Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse - svikt ved oppfølging av pasient med aortadisseksjon med ruptur- brudd på helselovgivningen

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Sammendrag

Saken gjelder en snart XXXX mann, som sammen med en venn kontaktet Legevakt XXXX ca kl. 09.50 den XXXX på grunn av magesmerter, brystsmerter, smerter i ryggen og synkope. Pasienten ble umiddelbart sendt i ambulanse til akuttmottaket ved Oslo universitetssykehus HF, (OUS), Ullevål (Ullevål) og tilsett av turnuslege før han raskt ble sendt videre til OUS, Rikshospitalet (Rikshospitalet) med spørsmål om rumpert abdominalt aortaaneurisme (sprukket hovedpulsåre i buken), slik rutinen tilsier. Ved ankomst akuttmottaket på Rikshospitalet ble han undersøkt av thoraxkirurgisk forvakt. Det ble tatt en ultralydundersøkelse som avkreftet mistanke om abdominalt aortaaneurisme (avgrenset utvidelse av åreveggen i hovedpulsåren). Forvakten mistenkte gastroenteritt og besluttet å returnere pasienten til Ullevål. Pasienten var på akuttmottaket på Rikshospitalet i over tre timer før ambulansen kjørte ham tilbake til Ullevål. Etter undersøkelse på Ullevål fikk pasienten akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans. Han fikk avansert hjerte-lunge-redning (AHLR) i 40 minutter før han ble erklært død.

Rettslig likundersøkelse viste veggspaltning i hele livpulsårens lengde med rift i øvre del og ansamling av 600 ml blod i hjerteposen. Døden antas å skyldes blodansamlingen i hjerteposen fra den sprukne livpulsåreveggen (såkalt aortadisseksjon, A-disseksjon, med ruptur og blødning til perikard).

Pasienten ble kun overfladisk undersøkt ved Rikshospitalet, og det ble etter dette ikke sørget for at pasienten raskt ble overført til Ullevål for nærmere avklaring. Videre ble det gitt knappe og mangelfulle opplysninger ved overføringen av pasienten til Ullevål. Summen av ulike forhold rundt håndtering av denne type pasienter, som rutiner for oppfølging av uavklarte pasienter med mistanke om rumpert abdominalt aortaanurisme, og overflytning av uavklarte pasienter, medvirket til at denne pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. 

Etter Statens helsetilsyns vurdering må den mangelfulle oppfølgingen av pasienten sees i sammenheng med hvordan virksomheten er organisert, og hvilke rutiner som var etablert. Etter vår vurdering sørget ikke virksomheten for at det var rutiner som sikret pasienten en forsvarlig avklaring av differensialdiagnoser i eller utenfor egen enhet.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling ved Oslo universitetssykehus. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

1. Sakens bakgrunn

Statens helsetilsyn ble den XXXX varslet av OUS om en alvorlig hendelse knyttet til den helsehjelp XXXX, født XXXX – død XXXX (heretter pasienten), fikk XXXX ved OUS. Hendelsen gjaldt oppfølging av pasienten ved mistanke om rumpert abdominalt aortaaneurisme (rAAA). 

Hendelsen ble varslet til Statens helsetilsyn av overlege XXXX, thoraxkirurgisk avdeling (heretter TKA), i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a.

1.1 Mandat

Tilsynsloven § 2 lyder:

”Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst”.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og bidra til at tilsynet raskt identifiserer uforsvarlige forhold. Formålet med varselordningen er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelsene ved at tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med involvert helsepersonell og deres ledere, samt med pasienter og/eller deres pårørende.

2. Saksbehandlingsprosessen

2.1 Beslutning om stedlig tilsyn

Etter å ha innhentet informasjon fra OUS, besluttet Statens helsetilsyn, i samråd med Fylkesmannen i Oslo og Akershus, at hendelsen skulle følges opp tilsynsmessig gjennom et stedlig tilsyn til OUS. Bakgrunnen for at Statens helsetilsyn valgte å gjennomføre et stedlig tilsyn, var at hendelsen omhandlet en i utgangspunktet frisk mann, der det ikke ble fanget opp at pasienten hadde en svært alvorlig tilstand. I tillegg la Statens helsetilsyn vekt på at hendelsen involverte flere helsepersonell fra ulike avdelinger innenfor OUS, og innebar flere overflyttinger av pasienten innenfor samme foretak.

Hensikten med det stedlige tilsynet var å kartlegge de faktiske forholdene rundt den oppfølgingen pasienten fikk, samt å skaffe oversikt over relevante organisatoriske forhold og rutiner.

2.2 Informasjonsinnhenting og gjennomføring av tilsyn

Statens helsetilsyn har innhentet pasientjournalene fra OUS og Legevakt XXXX. Vi har også innhentet relevante organisatoriske dokumenter, avviksmelding fra akuttmottaket på Ullevål og uttalelse fra en sykepleier i akuttmottaket på Rikshospitalet.

Vi har videre mottatt en uttalelse fra pasientens venn, som fulgte pasienten gjennom hendelsesforløpet fra han ble syk til han ble innlagt på Ullevål.

Etter avtale med TKA ble det stedlige tilsynet gjennomført den XXXX. Vi hadde samtaler med involvert helsepersonell og deres ledere ved Rikshospitalet og Ullevål. Det ble i forkant av det stedlige tilsynet også gjennomført telefonsamtaler med den aktuelle legevaktlegen ved XXXX og pasientens pårørende. I forkant ble det også avholdt eget møte med en av de involverte legene ved Ullevål, som ikke hadde anledning til å være til stede ved det stedlige tilsynet.

2.3 Foretakets tilbakemelding på saksforholdet

Statens helsetilsyn redegjorde i utkast til rapport av XXXX for det vi oppfattet som relevante organisatoriske forhold ved OUS og nærmere om pasientforløpet/pasientbehandlingen. OUS har i brev av XXXX uttalt seg til den foreløpige rapporten.

2.4 Kontakt med pasientens pårørende

Pasientens venn, som fulgte pasienten under det meste av forløpet, har etter samtykke fra avdødes samboer, vært kontaktet per telefon av Statens helsetilsyn. I forkant av dette hadde han skrevet en uttalelse av XXXX til Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden og beskrevet hendelsen. Kopi av dette brevet er også etter avtale sendt til Statens helsetilsyn til orientering i saken.

Pasientens XXXX har hatt telefonsamtale med Statens helsetilsyn, XXXX. Hun har også fått anledning til å uttale seg til foretakets tilbakemelding på Statens helsetilsyns utkast til rapport.

3. Saksforholdet

3.1 Organisatoriske forhold

3.1.1 Hjerte-, lunge- og karklinikken ved OUS

Hjerte-, lunge- og karklinikken ved OUS er Norges største senter for behandling av hjerte- og karsykdommer. Klinikken består av følgende fem kliniske avdelinger: kardiologisk avdeling, TKA, karavdelingen, lungeavdelingen og avdeling for poliklinikk og koordinering. Foretaket er organisert etter en divisjonsmodell med gjennomgående klinikker, avdelinger og seksjoner med tverrgående virksomhet på alle nivåer på flere lokalisasjoner.

3.1.1.1 Organisering av kar- og thoraxkirurgi i OUS.

TKA har regionalt ansvar for pasienter med sykdommer som trenger kirurgisk behandling i hjerte, lunge og sentrale blodårer. Avdelingen er lokalisert både på Rikshospitalet og på Ullevål. Enheten på Rikshospitalet utfører et bredt spekter av operasjoner på hjerte, lunger og sentrale blodårer. Avdelingen har landsfunksjon for kirurgisk behandling av medfødte hjertefeil og transplantasjon av hjerte og lunger.

Ved enheten på Rikshospitalet gjøres et relativt stort volum av infrarenal aortakirurgi (nedenfor nyrearteriene) i tillegg til thorakoabdominal og thorakal aortakirurgi. Pasienter som henvises til avdelingens enhet på Rikshospitalet med infrarenal aortasykdom er ofte pasienter som områdesykehusene ikke vil behandle på grunn av høy risiko (komorbiditet). Tidligere ”thoraxkirurgisk avdeling” ved Rikshospitalet, hadde en karkirurgisk seksjon. Etter omorganiseringen er denne ikke lenger på organisasjonskartet. En karkirurg med tittel seksjonsleder ved karavdelingen har sitt daglige virke (som tidligere) i den thoraxkirurgiske enheten på Rikshospitalet. TKA har noe overlappende virksomhet med karavdelingen, som har sin hovedvirksomhet på OUS, Aker (heretter Aker). Karavdelingen har også klinisk virksomhet ved Ullevål og altså i noen grad ved Rikshospitalet.

Elektive operasjoner av AAA utføres på Aker, med unntak av de elektive AAA som går over nyrearterienivå og infrarenale AAA med høy risiko på grunn av komorbiditet, som skal opereres på Rikshospitalet. Alle pasienter med behov for karkirurgisk behandling bosatt i Oslo skal behandles i OUS, også de som etter 2011 for alle andre tilstander er overført til Ahus (styrevedtak Helse Sør-Øst, ref. 060-2011).

Fra 2007 skulle alle akutte rAAA i Oslo-området behandles ved Aker. På grunn av behov for økonomisk innsparing ble egen karkirurgisk vakt på Aker avskaffet i 2011, og det ble bestemt at alle akutte rAAA som tidligere ble behandlet ved Aker skulle til Rikshospitalet fra 1.oktober 2011. Dette var ikke et ønske fra hjerte-, lunge- og karklinikken, men ble oppfattet som forsvarlig ettersom det tidligere hadde vært praksis med en prehospital sortering av pasienter fra Oslo med mistanke om rAAA og Rikshospitalet i alle år hadde tatt i mot pasienter med akutt aortasykdom, riktignok de fleste via andre sykehus og da ferdig diagnostisert.

Det fremgår av redegjørelsen fra TKA at de organisatoriske forholdene er meget kompliserte. Etter at de akutte og elektive aortanaeurismeoperasjonene er blitt lokalisert kun til Aker og Rikshospitalet og ikke Ullevål, vil det i følge redegjørelsen i løpet av kort tid være så lite kompetanse innenfor dette på Ullevål at aortaneurismer kun skal kunne opereres der ”i ytterste nødsfall”. Det fremgår også av redegjørelsen at Rikshospitalet i løpet av de første 22 månedene etter at ordningen med ”rAAA-sløyfen” ble innført, hadde 82 innleggelser med mistanke om rAAA. 19 av disse (23 %) hadde rAAA og ble operert, hvorav 16 ble utskrevet i live. Kun én pasient ble innlagt Ullevål og operert der i samme periode. Redegjørelsen forteller imidlertid ikke noe om hvordan forløpet har vært for de resterende 77 % av pasientene i sløyfen.

3.1.2 Organsiering av øyeblikkelig hjelp i OUS

Akuttmottakene i OUS er til sammen det største akuttmottaket i Norge. Årlig innlegges 45 000 pasienter fordelt på to seksjoner, akuttmottaket på Aker og akuttmottaket på Ullevål, der akuttmottaket på Ullevål er det desidert største med blant annet regionfunksjon som traumemottak.

I tillegg finnes det et lite akuttmottak med tre senger på Rikshospitalet som mottar pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp og som i all hovedsak dreier seg om pasienter som overflyttes fra andre sykehus. Også noen pasienter som legges inn etter ordinær henvisning og venteliste legges inn via akuttmottaket. De fleste av Rikshospitalets innleggelser er planlagte, og pasientene tas direkte i mot på sengepostene. Hovedregelen er at pasienter som er uavklarte i første omgang legges inn etter gjeldende retningslinjer til sektorsykehusene. Kun i få tilfeller skal pasienter innlegges direkte på Rikshospitalet uten først å ha vært avklart/diagnostisert på lokal/sektorsykehus i Oslo.

3.1.3 Pasientforløp ved abdominale aortaaneurismer, thorakale aoortaaneurismer og aortadisseksjoner.

Behandling av thorakale aortaaneurismer (og skader), aortadisseksjoner og AAA som starter ovenfor nyrearteriene og som krever kirurgisk behandling, skal etter tidligere og gjeldende ordning innen Helse Sør-Øst, behandles på Rikshospitalet. Pasientene kommer i hovedsak til Rikshospitalet etter at diagnosen er stilt på annet sykehus.

3.1.3.1 Tidligere funksjonsfordeling

Det har skjedd en gradvis funksjonsfordeling og sentralisering av karkirurgisk behandling i Norge, først ved kravet til at pasienter skulle opereres av spesialist i karkirurgi, dernest ved at karkirurgisk behandling er sentralisert til færre sykehus.

Da karkirurgisk behandling i hovedstadsområdet opprinnelig ble funksjonsfordelt til Aker i 2007, var rutinen at alle pasienter med mistanke om rAAA skulle direkte til Aker for utredning og behandling. Aker hadde også ansvar for all elektiv karkirurgi. Dersom det viste seg å foreligge aneurismer som strakk seg ovenfor avgangen til nyrearteriene, skulle disse pasientene sendes videre til behandling ved Rikshospitalet.  I Oslo-området har det, i likhet med andre steder i nedslagsfeltet til Helse Sør-Øst, vært slik at aortadisseksjoner skulle overflyttes til Rikshospitalet etter at diagnosen først var mistenkt eller stilt på annet sykehus.

Pasientene som ble sendt til Aker på mistanke om rAAA, ble operert der ved bekreftet diagnose. Dersom diagnosen rAAA ble avkreftet, ble pasienten utredet for aktuelle differensialdiagnoser ved Aker, ettersom Aker også hadde lokalsykehusfunksjon, og hadde nødvendig kompetanse og organisering for å utrede og behandle ulike kirurgiske og medisinske tilstander. 

Til tross for at rutinen var at pasienter med mistanke om rAAA skulle innlegges direkte på Aker, var det likevel kompetanse både på Rikshospitalet og Ullevål til slike operasjoner, dersom pasienten allerede var innlagt på et av disse sykehusene og tidsfaktoren var viktig.

3.1.3.2 Organiseringen etter 2011

Det har vært et overordnet ønske og krav i Helse Sør-Øst at ulike fagmiljøer skulle samles til større enheter. I denne prosessen har funksjonsfordeling vært sentralt. Det ble i 2011 vedtatt av Helse Sør-Øst at alle pasienter med behov for karkirurgi bosatt i Oslo, skal behandles ved OUS.

I følge instruks fra avdelingslederne i karavdelingen og TKA, ”Fordeling av øyeblikkelig hjelp karkirurgiske pasienter i OUS”, gjeldene fra XXXX, skal pasienter med kjent AAA og symptomer på ruptur/truende ruptur og pasienter med mistanke om akutt aortaaneurisme innlegges ved Rikshospitalet. Etter denne funksjonsfordelingen skal Aker fortsatt ha ansvar for elektive pasienter fra Oslo med AAA (nedenfor nyrearterienivå/uten alvorlig komorbiditet).

Funksjonsfordelingen i OUS har medført at uavklarte pasienter med mistanke om rAAA innlegges direkte ved Rikshospitalet for utredning og eventuell operasjon dersom diagnosen bekreftes. Pasienter fra Oslo som etter 2011 tilhører opptaksområdet for Ahus, skal også behandles i OUS for karkirurgiske tilstander.

Av instruksen følger det at Rikshospitalets oppgave primært har vært å avklare spørsmålet om rAAA, og ikke drive diagnostikk og behandling utover dette. En stor andel av pasientene (ca. 77 %) som kommer til Rikshospitalet med mistanke om rAAA, avkreftes. Denne pasientgruppen må derfor sendes videre til Ullevål, eller annet sykehus, for videre utredning av andre differensialdiagnoser.

3.1.3.3 Etter den aktuelle hendelsen

TKA har etter den aktuelle hendelsen blitt klar over at retningslinjene var mangelfulle, og at de ikke i tilstrekkelig grad sikret differensialdiagnostisk utredning innenfor eget fagområde. Etter hendelsen har TKA innført en rutine der alle pasienter med spørsmål om rAAA skal utredes med CT-angiografi før de anses avklart.

Vakthavende lege ved Rikshospitalet har i samtale med Statens helsetilsyn opplyst at han mente han fulgte rutinen for den aktuelle type pasienter, nemlig å avklare/bekrefte mistanke om rAAA. Han har i ettertid reflektert over at han ikke tenkte ”bredere” i forhold til differensialdiagnostiske avveininger, og mener at han kunne håndtert det annerledes dersom han hadde vært i et akuttmottak ved et sykehus som håndterte akutte innleggelser av pasienter uten klar diagnose. Flere av informantene ved det stedlige tilsynet mente at Rikshospitalet hadde manglende kapasitet og tilretteleggelse for å ivareta uavklarte pasienter i akuttmottaket. 

3.1.4 Transport av pasienter fra Rikshospitalet

Det følger av instruksen av XXXX at dersom rAAA avkreftes, skal pasienter bosatt i Oslo-området raskest mulig overføres til Ullevål for videre diagnostikk og behandling. Ambulansetjenesten har ikke vært en samarbeidspartner når det gjelder å lage rutine for utredning og overflytting fra Rikshospitalet til Ullevål.

Under det stedlige tilsynet ble det avdekket at det ikke er definert noen nærmere hastegrad for videre transport av den aktuelle pasientgruppen fra Rikshospitalet til Ullevål. Ambulansetjenesten har ikke vært en samarbeidspartner når det gjelder å lage rutine for utredning og overflytting fra Rikshospitalet til Ullevål. Akuttmottaket har innarbeidet en praksis med at ambulansen blir bedt om å vente til det er avklart om pasienten har rAAA, slik at samme ambulanse kan ta med pasienten videre til Ullevål ved avkreftet diagnose. Dersom dette ikke blir gjort, er erfaringen at ambulansetransport fra Rikshospitalet til Ullevål i etterkant av avkreftet rAAA, har lav prioritet.

Helsepersonellet tilknyttet akuttmottaket på Rikshospitalet var svært opptatt av at pasientene skulle transporteres raskt videre av kapasitetshensyn. Deres erfaring var at ambulansen ikke ventet dersom pasienten også skulle utredes med for eksempel CT-undersøkelser, noe som førte til forsinkelser ved eventuell overflytting til Ullevål eller andre sykehus i Oslo-området. 

3.1.5 Formidling av opplysninger ved overføring av pasienter

I følge ledelsen ved TKA er den generelle rutinen at vakthavende lege ved Rikshospitalet skal konferere med vakthavende lege på mottakende avdeling før pasienten overflyttes. Samtalen med lege ved mottakende enhet skal i tillegg journalføres. Rikshospitalet hadde på tidspunktet for hendelsen ikke talegjenkjenning ved journalskriving, og har heller ikke skrivetjeneste tilgjengelig hele døgnet i helgene. 

Sykepleier i akuttmottaket skal også melde fra til sykepleier i mottakende akuttmottak ved overflytting av pasienter.

3.2 Hendelsesforløpet/Pasientbehandlingen

3.2.1 Bakgrunn

Pasienten var en snart XXXX år gammel mann, XXXX og tidligere stort sett frisk. XXXX.

Den aktuelle dagen, XXXX XXXX, var han sammen med en venn XXXX. Under en drosjetur, fikk pasienten forbigående akutte mage- og brystsmerter, samt kvalme. Da pasienten hadde gått ut av drosjen og skulle låse opp en dør, så vennen at pasienten sank sammen XXXX. Han hjalp pasienten tilbake i drosjen, og drosjesjåføren valgte å kjøre direkte til XXXX. De ankom dit ca. kl. 09.40.

 

3.2.2 XXXX

Det var stengt da de ankom XXXX. Legevakten åpner først kl. 10.00. Vennen ringte derfor 113, da de oppfattet pasienten som dårlig, blek og kaldsvett. Ambulansen kom raskt, ca. kl. 09.45. Omtrent samtidig kom legevaktslegen og en sykepleier på jobb. De låste opp legevakten, og sammen med ambulansepersonellet la de pasienten på en båre. Ambulansen tok EKG som ble tolket som normalt. Legevaktslegen ga nitroglycerin på mistanke om koronar iskemi, uten at dette hadde effekt. XXXX.

Legevaktslegen oppfattet pasienten som så vidt dårlig at han ba ambulansen om å ta med seg pasienten til akuttmottaket på Ullevål. Legevaktslegen valgte å sende pasienten til Ullevål, da det vanligvis er Ullevål som tar i mot pasienter med akutte uavklarte tilstander. Ettersom pasienten ankom før legevakten formelt var åpnet, hadde legen ikke rukket å logge seg inn på datasystemet før pasienten hadde reist fra XXXX. Det fulgte derfor ikke med noen skriftlig dokumentasjon fra legevaktslegen til OUS.

3.2.2.1 Samtale med Ullevål

Etter at ambulansen hadde kjørt, ringte legevaktslegen til vakthavende forvakt ved  avdeling for gastro- og barnekirurgi på Ullevål for å melde pasienten for innleggelse. Legevaktslegen oppfattet tilstanden som mulig rAAA/aortasykdom. Etter at forvakten hadde konferert med en mer erfaren forvakt (gastrokirurg), ble det avklart at pasienter med denne problemstillingen etter gjeldende retningslinjer skulle til Rikshospitalet. Legevaktslegen kontaktet deretter AMK, og ga beskjed om at ambulansen skulle kjøre til Rikshospitalet.

3.2.2.2 Samtale med Rikshospitalet via AMK

Legevaktslegen ringte også til akuttmottaket på Rikshospitalet for å melde pasienten for innleggelse. Han skal da ha blitt satt over til forvakten på thoraxkirurgisk avdeling. Samtalen foregikk på nødnettet (til AMK), og sykepleier i Akuttmottaket var på ”medlytt”. Etter litt diskusjon ble det besluttet at denne pasienten med mistanke om rAAA skulle tas i mot direkte ved Rikshospitalet.

3.2.3 Kort opphold på Ullevål

Beskjeden om at ambulansen skulle til Rikshospitalet nådde ikke ambulansen før den var fremme på Ullevål ca. kl. 10.15. Pasienten ble fraktet inn i akuttmottaket. Vakthavende turnuslege på Ullevål hadde fått med seg konfereringen mellom vakthavende LIS på Ullevål og legevaktslegen om at pasienten skulle til Rikshospitalet. Turnuslegen sjekket raskt at pasienten var stabil og transportabel, før han ba ambulansen kjøre videre med pasienten til Rikshospitalet slik det allerede var avtalt.

3.2.4 Oppholdet på Rikshospitalet

Pasienten ankom akuttmottaket på Rikshospitalet kl. 10.35. Det hadde ikke vært direkte kommunikasjon om pasienten mellom legene ved Ullevål og Rikshospitalet.  Opplysninger om pasienten var nedtegnet i ambulansejournalen og gitt i forutgående telefonsamtale mellom legevaktslege og vakthavende LIS på TKA på Rikshospitalet.

3.2.4.1 Undersøkelse av pasienten i akuttmottaket

Da pasienten ankom Rikshospitalet, ble vakthavende LIS ved TKA tilkalt. Det ble spurt om gruppealarm for mistanke om rAAA skulle iverksettes. Dette ble ikke vurdert som nødvendig. Vakthavende radiolog ble kontaktet og han gjorde en ultralyd av abdominalaorta i mottaket. Ultralydundersøkelsen viste normale funn.

Pasienten fikk 2000 ml Ringer-acetat intravenøst, og det ble tatt blodprøver. Han fikk også 2,5 mg Ketorax i.v. Blodgass viste pH 7.43, pCO₂ 4.5 kPa, pO₂ 10.0 kPa, Hb 15.2 g/dl, laktat 2.0 mmol/l og glukose 8.8 mmol/l. Forvakten har forklart at det også ble tatt EKG av pasienten, men dette er ikke angitt i journalen.

Pasienten var klar og orientert, og snakket med helsepersonellet i akuttmottaket. Etter en kort vurdering av pasienten ga forvakten beskjed til ansvarlig sykepleier om at pasienten ikke hadde rAAA, og at han skulle kjøres tilbake til Ullevål.  Ettersom pasienten hadde en del oppkast og mye løs avføring, ble tilstanden tolket av forvakten som gastroenteritt. På dette tidspunktet gikk ”stanscallingen”, og forvakten ble derfor opptatt med en annen pasient i noen timer.

3.2.4.2 Oppholdet i akuttmottaket etter undersøkelsen

Sykepleierne i akuttmottaket bestilte ny ambulanse for transport til Ullevål. Av plass- og kapasitetshensyn var de opptatt av å få fraktet pasienten raskt videre. På grunn av stor pågang og manglende ambulansekapasitet måtte pasienten vente på videre transport. Sykepleierne på akuttmottaket purret flere ganger på AMK, og fikk beskjed om at pasienten sto på listen og ville bli hentet etter hvert.

Pasienten fikk etter hvert brystsmerter og sykepleierne i akuttmottaket forsøkte flere ganger å få tak i forvakten for at han skulle se til pasienten. Sykepleieren som hadde ansvaret for pasienten (anestesisykepleieren) anga 6/10 score på VAS-smerteskala. Han har forklart til Statens helsetilsyn at smertene ga seg før pasienten ble hentet av ambulansen.

XXXX. Etter et par timer fikk sykepleierne i akuttmottaket tak i forvakten, som mistenkte gastroenteritt og oppfattet at pasienten var blitt dårligere. Forvakten purret derfor selv direkte på AMK, som da ganske raskt sendte en ambulanse på ”gul tur”. Et kort håndskrevet notat fulgte pasienten til Ullevål. Forvakten dikterte et kort journalnotat, men dette ble første skrevet to dager senere. Forvakten konfererte ikke med vakthavende lege på Ullevål før overflyttingen.

Pasientansvarlig sykepleier i akuttmottaket på Rikshospitalet tok før overflyttingen kontakt med sykepleier i akuttmottaket på Ullevål. Han formidlet at pasienten hadde diffuse brystsmerter. Han har i møte med Statens helsetilsyn forklart at sykepleierne i akuttmottaket Rikshospitalet ikke oppfattet pasienten som veldig syk, og de hadde god kontakt med ham under hele oppholdet.

3.2.5 Oppholdet på Ullevål

Pasienten ankom Ullevål kl.14.54, og han ble kl. 15.05 triagert til 3 av 4. I det pasienten var meldt fra Rikshospitalet som gastroenteritt, ble han lagt på isolat i akuttmottaket. Like etter at pasienten ankom Ullevål, ble forvakten ved avdeling for gastro- og barnekirurgi, forespurt av sin bakvakt, en erfaren forvakt (gastrokirurg), om han skulle se på noen av pasientene som ventet på legetilsyn. Det var mange gastrokirurgiske pasienter i akuttmottaket på dette tidspunktet. Selv om denne pasienten tilsynelatende hadde fått avklart at det ikke forelå rAAA, og var lavt triagert, mente primærvakten at bakvakten burde prioritere den aktuelle pasienten. Bakvakten var kjent med at denne pasienten tidligere på dagen var sendt til Rikshospitalet på mistanke om behandlingstrengende aortasykdom.

3.2.5.1 Undersøkelse og vurdering av pasienten

Bakvakten undersøkte pasienten og tok opp innkomstjournal kl. 16.00. Pasienten beskrev at han hadde hatt veldig vondt i øvre del av ryggen, men var ellers upåfallende og smertefri ved undersøkelsen. Da bakvakten fant spor av blod i avføringen, begynte han å vurdere differensialdiagnoser. Han mente gastroenteritt ikke var riktig diagnose og opphevet smitteregimet. Det ble bestilt CT av hodet da pasienten hadde synkopert, og CT thorax/abdomen med intravenøs kontrast, for å utelukke aortadisseksjon. EKG ble tatt og vurdert som normalt.

Bakvakten bestilte CT-undersøkelsene med prioritet innen fire timer da pasienten ble oppfattet som stabil. Alternativet, å bestille CT-undersøkelser innen 30 minutter, ble ikke vurdert som nødvendig ut fra pasientens tilstand. Det faktum at det var flere traumepasienter i kø til CT-undersøkelser, var også medvirkende til den valgte vurderingen av hastegrad.

Pasienten fikk kl. 17.35 på ny brystsmerter og nytt EKG ble tatt. En kardiolog tilså pasienten og påpekte at det forelå ST-T forandringer. Etter hvert avtok pasientens brystsmerter.

Pasienten ble ca. kl.18.00 ikke kontaktbar og fikk akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans. Etter 40 minutters AHLR ble pasienten erklært død.

Dødsfallet ble meldt til politiet, som begjærte rettslig likundersøkelse.

3.2.5.2 Oppfølging av pasientens pårørende

Gastrokirurgisk bakvakt på Ullevål kontaktet pasientens samboer og informerte om dødsfallet. Pasientens XXXX fikk tilbud om å bli kontaktet av helsetjenesten og/eller prest.

Pasientens venn, som fulgte pasienten under det meste av forløpet, har påpekt i brev av 20. januar 2014 at pasienten i dette tilfelle var innom tre akuttmottak innenfor samme helseforetak, og stiller spørsmål om man ikke burde ha ett akuttmottak med tilgang til spesialistkompetanse på alle områder. Det blir også påpekt at XXXX ikke åpner før kl. 10.00.

Det ble ved det stedlige tilsynet avtalt at avdelingsleder ved TKA skulle ta kontakt med avdødes samboer for å orientere om den foreløpige konklusjonen av obduksjonen. 

4. Rettslig grunnlag

4.1 Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

4.1.1 Nærmere om forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven. Det følger av dette at virksomheten må styre sin virksomhet med siktemål om at tjenestene er i samsvar med god praksis.

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av tjenesten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

4.1.2 Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenester blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser. I Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv 1-2/2013 er lederansvaret i sykehus tydeliggjort og beskrevet nærmere.

5. Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert hvorvidt pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Det sentrale vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved OUS, Rikshospitalet den XXXX, frem til han ble overført til Ullevål. Dette innebærer en nærmere vurdering av om pasienten fikk faglig forsvarlig utredning og oppfølging i en fase der pasientens tilstand var uavklart. Vi har i den sammenhengen sett på om OUS har lagt til rette for og er organisert på en måte som sikrer forsvarlig avklaring, utredning og behandling av pasienter der det foreligger mistanke om rAAA.

Vurderingstemaene er med dette følgende:

• Om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved OUS, Rikshospitalet den XXXX
• Om OUS har rutiner som sikrer forsvarlig avklaring, utredning og behandling av pasienter som blir innlagt etter mistanke om rAAA
• Om OUS sikrer forsvarlig logistikk og transport mellom egne sykehus ved overflytning av uavklarte pasienter
• Om OUS sikrer forsvarlig dokumentasjon og informasjonsflyt ved overflytning av pasienter

Statens helsetilsyn har vurdert at det er virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp, som er det sentrale i denne saken. Vi har ikke funnet grunn til å vurdere administrativ reaksjon mot enkelte helsepersonell for brudd på kravet til faglig forsvarlig virksomhet. Vurdering av enkeltpersonells handlinger inngår i den samlede vurdering av den oppfølgingen pasienten fikk.

Vi har i denne saken ikke funnet grunn til å vurdere den oppfølging og behandling pasienten fikk på Ullevål sykehus.

5.1 Om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved OUS, Rikshospitalet den XXXX

5.1.1 Oppholdet på Rikshospitalet

Statens helsetilsyn vil først vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp på Rikshospitalet den XXXX.

Uavklarte pasienter (pasienter uten sikker diagnose), som legges inn i spesialisthelsetjenesten som øyeblikkelig hjelp, skal diagnostiseres og behandles innenfor et forsvarlig tidsrom. Dette gjøres vanligvis i et akuttmottak der også vurdering av differensialdiagnoser inngår.

Akuttmottak er utformet for å ta seg av pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp, og der tilstanden fremstår som uavklart. Virksomheter som har akuttmottak som er beregnet kun for utvalgte pasientkategorier, må ha rutiner som sikrer forsvarlig oppfølging av pasienter som viser seg ikke å falle inn under den antatte kategorien. Virksomheten må dermed overvåke utilsiktede effekter av etablerte særordninger for enkelte diagnoser. De øvrige differensialdiagnostiske tilstandene kan være alvorlige og også ha en høy hastegrad. Det vil derfor være avgjørende at den utvidede diagnostikken kommer i gang innen forsvarlig tid. Der funksjonene er fordelt på ulike sykehus i OUS, må det sørges for at pasienter transporteres raskt mellom sykehusene der en rask avklaring anses nødvendig.

Problemstillingen ved pasientens opphold på Rikshospitalet var kun å avklare rAAA, uten å gjøre vurderinger av andre tilstander i eller utenfor eget fagområde. Dette var i tråd med den gjeldende instruksen ved OUS for denne type problemstilling. Den gjeldende instruksen problematiserte imidlertid ikke, eller tok hensyn til mulige differensialdiagnoser, i eller utenfor de tilstander som skal behandles ved Rikshospitalet.

Da pasienten ankom akuttmottaket på Rikshospitalet rundt kl. 10.00 ble det gjort en ultralyd av abdominalaorta i mottaket, som viste normale funn. Etter en kort vurdering ga primærvakt beskjed om det ikke var snakk om rAAA og at pasienten skulle til Ullevål. I dette tilfelle ble pasienten liggende i akuttmottaket på Rikshospitalet i over fire timer i påvente av ambulansetransport til Ullevål. Pasienten døde tre timer etter overflytting til Ullevål, uten å ha fått en diagnose.

Pasienten var innlagt akutt på mistanke om en alvorlig tilstand og hans tilstand var fortsatt uavklart etter at rAAA var avkreftet. Det er ikke i dette tilfelle fastsatt adekvat hastegrad for videre transport av pasienten, selv om tilstanden var uavklart og dermed hadde ukjent hastegrad. På bakgrunn av mistanken om en alvorlig tilstand og pasientens symptomer for øvrig, burde pasienten ha vært vurdert konkret for rask avklaring av sin tilstand, inkludert rask videre transport. I dette tilfelle burde pasienten etter vår vurdering vært avklart i vanlig akuttmottak innen et par timer.

Statens helsetilsyn har kommet til at avklaring og oppfølging av pasienten i akuttmottaket på Rikshospitalet var uforsvarlig.

5.1.2 Dokumentasjon og informasjonsflyt ved overflytting av pasienten

Overføring av informasjon mellom avdelinger og institusjoner er forbundet med risiko for misforståelser og forglemmelser. Generelt vil det være størst ansvar for den/de som skal overlevere informasjonen. Når mange helsepersonell deltar i utredningen/behandlingen av en pasient, øker kravet til god dokumentasjon. Dette er avgjørende for at personer som kommer inn i behandlingen på et senere tidspunkt skal kunne vurdere utviklingen over en aktuell tidsperiode og eventuell effekt av iverksatte tiltak. 

I følge ledelsen i TKA skal det være rutine at vakthavende lege på TKA telefonisk konfererer med vakthavende lege på mottagende avdeling før pasienten overflyttes, i tillegg til å journalføre.

Dette skjedde ikke i dette tilfellet. Forvakten på Rikshospitalet skrev en håndskrevet lapp som fulgte pasienten. Både denne og journalnotatet som senere ble skrevet er meget kortfattet og ufullstendig. Årsaken til dette var at forvakten, som på dette tidspunkt var alene på vakt, ble tilkalt til ”stans” på thoraxintensiv og ble opptatt der. I denne tiden var han i følge sykepleierne i akuttmottaket ikke tilgjengelig for akuttmottaket, og callingen ble ikke besvart. Da forvakten etter hvert ble tilgjengelig og fant ut at pasienten fortsatt ikke var transportert til Ullevål som forutsatt, prioriterte han å purre på AMK for å få rask transport, framfor å konferere med Ullevål, bedre dokumentasjonen eller å undersøke pasienten på nytt før transport.

Det er mangelfullt overføringsnotat fra Rikshospitalet. Det er også mangelfull kommunikasjon på legenivå fra Rikshospitalet til Ullevål. Etter Statens helsetilsyns vurdering er dette ikke i tråd med god praksis. Imidlertid har forløpet i dette tilfellet gått over svært kort tid der forvakten på Rikshospitalet var i en samtidighetskonflikt, og han måtte prioritere akutt pasientbehandling foran dokumentasjon.

5.2 Avklaring, utredning og behandling av pasienter som blir innlagt etter mistanke om rAAA

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt. Videre skal ledelsen fortløpende følge med på at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige.

Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et ansvar for ledere på alle nivåer i tjenesten. Arbeidet skal forankres hos og etterspørres av toppledelsen, men spesielt ledere som arbeider nær pasienten eller har en nøkkelrolle.

Det er ikke mulig å si noe om hvorvidt eller i hvilken grad ”rAAA-sløyfen” er til ulempe for den majoriteten av pasienter som får mistanken om rAAA avkreftet, men forløpet frem til rett diagnose blir stilt blir forlenget. Som det anføres i redegjørelsen fra OUS er det kompetanse ved Rikshospitalet til å behandle de fleste differensialdiagnoser. Det ligger imidlertid ikke i rutinen at dette skal gjøres.

Alternative løsninger kunne være innleggelse på lokalsykehus (for eksempel Ullevål) for diagnose og påfølgende overføring til Rikshospitalet ved rAAA eller for eksempel aortadisseksjon, eller at Rikshospitalet utreder videre også de pasientene som har fått avkreftet mistanken om rAAA, og vurderer hvor de skal behandles ut fra diagnose og hastegrad. Thoraxkirurgene mener diagnostikk på Ullevål og videresending av bekeftet rAAA vil være uheldig på grunn av tidsfaktoren. Det er vanskelig å bedømme betydningen av dette opp mot risiko for forsinket diagnose hos den andre gruppen.

Den gjeldende instruksen problematiserte imidlertid ikke, eller tok hensyn til mulige differensialdiagnoser, i eller utenfor de tilstander som skal behandles ved Rikshospitalet. Det aktuelle tilfellet avdekket tydelig at avklaring av differensialdiagnoser innenfor eget spesialområde, i dette tilfelle aortadisseksjoner, ikke var innarbeidet i virksomhetens retningslinjer. Selv om rutinen ikke forbyr ytterligere diagnostisering på Rikshospitalet dersom rAAA avkreftes, medvirket de etter vårt syn til at dette ikke ble gjort i den konkrete saken.

Statens helsetilsyn har merket seg at det etter hendelsen blitt innført en rutine der alle rAAA-pasientene skal få utført CT før de anses avklart. Dette innebærer at aortadisseksjon, som også skal behandles på Rikshospitalet, rutinemessig skal avklares med CT før pasientene som får avkreftet også dette, sendes videre til lokalsykehus. Det angis at ca 77 % av disse pasientene ikke har rAAA, og skal transporteres videre. Dette tiltaket vil nok kunne medføre at et identisk tilfelle som det aktuelle vil bli fanget opp. Vi vil bemerke at dette tiltaket også vil medføre at det tar lengre tid før pasienter som viser seg ikke å ha thoraxkirurgiske tilstander, kommer til Ullevål. Dette både fordi det tar tid å ta en CT-undersøkelse, men ikke minst fordi det ikke blir mulig å holde tilbake ambulansene og dermed må ny tur organiseres.

Den nye prosedyren vil derfor sikre at det samme ikke vil skje igjen. Den forsinker diagnostikken noe for pasienter med andre diagnoser, noe som krever økt aktpågivenhet med hensyn til differensialdiagnoser som også kan ha høy hastegrad og som krever rask avklaring uten unødig forsinkelse. Det er derfor viktig at OUS utarbeider forsvarlige rutiner slik at pasienter med behov for videre avklaring raskt blir transportert videre for nærmere diagnostisering.

5.3 Logistikk og transport mellom egne sykehus ved overflytning av uavklarte pasienter

Så lenge funksjonene er fordelt på ulike sykehus i OUS, vil foretaket uansett være avhengig av at transport mellom sykehusene er organisert på en måte som sikrer at pasientene får forsvarlig behandling.

Instruksen fastslår klart at pasienten ”raskest mulig” etter avklaring skal videre til Ullevål for videre diagnostikk og behandling. Det var til en viss grad innarbeidet en praksis med at ambulansen ble bedt om å vente til ”teamet” hadde avklart om det var rAAA, slik at samme ambulanse kunne ta med pasienten videre til Ullevål ved avkreftet diagnose. Dersom dette ikke var gjort eller lot seg gjøre, var erfaringen at turer fra Rikshospitalet til Ullevål i etterkant var lavt prioritert og ventetiden kunne være flere timer. Erfaringen fra tidligere var også at dersom pasienten skulle på CT etter at ultralyd var tatt, noe som var tilfelle enkelte ganger, kunne ambulansen ikke vente.

Instruksen har gitt en sterk føring for hva som er forventet pasientforløp, og dermed hva som skal gjøres på Rikshospitalet med denne typen pasienter. Det foreligger imidlertid ingen omforente rutiner med ambulansetjenesten som sikrer klare rutiner for overflytting av pasienter til Ullevål og hastegraden av oppdraget. Det er heller ikke, i det aktuelle tilfellet eller i form av retningslinje/rutine, fastsatt adekvat hastegrad for videre transport av pasienter med tilstander som fortsatt er uavklarte og dermed har ukjent hastegrad.

5.4 Dokumentasjon og informasjonsflyt ved overflytning av pasienter

I følge ledelsen i TKA skal det være rutine at vakthavende lege på TKA telefonisk konfererer med vakthavende lege på mottagende avdeling før pasienten overflyttes, i tillegg til å journalføre.

Dette skjedde ikke i dette tilfellet på grunn av samtidighetskonflikt. Forvakten har imidlertid gitt uttrykk for at han personlig ikke alltid ringer til mottagende sykehus ved overføring av pasienter fra egen avdeling. Dette kan indikere at rutinen ikke er godt nok implementert i virksomheten.

5.5 Samlet konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at helsehjelpen pasienten fikk i akuttmottaket på Rikshospitalet var uforsvarlig. Pasienten ble kun overfladisk undersøkt, og det ble etter dette ikke sørget for at pasienten raskt ble overført til Ullevål for nærmere avklaring av sin tilstand. Videre ble det gitt knappe og mangelfulle opplysninger ved overføringen av pasienten til Ullevål. Summen av ulike forhold rundt håndtering av denne type pasienter, som rutiner for oppfølging av uavklarte pasienter med mistanke om rAAA og praksis ved overflytting av uavklarte pasienter, medvirket etter vår vurdering til at denne pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. 

Statens helsetilsyn har vurdert at forvakten på Rikshospitalet kunne vurdert differensialdiagnoser. At dette likevel ikke ble gjort, mener vi i hovedsak skyldes at instruksen ikke problematiserte dette nærmere, og at det ikke var tid til dette på grunn av samtidighetskonflikt og begrenset kapasitet. Av samme grunn kunne legen ikke ha oversikt over at transport videre ikke ble ordnet som forutsatt i retningslinjene.

Etter Statens helsetilsyns vurdering må den mangelfulle oppfølgingen av pasienten sees i sammenheng med hvordan virksomheten er organisert og hvilke rutiner som var etablert. Etter vår vurdering sørget ikke virksomheten for at det var rutiner som sikret pasienten en forsvarlig avklaring av differensialdiagnose, i eller utenfor egen enhet.

6. Oppsummering

Pasienten døde etter å ha blitt undersøkt av flere leger både ved XXXX og ved Rikshospitalet og Ullevål. Hendelsesforløpet strakk seg over åtte timer uten at tilstanden ble diagnostisert. Pasienten døde dessuten av en tilstand som i utgangspunktet kun skal behandles ved Rikshospitalet. Han ble imidlertid sendt videre fra Rikshospitalet, uten at den thoraxkirurgiske tilstanden (A-disseksjon) ble erkjent, noe som førte til at den videre undersøkelse av pasienten ble forsinket.

Saken illustrerer etter vårt syn nødvendigheten av å avklare mulige risikoområder når en velger å lage et pasientforløp som bryter med den generelle organiseringen av akuttkjeden fra breddekompetanse til spisskompetanse. Det fremgår av OUS sin redegjørelse at 23 % av pasienter med mistanke om denne diagnosen innenfor en periode hadde rAAA og ble operert. Dette tyder på en god seleksjon av rAAA-pasientene. Redegjørelsen foreteller ingenting om hvordan forløpene har vært for de resterende 77 % i sløyfen, eller hvilken kunnskap man har hatt om denne gruppen. Det er av stor viktighet at virksomheten forsikrer seg om at de uavklarte pasientene blir raskt transportert videre, slik retningslinjen forutsetter.

Vurderingene avdekker følgende områder der det er påvist svikt:

• Mangelfulle rutiner for diagnostikk av uavklarte akutte tilstander der pasienter med mistanke om spesifikke tilstander bringes direkte til spesialavdeling.
• Mangelfulle rutiner for sikring av riktig hastegrad ved transport av pasienter som skal transporteres mellom sykehus innen OUS.
• Mangelfull utveksling av opplysninger ved overflytning av pasienter med antatt høy hastegrad mellom sykehus i OUS.

7. og oppfølging

Statens helsetilsyn finner at helsehjelpen som ble gitt pasienten ved OUS, Rikshospitalet var uforsvarlig og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi forutsetter at foretaket har en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for de involverte. Videre at saken gjennomgås som ledd i virksomhetens systematiske arbeid for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring.

Dersom det er ønskelig kan Statens helsetilsyn orientere om avgjørelsen i eget møte. For avtale om slikt møte kan en av saksbehandlerne nevnt under, kontaktes.

OUS gis en frist til XXXX til å redegjøre for hvilke tiltak dere har eller vil iverksette for at lignende hendelser ikke skjer igjen. Redegjørelsen sendes til Statens helsetilsyn, med kopi til Fylkesmannen i XXXX. 

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Kopi:
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX

Helsefaglige saksbehandlere:
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX

Se også Svikt ved oppfølging av pasient med sprukket hovedpulsåre. Nyhet 1.12.2014

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker