Rapport i tilsynssak - tilsyn med fengselshelsetjenesten
Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.
Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.
En ung mann med kronisk selvmordsfare tok sitt eget liv i fengselet noen dager etter at han ble tilbakeført fra behandling i en akuttpsykiatrisk avdeling ved et større sykehus. Hendelsen illustrerer behovet for forpliktende samarbeid mellom sykehuset og aktuelle samarbeidspartnere i fengselet. Langsiktig, helhetlig og integrert arbeid kan bidra til gode helsetjenester til en pasientgruppe med sammensatte helseproblemer.
Helsetilsynets undersøkelse og vurdering
Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn med de aktuelle enheter i fengselet som hadde gitt den unge mannen helsehjelp. Stedlig tilsyn ble også gjennomført ved den akuttpsykiatriske avdelingen i sykehuset hvor han hadde vært innlagt.
Helsetilsynet vurderte helsehjelpen pasienten mottok gjennom behandlingsforløpet. Behandlingsopplegget ved en av enhetene i fengselet ble avsluttet uten å sende epikrise til akuttpsykiatrisk avdeling i sykehuset, hvilket vi vurderte å være utenfor god praksis. Samlet førte imidlertid ikke dette til uforsvarlig behandling av pasienten. Sykehuset sendte epikrise fem dager etter at pasienten ble utskrevet til fengselet, noe som i dette konkrete tilfellet også ble vurdert å være utenfor god praksis, sett hen til pasientens behov for tett oppfølging i det videre forløpet. Samlet fant ikke Helsetilsynet at pasienten fikk uforsvarlig behandling.
Vi fant likevel grunn til å bemerke at pasienter som skal sone i lengre tid i fengselet, har behov for helhetlig og koordinert behandling. Gode ordninger for kommunikasjon, samhandling og planlegging av behandlingen må være på plass i alle ledd. Personer som har behov for omsorg og behandling fra flere instanser må sikres en verdig behandling, og mulighet til brukermedvirkning. I overganger mellom flere behandlingsledd er det økt risiko for forsinkelser eller avbrudd i behandlingen, som igjen kan gi økt risiko for at pasienten ikke får forsvarlig behandling. Individuell plan kan være et hensiktsmessig verktøy i slike situasjoner.
Helsetilsynet anbefalte helsetjenesten i fengselet å gjennomgå sine rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling både internt, og med ekstern spesialisthelsetjeneste. Videre anbefalte tilsynsmyndigheten sykehuset å vurdere om de burde inngå forpliktende samarbeidsavtaler med de aktuelle samarbeidspartnerne i fengselet.