Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse – svikt i oppfølgingen av syk nyfødt – brudd på helselovgivningen

1. Innledning

Vi beklager så mye den lange saksbehandlingstiden i denne saken.

Statens helsetilsyn fikk ved e-postmelding xxxx et varsel fra xxxx om en alvorlig hendelse knyttet til uventet dødsfall ved sykehuset. Hendelsen ble varslet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a.

Hendelsen omhandlet den helsehjelpen xxxx, født xxxx – død xxxx fikk ved xxxx i dagene etter fødsel og frem til overflytting til xxxx den xxxx.

1.1 Mandat

Tilsynsloven § 2 lyder:

”Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst”.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og bidra til at tilsynet raskt identifiserer uforsvarlige forhold. Formålet med varselordningen er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelsene ved at tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med dialog med involvert helsepersonell og deres ledere, samt med pasienter og/eller deres pårørende.

2. Sammendrag av pasientbehandlingen

En nyfødt xxxx fikk påvist økende hyperbilirubinemi og slapphet etter fødselen, og xxxx fikk lysbehandling i barselavdelingen tredje levedøgn fordi lysgrensen var oversteget. Sjette levedøgn bemerket jordmor at xxxx igjen var slapp og spiste dårlig, og det ble tatt en blodprøve som viste forhøyet serumlaktat. xxxx ble tilsett av barnelege som vurderte at xxxx var slapp, ikterisk og slunken i magen. Pasienten hadde en høy bilirubinverdi tross lysbehandlingen. Barnelegen bestemte at pasienten skulle flyttes til nyfødtintensiv for midlertidig observasjon, men ikke innskrives der.

Sykepleieren, som hadde ansvar for pasienten på nyfødtintensiv, observerte at barnet hadde lav temperatur, høy puls og høy respirasjonsfrekvens. Magen var ikke spent, og tarmlyden ble vurdert som normal. Det ble lagt ned ventrikkelsonde og gitt mat på pumpe, og barnet ble flyttet tilbake til barselavdelingen.

Neste morgen tilkalte jordmor primærvakten på barneavdelingen på grunn av bekymring for barnet. Barnet ble overflyttet og innlagt nyfødtintensiv ca kl. xxxx Primærvakten tilså barnet raskt, men han avbrøt undersøkelsen på grunn av akutt behov for helsehjelp hos en annen pasient. Han rapporterte sine funn til påtroppende leger. Sykepleieren var alvorlig bekymret for barnet og prøvde gjentatte ganger å få tertiærvakten til å undersøke barnet, men tertiærvakten var opptatt med andre oppgaver. De andre legene ble heller ikke involvert denne formiddagen.

Tertiærvakten forlot sykehuset for å følge et sykt barn til xxxx ca kl. xxxx. Han ba primærvakten om å følge opp barnet, men informerte ikke sekundærvakten om pasienten. Primærvakten undersøkte først på dette tidspunktet pasienten og skrev innkomstjournal. Primærvakten rekvirerte nye blodprøver og rtg oversikt abdomen. Han ordinerte også intravenøs væske og smertelindring.

Tertiærvakten var tilbake på avdelingen etter kl. xxxx, og han rekvirerte ultralydsundersøkelse og det ble startet opp med antibiotika. Tertiærvakten var usikker på diagnosen, og konfererte om pasienten med andre leger ved andre sykehus. Han startet opp med kortikosteroider i tillegg, og besluttet etter hvert overflytting til xxxx. Han forlot sykehuset sammen med barnet kl. xxxx.

Barnet var kritisk dårlig ved innleggelsen på xxxx og ble intensivbehandlet og utredet videre. Det ble utført laparotomi med tarmreseksjon ett døgn senere på grunn av iskemisk tarm. Barnet utviklet multiorgansvikt, inkludert hypoksisk hjerneskade. Prognosen var svært dårlig, og aktiv behandling ble avsluttet. Barnet døde xxxx måneder gammel etter palliativ behandling. Obduksjon viste ingen sikker bakenforliggende årsak til sykdomsutviklingen og den alvorlige tilstanden.

3. Gjennomføring

Tilsynet bygger på følgende grunnlagsmateriale:

• innledende undersøkelser av varsel om alvorlig hendelse mottatt xxxx, inkludert varsel om stedlig tilsyn
• utskrift av pasientjournalen fra xxxx og xxxx
• utskrift av relevante styrende dokumenter, prosedyrer og lignende fra xxxx
• tilsynsbesøk med intervjuer av helsepersonell og ledere ved nyfødtintensivseksjonen og barselseksjonen ved xxxx
• tilsynsbesøk med intervjuer av helsepersonell og ledere ved nyfødtintensivseksjonen ved xxxx
• samtale med barnets pårørende xxxx
• sakkyndig uttalelse fra spesialist i barnesykdommer xxxx, datert xxxx
• utkast til rapport fra Statens helsetilsyn datert xxxx
• kommentarer fra foretaket til sakens dokumenter datert xxxx og xxxx

Oversikt over dokumentene som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i denne rapportens kapittel 10, Dokumentunderlag.

Den samlede dokumentasjonen, inkludert den sakkyndige uttalelsen, inngår i vår framstilling og vurdering.

4. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

4.1       Organisatoriske forhold

Barneavdelingen er en av xxxx avdelinger ved xxxx, som er en del av xxxx. Avdelingen ledes av en avdelingssjef med avdelingsoverlegen som medisinsk faglig rådgiver. Nyfødtintensiv er organisatorisk plassert i barneavdelingen. Avdelingsoverlegen har medisinsk faglig seksjonsansvar for nyfødtintensiv. Det innebærer blant annet drift og personalansvar for legene med ansvar for opplæring og kvalitetssikring av vaktlister.

Sykepleietjenesten ledes av avdelingssykepleier. Nyfødtintensiv er organisert med en A-vakt på hvert vaktsjikt. A-vakt har ansvar for den daglige driften og pasientflyten på seksjonen, i samarbeid med avdelingssykepleier og fagutviklingssykepleierne.

Vaktordning for legene

Det er til enhver tid tre leger på vakt på barneavdelingen. Det er en primærvakt som er lege-i-spesialisering (LIS) med døgnkontinuerlig tilstedevakt, og som tar i mot og undersøker nye pasienter. Videre er det en sekundærvakt som er overlege og spesialist i barnesykdommer, som tilkalles av primærvakten ved behov og som for øvrig har andre oppgaver i avdelingen. I tillegg er det en tertiærvakt med spesiell kompetanse i nyfødtmedisin. Vedkommende har hovedansvaret på nyfødtintensiv, men er også den legen som følger barn til annet sykehus i forbindelse med akutte overflyttinger.

Det er primærvakten som i første omgang skal tilkalles når sykepleier har behov for lege i barneavdelingen. Dersom denne legen igjen har behov for faglig bistand/ kompetanse tilkalles sekundærvakten. Dersom det er behov for lege med nyfødtmedisinsk kompetanse vil ofte tertiærvakten bli tilkalt. I de tilfellene hvor tertiærvakten befinner seg på sykehuset blir vedkommende tilkalt til vurderinger av barn innlagt på nyfødtintensiv. Det fremkom av intervjuene at primærvaktene generelt har lav terskel for å tilkalle bakvaktene.

4.2 A-vaktsfunksjonen (sykepleietjenesten på nyfødtintensiv)

Av skriftlige rutiner for A-vakt har Statens helsetilsyn mottatt ”Funksjonsbeskrivelse for A-vaktsfunksjon/praksisveileder Nyfødt intensiv, barneavdelingen”.

I tillegg fremkom det i intervjuene at A-vakten skal være stedfortreder for avdelingssykepleier, ha ansvar for mottak av nye pasienter, skal se til at det er riktig sammensetning av kompetanse på vakt, fordele pasienter mellom sykepleierne på vakt, sikre at det er tilstrekkelig bemanning på avdelingen, ha oversikt over barna som er innlagt på avdelingen, inneha et overordnet sykepleiefaglig ansvar og fungere som en ”back-up” i situasjoner som oppstår. Avdelingssykepleier og A-vakt avtaler hvem som skal ha A-vakten på skiftet.

Det fremkommer av intervjuene at A-vakten ofte har ansvar for barna med de  alvorligste tilstandene i avdelingen, i og med at A-vaktansvaret fordeles på de mest erfarne sykepleierne.

4.3 Rutiner for samhandling mellom sykepleier og lege ved nyfødtintensivseksjonen

Av intervjuene fremgår det at rapporteringslinjen mellom sykepleier og lege normalt skal gå gjennom A-vakt som deretter tilkaller primærvakten. Kommunikasjonen må ikke nødvendigvis gå igjennom A-vakten, men avdelingen vurderer det som ryddig i og med at A-vakten skal ha oversikt over alle innlagte barn. Det er videre opplyst at i de tilfellene sykepleier har barn som trenger legetilsyn, kontakter sykepleier ofte  primærvakten direkte, men at de ved alvorlige situasjoner direkte kan tilkalle sekundær- eller tertiærvakten.

Videre fremgikk det av intervjuene at legene på hverdagene har rapport både om morgenen og ettermiddagen. I helgene gis det rapport til påtroppende leger på morgenmøte. Tertiærvakten skal også dekke opp vaktarbeid på to andre avdelinger på andre sykehus i helseforetaket, og deltar derfor ikke alltid på dette morgenmøtet i helgene. Det er vanligvis tertiærvakten som går visitt på nyfødtavdelingen, og A-vakten orienterer vedkommende om inneliggende pasienter. Denne rapporten kan bli gitt noe ut på dagen, i og med at tertiærvakten også har andre oppgaver på andre sykehus i foretaket. 

4.4 Oppfølging av syke nyfødte på barselavdelingen

Det foreligger skriftlig prosedyre på ”Overflytting av barn til nyfødt intensiv” (dokument-ID xxxx) og ”Akutt dårlig barn på barselavdelingen (Dokument-ID xxxx). Det foreligger ingen overordnede retningslinjer for hvilke barn som kan observeres i barselavdelingen, og hvilke som skal overflyttes nyfødtintensiv for observasjon og behandling.

Dersom et barn undersøkes av barnelege på barselavdelingen og legen er usikker på barnets tilstand, kan barnet observeres i inntil fem timer på nyfødtintensiv uten å bli formelt overflyttet. Barnet tildeles i denne perioden på nyfødtintensiv en sykepleier som er ansvarlig for observasjonen. Barnelegen tar i løpet av de første timene stilling til om barnet er sykt og i behov av videre innleggelse ved nyfødtintensiv, eller om barnet kan flyttes tilbake til barselavdelingen for videre håndtering. Ansvarlig sykepleier ved nyfødtintensiv er kontaktperson for ansvarlig jordmor i barselavdelingen ved tilbakeføring av barnet.

4.5 Rutiner for dokumentasjon og tilgang til journalopplysninger for samarbeidende helsepersonell

Når det gjelder barn som er innlagt i barselavdelingen skriver jordmor og barnepleier inn sine observasjoner i journalsystemet Partus. Barnelegene dokumenterer også rutineundersøkelser foretatt i nyfødtperioden i Partus. I de tilfellene hvor barnelege gjør en mer omfattende undersøkelse eller utredning dikteres et notat i sykehusets elektroniske journalsystem Dips.

Når det gjelder nyfødte som observeres i nyfødtintensiv, men fortsatt er innskrevet i barselavdelingen, blir det skrevet et sykepleiernotat for hånd som senere skannes inn i Dips.

Jordmødre og barnepleiere har ikke tilgang til å lese notater i Dips som er skrevet av barneleger på nyfødtintensiv. Tilsvarende har sykepleiere på nyfødtintensiv ikke tilgang til Partus for å lese notater om barnet i barselperioden. Dokumentasjon fra nyfødtintensiv føres i Dips når pasienten er innlagt der.

Det ble under intervjuene opplyst at det etter denne hendelsen er satt i gang tiltak for å sikre at alle har tilgang til Partus, og at det er gjort endringer slik at alle sykepleiere har tilgang til Dips.

4.6  Praksis ved utspilt abdomen hos nyfødte

Det foreligger ikke internt utarbeidet prosedyre til bruk ved utspilt abdomen. I intervjuene ble det opplyst at praksis er at det blir utført avlastning av tarmene i form av ventrikkelsonde. Eventuelle væske- og elektrolyttforstyrrelser må korrigeres. Videre fremgår det at røntgen oversikt abdomen og eventuelt ultralyd av abdomen er relevante undersøkelser. Barnelegene hadde lav terskel for å konferere med barneleger på universitetsklinikk ved usikkerhet om diagnose eller behandling.

5. Pasientbehandlingen

Fødselen

Oppholdet på barselavdelingen xxxx
xxxx

Første opphold på nyfødtintensiv xxxx
xxxx

Tilbakeføring til barselavdelingen
xxxx

Innleggelse ved nyfødtintensiv lørdag xxxxx
xxxx

Formiddag xxxx
xxxx

Ettermiddag/kveld xxxx
xxxx

Innleggelse på nyfødtintensiv på xxxx
xxxx

Opphold ved nyfødtintensiv på xxxx
xxxx

Etter utskrivelse fra xxxx
xxxx

Obduksjonsrapporten
xxxx

6. Hva tilsynet omfattet

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert hvorvidt pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette innebærer en nærmere vurdering av den helsehjelpen pasienten fikk under oppholdet ved xxxx, og om foretaket har rutiner som sikrer pasienter forsvarlig behandling. I denne sammenheng har vi vurdert følgende:

• Om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved xxxx, herunder om observasjon, overvåking og oppfølging på barselavdelingen og nyfødtintensiv, og om overflytting til universitetsklinikk ble gjort innen forsvarlig tid. Det er også vurdert om involvert helsepersonell har oppfylt sine plikter til forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp

• Om foretaket har organisert seg på en slik måte at alvorlig syke nyfødte får forsvarlig observasjon, overvåkning og oppfølgning, herunder om denne pasienten fikk forsvarlig observasjon, overvåking og oppfølging på barselavdelingen/nyfødtintensiv

Statens helsetilsyn finner at både det enkelte helsepersonells og virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp, er det sentrale i denne saken. Vi har ikke funnet grunn til å vurdere administrativ reaksjon mot noe enkelt helsepersonell. Våre vurderinger av enkeltpersonells handlinger inngår derfor i den samlede vurderingen av den behandlingen og oppfølgingen pasienten fikk.

7. Funn

Om overvåking og oppfølging ved barselavdelingen frem til pasienten ble overflyttet til og innskrevet nyfødt intensiv var forsvarlig

Vurderingstemaet er om pasienten ble forsvarlig observert, utredet og fulgt opp i barselavdelingen da xxxx lå til observasjon uten innskrivning på nyfødtintensiv.

Jordmødre og barnepleiere som arbeider i en barselavdeling har kunnskap og trening i observasjon av nyfødte. De skal først og fremst oppdage om et nyfødt barn får symptomer på en tilstand eller sykdom som krever nærmere overvåking, diagnostikk eller behandling.

Hyperbilirubinemi hos nyfødte er svært vanlig og kan være fysiologisk og selvbegrensende. Ved barselavdelinger er det ikke uvanlig at det er barnepleiere og jordmødre som observerer barnet som også initierer bilirubintesting.  Forøvrig er det legen ved nyfødtundersøkelsen, ved tilsyn eller på oppfordring fra barnepleier/jordmor som rekvirerer bilirubin-undersøkelse på indikasjon, og som har ansvaret for videre utredning og oppfølgning dersom det er behov for det.

Lysbehandling kan foregå i barselavdelingen, men ikke dersom det foreligger særlige forhold som krever ytterligere utredning, overvåkning eller behandling. Slike særlige forhold kan for eksempel være at det ikke er tilfredsstillende effekt av allerede igangsatt behandling. Ytterligere observasjon og tiltak vil også være nødvendig dersom barnet er vedvarende slapp, suger dårlig, virker vedvarende trett og viser stor vektnedgang (>10 % fra fødselsvekt). Det er kjent at utilstrekkelig kaloriinntak og/eller dehydrering kan forverre gulsott hos nyfødte, og det er viktig at tarmen tilføres melk som kan bidra til å binde og transportere bilirubin.

Dersom utredning og observasjon av mulig sykt barn initiert av barnelege skal utføres ved barselavdelingen, er det viktig at det utføres av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse og kapasitet til å vurdere eventuelle endringer i barnets tilstand. Avtale om observasjon, tiltak og kontakt ved eventuell forverring må være klare.

Pasienten ble gitt lysbehandling fra xxxx på grunn av fysiologisk ikterus. Tross denne behandlingen journalførte jordmødrene noen dager senere at barnet var trøtt og slapt og hadde dårlig vektoppgang. Barnelegen ble derfor kontaktet xxxx, og etter denne undersøkelsen ble barnet overflyttet til nyfødtintensiv for observasjon og behandling. Statens helsetilsyn vurderer disse tiltakene som adekvate og i tråd med god praksis.

Pasienten ble sendt tilbake til barselavdelingen etter at det var gitt sondemat og det var konstatert bedring av tilstanden med bedre tonus og temperatur hos barnet. Statens helsetilsyn mener at pasienten over flere dager hadde vist tegn på dårlig trivsel som ikke bare kunne forklares av en fysiologisk ikterus. Lysbehandlingen hadde ikke gitt ønsket effekt, og etter Statens helsetilsyns vurdering var det derfor grunn til å overvåke xxxx grundigere og sørge for at xxxx fikk i seg tilstrekkelig ernæring.

Ut fra den dokumentasjon som foreligger, legger Statens helsetilsyn til grunn at barnets tilstand endret seg ut over dagen den xxxx ved at xxxx.

Statens helsetilsyn mener at barnet burde ha vært overflyttet og innskrevet ved nyfødtintensiv allerede xxxx på grunn av vedvarende slapphet, oppkast, vekttap på > 10%, hypotermi og dårlig matlyst.

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering hadde pasienten symptomer og funn som tilsa en grundigere overvåking enn det som i utgangspunktet skal ivaretas på en barselavdeling. At det var gjort avtale om å bruke en sykepleier på nyfødtintensiv som fast kontaktperson, innebar ikke en tilstrekkelig sikring av at eventuelle endringer i pasientens tilstand ville bli fanget opp. Etter Statens helsetilsyn sin vurdering var det ikke i tråd med god praksis å flytte pasienten tilbake til barselavdelingen, sett hen til de symptomene pasienten hadde på dette tidspunktet. Det burde også vært dokumentert at lege hadde undersøkt og vurdert barnet før det ble flyttet tilbake.

Avviket fra god praksis er imidlertid ikke så stort at det var uforsvarlig. Det vises til at det var en kontaktperson på nyfødtintensiv som kjente og fulgte opp barnet, og barnelegene var informert om og hadde vurdert barnets tilstand før hun fysisk ble flyttet tilbake.

Observasjon og oppfølgning av barnet under oppholdet på nyfødtintensiv xxxx

Vurderingstemaet er om barnet fikk forsvarlig observasjon, undersøkelse, utredning og oppfølgning av sykepleiere og leger da hun ble overflyttet til nyfødtintensiv om morgenen xxxx.

Nyfødte som har fått lysbehandling for fysiologisk hyperbilirubinemi, og hvor tilstanden ikke bedres eller evt forverres med slapphet og vedvarende ikterus, må undersøkes av barnelege fortrinnsvis på en nyfødtavdeling. Det kan være spesifikke sykdomstilstander eller mistanke om sykdom der ytterligere observasjon, utredning og behandling er indisert. Generelt gjelder at når et barn viser tegn til sykdom der det ikke er sikker forklaring eller der målrettede tiltak ikke har gitt forventet og klar bedring, så er innleggelse i nyfødtavdeling nødvendig.

Barn som innlegges i nyfødtintensiv skal undersøkes av lege med tilstrekkelig kompetanse til å initiere nødvendig utredning, behandling og oppfølgning. Dersom det er en lege med mindre erfaring f.eks en forvakt som er en LIS, må lege med nødvendig kompetanse være tilgjengelig for å gi nødvendig veiledning og supervisjon. Sykepleiere på nyfødtintensiv kan ha god erfaring i å observere og initiere overvåkning av syke nyfødte, og det er viktig at barnelegene følger opp eventuell bekymring om alvorlig tilstand uten opphold.

Nyfødte som utvikler utspilt abdomen må utredes for bakenforliggende sykdom. Flere årsaker kan ligge til grunn for denne tilstanden, og ikke alle tilstander er forbundet med alvorlig sykdom. Barnets kliniske tilstand vil være avgjørende for hvilken utredning som er nødvendig, og hvor raskt den skal gjennomføres.

Hvis det foreligger en alvorlig tilstand, som for eksempel ileus, vil barnet foruten utspilt abdomen ha oppkast og det kan være manglende avgang av mekonium. Videre kan barnet ha påvirket allmenntilstand med elektrolyttforstyrrelser og tegn på hypovolemi. Disse tilstandene krever rask diagnostikk og behandling.

Barn som har nekrotiserende enterokolitt kan også ha utspilt abdomen. Denne tilstanden ses oftest hos for tidlig fødte barn, og er forårsaket av dårlig sirkulasjon i tarmveggen som igjen kan føre til iskemi og nekrose. Symptomene vil være utspilt abdomen, tegn på at barnet fordøyer dårlig og blod i avføringen. Tilstanden kan raskt forverres med tegn på sepsis og eventuelt sirkulasjonskollaps. Hvis det oppstår tegn på nekrotiserende enterokolitt hos et fullbårent barn, må annen bakenforliggende grunnlidelse mistenkes.

Røntgen oversikt abdomen vil vise om det foreligger fri luft som tegn på perforert tarm. Videre kan røntgenbildet vise om tarmen er utspilt og eventuelt hvilket tarmsegment som er affisert. Det kan imidlertid være vanskelig å skille tykk- og tynntarm på oversiktsbildet. Røntgenbildet kan også vise om det er luft i tarmveggen, hvilket gir sterk mistanke om nekrotiserende enterokolitt. Ultralyd abdomen er en enkel og rask undersøkelse som kan påvise fri væske i bukhulen.

Statens helsetilsyn mener at det var flere tegn som tydet på at barnet hadde en alvorlig tilstand, og at det dermed var viktig å få avklart tilstanden raskt. Også det forhold at sykepleieren kontaktet både primærvakten og tertiærvakten flere ganger om at barnet var dårlig, og i tillegg oppsøkte tertiærvakten en rekke ganger, skulle ha ført til at alvoret ble erkjent og at barnet ble undersøkt tidligere.

Statens helsetilsyn påpeker at tertiærvakten først tilså pasienten en gang mellom kl. xxxx og kl. xxxx. Da hadde pasienten vært i avdelingen i mange timer uten at xxxx hadde fått grundig undersøkelse av lege med nødvendig kompetanse. Avtroppende primærvakts orienterende undersøkelse er ikke å anse som en fullgod undersøkelse. Slik Statens helsetilsyn vurderer det, er dette å anse som en betydelig forsinkelse, og er ikke i samsvar med god praksis. 

Barnets symptomer og de funn som ble gjort ved undersøkelsene på formiddagen, tyder etter vår vurdering på en alvorlig tilstand som krevde rask utredning og behandling. Pasientens tilstand utover dagen viste ytterligere tegn til forverring, og det var viktig å starte utredning og behandling så fort som mulig.

Statens helsetilsyn viser til at behandlingen av nyfødte med tegn på ileus, i første omgang er en avlastning av tarmen med sonde. Videre må væske- og elektrolyttbalansen vurderes og evt korrigeres. Det er viktig å være forberedt på at barn med ileus/nekrotiserende enterokolitt raskt kan bli betydelig dårligere og livstruende syke. Tidlig diagnostikk er derfor avgjørende, og i denne forbindelse også vurdering av en eventuell overflytting til universitetsklinikk med barnekirurgisk kompetanse. 

Tertiærvakten skrev først senere på dagen et journalnotat der både undersøkelsen som ble foretatt kl. xxxx og kl. xxxx ble dokumentert. Det fremgår av dette at han konfererte med barnelege på xxxx ca kl. xxxx fordi barnet hadde symptomer på ileus/subileus. Han fikk beskjed om at tarmen skulle ha hvile, og at det skulle tas laboratorieprøver og røntgen oversikt abdomen. Tertiærvakten overlot deretter videre oppfølging av pasienten til primærvakten.

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering fikk ikke pasienten nødvendig helsehjelp under innleggelsen på nyfødtintensiv. Den helsehjelpen xxxx fikk ble ikke gitt til rett tid. Statens helsetilsyn mener at tertiærvakten, som var medisinskfaglig ansvarlig på nyfødtintensiv den aktuelle dagen, hadde det overordnede ansvaret for å sørge for at pasienten fikk nødvendig helsehjelp på et tidligere tidspunkt. 

Tidspress og samtidighetskonflikt er situasjoner som kan oppstå på avdelinger med flere alvorlig syke pasienter, og det er forhold som øker faren for feil og forsinkelser i behandlingen. Det er derfor avgjørende at både virksomheten og helsepersonellet innretter seg på en slik måte at risikoen for pasientskader er så lav som mulig.

Pasienten hadde symptomer på en alvorlig tilstand, buken ble tiltagende utspilt, og sykepleieren var bekymret for barnets utvikling. Slik Statens helsetilsyn ser det kan slike pasienter være vanskelige å vurdere, og det var derfor god grunn til å overlate videre oppfølging til lege med spesialistkompetanse. Da tertiærvakten forlot avdelingen for å følge et annet sykt barn til xxxx, kunne han ha informert sekundærvakten som allerede oppholdt seg i huset, om situasjonen. Denne barnelegen ble verken informert eller bedt om å følge opp barnet. Slik Statens helsetilsyn ser det handlet tertiærvakten utenfor god praksis da han ikke sørget for å involvere sekundærvakten.

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering var undersøkelsen, utredningen og oppfølgningen de første timene etter overflyttingen på nyfødtintensiv utenfor god praksis. Avviket fra god praksis er så stort at vi vurderer det som uforsvarlig, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf helsepersonelloven § 4. Vi mener at tertiærvakten, som var den ansvarlige legen, ved ikke å sørge for forsvarlig undersøkelse og utredning på et tidligere tidspunkt, har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Overflytningen fra xxxx til xxxx

Vurderingstemaet er om barnet burde vært overflyttet til universitetsklinikk på et tidligere tidspunkt.

Helsepersonell som har ansvaret for pasientbehandlingen av syke nyfødte på en nyfødtintensiv må i tillegg til utredning og behandling, fortløpende foreta vurderinger av om det er nødvendig å overflytte barnet til annet sykehus. De må derfor kjenne til hvilke begrensninger de har for å behandle pasienten i egen avdeling, og når det er påkrevd med overflytting til universitetsklinikk.

I de tilfellene hvor det kan være aktuelt med overflytting er det god praksis å konferere med de ansvarlige legene som da skal behandle pasienten videre. Ved denne kontakten er det viktig å diskutere om det foreligger indikasjon for overflytting, om pasienten er transportabel, hvordan pasienten skal behandles før og under transport og hvem som eventuelt skal følge under transporten. I de tilfellene hvor pasienten blir gradvis dårligere er det viktig at transporten gjennomføres på et tidspunkt hvor tilstanden fortsatt er stabil, slik at livstruende situasjoner ikke oppstår under transport.

Tertiærvakten konfererte med nyfødtintensiv på xxxx om hvilken diagnose som kunne foreligge. Han var også i kontakt med spesialister innen endokrinologi fordi han mistenkte en binyrebarkinsuffisiens som bakenforliggende årsak. Diagnosen var imidlertid uklar, og det var grunn til å benytte seg av spesialkompetanse for å klarlegge tilstanden nærmere.

Det som var klart var at pasienten i løpet av det siste døgnet hadde utviklet tegn på ileus, noe som kunne kreve kirurgisk intervensjon. Barnekirurgisk kompetanse finnes på xxxx, og det var derfor viktig at overflytting dit ble gjennomført i god tid før situasjonen ble kritisk. Pasienten utviklet i løpet av ettermiddagen symptomer forenlig med begynnende respirasjons- og sirkulasjonsvikt. Tilstanden ble derfor kritisk. God praksis ville derfor vært å sørge for overflytting på et tidligere tidspunkt enn det som ble gjort. 

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering burde barnet på grunn av den alvorlige tilstanden og den uklare diagnosen, vært overflyttet på et tidligere tidspunkt og før barnet ble kritisk sykt. Virksomheten hadde tid til å sørge for at transport ble iverksatt på et tidligere tidspunkt, men dette ble ikke gjennomført. Den forsinkede overflyttingen innebærer risiko for at barnet blir ytterligere dårlig som følge av manglende diagnostikk, overvåking og behandling. Statens helsetilsyn vurderer den forsinkede overflyttingen som et så stort avvik fra god praksis at vi vurderer det som uforsvarlig, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

8. Vurdering av virksomhetens ansvar for organisering og tilrettelegging

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet. Helsetjenesten er pålagt å etablere internkontroll for å sikre forsvarlige tjenester jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften i sosial- og helsetjenesten). Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene i forskriften skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Dette for å sikre robuste tjenester som har god kvalitet også i de tilfellene rammebetingelsene ikke er optimale, for eksempel ved fravær av personell, i kritiske situasjoner, ved stor pågang av pasienter eller i vaktskifter.

Ledelsen skal sørge for at virksomheten identifiserer områder hvor det er fare for svikt eller mangler som kan føre til uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt, jf. Rundskriv I-2/2013 om lederansvar i sykehus. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at deres helsetjenester er i tråd med gjeldende regelverk. Den øverste lederen i sykehus vil ha det overordnede administrative og faglige ansvaret for sykehusets virksomhet.

Helsepersonelloven § 4 pålegger det enkelte helsepersonell plikt til forsvarlig yrkesutøvelse. For at involvert helsepersonell skal kunne etterleve denne bestemmelsen, må ledelsen ha lagt til rette for at dette er mulig. Ledelsen må ha etablert nødvendige rammebetingelser for god og robust praksis. Internkontroll-/kvalitetsstyringssystemet må fungere, noe som innebærer at ledelsen på ulike organisatoriske nivåer må styre og følge opp at helsetjenestene er faglig forsvarlige.

Ved den aktuelle hendelsen fremkommer det opplysninger om mangelfull samhandling mellom sykepleier og legene på vakt, og at dette dels kan skyldes uklare tilkallingsrutiner. I alle fall skyldes det mangelfull samhandling i legeteamet etter vaktskiftet. Det oppsto en situasjon der legen som hadde det overordnede ansvaret for pasienten ikke prioriterte selv å følge opp det alvorlig syke barnet, og heller ikke sørget for at en annen lege fulgte henne opp.  Dette skjedde til tross for gjentatte bekymringsmeldinger fra sykepleieren som hadde ansvaret for pasienten. Videre oppsto det en forsinkelse da tilstanden forverret seg betydelig utover dagen, og diagnosen fortsatt var uklar, men klare tegn på sykdom som kunne kreve barnekirurgisk vurdering/intervensjon.

Statens helsetilsyn vil påpeke at virksomheten har et ansvar for å forebygge samtidighetskonflikter, og å sørge for forsvarlig bemanning/god samhandling i teamet ved behandling av kritisk syke pasienter der tidsfaktoren kan ha avgjørende betydning. Dette innebærer at virksomheten må identifisere områder med fare for svikt og iverksette tiltak for å følge med på, avdekke og rette opp utilsiktede situasjoner/negativ utvikling. I denne saken vil det blant annet gjelde å utarbeide klare rutiner for hvilke pasienter som skal observeres på de ulike nivåene; barselavdeling, nyfødtintensiv og universitetsklinikk, og klare retningslinjer for involvering av hele teamet, eventuell tilkalling av ekstra helsepersonell om nødvendig for å ivareta pasientene på en forsvarlig måte.

Virksomheten må som ledd i sin avvikshåndtering/oppfølgning av alvorlige hendelser selv gjennomgå saken for å identifisere forbedringspunkter for å redusere risiko for gjentagelse. Dette innbefatter også oppfølgning av involvert helsepersonell som har handlet utenfor god praksis/uforsvarlig.

Virksomhetens journal- og informasjonssystemer

Som nevnt over hadde samarbeidende helsepersonell ikke tilgang til hverandres notater i henholdsvis Dips og Partus.

Relevante og nødvendige helseopplysninger om pasienter skal være tilgjengelig for samarbeidende helsepersonell når dette er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp.

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering er det økt risiko for svikt i behandlingen av alvorlig syke barn som får behandling både ved barselavdelingen og nyfødtintensiv når oppdaterte, relevante opplysninger ikke er tilgjengelige for samarbeidende helsepersonell. Statens helsetilsyn mener at virksomheten ikke hadde oppfylt plikten til å sørge for at journalsystemene er forsvarlige, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-2. Under tilsynsbesøket ble vi gjort kjent med at det etter hendelsen er gjort endringer for å sikre at samarbeidende helsepersonell har nødvendige tilganger.

9. Regelverk

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om spesialisthelsetjenesten §§ 2-2 og 3-3a
• lov om helsepersonell §§ 4 og 16
• forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud"

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.”

Helsepersonelloven § 16 første ledd lyder:

”Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overhold sine lovpålagte plikter.”

Om forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven. Det følger av forsvarlighetskravet at virksomheten også må sørge for et forsvarlig journalsystem, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 første ledd som lyder:

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 lyder:

"Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige."

Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

10. Dokumentunderlag

Prosedyre ”Overflytting av barn til nyfødt intensiv”,  dokument-ID xxxx

Prosedyre ”Akutt dårlig barn på barselavdelingen”,  dokument-ID xxxx

Prosedyre ”Blodprøvetaking åpen venøs”  dokument-ID xxxx

Prosedyre ”Hyperbilirubinemi, kurveføring og lysbehndling”  dokument-ID xxxx

Prosedyre ”Oppfølging av mor og barn i barselavdelingen”

Prosedyre ”Barn på barselavdelingen med behov for tre timers stell

Prosedyre ”Utskriving fra Nyfødt intensiv”

Prosedyre ”Daglige rutiner”

Retningslinje for en mor-barn-vennlig nyfødtavdeling

Rutine ”Funksjonsbeskrivelse for A-vaktsfunksjon/praksisveileder Nyfødtintensiv, barneavdelingen”

11. Samlet konklusjon og oppfølging

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og at det i denne saken foreligger brudd på plikten til å yte forsvarlige helsetjenester, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. Det foreligger også brudd på virksomhetens plikt til å sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-2.

Det foreligger også brudd på virksomhetens plikt til å tilrettelegge sine tjenester slik at helsepersonell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter til forsvarlige helsetjenester, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften. Virksomheten har ikke sikret at det er tilstrekkelig kapasitet ved avdelingen, og at det er en forsvarlig samhandling blant helsepersonell som har ansvaret for alvorlig syke barn.

Statens helsetilsyn forutsetter at de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte.

Statens helsetilsyn ber videre om tilbakemelding på hvordan hendelsen er fulgt opp, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de nevnte områdene. Vi ber også om en redegjørelse for hvordan tiltakene følges opp med tanke på hvorvidt de har den tilsiktede effekten.

Statens helsetilsyn ber om tilbakemelding på ovennevnte innen åtte -8- uker. Dersom virksomheten i denne forbindelse ønsker et møte med Statens helsetilsyn, ber vi om at en av saksbehandlerne kontaktes.

xxxx

xxxx

 

Saksbehandler:
xxxx
xxxx

Kopi:
xxxxx
xxxxx
xxxxx
xxxxx

Se også

Uforsvarlig behandling av nyfødt. Nyhet fra Statens helsetilsyn 15.9.2014

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen