helseforetakene følge opp noen spesifikke punkter og gi tilbakemelding om igangsatte tiltak med frist tre måneder.

1. Innledning

1.1 Mandat

Tilsynsloven § 2 lyder:

”Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst”.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og bidra til at tilsynet raskt identifiserer uforsvarlige forhold. Formålet med varselordningen er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelsene ved at tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med involvert helsepersonell og deres ledere, samt med pasienter og/eller deres pårørende.

1.2 Saksgangen

Statens helsetilsyn mottok den XXXX et varsel fra XXXX HF XXXX. Hendelsen ble varslet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Hendelsen gjaldt den helsehjelpen XXXX, født XXXX - død XXXX (heretter kalt pasienten) mottok den tiden han var innlagt ved XXXX i perioden fredag XXXX til overflytning til XXXX mandag den XXXX. Hendelsen gjaldt forsinket diagnose og behandling av tilstanden som senere viste seg å være en hjerneabscess. Saken involverte XXXX, XXXX avdeling og XXXX (XXXX), XXXX.

Statens helsetilsyn sendte den XXXX ”Utkast til rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse”. Vi mottok kommentarer til vårt utkast til rapport fra XXXX datert XXXX og fra XXXX datert XXXX. Vi mottok den XXXX kommentarer fra de pårørende.

Kommentarer fra de pårørende og fra helseforetakene ble innarbeidet i ”Nytt utkast til endelig rapport…” som vi sendte ut til de involverte den XXXX. Dette utkastet var vesentlig endret fra det første utkastet til rapport. Etter utsendelse av ”Nytt forslag til endelig rapport…”, mottok vi kommentarer fra de pårørende i brev datert XXXX og fra XXXX ved oversendelsesbrev datert XXXX.

Vi beklager på det sterkeste den lange saksbehandlingstiden.

2. Gjennomføring

Etter å ha innhentet informasjon fra XXXX og XXXX etter varsel om alvorlig hendelse, besluttet Statens helsetilsyn i samråd med Fylkesmannen XXXX, at hendelsen skulle følges opp tilsynsmessig ved et stedlig tilsyn. Statens helsetilsyn ønsket ved det stedlige tilsynet å utdype den informasjonen vi hadde innhentet i forbindelse med håndtering av varselet og opplyse saken ytterligere for tilsynsmyndigheten. Årsaken til at vi ønsket å gjennomføre et stedlig tilsyn var at saken dreide seg om samhandling og kommunikasjon, både innad mellom XXXX og XXXX avdeling ved XXXX, og mellom XXXX ved XXXX og XXXX avdeling ved XXXX.

2.1 Informasjonsinnhenting og gjennomføring av stedlig tilsyn og møte med pårørende

2.1.1 Informasjonsinnhenting

Vi har mottatt skriftlige redegjørelser fra avdelingssjef ved XXXX avdeling og overleger og lege-i-spesialisering (LIS) ved XXXX, XXXX. Vi har også mottatt redegjørelse fra LIS som gjorde infeksjonsmedisinsk tilsyn og fra en hjelpepleier ved XXXX. Etter det stedlige tilsynet mottok vi også vaktplan fra XXXX og akuttmottaket, XXXX.

2.1.2 Stedlig tilsyn XXXX

Statens helsetilsyn gjennomførte den XXXX et stedlig tilsynsmøte ved XXXX der vi møtte ledelsen og helsepersonellet som var involvert i den aktuelle hendelsen.

2.1.3 Møte med pårørende

Etter møtet på XXXX den XXXX hadde Statens helsetilsyn den XXXX et møte med pasientens pårørende og en representant for Helse- og sosialombudet i XXXX. I møtet redegjorde Statens helsetilsyn for pårørendes rolle i tilsynssaker som opprettes etter varsel etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3a. Pårørende gikk deretter gjennom sin beskrivelse av pasientens innleggelse ved XXXX, og beskrev detaljert om sine opplevelse av hva som skjedde den aktuelle helgen. De har også dokumentert hendelsen og erfaringene i eget notat som bygger på fortløpende observasjoner. Dette notatet ble overlevert Statens helsetilsyn og inngår i grunnlagsmaterialet for vår vurdering. Pårørende viste under møtet også en video via smarttelefon og bilder av pasienten der pasientens tilstand framkom.

2.1.4 Stedlig tilsyn XXXX

Da pårørende hadde ytterligere informasjon om hendelsen, vurderte vi at det var nødvendig å foreta et nytt besøk ved XXXX for nærmere å undersøke den behandlingen pasienten fikk mens han var pasient ved nevrologisk sengepost. Vi gjennomførte derfor et nytt tilsynsbesøk ved XXXX den XXXX. Vi hadde da samtaler med involvert helsepersonell og deres ledere ved XXXX.

2.1.5 Annen mottatt dokumentasjon

Statens helsetilsyn mottok den XXXX et brev fra XXXX med en innhentet sakkyndig uttalelse datert XXXX fra spesialist i infeksjonsmedisin XXXX. Den sakkyndige uttalelsen inngår som en del av den samlede dokumentasjonen i saken. I kommentarer fra de pårørende til utkast til rapport er det vedlagt en ny uttalelse fra XXXX datert den XXXX. Notatet fra XXXX er stilet til XXXX. I notatet kommenterer XXXX blant annet at diagnosen hjerneabscess burde vært stilt tidligere. XXXX vurderer videre at manglende MR-kapasitet ikke var hovedårsaken til svikt i den behandlingen og oppfølgingen pasienten fikk.

3. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Nedenfor følger en gjennomgang av de organisatoriske forholdene ved XXXX og det vi anser som relevante rutiner. Deretter følger pasientforløpet/pasientbehandlingen slik Statens helsetilsyn har oppfattet det.

Etter gjennomgang av rutiner og organisering i punkt 3 følger vår oppsummering av helseforetakenes interne gjennomgang av den alvorlige hendelsen i punkt 5.

Informasjonen er basert på de innhentede dokumentene vi har mottatt og intervjuene ved det stedlige tilsynet.

3.1 Organisatoriske forhold ved XXXX og XXXX

XXXX, XXXX

Hovedtyngden av pasienter innlegges som øyeblikkelig-hjelp (ø-hjelp).

XXXX avdeling

XXXX avdeling er organisert under divisjon XXXX. Avdelingen har i alt XXXX seksjoner, inkludert CT-seksjon og MR-seksjon. Radiologisk avdeling har døgnkontinuerlig lege i vakt. Alle bildene blir umiddelbart tilgjengelig også for de kliniske avdelingene i Magic Web.

XXXX, XXXX avdeling

XXXX.

3.2 Rutiner ved XXXX vedrørende hastegrad for henvisninger i radiologi og bruk av MR-undersøkelser

3.2.1 Henvisning

I skjemaet ”XXXX” skal behandlende lege krysse av for hastegrad for utførelse av den rekvirerte undersøkelsen. I følge prosedyren ” XXXX ” prioriteres undersøkelser på dagtid av radiolog. Etter at radiologen har gjort hastegradsvurdering av henvisninger på inneliggende pasienter, endres hastegraden kun dersom behandlende lege kommer med nye kliniske opplysninger som gjør at hastegraden må revurderes.

Ved utfylling av henvisninger til radiologiske undersøkelser kan det krysses av for følgende hastegrader: ø-hjelp, innen 6 timer, innen 12 timer, innen 24 timer eller annen hast. Ved anmodning om ø-hjelp må henvisningen være klinisk begrunnet. I følge EQS dokument XXXX må henvisende lege ved behov for ø-hjelp på CT, MR, angiografi/intervensjon og ultralyd ringe vakthavende radiolog i perioden fra klokken XXXX.

Dersom hastegrad ikke er direkte angitt på MR-rekvisisjonen, tar radiologen stilling til prioriteringsgrad. Prioritet 2 betyr at MR-undersøkelsen skal utføres i løpet av 24-48 timer etter at henvisningen er vurdert av radiolog. Dette vil vanligvis innebære at undersøkelser som bestilles etter kl XXXX på fredager, ikke blir vurdert av radiolog eller utført i løpet av en helg med mindre det bes om ø-hjelp.

3.2.2 Kapasitet til å utføre MR-undersøkelser

MR utføres bare i ordinær arbeidstid med begrenset adgang til ø-hjelp utover dette. Den begrensede tilgangen til MR-undersøkelser gjelder på ukedager fra klokken XXXX. Ett av vaktteamene i helgen skal ha nødvendig kompetanse for gjennomføring og tolkning av MR-undersøkelser. 

I følge retningslinjen ”XXXX” skal ø-hjelp MR kun tas av pasienter med alvorlige tilstander der rask behandling er nødvendig. Det er bemerket i retningslinjen at ”Mistenker man at ordningen misbrukes, skal avdelingssjef ved radiologisk avdeling ha skriftlig beskjed. Navn, fødselsnummer på pasient og undersøkelse skal oppgis.”

MR-undersøkelser for utredning av tumor utføres ikke rutinemessig i helger eller høytider. Det er ved slike tilstander sjelden at lege purrer på å få utført MR-undersøkelser i helgen, med mindre det ansees som påtrengende nødvendig.

Det er lege ved sengepost som tar kontakt med XXXX avdeling for å få fremskyndet radiologiske undersøkelser dersom dette anses som medisinsk indisert. Sykepleier ved sengeposten purrer eventuelt på undersøkelser som allerede er satt opp og der prioritering er utført.

3.2.3 Samhandling om pasienter som er i behov av nevrokirurgisk oppfølging

XXXX har ikke egen nevrokirurgisk avdeling. Ved behov for nevrokirurgisk kompetanse for pasienter i opptaksområdet til XXXX, er det et løpende samarbeid mellom XXXX ved XXXX og XXXX ved XXXX. Samarbeidet bygger på en omforent forståelse om at lege ved XXXX tar direkte kontakt med vakthavende lege ved nevrokirurgisk avdeling for rådføring, anmodning om overflytting eller andre praktiske problemstillinger.

Det foreligger ingen skriftlig avtale mellom XXXX og XXXX for situasjoner der det er manglende MR-kapasitet ved XXXX. Dersom XXXX ikke kan gjennomføre MR utenom ordinær driftstid, er rutinen at pasienten etter konferering mellom legene på de to sykehusene, overflyttes til XXXX for å få utført MR-undersøkelse. XXXX opplyser at dette skjer relativt hyppig. XXXX opplyser at det er høy terskel for at pasienter som ikke er tilstrekkelig utredet ved XXXX, kan overflyttes til XXXX.

I svar til Statens helsetilsyn fra XXXX fremkommer det i brev datert XXXX, at XXXX XXXX krever best mulig utredning på forhånd slik at den videre behandlingen kan planlegges optimalt. Det opplyses videre at det i praksis likevel er slik at dersom det haster, eller henvisende sykehus har problemer med supplerende diagnostikk, skal pasienten overflyttes til XXXX.

3.3 Rutiner ved sengepost XXXX, inkludert samarbeid mellom lege og sykepleier i helgen

3.3.1 Møtepunkter/samarbeidsrutiner mellom lege og sykepleier

Legene ved XXXX har eget morgenmøte også i helgene. Det er tre overleger (spesialister i nevrologi) til stede fra klokken XXXX i helgene. En av overlegene har døgnvakt med tilstedevakt fram til klokken XXXX, deretter tilkallingsvakt. I tillegg har to LIS tilstedevakt til enhver tid.

I helgene er det previsitt med sykepleier og lege fra ca klokken XXXX. Nye pasienter som har kommet siste døgnet gjennomgås alltid. Det er deretter legevisitt (heretter visitt). I helgene er det kun visitt til nye pasienter og til de andre pasientene der visitt anses som nødvendig. Det er noe varierende om sykepleier deltar under visitten, eventuelt formidles viktige beskjeder fra lege til sykepleier etter visitten.

4. Pasientbehandlingen

Bakgrunn

Pasienten var en tidligere frisk XXXX år gammel mann. Han ble innlagt XXXX fredag den XXXX ca. klokken XXXX. Han hadde de tre siste dagene hatt akutt venstresidig hodepine. Han hadde ikke spist noe det siste ett til to døgn før innleggelsen. Pårørende har opplyst at han det siste døgnet før innleggelsen ble mentalt endret med økende forvirring. Han hadde vanskeligheter med å skrive og huske tallkombinasjoner.

Fredag XXXX og påfølgende natt

Pasientens bror ringte akutt-medisinsk-kommandosentral (AMK) i XXXX, og pasienten ble transportert direkte til akuttmottaket ved XXXX. Broren fulgte ved innleggelsen. Pårørende har opplyst at i påvente av legetilsyn, ble pasienten liggende to timer i akuttmottaket med intense hodesmerter. XXXX. De opplyser videre at han ikke fikk smertestillende behandling i denne perioden.

Pasienten ble undersøkt av en LIS ved XXXX ca. klokken XXXX natt til XXXX. Ved undersøkelsen var pasienten afebril med temperatur 36,4 °C. Det fremgår av journalen at det var normale funn ved vanlig klinisk undersøkelse bortsett fra at han var nakkestiv. Ved nevrologisk status ble det beskrevet: ”Pasienten er våken, klar og orientert. GCS (Glascow Coma Scale) 15. Snakker usammenhengende, og svarer ikke adekvat på spørsmål”. Nevrologisk status var forøvrig normal. Pasienten fikk kvalmestillende (Afipran 10 mg) og smertestillende (Ketorax 2,5 mg). Blodprøver viste lett forhøyede leukocytter 16,6 x 109 /l og normal CRP <3 mg/l.

LIS journalførte at tentative diagnoser på dette tidspunktet var hjerneblødning eller meningitt/encephalitt. LIS dokumentert ikke om pleiepersonellet skulle utføre spesifikke observasjoner av bevissthetsnivå. Det ble ikke iverksatt spesielle observasjoner da pasienten kom på sengeposten.

LIS bestilte CT av hodet som ø-hjelp. CT-undersøkelsen ble gjennomført samme natt klokken XXXX, og den ble supplert med kontrastundersøkelse. Beskrivelsen av CT-undersøkelsen forelå kort tid etter, og den viste en lesjon med diameter 2,7 x 2,7 cm i venstre temporallapp med omkringliggende ødem. Radiologen beskrev at det var 4 mm midtlinjeforskyvning mot høyre, forøvrig upåfallende forhold basalt og ved fjerde ventrikkel. Den radiologiske beskrivelsen konkluderte med: ”Sannsynlig solitær metastase i venstre temporallapp med moderat maseeffekt”.

Pasientens pårørende fikk informasjon om funnet ved CT-undersøkelsen, og at det sannsynligvis dreide seg om en metastase fra ukjent tumor. Pasienten ble innlagt ved XXXX sengepost, og det ble startet med steroider (Medrol 16 mg x 4) per oralt for å redusere hjerneødemet. LIS bestilte samme natt MR av hodet og CT av thorax/abdomen som ledd i tumorutredningen. LIS skrev ikke hastegrad for undersøkelsene på henvisningene til de radiologiske undersøkelsene. Etter ankomst til sengeposten kastet pasienten opp flere ganger. Han hadde god effekt av kvalmestillende, men ble utover natten økende urolig.

Lørdag XXXX

Pasienten var fortsatt urolig om morgenen. Sykepleier har i samtale fortalt at pasienten virket ukritisk, ustødig og var smertepåvirket, selv om han hadde noe effekt av smertestillende.  Pårørende har uttrykt at han stadig tok seg til hodet og nakken. Sykepleier rapporterte til vakthavende overlege (bakvakten) at pasienten ikke hadde fått i seg mat og drikke. Det er ikke rutine at Glascow coma scale (GCS) skal følges hos alle inneliggende pasienter ved sengeposten, da GSC særlig anvendes hos pasienter med hodetraumer. Sykepleieren har i ettertid opplyst at GCS må ha vært 13-14 (normal verdi er 15).

Lørdag formiddag hadde pasienten legevisitt av bakvakten. Pasienten var under visitten urolig og forvirret uten åpenbare nevrologiske utfall. Bakvakten har journalført at pasienten ikke tok instruksjoner, men beveget alle ekstremitetene. Overlegen sjekket ikke om pasienten var nakkestiv, men han har uttalt at det ikke var noen åpenbare tegn til nakkestivhet. Temperatur ble ikke målt, da pasienten fysisk motsatte seg dette. Det ble heller ikke nå gitt beskjed til pleiepersonellet om at pasientens tilstand skulle følges med GCS. Under samtalene kom det fram at pasientens tilstand var så svingende at vurdering med GCS ikke ble oppfattet som meningsfylt.

Da pårørende kom på besøk til pasienten i XXXX, stod brettet med frokosten og morgendosen med Medrol urørt i vinduskarmen. Pårørende påpekte dette overfor sykepleieren. Pasienten nektet å svelge medisinene, og bakvakten ordinerte derfor en engangsdose med Fortecortin intramuskulært. Pasienten hadde på dette tidspunktet ikke fått steroider etter første dose Medrol som var gitt natten før. Bakvakten valgte å gi han en ekstra høy dose med steroider, og han fikk derfor Fortecortin 10 mg intramuskulært klokken XXXX. Da pasienten ikke tok til seg næring, la sykepleier inn veneflon, og bakvakten ordinerte 1000 ml Ringer intravenøst.

Pasientens svoger var til stede under legevisitten. Han fikk orientering av bakvakten om at det forelå mistanke om en hjernetumor, og at det var bestilt MR av hodet og CT av thorax/ abdomen for videre utredning. Pårørende oppfattet at undersøkelsene ville bli tatt i løpet av helgen.

Pasienten klarnet ikke opp i løpet av ettermiddagen. Han svelget ikke tabletter på oppfordring, og han var derfor fortsatt i behov av parenteral administrasjon av steroider. Senere på ettermiddagen rev han ut flere venefloner. Ved innleggelse av ny veneflon på ettermiddagen, måtte både pårørende og flere pleiere hjelpe til med å holde han. Sykepleieren oppfattet tiltakene som nødvendige fordi pasienten var så motorisk urolig, og hadde liten innsikt i egen situasjon. Pårørende oppfattet denne situasjonen som vanskelig.

Sykepleieren og bakvakten har uttalt at de ikke oppfattet at det ble brukt tvang overfor pasienten. Sykehusets rutine ved medisinering mot pasientens samtykke er at tvangstiltak skal journalføres og begrunnes, men det ble ikke vurdert som nødvendig å dokumentere dette i den aktuelle situasjonen.

Overlegen ordinerte fast dose med Fortecortin 16 mg x 4 intramuskulært, og pasienten fikk neste dose med Fortecortin kl. XXXX.

Sykepleieren som hadde det sykepleiefaglige ansvaret for pasienten lørdag ettermiddag, har i samtale med Statens helsetilsyn forklart at hun opplevde pasientens tilstand som stabilt dårlig og fluktuerende. Han var motorisk urolig og smertepåvirket, men hadde effekt av smertestillende. Pasienten motsatte seg å ta temperatur og blodtrykk, og dette ble ikke målt denne dagen. Sykepleieren hadde hyppige tilsyn hos pasienten og fortløpende kontakt med de pårørende som ga uttrykk for at de var engstelige.

Det er i journalen bemerket at pasienten utviklet et uspesifikt utslett på knær og albuer fra lørdag ettermiddag. Utslettet ble oppfattet som betinget av varme. I følge sykepleieren forsvant utslettet i løpet av kvelden. Sykepleieren har videre uttalt at pårørende var til stede gjennom hele vakten, og at det derfor var litt krevende å få utført tilstrekkelig tilsyn av pasienten. Pårørende oppfattet at han var så dårlig at det var nødvendig at de var til stede for å passe på ham.

Søndag XXXX

Søndag morgenen hadde pasienten temperatur 37,7 °C. Han var på dette tidspunktet økende desorientert. I følge pårørende svarte han nå kun med enstavelsesord. Han fikk Paracetamol og var litt senere på dagen svært svett. Pårørende var til stede hele dagen, og ventet på visitt av vakthavende lege som var den samme bakvakten som dagen før. De fikk i XXXX tiden beskjed om at visitten var avlyst. Da de pårørende påpekte at pasienten hadde blitt dårligere siden innleggelsen, ble likevel bakvakten tilkalt og tilså pasienten.

Bakvakten har journalført at pasienten ikke hadde hatt forventet effekt av Fortecortin. Det ble videre beskrevet ”Det er planlagt videre utredning med MR caput og CT thorax og abdomen. Slik pasienten er nå er han ikke i stand til å gjennomføre dette. En forsøker med Haldol intramuskulært og XXXX.” Pasienten klarte ikke å spise og drikke, og legen ordinerte intravenøs væske.

Bakvakten ordinerte om kvelden kontroll av blodprøver med infeksjonsstatus til neste morgen. Han har uttalt at han i løpet av helgen ikke vurderte om det kunne foreligge en hjerneabscess, heller ikke da pasienten fikk lett feber i løpet av søndagen. Han forholdt seg til den tentative diagnosen hjernetumor, jamfør det radiologiske svaret på CT av hodet med kontrast. Bakvakten gjorde i løpet av helgen ingen forsøk på å purre på MR av hodet eller CT av thorax/abdomen. Han oppfattet at dette var undersøkelser som var nødvendige for å utrede pasienten videre. Det ble opplyst av legene ved XXXX at terskelen for å ta MR i helger og høytider, generelt er høy. XXXX avdeling har opplyst at det for øvrig ble utført MR-undersøkelser på to andre pasienter i løpet av den samme helgen.

Pårørende ba om fastvakt, og bakvakten vurderte at pasienten var i behov av fast tilsyn. Sykepleieren som hadde ansvar for pasienten på kvelden, påtok seg å være ekstravakt og fortsatte vakten utover natten. Utover kvelden var pasienten fortsatt svært urolig, svett og varm. Han motsatte seg temperaturmåling, men pårørende klarte likevel å måle temperaturen i XXXX tiden ved å snakke med pasienten og forsøke å roe han. Temperaturen var da 38,0 °C.

Da sykepleier skulle legge ny veneflon for administrering av intravenøs væske, ble pasienten igjen økende urolig, og det ble noe blodsøl da sykepleieren dro ut mandrengen. De pårørende måtte da legge seg over pasienten og holdt han fast, og sykepleieren klarte ved dette samarbeidet å henge opp den ordinerte infusjonen med glukose. Pårørende oppfattet på dette tidspunktet situasjonen som både krevende og ubehaglig. Sykepleieren og pårørende snakket om situasjonen i etterkant av at pasienten måtte holdes.

Da pasientens tilstand var så fluktuerende i løpet av natten, bestemte sykepleieren på eget initiativ å måle GCS og anga på eget skjema at GCS var 9 XXXX. Den steg deretter til 14-13 henholdsvis klokken XXXX og klokken XXXX. GCS falt igjen om morgenen, og ble scoret til 8 både klokken XXXX og klokken XXXX.

Mandag XXXX

Mandag XXXX klokken XXXX scannet og registrerte XXXX avdeling henvisningen til CT av thorax/abdomen og MR av hodet fra LIS som tok i mot pasienten ved innleggelsen. XXXX avdeling satte prioritet 2 på begge undersøkelsene.

Pasientens tilstand virket uavklart denne morgenen, og ressursene på sengeposten ble omfordelt, og en sykepleier var hele tiden inne på rommet til pasienten. Denne sykepleieren kjente ikke pasienten fra tidligere, og hun hadde ikke rukket å lese journalnotatene fra helgen. Pasientens bevissthetsgrad varierte mye, og pasientens tilstand forverret seg ytterligere i løpet av de neste timene.

Bakvakten som hadde hatt vakt i helgen, informerte mandag morgen ansvarlig overlege på sengeposten (postlegen) om pasientens tilstand. Sykepleieren tilkalte postlegen ca. klokken XXXX fordi pasienten reagerte dårlig på smertestimuli og pupillene hadde dårlig lysreaksjon. Pasienten hadde da temperatur 38,6 °C, og blodprøvene viste stigende CRP til 270 mg/l og leukocytter til 28 x 109/l. Postlegen vurderte at det kunne foreligge en hjerneabscess og ba om infeksjonsmedisinsk tilsyn.

LIS infeksjon tilså og undersøkte pasienten, og hun har journalført at pasienten var nakkestiv uten fokalnevrologiske utfall. Hun anbefalte snarlig utredning med MR og CT for å avklare om det forelå en malign lidelse eller infeksjon.

LIS infeksjon beskrev i journalen ”En må være varsom med å spinalpunktere denne pasienten. Det må foreligge minimal risiko for herniering før evt punksjon.” Blodkulturer ble tatt, og hun journalførte sine anbefalinger om oppstart av bredspektret antibiotika dersom ”.. dagens utredning fortsatt gir mistanke om hjerneabscess/er uavklart”.

Postlegen tok kontakt med rfadiolog ved XXXX som etter å ha gjennomgått CT-bildene av hodet på ny, fortsatt mente at det mest sannsynlig forelå en tumor. Det ble avtalt utredning med CT thorax/abdomen og deretter MR av hodet. Postlegen tok videre kontakt med vakthavende nevrokirurg ved XXXX for elektronisk overføring av CT-bildene av hodet som var tatt ved innleggelsen, og planla deretter rask overflytting til XXXX avdeling for nærmere diagnostisk avklaring. XXXX overførte CT bildene elektronisk til XXXX klokken XXXX.

Nevrokirurgen ved XXXX vurderte CT-bildene sammen med en nevroradiolog, og ga tilbakemelding til postlegen om at det fortsatt var uavklart om det forelå en hjerneabscess eller intrakraniell tumor, og at det var nødvendig med rask avklaring med MR av hodet. Det var i løpet av formiddagen flere ganger kontakt mellom XXXX og XXXX.

Postlegen tilså pasienten flere ganger i løpet av formiddagen, og hun snakket også med pårørende som var til stede. Pasienten virket på dette tidspunktet roligere. Pasientens pårørende bekreftet overfor postlegen at pasienten tidligere hadde vært helt frisk, ikke var rusmisbruker og ikke hadde hatt tegn til infeksjon de siste dagene. Postlegen vurderte på denne bakgrunnen at diagnosen hjerneabscess var mindre sannsynlig.

Postlegen purret i løpet av formiddagen på bildediagnostisk avdeling. Da det først og fremst var mistanke om at det forelå en tumor, prioriterte XXXX avdeling å utføre CT thorax/abdomen før MR caput. Pasienten fikk klokken XXXX utført CT thorax/abdomen.

Nevrokirurgen fra XXXX ringte omtrent samtidig, og etterlyste svar på MR-bildene. Postlegen ved nevrologisk sengepost purret da XXXX avdeling igjen, og ba om rask granskning av CT-bildene. Postlegen ba samtidig om at pasienten måtte prioriteres for MR av hodet. Postlegen informerte deretter påtroppende vakthavende nevrolog, og ba om at de radiologiske svarene måtte følges opp på vakttid.

Etter at CT-undersøkelsene var utført, tok radiografen på MR-laboratoriet kontakt med radiografen på CT-laboratoriet. Det ble konkludert med at MR av hodet ikke var mulig å gjennomføre, uten at pasienten måtte legges i narkose da han var så urolig. Vakthavende LIS ved XXXX avdeling ble også informert om situasjonen, og drøftet situasjonen videre med vakthavende overlege ved XXXX som igjen understreket at MR av hodet måtte gjøres så raskt som mulig. Det ble ikke tatt ny kontakt med XXXX på dette tidspunktet.

Da pasienten kom tilbake til sengeposten etter CT-undersøkelsen, hadde han snorkende respirasjon. Sykepleieren som hadde dagvakt dokumenterte ikke endring i respirasjonen, men hun har redegjort for at hun informerte postlegen og påtroppende sykepleier om pasientens tilstand, inkludert forverring i respirasjonen. En hjelpepleier satt fastvakt hos pasienten fra kl. XXXX til XXXX. Pårørende var mye til stede på pasientrommet, og hjelpepleieren forlot periodevis rommet. Hjelpepleieren har uttalt at hun tilbød seg å sitte kontinuerlig inne hos pasienten, men at pårørende ønsket at hun skulle forlate rommet. Pårørende har presisert at de ikke på noe tidspunkt ba om at helsepersonell skulle forlate pasienten.

Klokken XXXX kom en av de andre pårørende til sykehuset. Han reagerte på at pasienten virket dårligere enn tidligere på dagen. For å dokumentere og diskutere situasjonen de pårørende i mellom, tok pårørende et videoopptak av pasienten som bekreftet at pasienten på dette tidspunktet ikke var kontaktbar, og hadde påvirket og anstrengt respirasjon. Det framstod som klart for de pårørende at tilstanden var betydelig forverret.

Pasienten hadde snorkende respirasjon, og de pårørende fikk satt han opp i sengen, og pusten ble lettere. Pårørende ba om raskt legetilsyn, men fikk først beskjed om at det ikke ville være legevisitt før neste dag. Et øyeblikk var de pårørende alene sammen med pasienten, og han fikk da en kortvarig pustestopp. Pårørende vurderte i denne situasjonen å ringe 113, da de oppfattet at pasienten ikke fikk nødvendig hjelp ved XXXX. Pårørende løp samtidig ut på gangen der de traff en annen sykepleier.

Sykepleieren som hadde ansvar for pasienten denne vakten, har i samtale forklart at hun kom inn på pasientrommet i XXXX. Pasienten var da ikke kontaktbar, GCS var 4 og han hadde dårlig respirasjon. Hun tilkalte vakthavende overlege som kom like etterpå. Klokken XXXX reagerte pasienten ikke på tiltale, han åpnet ikke øynene og responderte kun med fleksjon på smertestimuli. GCS var 5, og han ble vurdert som nakkestiv. Han var sirkulatorisk stabil. Bakvakt anestesi kom klokken XXXX og intuberte pasienten. Pasienten ble deretter overflyttet til intensivavdelingen ved XXXX i påvente av transport med intensivambulanse til XXXX.

Kontroll CT av hodet ble bestilt som ø-hjelp, og undersøkelsen ble utført klokken XXXX . Konklusjonen ved undersøkelsen var: ”Abscess i venstre temporallapp med ruptur inn i venstre sideventrikkel. Ventrikulitt. Økende hydrocephalus.” Det ble konferert med nevrokirurg ved XXXX, XXXX for å avklare oppstart av antibiotikabehandling. Nevrokirurgen ønsket å avvente antibiotika. Det ble igangsatt Mannitol intravenøst og hyperventilering for å begrense den cerebrale ødemutviklingen. Det ble avtalt raskest mulig overflytting til XXXX.

Overflytting til XXXX

Pasienten ble overflyttet til XXXX klokken XXXX med pågående infusjon av Noradrenalin. Ved ankomst XXXX var han nakkestiv. Det er i journalen beskrevet petekkialt utslett flere steder, og 2 mm små pupiller med svak lysreaksjon. Etter utført MR av hodet utførte nevrokirurgen kraniotomi med drenering av abscess tempoparietalt venstre side. Det ble lagt inn intrakraniell trykkmåler (ICP-måler) og ekstern ventrikkeldrenasje. Han ble behandlet med bredspektret antibiotika, steroider og hyperventilering. Det ble bestemt at ved tegn til pupilledilatasjon eller problemer med ICP, skulle en legge eksternt ventrikkeldren på venstre side og vurdere dekompressiv hemikraniektomi.

XXXX

På morgenvisitten den XXXX hadde pasienten semidilaterte pupiller. På kurvearket er det notert bortfall av lysreaksjon fra klokken XXXX. Sykepleier kontaktet vakthavende nevrokirurg i løpet av natten, men nevrokirurgen tilså ikke selv pasienten.

Nytt CT av hodet viste store lavattuerende forandringer i bakre skallegrop, inkludert i hjernestammen. Pårørende ble informert om at hjerneforandringene tilsa en omfattende hjerneskade. Behandlingen ble avsluttet, og pasienten døde XXXX.

Melding til politiet ”Foreløpig sakkyndig likundersøkelse” datert den XXXX viste hjerneabscess med pussansamling rundt hjernestamme, lillehjerne og basis av hjernen og forandringer etter nylig gjennomgått operasjon av venstre tinninglapp. Det er beskrevet at den påviste hjernebetennelsen er årsaken til døden. I den foreløpige obduksjonsrapporten fremgår det at det for øvrig avventes svar på kompletterende undersøkelser. Vi har ikke innhentet endelig obduksjonsrapport. Norsk pasientforeningen vil innhente denne, slik at de pårørende får tilgang til dokumentet.

Pårørende fikk etter dødsfallet oppfølging ved nevrokirurgisk avdeling ved XXXX. XXXX ved XXXX var ikke deltakende i oppfølging av pårørende på dette tidspunktet.

5. Oppfølging av hendelsen og tilbakemeldinger fra XXXX og XXXX

5.1 Oppfølging og redegjørelse fra XXXX

Når det gjelder Statens helsetilsyns oppfølging av XXXX som varslet Statens helsetilsyn den XXXX, ba vi i e-post datert XXXX om en redegjørelse for den interne avvikshåndteringen i denne saken. Vi etterspurte spesielt gjeldende retningslinjer for radiologisk utredning av pasienter med nevrokirurgiske lidelser som overflyttes som ø- hjelp fra andre sykehus til XXXX. Statens helsetilsyn ba også om en redegjørelse for hva som forventes å være utført av radiologisk utredning før overflytting til XXXX, og hvordan situasjoner håndteres dersom slik utredning (inkludert MR av hodet) ikke lar seg gjennomføre ved henvisende sykehus.

Statens helsetilsyn mottok XXXX svar fra XXXX avdeling ved XXXX. Under pkt. 7.3 i denne rapporten kommer vi tilbake til vurdering av samarbeidet mellom XXXX og XXXX.

Når det gjelder spørsmålet om den overvåkningen, observasjonen og oppfølgingen som pasienten fikk ved XXXX natt til den XXXX, viser den interne gjennomgangen at det har vært mangelfull kommunikasjon både mellom intensivavdelingen og nevrokirurgisk avdeling, og internt i nevrokirurgisk avdeling mellom vakthavende nevrokirurger. I redegjørelsen vises det til at hendelsen skal tas opp på internt komplikasjonsmøte, og det poengteres at ledelsen særlig vil vektlegge klar og tydelig informasjon, jf det særlige veiledningsansvaret XXXX avdeling har overfor andre avdelinger og sykehus som ber om råd. XXXX vil også ta opp problemstillingen og særlig diskutere rutiner for informasjonsoverføring mellom leger i vaktskifter.

Med utgangspunkt i denne konkrete hendelsen, ble problemstillingen også diskutert den XXXX i eget møte med XXXX.

XXXX ved avdelingsleder XXXX ved XXXX avdeling har kommentert utkast til rapport i brev datert den XXXX. Det framkommer her at nevrokirurgisk avdeling har forsøkt å framskaffe tallmateriale for omfanget av overføring av pasienter for MR-undersøkelse fra XXXX på vakttid, uten at dette har vært mulig. Av nye opplysninger i brevet framkommer det at XXXX mener at ” XXXX med så høye pasientvolum som det XXXX har, bør ha MR-kapasitet til å avklare alvorlige tilstander på både dag- og vakttid”. Det framkommer videre i brevet at ”Dersom det ikke er mulig å få til MR-undersøkelse ved lokalt sykehus, mener vi at pasienter skal overføres til innleggelse hos oss etter konferering for å sikre raskest mulig tilgang til nødvendig diagnostikk og kirurgisk behandling”.

XXXX ved avdelingsleder XXXX har også kommentert ”Nytt forslag til endelig rapport…” i brev datert XXXX. XXXX. Hun viser til at det særlig i helgene er mange henvendelser til nevroradiologene ved XXXX. Det presiseres at denne hendelsen har vært diskutert XXXX. XXXX ønsker videre å løfte utfordringene rundt MR-kapasitet inn i det regionale helseforetaket og at saken vil meldes inn til XXXX.

5.2 Oppfølging og redegjørelse fra XXXX

Statens helsetilsyn mottok XXXX ny prosedyre fra XXXX, XXXX (udatert): ”Prosedyrer ved samarbeid i pasientforløp/overflytting av pasienter mellom nevrokirurgisk og nevrologiske avdelinger i XXXX” om samarbeid i pasientforløp/overflytting av pasienter med nevrokirurgiske problemstillinger mellom ulike avdelinger i XXXX.

Prosedyren beskriver blant annet at venting på MR-undersøkelser ikke skal forsinke overflytting der det er aktuelt med nevrokirurgisk behandling. Det presiseres også at ved forsinket utredning ved henvisende sykehus, må nevrokirurgisk avdeling ta imot pasienter som ø-hjelp for å få undersøkt pasienten raskt nok.

Statens helsetilsyn legger til grunn at denne prosedyren implementeres i alle aktuelle avdelinger både ved XXXX, XXXX og i XXXX for øvrig.

I kommentarer til utkast til rapport fra XXXX datert den XXXX, vises det til den nye prosedyren, og at XXXX har fulgt opp hendelsen overfor XXXX avdeling ved XXXX. Det påpekes også at saken er diskutert med radiologene internt ved XXXX. Det er redegjøres for at det er etablert en tett kommunikasjon med anestesiavdelingen for rask intubering ved spesielt behov for MR-undersøkelse i narkose. MR-kapasiteten i helg er videre økt med 50 %. Avdelingen uttaler videre at terskelen for å gjennomføre undersøkelser i helgene dermed er redusert.

Det redegjøres videre for at prosedyrer for cerebrale abscesser og øvrige akutte tilstander er vektlagt i undervisningsprogrammet i avdelingen, og at dette ytterligere skal styrkes XXXX. I brevet framkommer det også at avdelingen arbeider med de øvrige tilbakemeldingene i utkastet til rapport.

XXXX har også kommentert vår bemerkning om å gjennomgå varslingsplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, og påpeker i sitt svar at varslingsplikten i dette tilfellet ble ivaretatt ved nevrokirurgiske avdeling, XXXX.

5.3 Samhandling med pårørende

Statens helsetilsyn har hatt to møter med de pårørende, representert ved pasientens bror, søster og svoger. Det første møtet fant sted XXXX, jf pkt 2.1.6 i rapporten. Etter at vi mottok de pårørendes gjennomgang og den nye sakkyndige uttalelsen fra infeksjonsmedisiner XXXX stilet til XXXX etter utsendelsen av det første utkastet til rapport, gjennomførte vi et nytt møte med de pårørende og representanter fra XXXX den XXXX.

I den skriftlige tilbakemeldingen fra de pårørende fremkom det flere detaljer og observasjoner av pasienten den tiden han var innlagt ved XXXX. Pårørende hadde også innspill til Statens helsetilsyn når det gjaldt pårørendes involvering ved tilsynssak varslet etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a, og utfordringene ved å forholde seg til den omfattende skriftlige dokumentasjon.  Det fremkom blant annet at de mente at prosessen rundt en slik tilsynssak nærmest vil være ugjennomtrengelig for folk flest, selv med bistand fra organisasjoner som XXXX.

I brevet fra de pårørende fremkom også et ønske om en muntlig klargjøring av Helsetilsynets vurderinger med mulighet til å stille spørsmål. Vi fant derfor grunn til å etterkomme ønske om møtet med de pårørende, der vi gikk gjennom de viktigste innspillene de hadde kommet med. Informasjonen og erfaringene som de pårørende i denne saken har gitt til Statens helsetilsyn, har også vært nyttig som grunnlag for innspill og refleksjon rundt egen metodeutvikling og samhandling med pårørende ved alvorlige hendelser varslet etter § 3-3a. 

Vi mottok også kommentarer til ”Nytt utkast til endelig rapport” fra de pårørende i brev datert XXXX. Kommentarene er tatt med ved ferdigstillelse av denne endelige rapporten.

Når det gjelder XXXX sin samhandling med pårørende i etterkant av hendelsen viser vi til pkt. 7.4.1.

6. Hva tilsynet omfattet

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert hvorvidt pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette innebærer en vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med behandlingen ved XXXX ved XXXX, og ved samhandlingen med XXXX avdeling ved XXXX. I denne sammenheng har vi vurdert følgende:

• Om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX, herunder:
  – Vurdering av diagnosen hjerneabscess og observasjoner og oppfølging ved nevrologisk sengepost
  – Kommunikasjon og samhandling med de pårørende

Når det gjelder helseforetakets ansvar for å tilrettelegge for forsvarlig virksomhet har vi vurdert følgende:

• Vurdering av om kapasiteten for MR-undersøkelser ved XXXX i helger og høytider var forsvarlig
• Vurdering av om samhandlingen mellom XXXX og XXXX vedrørende pasienter som er i behov av nevrokirurgisk kompetanse, var forsvarlig

Vurderinger av enkeltpersonells handlinger inngår i den samlede vurderingen av den oppfølging pasienten fikk. Statens helsetilsyn har ikke funnet grunnlag for å vurdere administrative reaksjoner overfor det enkelte helsepersonell.

Når det gjelder den oppfølgingen pasienten fikk da han lå ved intensivavdelingen ved XXXX, har XXXX selv påpekt at pasienten fikk mangelfull oppfølging og observasjon det siste døgnet før han døde. Statens helsetilsyn har ikke funnet at det er nødvendig med videre tilsynsmessig oppfølging av denne delen av pasientforløpet. Vi har i denne sammenheng merket oss at XXXX har endret sine rutiner i forhold til observasjoner, formidling av funn og samhandling mellom sykepleiere og nevrokirurgisk vakthavende lege. Dette er også fulgt opp i egne møter ved XXXX og i fagdirektørmøte i XXXX.

7. Funn

Vi vil i punkt 7.1 vurdere selve pasientbehandlingen ved XXXX sengepost med delkonklusjon under punkt 7.3. Vi vil deretter i punkt 7.2 og 7.3 vurdere MR-kapasiteten og samhandling mellom XXXX og XXXX.

7.1 Om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX

7.1.1 Vurdering av diagnosen hjerneabscess og observasjoner og oppfølging ved nevrologisk sengepost

Hjerneabscess er en relativt sjelden tilstand hos ellers friske personer uten risikoadferd. Det kan være krevende å skille diagnosene hjerneabscess og intrakraniell tumor ut i fra kliniske funn, da typiske infeksjonstegn som feber og forhøyede infeksjonsparametre kan mangle ved cerebrale infeksjoner. MR av hodet vil være avgjørende for å kunne skille disse tilstandene differensialdiagnostisk. Det må ved spørsmål om hjernesvulst sikres tilgang til undersøkelse med MR, også for å utelukke hjerneabscess som årsak til nyoppdaget lesjon i hjernen.

Avdelinger som håndterer pasienter med kognitive og adferdsmessige utfordringer må ha på plass rutiner som ivaretar pasienter med disse problemstillingene på en omsorgsfull og forsvarlig måte. Det må foreligge rutiner som sikrer at endring i pasienters kliniske tilstand fanges opp og fører til at nødvendige tiltak igangsettes. Pasienter må fortløpende vurderes av lege, og nødvendige utredning og behandling må iverksettes med riktig hastegrad. I påvente av undersøkelser som forventet å ha noe ventetid, slik som MR av hodet, må observasjoner og oppfølging sikre at forverring av pasienters tilstand oppdages og at hastegrad av undersøkelser evt revurderes. Det må foreligge purrerutiner for å få utført MR av hodet dersom klinikken tilsier raskere utredning enn først antatt. Kontroll med CT av hodet kan eventuelt være nødvendig dersom det tar tid å gjennomføre MR av hodet.

Det må videre være på plass rutiner som bidrar til en god samhandling mellom pleiepersonellet og legene slik at den kliniske utviklingen fortløpende vurderes og nødvendige tiltak igangsettes. En god behandlingsplan vil kunne sette standard for den oppfølgingen pasienten trenger og kan fortløpende justeres når det oppstår nye behov.

De cerebrale forandringene ved det første CT-bildet med kontrast pekte i retning av at det sannsynligvis forelå en tumor. Bildene ble revurdert av radiolog ved XXXX om morgenen den XXXX, og den mest sannsynlige diagnosen tumor ble opprettholdt. Nevroradiolog ved XXXX kunne heller ikke entydig si at det dreide seg om en hjerneabscess da CT-bildene ble vurdert om formiddagen den XXXX, men det ble anbefalt rask utredning med MR.

Vi har ikke funnet grunnlag for å vurdere den radiologiske vurderingen av CT-bildene ved de to involverte avdelingene. Det er ikke holdepunkter for at det forelå manglende rutiner eller kompetanse ved selve den radiologiske vurderingen av CT-bildene.

Statens helsetilsyn legger til grunn at helsepersonellet som håndterte pasienten den aktuelle helgen, mente at diagnosen intrakraniell tumor var den mest sannsynlige diagnosen. Det er i ettertid lett å påpeke at diagnosen hjerneabscess burde vært stilt tidligere. Statens helsetilsyn har ved gjennomgang av saken ikke funnet grunnlag for spesifikt å kritisere involvert enkelthelsepersonell ved XXXX angående de diagnostiske overveielsene som ble utført fra XXXX til XXXX da hjerneabscess ikke ble vurdert som aktuell differensialdiagnose.

Det kan være utfordrende å håndtere pasienter som er urolige, har liten innsikt i egen situasjon og i liten grad samarbeider når de er innlagt i sykehus. Den aktuelle pasienten illustrer dette og de utfordringene som fortløpende oppstår når pasienten er desorientert, har manglende innsikt pga akutt sykdom, river ut venefloner og nekter å måle temperaturen.

Ved gjennomgang av saken ser vi at involvert helsepersonell har gjort fortløpende vurderinger av pasientens tilstand når det gjelder ivaretakelse av pasientens behov for blant annet fastvakt, administrering av parenteral ernæring og endring i medikasjon. Disse vurderingene er også dokumentert i pasientjournalen. Pasienten hadde flere legetilsyn i løpet av den første helgen, og pasienten var prioritert og ble fulgt tett av både sykepleiere og leger mandag XXXX. Dette er også dokumentert.

Pasienten utviklet et utslett som XXXX senere mente kunne være petekkier. Det er i ettertid vanskelig sikkert å kunne slå fast dette. Ut i fra foreliggende dokumentasjon er det ikke mulig med sikkerhet å fastslå om utviklingen av utslettet faktisk ble fulgt, og at årsaker til utslettet ble utredet og vurdert.

Det framkommer imidlertid i liten grad i pasientjournalen at mange av disse tiltakene først ble igangsatt etter påtrykk fra pårørende. Pårørendes har uttrykt at det først var etter at de formidlet sin bekymring over at pasienten ikke fikk i seg medisiner eller mat og ikke kunne være alene, at dette ble tatt tak i. Da pasientens tilstand ble ytterligere forverret om ettermiddagen den XXXX, var det også pårørende som bidro til at det ble igangsatt akutte tiltak.

Ved gjennomgang av den alvorlige hendelsen synes det som helsepersonell som hadde ansvar for pasienten, ikke i tilstrekkelig grad vektla den gradvise og alvorlige forverringen av pasientens tilstand. Fokus på at medisiner faktisk ble tatt og at pasienten får i seg tilstrekkelig næring og væske, står sentralt i oppfølgingen av denne pasientgruppen. Dette er oppgaver som er i kjernen av god sykepleiemessig oppfølging.

Fortløpende kliniske vurderinger ved lege er avgjørende ved forverring av pasienters kliniske tilstand. Ved gjennomgang av saken framkommer det at det ikke spesifikt ble vurdert årsaker til den manglende effekt av steroider på hjerneødemet. Kontroll av temperatur og infeksjonsprøver ble heller ikke høyt prioritert den første helgen. Det var bestilt utredning med MR av hodet, men selv om den kliniske tilstanden forverret seg og pasienten ikke hadde effekt av steroider, ble det ikke purret for å få utført MR i løpet av helgen. Det ble heller ikke tatt initiativ for å kontrollere tilstanden med nytt CT av hodet. Statens helsetilsyn har vurdert at dette var utenfor god praksis.

Statens helsetilsyn vil videre påpeke at det under forløpet ikke ble laget en behandlingsplan for hvordan pasientens ulike behov skulle ivaretas på en god måte. Dette var medvirkende til at ivaretakelsen ikke fremstod som helhetlig og koordinert, men som noe fragmentarisk. Det ble heller ikke tilstrekkelig tatt tak i nye symptomer som tilkom og forsøkt å finne årsaken til dette. Det ble ikke vurdert alternative differensialdiagnoser enn det som først var vurdert ved innleggelsen, nemlig at det forelå en hjernesvulst med ødem.

Vi stiller spørsmål ved om tettere overvåking og observasjon kunne ført til en raskere avklaring av pasientens tilstand, inkludert forståelse av manglende effekt av steroider, nødvendig kontroll av blodprøver og gjennomføring av MR av hodet. Pasienten lå på vanlig sengepost, og han ble etter hvert i behov av fastvakt. XXXX har egne observasjonssenger som særlig brukes til trombolysebehandling og observasjoner av pasienter med kramper. Vi ber helseforetaket på bakgrunn av denne pasientens behov for oppfølging og observasjon, vurdere bruk av eksisterende overvåkningssenger for observasjon av pasienter med redusert bevissthet og uavklarte tilstander.

Vi ber helseforetaket gjennomgå det aktuelle pasientforløpet og se på forbedringsområdet som i større grad kan sikre en forsvarlig og omsorgsfull oppfølging av pasienter med kognitiv endring og uro. I dette arbeidet bør helseforetaket også se på rutiner for fortløpende observasjoner, evaluering og dokumentasjon av mental endring og forverring av pasienters tilstand. Samarbeid mellom sykepleier og lege ved klinisk forverring er også avgjørende for å sikre en god oppfølging av denne pasientgruppen. Vi vil videre påpeke at tiltrekkelig kompetanse blant helsepersonell står helt sentralt for å sikre oppfølging av denne pasientgruppen.

Som ledd i sin oppfølging etter alvorlige hendelser ber vi helseforetaket bruke dette pasientforløpet til intern opplæring med vektlegging av at tidligere helt friske personer uten kjente risikofaktorer også kan rammes av hjerneabscess. Videre bør helseforetaket tilstrebe å høste erfaring av at diagnoser bør revurderes når det kliniske bildet endrer seg og det ikke oppnås forventet effekt av aktuelle tiltak, slik som manglende effekt av igangsatt behandling av steroider for antatt hjerneødem ved intrakraniell tumor. I dette inngår også å gjennomgå avdelingens praksis for kontroll av blodprøver (infeksjonsprøver) og nytt CT caput ved uavklarte intracerebrale tilstander. Vi har merket oss at XXXX har hjerneabscesser og akutt tilstander som et av sine temaer i høstens undervisningsplan og at det forøvrig er tatt opp i kollegiet.

7.1.2 Kommunikasjon og samhandling med de pårørende

Når pasienter er akuttinnlagt i sykehus er det avgjørende at det tilrettelegges for god kommunikasjon mellom helsepersonellet og pasient/pårørende. Når en tidligere helt frisk pasient endrer seg mentalt og fysisk i løpet av kort tid og framstår som betydelig svekket, er pårørende de nærmeste til å kunne beskrive dette. Samhandling med pårørende vil være avgjørende for ivaretakelse av pasienten i en slik situasjon. Som rettslig prinsipp kommer dette også til uttrykk i pasient og brukerrettighetsloven § 3-1, om retten til medvirkning. Tenkningen er at pasient/pårørende er samarbeidspartnere og at det er en likeverdighet i relasjonen.

Ved gjennomgang av saken vil Statens helsetilsyn påpeke at sykehuset og pårørende har ulike oppfatning av hvorvidt pasienten fikk tilstrekkelig og fortløpende oppfølging av sin tilstand.

Pasientens pårørende har oppfattet situasjonen som utrygg, og de opplevde at det var nødvendig at de var til stede i avdelingen for å se etter/passe på pasienten. De oppfattet at helsepersonellet ved avdelingen ikke forstod hvor syk pasienten var, og hvor dramatisk situasjonen endret seg i tiden etter innleggelsen. De opplevde situasjonen som særlig dramatisk da pasientens tilstand ytterligere forverret seg mandag den XXXX, og de fikk beskjed fra pleiepersonell om at det ikke kunne skaffes til veie tilsyn av lege før dagen etterpå. De vurderte da å ringe 113 fordi de oppfattet at pasienten ikke fikk nødvendig hjelp.

Kort tid etter ble imidlertid lege kontaktet og nødvendige tiltak påbegynt. Pårørende er usikre på om situasjonen ville blitt oppfattet som så dramatisk og nødvendige tiltak iverksatt, dersom de selv ikke hadde vært tilstede og fortløpende observert han og etterspurt tiltak og bedt om samtale med og tilsyn av lege.

Pårørende har i sine uttalelser synliggjort at deres behov for fortløpende informasjon om pasientens tilstand og de vurderingene helsepersonellet gjorde underveis, ikke ble godt nok ivaretatt. Pårørende er også tydelige i sine tilbakemeldinger om at de ikke i tilstrekkelig grad ble oppfattet som en ressurs for personalet, og at deres observasjoner og betraktninger ikke ble brukt for å oppnå en bedre forståelse for den dramatiske forverringen som pasienten gjennomgikk i løpet av det korte sykdomsforløpet. De pårørende er opptatt av at dersom personalet i større grad hadde benyttet de pårørende nettopp som en ressurs, vil dette kunne bidra til bedre og mer tilpasset oppfølging og utredning av pasienten.

Statens helsetilsyn vil påpeke at det er av stor betydning at pårørende ivaretas på en god måte gjennom et slikt behandlingsforløp. Kommunikasjonen med de pårørende i denne saken har ikke vært tilstrekkelig til å møte deres behov. Dette er avvik fra god praksis. Vi mener det også er avvik fra god praksis at helseforetaket ikke anvendte de fortløpende observasjonene og vurderinger pårørende gjorde av situasjonen på en måte som sikret en god og forsvarlig ivaretakelse av pasienten.

Statens helsetilsyn ser alvorlig på at pårørendes observasjoner og erfaringer ikke synes tilstrekkelig vektlagt. Vi viser til at prinsippet om medvirkningsretten slik den kommer til uttrykk i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, og lovforarbeidene (Ot.prpr. nr 12 (1998-99)), er tydelig på at medvirkningsretten innebærer at pasienten, eller pårørende i pasientens sted, blir en samarbeidspartner for helsepersonellet.

Vi ber helseforetaket vurdere hvordan de kan legge til rette for fortløpende samarbeid med pårørende, slik at den betydelige ressursen de representerer, blir benyttet særlig i situasjoner der pasienter er urolige og desorienterte. Vi ber helseforetaket merke seg de nevnte områder for forbedring, og se på sine rutiner for involveringen og kommunikasjon med pasient og pårørende.

7.1.3 Samlet vurdering av oppfølgingen av pasienten ved XXXX

Statens helsetilsyn har vurdert den samlede oppfølgingen pasienten fikk ved nevrologisk sengepost i perioden XXXX - XXXX. Etter Statens helsetilsyn sin vurdering var oppfølgningen, de fortløpende observasjonene og samarbeidet med pårørende utenfor god praksis. Avviket fra god praksis er så stort at vi vurderer det som uforsvarlig, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Når det spesifikt gjelder den diagnostiske uredningen inngår dette i vurderingene under punktene 7.2 og 7.3 nedenfor.

Virksomheten må som ledd i sin avvikshåndtering/oppfølgning av alvorlige hendelser

selv gjennomgå saken for å identifisere forbedringspunkter med tanke på å redusere risiko for gjentagelse.

7.2 Vurdering av om kapasiteten for MR-undersøkelser ved XXXX i helger og høytider var forsvarlig

7.2.1 Generelt om bruk av MR caput

Bruken av MR-undersøkelser har endret seg betydelig i norske sykehus de siste årene. MR-undersøkelser vil i mange tilfeller være å foretrekke framfor CT-undersøkelser, da treffsikkerheten ved enkelte diagnoser som regel er bedre ved MR-undersøkelser.
CT-undersøkelser er imidlertid lettere tilgjengelig, enkle å gjennomføre og er ofte mer tids- og kostnadseffektive. Ved utredning av patologiske tilstander i hodet anvendes ofte primært CT caput, med eller uten kontrast, evt med spesialframstillinger. I mange tilfeller må imidlertid utredningen med CT caput suppleres med MR caput for å øke den diagnostiske treffsikkerheten av en mistenkt diagnose.

Hastegrad for når MR caput må/bør utføres, er avhengig av den kliniske tilstanden. I mange tilfeller er det tilstrekkelig at MR utføres i løpet av noen dager, og virksomheten kan praktisk tilpasse undersøkelsen til virkedager, kapasitet og tilgjengelighet av personell på dagtid etc. I enkelte situasjoner og ved spørsmål om spesifikke tilstander kan det imidlertid være nødvendig med rask avklaring med MR for å sikre nøyaktig diagnose og eventuell tidlig oppstart av behandling.

Ved universitetssykehus må det forventes at det er kapasitet for å få utført MR av hodet også utover vanlig dagtid. Det må i vakttid være på plass et system for tilkalling av kompetent MR-personell. Terskelen for tilkalling av personell for å få utført nødvendige undersøkelser må vurderes opp mot risikoen for forsinket diagnostikk. Ved lav kapasitet for MR-undersøkelser, må det alternativt være på plass rutiner som sikrer at pasienter kan overflyttes til annet sykehus for å få utført nødvendige MR-undersøkelser også i helger/helligdager.

7.2.2 Vurdering av MR-kapasiteten ved XXXX

Statens helsetilsyn legger til grunn at det i løpet av helgen XXXX ikke ble forsøkt å purre på MR-undersøkelsen for å få utført undersøkelsen raskere. Til tross for at pasientens kliniske tilstand forverret seg betydelig, han ikke hadde effekt av steroider, han var i behov av fastvakt og hadde daglig tilsyn av overlege gjennom helgen, ble det ikke tatt initiativ til å fremskynde den planlagte diagnostiske utredningen med MR av hodet og/eller CT thorax/abdomen.

Statens helsetilsyn mener at MR av hodet var nødvendig for nærmere å avklare tilstanden intrakranielt. Statens helsetilsyn har vurdert at MR av hodet burde vært gjennomført på et tidligere tidspunkt. Vi har vurdert at manglende prioritering og utredning med MR caput var utenfor god praksis.

Da den tentative diagnosen var hjernemetastase fra et annet organ, bestemte bildediagnostisk avdeling den XXXX at CT thorax/abdomen skulle prioriteres før MR av hodet. Statens helsetilsyn vil bemerke at på bakgrunn av pasientens økende symptomer forenlig med forhøyet intrakranielt trykk, stiller vi spørsmål ved den faglige vurderingen om prioritering av CT thorax/abdomen før MR av hodet. CT thorax og abdomen ville neppe kunne få umiddelbare behandlingsmessige konsekvenser for pasienten. Manglende samhandling mellom XXXX avdeling og XXXX kan ha vært medvirkende til den valgte prioriteringen. Vi mener det er avvik fra god praksis at CT av thorax/abdomen ble prioritert framfor den mer ressurskrevende MR-undersøkelsen av hodet, da pasienten hadde tegn til økende desorientering, feber og stigende infeksjonsparametere.

Pasientens tilstand forverret seg ytterligere slik at det etter gjennomført CT-undersøkelser, ikke var mulig å gjennomføre MR av hodet uten å legge pasienten i narkose. Det ble på dette tidspunktet ikke tatt initiativ til annen utredning av pasientens tilstand og pasientens intrakranielle tilstand var derfor fortsatt uavklart mandag ettermiddag. Først da han ble komatøs, ble det tatt CT-kontroll av hodet. Vi vil påpeke at helseforetaket burde sørget for at det ble gjennomført MR av hodet, alternativt kontroll CT av hodet, i narkose da pasienten ble så urolig at ordinær undersøkelse ikke lot seg gjennomføre. Statens helsetilsyn finner også at dette er utenfor god praksis.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har manglende purring av MR-undersøkelsen sammenheng med at terskelen for å få utført MR i helger og høytider synes å være svært høy ved XXXX. Den gjennomgående praksisen ved XXXX illustreres ved å vise til ” XXXX” der det framgår at ø-hjelp MR kun skal tas av pasienter med alvorlig tilstand der rask behandling er nødvendig. Det er bemerket i retningslinjen at ”Mistenker man at ordningen misbrukes, skal avdelingssjef ved radiologisk avdeling ha skriftlig beskjed. Navn, fødselsnummer på pasient og undersøkelse skal oppgis.”

Basert på informasjon ved det stedlige tilsynet og den nevnte retningslinjen, vil Statens helsetilsyn vise til at det synes svært sjelden at lege ved XXXX purrer for å få utført MR-undersøkelser i helger/helligdager, med mindre det ansees påtrengende nødvendig. Den etablerte praksisen bygger på den eksisterende samhandlingen mellom bildediagnostisk avdeling og de kliniske avdelingene (her XXXX), der begrensede ressurser i forhold til MR-kapasitet gjør at terskelen for å utføre MR i helgene har vært høy.

Etter Statens helsetilsyns vurdering kan en svært høy terskel for å få utført MR caput utenom ordinær dagtid, føre til en uakseptabel høy risiko for at viktige diagnoser ikke stilles i tide. Dette kan i neste omgang gi økt risiko for uønskede behandlingsmessige konsekvenser for enkeltpasienter. Statens helsetilsyn vil videre påpeke at en retningslinje som indikerer at misbruk av en gitt ordning kan få konsekvenser for den som rekvirerer undersøkelser, kan bidra i retning av en forsiktighetskultur. Dette kan igjen bidra til å redusere pasientsikkerheten ved at pasienter ikke utredes innen forsvarlig tid.

Vi vil i det konkrete tilfellet påpeke at hensikten med MR av hodet var å avklare pasientens tilstand, inkludert den kliniske forverringen, og skille mellom intrakraniell tumor og hjerneabscess. Det kan ikke utelukkes at diagnosen hjerneabscess kunne vært stilt tidligere, dersom terskelen for å få utført MR i helgen ikke var så høy som på det aktuelle tidspunktet.

Statens helsetilsyn har vurdert at den forsinkete diagnostikken med MR av hodet og prioritering av CT thorax og abdomen framfor MR av hodet den 13. mai, var utenfor god praksis. Det forhold at det heller ikke ble lagt en plan for annen utredning, slik som undersøkelse i narkose, alternativ kontroll CT av hodet, da det ble klart at MR ikke lot seg gjennomføre pga pasientens tilstand, var også utenfor god praksis. Avviket fra god praksis er samlet sett så stort at vi vurderer det som uforsvarlig, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi har videre vurdert at XXXX gjennom sin styring og ledelse ikke har sikret tilstrekkelig kapasitet til å utrede pasienter som er i behov av MR-undersøkelser utenom ordinær arbeidstid. Helseforetaket har heller ikke sikret en god nok samhandling mellom bildediagnostisk avdeling og XXXX. Vi vil påpeke at det ikke foreligger en omforent forståelse av når MR-undersøkelser skal gjennomføres i helgene og prioritering av MR der det foreligger uavklarte intrakranielle tilstander.

Statens helsetilsyn vil påpeke at virksomheten har et ansvar for å legge til rette for forsvarlig utredning innen akseptable tidsfrister. Dette innebærer at virksomheten må identifisere områder med fare for svikt og iverksette tiltak for å følge med på, avdekke og rette opp utilsiktede situasjoner/negativ utvikling. I denne saken vil det blant annet gjelde å utarbeide klare rutiner som sikrer utredning med MR også utenom dagtid, og få på plass klare retningslinjer for prioritering av ulike undersøkelser, eventuell tilkalling av ekstra helsepersonell for å gjennomføre undersøkelser i narkose dersom dette er nødvendig for å ivareta pasientene på en forsvarlig måte.

7.3 Vurdering av samhandlingen mellom XXXX og XXXX vedrørende pasienter som er i behov av nevrokirurgisk kompetanse

7.3.1 Generelt om MR-utredning og regionalt samarbeid

Gjennomføring av MR-undersøkelser er relativt sett ressurskrevende. Det kreves at personellet som skal utføre undersøkelsene har tilstrekkelig kompetanse, både når det gjelder selve gjennomføringen av undersøkelsen og tolkningen av bildene. I dag er det stort sett slik at mindre sykehus kun utfører MR-undersøkelser på dagtid på hverdager. De større sykehusene/universitetssykehusene utfører vanligvis slike undersøkelser også i helgene/helligdagene, evt. også ved særlige behov på kveld og natt.

Når det gjelder pasienter med uavklarte nevrokirurgiske problemstillinger, er det viktig at det foreligger en praksis som gir et godt samarbeid mellom sykehusene i regionen, slik at behovet for rask utredning med MR-undersøkelser kan ivaretas når dette er medisinsk indisert.

Det er videre av avgjørende betydning at samhandlingen rundt pasienter som krever nevrokirurgisk kompetanse og ivaretakelse, er avklart og omforent. Den raske faglige utviklingen i ulike fagområder, ikke minst innen nevrologi/nevrokirurgi, fører til økende forventninger og krav. Dette tilsier videre at MR-undersøkelser tidligere enn før må inngå i utredningsalgoritmer for å avklare bestemte tilstander. Kravet om rask og hensiktmessig utredning vil også kunne gjelde i helger og høytider.

7.3.2 Vurdering av samhandlingen mellom XXXX og XXXX

Pasientens tilstand forverret seg etter innleggelsen, og om morgenen den XXXX ble det tatt kontakt med vakthavende nevrokirurg ved XXXX og det var enighet om behov for rask avklaring av tilstanden med MR av hodet. Det tok imidlertid lang tid før bestillingen av MR av hodet ble effektuert, også fordi det etter en faglig vurdering ved XXXX ble bestemt å utføre malignitetsutredning med CT thorax/abdomen før MR av hodet. Da pasienten ble økende urolig samme ettermiddag, vurderte radiolog i samarbeid med nevrolog at det ikke var mulig å utføre MR av hodet uten å legge pasienten i narkose. MR av hodet ble derfor heller ikke utført denne dagen, slik det var forutsatt. Det ble på dette tidspunktet heller ikke bestilt annen utredning, slik som kontroll CT av hodet eller MR i narkose.

Først da pasientens tilstand ytterligere forverret seg dramatisk noen timer senere, ble det tatt ny CT av hodet. CT avdekket at det forlå en svært alvorlig infeksjonstilstand med ruptur av hjerneabscess. Pasienten ble da raskt overført til XXXX for nevrokirurgisk oppfølging.

Sett i lys av at denne pasientens tilstand innebar en så rask og dramatisk endring i løpet av få dager, har Statens helsetilsyn vurdert at XXXX ikke sørget for tilstrekkelig utredning eller samhandling med XXXX for å sikre rask avklaring av diagnosen intrakraniell tumor/hjerneabscess.

Årsaken til den forsinkede utredning kan være at alvoret i situasjonen ikke ble tilstrekkelig vektlagt ved XXXX, verken i løpet av helgen eller da den kliniske tilstanden forverret seg betydelig utover dagen den XXXX i. En annen forklaring kan være at behovet for rask avklaring ikke ble tydelig nok formidlet fra XXXX, eller at pasientens stadige forverring ikke tydelig nok ble formidlet fra XXXX. XXXX avdeling ved XXXX har også et selvstendig ansvar for å bistå til god samhandling rundt pasienter, med mål om at helsetjenesten samlet sett tilbyr forsvarlige helsetjenester til pasienter med uavklarte og potensielt alvorlige tilstander.

Konsekvensen for pasienten av manglende avklaring av rutiner og samhandling mellom helseforetakene, var at pasienten ikke fikk utført MR eller ble overført til nevrokirurgisk avdeling før tilstanden behandlingsmessig var svært krevende og prognosen forverret.

Statens helsetilsyn har vurdert at pasienten ble for lavt prioritert for utredning og oppfølging av sin alvorlige tilstand, og at han burde vært overflyttet til XXXX på et tidligere tidspunkt. Vi har videre vurdert at rutinene for samhandling mellom de to helseforetakene på det aktuelle tidspunktet var mangelfulle, og ikke i tilstrekkelig grad ivaretok behovet for rask utredning av denne pasienten eller pasienter med lignende behov.

Vi har vurdert at avviket fra god praksis er så stort at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Vi vil påpeke at XXXX og XXXX har ulike oppfatninger om i hvilken grad overflytting av pasienter fra XXXX til XXXX er definert som et område med fare for svikt. XXXX oppgir at det foreligger en høy terskel for overflytting av pasienter til XXXX. XXXX uttaler på sin side at de mottar mange pasienter med denne problemstillingen XXXX. Det har ikke lyktes å skaffe oversikt over hvor ofte denne problemstillingen faktisk oppstår.

Statens helsetilsyn vil påpeke at ledelsen skal sørge for at virksomheten identifiserer områder hvor det er fare for svikt eller mangler som kan føre til uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt, jf. Rundskriv I-2/2013 fom lederansvar i sykehus. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetak må legge til rette for og følge opp at deres helsetjenester er i tråd med gjeldende regelverk. Den øverste lederen i sykehus, her både ved XXXX og XXXX, vil ha det overordnede administrative og faglige ansvaret for sykehusets virksomhet.

7.4 Andre forhold

Ved gjennomgang av saken har vi også funnet grunnlag for å påpeke at det foreligger forbedringspotensialer når det gjelder noen andre forhold ved pasientbehandlingen og de organisatoriske forholdene ved XXXX. Vi gjennomgår disse forholdene i punktene under.

7.4.1 Oppfølging av pårørende etter dødsfall ved annet sykehus

Når det gjelder forsvarlig oppfølging av pårørende etter uventet dødsfall utenfor eget sykehus, fikk Statens helsetilsyn opplyst under det stedlige tilsynet at dersom en pasient dør uventet ved annet sykehus, og det kan være en sammenheng med pasientbehandlingen ved XXXX, foreligger ikke etablerte rutiner som sikrer oppfølging av pårørende etter dødsfallet.

Statens helsetilsyn forutsetter at XXXX drøfter behovet for å etablere rutiner med samarbeidende sykehus og virksomheter for å imøtekomme pårørendes behov og rettigheter, jfr de nye endringene i pasient og brukerrettighetsloven som fremgår av
§ 7-4 a.

Vi ser at XXXX ikke kommenterer på dette i sin tilbakemelding. De pårørende har overfor Helsetilsynet uttrykt at de ikke har fått nødvendig informasjon og oppfølging ved sykehuset. Pårørende har opplyst at de etter å ha tatt initiativ overfor XXXX, hadde et møte med ledelsen ved XXXX den XXXX. De pårørende har uttalt at XXXX ikke ville uttale seg om saken så lenge det var en pågående tilsynssak i Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn kan ikke se at det er grunnlag for en slik vurdering.  Det følger av prinsippene i internkontrollforskriften at hensynet til ivaretakelse av de pårørende, er uavhengig av Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaken. Statens helsetilsyn ber om at XXXX kontakter pårørende for å gjennomføre et nytt møte, og at dette i prinsippet bør kunne skje uavhengig av rapporten fra Statens helsetilsyn. Vi viser her til pårørendes rett til informasjon slik det er uttrykt i pasient- og brukerrettighetsloven §.

7.4.2  Varslingsplikt etter § 3-3 a

Statens helsetilsyn har ikke mottatt varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a fra XXXX. Statens helsetilsyn forutsetter at sykehuset selv gjennomgår og vurderer hvorvidt en hendelse er varslingspliktig eller ikke. Vi minner også om at det etter loven er spesialisthelsetjenesten selv som konkluderer om varslingsplikten er til stede eller ikke.

XXXX har i sin tilbakemelding vektlagt at XXXX varslet denne hendelsen. Vi vil likevel påpeke at vi mener at XXXX også har et selvstendig ansvar for å varsle slike hendelser.

8. Regelverk

8.1 Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

8.1.1 Nærmere om forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven.

8.2 Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

8.3 Lederansvaret i sykehus

Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv (I-2/2013 Lederansvar i sykehus) nevnes under dette kapitlet om rettslig grunnlag, fordi rundskrivet tydeliggjør hva det vil si å ha et lederansvar i norske sykehus. Rundskrivet er således en presisering av gjeldende rett som gjelder ledelse i spesialisthelsetjenesten.

I denne saken er det relevant fordi hendelsen omfatter to ulike helseforetak og kommunikasjon mellom avdelinger i samme foretak. Hendelsen viser betydningen av ledelse og styring når pasienten flytter mellom ulike avdelinger og mellom to foretak.

Rundskriv I-2/2013 beskriver hvilket ansvar som påligger ledere i sykehus. Når ledelsens ansvar omtales generelt, menes ansvaret for ledere på alle nivåer i virksomheten. Med begrepet ”sykehusets øverste leder” menes den lederen som er øverst i linjeledelsen i virksomheten. I de offentlige sykehusene vil dette være daglig leder i helseforetaket. Den øverste lederen i sykehuset vil ha det overordnede administrative og faglige ansvaret for sykehusets virksomhet. Dette omfatter ansvaret for det helsefaglige arbeidet i virksomheten, herunder det overordnede ansvaret for at enheten yter forsvarlige tjenester til den enkelte pasient og ansvaret for sykehusets organisasjon, økonomi og personalforvaltning.

9. Dokumentunderlag

Vi viser til punkt 3 i denne rapporten for retningslinjer/prosedyrer gjeldene for XXXX. Under følger oversikt over prosedyrer for bildediagnostisk avdeling.

Oversikt over prosedyrer ved XXXX avdeling

• Mottatt flytdiagram over hvordan røntgenhenvisninger behandles ved XXXX
• Generelle prosedyrer - Informasjon til rekvirenter av bildeundersøkelser
• EQS XXXX. Rutiner for henvisning til bildediagnostiske undersøkelser
• Flyt mellom akuttmottak og XXXX
• Henvisning til XXXX undersøkelse/mal
• Arbeidsflyt legegranskningen MR seksjonen
• Retningslinjer for Ø-hjelp MR på vakt MR seksjonen XXXX
• Møtereferat fra samarbeidsmøte XXXX avdeling/ XXXX
  XXXX
• Antall NCRP (Norsk klassifisering av radiologiske prosedyrer) pr. lab XXXX
• Arbeidsfordeling og arbeidsoppgaver på vakt assistentleger og overleger
• Funksjonsbeskrivelse overlege XXXX avdeling
• Funksjonsbeskrivelse LIS XXXX avdeling
• Mottak av trombolysekandidat
• Prosedyre ved samarbeid i pasientforløp/overflytting av pasienter mellom nevrokirurgisk og nevrologisk avdelinger i XXXX

10. Samlet konklusjon og oppfølging

10.1 Samlet konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp da han var pasient ved nevrologisk sengepost. Dette innebærer at han ikke fikk forsvarlig oppfølging, observasjon og utredning den tiden han var innlagt. Når det gjelder manglende utførelse av MR av hodet den aktuelle helgen, har vi kommet til at pasienten ble for lavt prioritert for utredning og oppfølging av sin tilstand og at han burde være overført XXXX på et tidligere tidspunkt.

Vi har videre vurdert at gjeldende rutine for bruk av MR og tilgangen til MR utenom vanlig arbeidstid ved XXXX ikke i tilstrekkelig grad sikret utredning av pasienter med uavklarte intrakranielle tilstander. Statens helsetilsyn vil spesielt påpeke at vi vurderer det som alvorlig at en retningslinje som indikerer at ”misbruk” av henvisning til MR kan få konsekvenser for den som rekvirerer undersøkelser, bidrar til en forsiktighetskultur som kan føre til at pasienter ikke utredes innen forsvarlig tid.

Vi har også vurdert at samarbeid mellom XXXX og XXXX på tidspunktet for hendelsen, ikke i tilstrekkelig grad la til rette for å forebygge svikt i pasientbehandlingen. Vi vil påpeke at begge helseforetakene har et ansvar for å ha på plass rutiner for samhandling som sikrer tilstrekkelig utredning av pasienter ved begrenset MR-kapasitet, og tidlig overflytting av pasienter som krever oppfølging og behandling ved XXXX avdeling XXXX.

Vi har vurdert at det foreligger brudd på kravet til forsvarlig organisering og ledelse av virksomheten i alle de tre vurderingstemaene gjengitt over, og at det dermed foreligger brudd på spesialisthelsetjenesten § 2-2.

10.2. Videre oppfølging og tilbakemelding

Vi ber helseforetaket merke seg våre vurderinger om oppfølging og ivaretakelse av pasienten ved nevrologisk sengepost, samhandlingen mellom XXXX og XXXX avdeling ved XXXX og samhandling mellom XXXX og XXXX. Vi forutsetter at de forbedringspunktene som påpekes, brukes i det videre kvalitetsarbeidet.

Vi viser videre til at både XXXX og XXXX har gjennomført flere tiltak for å sikre bedre oppfølging og bedre samhandling av pasienter med tilsvarende problemstilling. Vi viser i denne sammenheng til punkt 5 i denne rapporten.

Statens helsetilsyn ber om tilbakemelding på hvordan hendelsen er fulgt opp, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de nevnte områdene. Vi ber også om en redegjørelse for hvordan tiltakene følges opp med tanke på hvorvidt de har den tilsiktede effekt. Vi ber spesifikt om en redegjørelse for følgende hovedpunkter, henholdsvis fra XXXX og fra XXXX:

Som ledd i oppfølgingen av denne tilsynssaken ber vi XXXX redegjøre for følgende:

• Hvordan helseforetaket vil sikre at urolige pasienter uten innsikt i egen situasjon blir ivaretatt ved nevrologisk sengepost, inkludert samhandling mellom helsepersonell, hvordan sikre tilstrekkelig kompetanse, hvordan overvåke pasientene og hvordan dokumentere endring i den kliniske tilstanden som medfører at forverring oppdages og nødvendige tiltak igangsettes
• Hvordan XXXX vil arbeide med å involvere og bruke pårørendes erfaringer for å sikre god utveksling av informasjon mellom helsepersonell og pårørende, og hvordan XXXX kan sikre bedre ivaretakelse av pårørende og også bruke pårørende som en ressurs i pasientbehandlingen
• Statens helsetilsyn ser positivt på at det er iverksatt rutiner og praksis for å sikre at pasienter lettere får tilgang på MR-undersøkelser ved XXXX utenom dagtid. Vi ber om en evaluering av dette tiltaket, inkludert en redegjørelse for hvordan helseforetaket følger med på at dette tiltaket har ønsket effekt ved behov for utredning av pasienter med MR-undersøkelser utenom ordinær arbeidstid. Vi ber i denne sammenheng også om dokumentasjon på om MR-kapasiteten har økt etter omlegging av rutinene
• Vi ber om en redegjørelse for om XXXX tidligere har registrert avvik der MR-kapasitet har vært en sentral problemstilling
• Statens helsetilsyn har merket seg at helseforetaket i samarbeid med XXXX, har arbeidet frem en ny prosedyre vedrørende samarbeid ved behov for overflytting av pasienter med nevrologiske problemstillinger mellom de ulike avdelinger XXXX. Vi ber om en redegjørelse for hvordan XXXX følger med på at samhandlingen med XXXX sikrer utredning av pasienter med behov av nevrokirurgisk utredning

Som ledd i oppfølgingen av denne tilsynssaken ber vi XXXX redegjøre for følgende:

• Statens helsetilsyn legger til grunn og forutsetter at avtalen om samhandling mellom XXXX og de andre helseforetakene som skal sikre rask overflytting til XXXX ved behov for rask MR-undersøkelse og/eller nevrokirurgisk avklaring, implementeres i XXXX. Vi ber om en redegjørelse for hvordan dette er planlagt fulgt opp og en statusrapport
• Statens helsetilsyn ser positivt på at diskusjonen vedrørende utfordringer med MR-kapasitet på vakttid skal tas opp på fagdirektørmøte i XXXX. Vi ber om at XXXX redegjør for et eventuelt utfall av denne prosessen

Frist: Vi ber om tilbakemelding fra XXXX og XXXX innen tre -3- måneder på de nevnte spørsmålene.

10.3. Møter med Statens helsetilsyn

Ved det stedlige tilsynet ved XXXX den XXXX ble det nevnt at det kunne være aktuelt med et eget møte når den endelige rapporten forelå. Vi ber XXXX og/eller XXXX om å ta direkte kontakt med saksbehandler for å avtale tidspunkt og rammer for et slikt møte når den endelige rapporten foreligger.

Statens helsetilsyn vil også tilby de pårørende å ha et avsluttende møte med oss når den endelige rapporten foreligger. Vi ber pårørende ta kontakt per epost og foreslå aktuelle datoer.

Statens helsetilsyn vil videre oppfordre XXXX til å ta initiativ til et møte med de pårørende for å gjennomgå pasientforløpet og de endringer som helseforetaket har gjort etter denne alvorlige hendelsen. I møtet Statens helsetilsyn hadde med pårørende den XXXX, kom det fram at det ikke hadde vært kontakt med XXXX og pårørende siden XXXX XXXX, og at de pårørende hadde en del kommentarer og spørsmål.

Etter ønske fra de pårørende oversendes også sakkyndig rapport til XXXX fra overlege XXXX datert XXXX til XXXX og XXXX. Oversender også kopi av uttalelser fra XXXX etter stedlig tilsyn XXXX.

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Vedlegg:      
Vedlegg 1: Sakkyndig uttalelse fra XXXX
Vedlegg 2: Dokumentasjon fra XXXX etter stedlig tilsyn XXXX

Kopi:
XXXX
Pårørende ved XXXX
Avdelingssjef, XXXX
Avdelingssjef, XXXX

Se også  Svikt i oppfølging og utredning av pasient med hjerneabscess (infeksjon i hjernevevet). Nyhet 19.11.2014

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker