Vedtak om tilbakekall av autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å tilbakekalle dine autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier i medhold av helsepersonelloven § 57 første ledd. Vi har kommet til at du er uegnet til å utøve ditt yrke forsvarlig på grunn av bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning. Videre har vi kommet til at du har utvist en atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelse som sykepleier og hjelpepleier.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier. Tilsynssaken gjelder mistanke om misbruk og tyveri av vanedannende legemidler.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å suspendere dine autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

Dine autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier ble suspendert ved vedtak av XXXX. Du påklaget vedtaket ved brev av XXXX, og klagen ble den XXXX oversendt til Statens helsepersonellnemnd for vurdering. Nemnda stadfestet den XXXX vårt vedtak.

Vi anmodet ved brev av XXXX om en redegjørelse fra XXXX. Deres svar ble mottatt her den XXXX. Ved brev av XXXX ble du varslet om at vi ville vurdere å tilbakekalle dine autorisasjoner. I brev av XXXX innga du ytterligere kommentarer i saken.

Vi ble den XXXX kontaktet av din advokat XXXX, som meddelte at du ønsket et møte med Statens helsetilsyn. Møte ble avholdt i Statens helsetilsyns lokaler den XXXX.

Saksforholdet som legges til grunn

Du er utdannet hjelpepleier med autorisasjon fra XXXX. Du har deretter tatt sykepleierutdanning, og du fikk autorisasjon som sykepleier i XXXX, HPR nr. XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen samt møtereferat med kommentarer. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXX mottok allerede i XXXX og XXXX bekymringsmeldinger vedrørende deg fra henholdsvis XXXX og XXXX kommune. Du var mistenkt for rusmiddelmisbruk og tyveri av legemidlene Somadril og Paralgin forte. Du var observert sløvet på jobb ved fire anledninger, og nøklene til medisinskapet ble fratatt deg en periode. Tyveriet av legemidlene ble anmeldt til politiet. Fylkesmannen fant ikke at bekymringsmeldingene ga grunnlag for å opprette tilsynssak, og du ble ikke informert eller kontaktet i sakens anledning.

På tidspunktet for den aktuelle hendelsen i XXXX, var du sykepleier ved XXXX. Du ble ansatt som tilkallingsvakt ved sykehuset i XXXX, og fikk 60 % fast stilling fra XXXX. Fra XXXX gikk du i nattstilling frem til du ble langtidssykemeldt. Ditt langvarige sykefravær førte til arbeidsutprøving ved sykehuset via NAV fra XXXX. Arbeidsutprøvingen la vekt på unngå tungt fysisk arbeid, du fikk av den grunn lette oppgaver som for eksempel klargjøring av medisiner.

Kollegaer ved sykehuset skal ved flere anledninger ha meldt fra om at du virket sløv på arbeid. Sykehuset mottok i XXXX og XXXX henholdsvis en skriftlig og en muntlig bekymringsmelding med mistanke om at du misbrukte rusmidler. Arbeidsgiver opplyser å ha innkalt deg til møte i XXXX på bakgrunn av den første bekymringsmeldingen, og du ble da konfrontert med mistankene. Etter ny bekymringsmelding mottatt i XXXX avholdt arbeidsgiver igjen møte med deg. Det ble også igangsatt kontrolltelling av Vival-tabletter morgen og ettermiddag, og det ble avdekket svinn 7 av 21 dager. Du var ifølge dokumentasjon fra arbeidsgiver på jobb disse 7 dagene. Du ble innkalt til nytt møte med arbeidsgiver den XXXX. Etter møtet avga du urinprøve, som ga positivt utslag på benzodiazepin og morfin. Da du ble konfrontert med dette, hadde du ifølge møtereferatet ingen forklaring på funnet av benzodiazepin. Utslaget på morfin mente du måtte skyldes at du hadde inntatt én tablett OxyNorm 10 mg som du fikk av din bror mot migrene kvelden før. Nye prøver ble rekvirert via bedriftslegen, og urin- og blodprøvene ble sendt til Folkehelseinstituttet for videre analyser. I disse prøvene er det påvist diazepam, oxazepam og kodein.

Arbeidsgiver har i telefonsamtale med Statens helsetilsyn den XXXX opplyst at du nå er oppsagt, og at du på denne bakgrunn har tatt ut stevning mot arbeidsgiver. Dette ble bekreftet av din advokat i møte hos Statens helsetilsyn den XXXX.

Redegjørelse fra XXXX

Divisjonsdirektør XXXX opplyser i brev av XXXX at XXXX følger helseforetakets generelle prosedyrer for oppfølging av arbeidstakere med rusmiddelmisbruk. Prøvetakingen ble planlagt og utført i samråd med bedriftshelsetjenesten, i tråd med prosedyren. Alle prøvene ble avgitt med hovedtillitsvalgt til stede. Den første urinprøven ble fraktet ut av rommet av hovedtillitsvalgt og avdelingssykepleier, og laborant var ansvarlig for transporten av de andre prøvene.

Når det gjelder telling og svinn av Vival-tabletter, var tellelistene vedlagt redegjørelsen. Arbeidsgiver har fremlagt dokumentasjon på at din tilstedeværelse på ”langfløyen” i avdelingen samsvarer med det svinn som ble oppdaget. Du skal videre ha hatt tilgang til nøkkel til det aktuelle medisinrommet. Klargjøring av medisiner/medisinering var en fysisk lett oppgave du kunne utføre under arbeidstreningen og som du derfor ble tildelt. I tillegg skal du ifølge arbeidsgiver ha tilbudt deg å ta denne oppgaven.

Arbeidsgiver opplyser at det i XXXX kom flere muntlige bekymringsmeldinger om din rusmiddelbruk fra din omgangskrets vedrørende observasjoner gjort privat, og ikke i jobbsammenheng. Du ble konfrontert med disse bekymringsmeldingene. Leder skal også jevnlig ha mottatt meldinger om at du har virket ”sløv” på jobb. Det er opplyst at arbeidstreningen i XXXX ikke fungerte, uten at årsaken til dette er utdypet nærmere. Det skal ha blitt avholdt et møte mellom deg og arbeidsgiver den XXXX, hvor du ble konfrontert med bekymringsmeldingene. Arbeidsgiver mottok så skriftlig bekymringsmelding vedrørende din opptreden fra en medarbeider, som resulterte i møtet XXXX. HR-sjef XXXX reagerte på manglende reaksjon fra deg om de fremsatte beskyldningene. Nytt møte ble så avholdt XXXX. Du erkjente da ukritisk omgang med alkohol og dine faste legemidler i kombinasjon, og du uttrykte ønske om hjelp med dette.

Dine uttalelser til saken

Du har sendt tilsvar til tilsynssaken i brev av XXXX, XXXX, XXXX, XXXX og XXXX, som oppsummeres i det følgende. I tilsvarene avviser du mistankene fra tidligere arbeidsgivere om rusmiddelmisbruk som ”ondsinnet sladder” og ubegrunnede påstander. Du ble muntlig gjort kjent med bekymringsmeldingene fra kolleger i XXXX og XXXX, men du anfører at arbeidsgiver aldri har hatt noe å utsette på din fremtreden eller utførelse av arbeidet. Du hevder at du selv ønsket møtet med arbeidsgiver i XXXX på grunn av familiære problemer. Bekymringsmeldingene fra XXXX kjenner du angivelig ikke til.

Når det gjelder kontrolltellingen ved sykehuset, anfører du at svinnet ikke samsvarer med din tilstedeværelse på arbeidsplassen. Du mener videre at tellingen er utført på en lite systematisk måte, og at det ikke finnes bevis for at du skal stå bak svinnet. Du har også fått bekreftet at innholdet i de fire medisintrallene på avdelingen ikke er inkludert i tellingen. Du benekter å ha stjålet medikamenter fra sykehuset. Vedrørende egen medikamentbruk erkjenner du å ha inntatt Paralgin forte (et medikament du står på fast, med daglig dose 1 tablett x 4), og én tablett OxyNorm kvelden før du avga positiv urinprøve den XXXX. Utslaget på morfin i prøvene sier du må skyldes at du står på Paralgin forte. Du kan ikke forklare hvorfor det ble påvist benzodiazepin i prøvene, men du lurer på om dette kan skyldes OxyNorm-tabletten eller inntak av Zopiklon og Vallergan (medikamenter du står på fast) i kombinasjon. Videre mener du at de avgitte urin- og blodprøvene som ble sendt til Folkehelseinstituttet uansett ikke kan legges til grunn fordi prøvetakingen ikke ble utført på tilfredsstillende måte. Du erkjenner at du iblant har tatt mer enn den daglige forskrevne dosen av Paralgin forte, men du opplyser at du ikke bruker smertestillende medikamenter utover Paracet i arbeidstiden. Du avviser å ha møtt på jobb under påvirkning av medikamenter eller alkohol. Videre hevder du at et eventuelt rusmiddelmisbruk ville blitt avdekket i perioden XXXX - XXXX. Du anfører også at du i din livssituasjon ikke kunne fungert som du gjør dersom du hadde misbrukt vanedannende legemidler.

Vedtaket fra Statens helsepersonellnemnd

I vedtaket datert XXXX stadfestet Statens helsepersonellnemnd vedtaket om suspensjon. Nemnda fant ikke grunnlag for å si at det hadde skjedd feil under prøvetakingen som gjør at de positive prøvesvarene ikke skal legges til grunn. Det ble derfor lagt til grunn at du møtte påvirket på jobb i XXXX. Nemnda har bemerket at ditt inntak av OxyNorm som middel mot migrene, fremstår som ukritisk og underbygger mistanken om et misbruk av vanedannende legemidler. Det er videre stilt spørsmål ved om inntaket tyder på grov mangel på faglig innsikt, jf. helsepersonelloven § 57. Samlet ble analysefunnene og sakens øvrige opplysninger ansett som en indikasjon på en bruk av vanedannende legemidler som er ute av kontroll.

Nemnda fant også grunn til å tro at du sto bak svinnet av Vival-tabletter fra arbeidsgiver. Den fremlagte dokumentasjon om din tilstedeværelse ble gjennomgått, og nemnda fant det godtgjort at du var til stede de dagene svinn ble avdekket. Nemnda har også vektlagt at de positive prøvesvarene i XXXX ga utslag på virkestoffet i Vival (diazepam). Etter nemndas vurdering er de forhold som er avdekket samlet sett svært alvorlige.

Møtet hos Statens helsetilsyn

Du understreket i møtet at saken er en stor belastning for deg, og du føler ikke at du har hatt støtte hos arbeidsgiver. Videre fremhevet du at arbeidsgiver aldri tidligere har foretatt telling av tabletter. Det var bare telling av Vival-tabletter som ble igangsatt, og i kun tre uker. Avdelingen har ingen regler/rutiner for, eller skriftlig dokumentasjon på, uttak fra medisinrommene eller påfylling av trallene. Medisintrallene står angivelig ofte uten tilsyn i gangen. Du mente at arbeidsgiver ikke har gjort noen undersøkelser om andre ansatte kan stå bak svinnet.

Med hensyn til rusmiddeltestene så mente du at disse ikke ble utført på forskriftsmessig måte, og du har lest at dette kan medføre en feilmargin på 50 %. Du kunne ikke forklare at benzodiazepin ble påvist i prøvene. Utslaget på morfin mente du måtte skyldes omdannelsesstoffer fra Paralgin forte.

Om bekymringsmeldingene fra XXXX og XXXX kommune sa du at det er vanskelig å forsvare seg mot rykter. I XXXX jobbet du mye og slet mye med blodtrykket. Det å gi fra seg medisinnøklene var et av tiltakene du kunne gjøre for å gjenvinne tillit hos arbeidsgiver. Videre bodde du ikke i XXXX da du jobbet der, og du hadde derfor med deg dine reseptbelagte medisiner i et gammelt Paracet-glass i tilfelle overnatting. Dette ble rapportert av en kollega. At du ved flere anledninger skal ha sett sliten ut på jobb, mener du er fullt forklarlig ut fra at du har jobbet nattevakter, XXXX og XXXX. Du har aldri mottatt klager fra pasienter/pårørende på ditt arbeid.

Videre opplyste du at avdelingen du jobber på er ”spesiell”. Du kommer ikke særlig godt overens med avdelingssykepleier. Du mener at dette skyldes at du har meldt fra om to ansatte. Vedrørende den ene, som du mente var faglig udyktig, fikk du ikke gehør hos avdelingssykepleier, og tok derfor saken til neste ledernivå. I det andre tilfellet meldte du fra om en ansatt med alkoholproblemer, men du fikk da angivelig beskjed om ”å passe dine egne saker”.

Til møtereferatet har du via din advokat lagt til at det ikke var noen spesiell grunn til at arbeidsgiver ba deg avgi prøver den XXXX, og at arbeidsgiver ikke hadde noe å utsette på deg denne dagen.

Statens helsetilsyns vurdering

Det følger av helsepersonelloven § 57 at Statens helsetilsyn kan tilbakekalle helsepersonells autorisasjon. Helsepersonelloven § 57 første ledd lyder:

Statens helsetilsyn kan kalle tilbake autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning dersom innehaveren er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av opplysningene i saken vurdert om det er grunnlag for å tilbakekalle dine autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier, på bakgrunn av hendelsene i XXXX - XXXX. Hendelsene i XXXX - XXXX ligger langt tilbake i tid, og vil derfor ikke bli vurdert nærmere i denne saken.

I saker om tilbakekall av autorisasjon har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for tilbakekall er oppfylt før autorisasjonen kan tilbakekalles. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig.

De sentrale vurderingstemaene er om du er uegnet til å utøve ditt yrke som sykepleier og hjelpepleier forsvarlig på grunn av misbruk av vanedannende legemidler, og/eller om du står bak svinnet av Vival-tabletter og dermed har utvist en atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.

Misbruk av vanedannende legemidler

Virksomhet som helsepersonell krever gode kognitive og manuelle ferdigheter og høy kompetanse innen kommunikasjon og samhandling. Evne til å observere og vurdere komplekse situasjoner, samt til å handle raskt og adekvat ut fra dette, er vanligvis en forutsetning for å utøve forsvarlig sykepleier- og hjelpepleiervirksomhet. Misbruk av vanedannende legemidler fører til at manuelle ferdigheter og funksjoner som hukommelse, innlæring, konsentrasjon og feilkontroll svekkes, og fører til endret stemningsleie og kritikkløshet. Langvarig bruk av vanedannende legemidler kan gi toleranseutvikling for medikamentet. Det er en egenskap ved toleranseutviklingen at evnen til å bedømme hvor påvirket man er av et medikament svekkes. Dette reduserer helsepersonellets situasjonsforståelse, konsekvensinnsikt og evne til å ta raske beslutninger. Misbruk av vanedannede legemidler er derfor ikke forenlig med forsvarlig sykepleier- og hjelpepleiervirksomhet.

Vi har ikke dokumentasjon i saken som tilsier at du har gjort faglige feil i tjenesten. Lovforarbeidene er imidlertid tydelige på at det ikke er noe vilkår for tilbakekall av helsepersonells autorisasjon at pasienter har blitt skadelidende. Ved vurdering av administrativ reaksjon fra tilsynsmyndigheten skal det tas hensyn til fremtidige pasienters sikkerhet.

I forbindelse med møtet med arbeidsgiver den XXXX, ble det foretatt rusmiddeltester som ga positivt utslag på benzodiazepin og morfin. I urin- og blodprøvene som ble sendt til Folkehelseinstituttet for analyse, ble det påvist diazepam og oxazepam. Diazepam ble påvist i en konsentrasjon på 0,86 mikromol/1, noe som tilsvarer 0,86 promille alkohol. Statens helsetilsyn kan ikke se forhold ved prøvetakingen som tilsier at de positive prøvesvarene ikke kan legges til grunn. Du avga prøvene frivillig, og du var informert om formålet med prøvene, som var å avdekke eventuelt inntak av rusmidler. Vi legger etter dette til grunn at du den XXXX møtte på jobb i påvirket tilstand.

Du har selv ingen forklaring på prøveresultatet. Vi vurderer at du har inntatt legemidler inneholdende benzodiazepin, og vi bemerker at diazepam blant annet er virkestoffet i Vival. Av referatet etter møtet den XXXX fremgår at du mente at det positive utslaget på morfin måtte skyldes inntaket av OxyNorm-tabletten. I senere uttalelser har du hevdet at utslaget på morfin kunne skyldes nedbrytningprodukter av Paralgin forte. At du nå har to ulike forklaringer på prøvesvaret bidrar til å svekke din troverdighet. Vi finner imidlertid din forklaring om at du tilegnet deg og inntok OxyNorm uten forskriving fra lege som mest sannsynlig, og legger denne til grunn. En slik omgang med et så potent legemiddel fremstår som ukritisk, og det indikerer etter vår oppfatning et rusmiddelmisbruk. Du har også erkjent inntak av Paralgin forte i kombinasjon med alkohol, noe som kan gi en forsterket ruseffekt og derfor ikke er anbefalt. Også dette vitner om manglende dømmekraft og lemfeldig omgang med legemidler.

Du har anført at du ikke kan ha hatt et rusmiddelmisbruk mens XXXX, idet det ville ha blitt oppdaget. Slik behandling innebærer etter det Statens helsetilsyn kjenner til ingen form for rusmiddeltesting, og vi finner derfor ikke å kunne vektlegge dette.

Samlet vurderer vi at analysefunn og øvrige opplysninger sannsynliggjør et langvarig rusmiddelmisbruk. Beskrivelsene av din adferd over tid vurderer vi at henger sammen med et alvorlig og langvarig rusmiddelmisbruk. Statens helsetilsyn finner det godtgjort at du bruker vanedannende legemidler på en måte som gjør deg uegnet som sykepleier og hjelpepleier.

Tyveri av legemidler

Det er en grunnleggende forutsetning for å kunne utøve virksomhet i helsetjenesten at allmennheten har den nødvendige tillit til helsepersonellet og til helsetjenesten som sådan. Sykepleier- og hjelpepleieryrket krever stor grad av allmenn tillit. Håndtering av legemidler er en viktig funksjon i utøvelsen av sykepleier- og hjelpepleieryrket og en tillit som samfunnet og arbeidsgiver har gitt disse yrkesgruppene. Funksjonen gir særlig sykepleiere lett tilgang til legemidler.

Tyveri av legemidler er en grov utnyttelse av tilliten fra arbeidsgiver. Det representerer et stort avvik fra hva som er forventet av helsepersonell, og er en atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.

Arbeidsgiver har presentert en detaljert oversikt over kontrolltellingen og hvilke tabletter som var gjenstand for svinn de ulike datoer. Kontrolltellingen ble gjort etter at det oppsto mistanke mot deg, og den gir etter vår vurdering en troverdig og presis oversikt over svinnet i kontrollperioden fra XXXX til XXXX. Ut fra oversikten utarbeidet av arbeidsgiver finner vi det godtgjort at du har vært til stede på avdelingen alle datoene som det er registrert svinn.

Under Statens helsetilsyns møte med deg den XXXX, anførte du at en mulig kilde til svinn av Vival-tabletter kunne være at noen hadde fylt opp medisintrallene fra hyllene på medisinrommet. Fra din arbeidsgiver har vi fått opplyst at trallene er innelåst på medisinrommet når de ikke brukes på runder for medisinutdeling, og at trallene uansett ikke skal inneholde Vival-tabletter. Vi finner derfor ikke å kunne legge til grunn din forklaring.

Statens helsetilsyn er kjent med tilsynssaken mot en annen sykepleier ved XXXX, der saksforholdet sammenfaller i tid med tilsynssaken mot deg. Denne sykepleieren arbeidet imidlertid kun nattevakter. Det konstaterte svinnet har skjedd på dagtid, og vi finner derfor ikke å kunne vektlegge opplysningene om den andre sykepleieren.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du er ansvarlig for det registrerte svinnet av Vival-tabletter i den aktuelle kontroll- og telleperioden i XXXX. Vi vektlegger i den forbindelse at det i dine prøver var positivt utslag på virkestoffet i legemiddelet det er registrert svinn av. Dette er en atferd som er uforelig med virksomhet som sykepleier og hjelpepleier.

Vurdering av om din autorisasjon som sykepleier og hjelpepleier skal tilbakekalles

Statens helsetilsyn finner at du er uegnet til å utøve virksomhet som sykepleier og hjelpepleier forsvarlig på grunn av misbruk av vanedannende legemidler, og vi finner det også godtgjort at du har begått tyveri av vanedannende legemidler, som er en atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelse som sykepleier og hjelpepleier.

Statens helsetilsyn finner at vilkårene for å tilbakekalle dine autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier er oppfylt, jf. helsepersonelloven § 57 første ledd. Om helsepersonellets autorisasjon skal tilbakekalles beror på en totalvurdering. En grunnleggende forutsetning for å kunne utøve virksomhet i helsetjenesten er at allmennheten har den nødvendige tillit til helsepersonellet og til helsetjenesten som sådan. Formålet med å tilbakekalle en autorisasjon er å bidra til å sikre kvalitet i og tillit til helsetjenesten. Tilbakekall skal også beskytte nåværende og fremtidige pasienter mot helsepersonell dersom yrkesutøvelsen utgjør en risiko.

Statens helsetilsyn har vurdert om det er en forholdsmessig reaksjon å tilbakekalle dine autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier. Forholdene i saken er etter vår vurdering samlet sett av en så alvorlig karakter at vi finner det nødvendig å tilbakekalle dine autorisasjoner.

Vedtak

Statens helsetilsyn tilbakekaller dine autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier i medhold av helsepersonelloven § 57 første ledd, på grunn av bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, og på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.

Dette betyr at du ikke lenger kan arbeide eller titulere deg som sykepleier eller hjelpepleier.

Vi sender melding om vedtaket til berørte instanser, se vedlagte kopi. 

Du har rett til å klage på vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Vedlagt følger rundskriv IK-1/2009 ”Informasjon til deg som har mistet din autorisasjon eller som har gitt frivillig avkall på den”.

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Vedlegg:
Kopi av melding til berørte instanser
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Rundskriv IK-1/2009

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX       

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker