Vedtak om advarsel

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved din behandling av navngitte pasienter.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din behandling av navngitte pasienter på XXXX legevakt ved tre hendelser i tidsrommet XXXX – XXXX.

På bakgrunn av disse hendelsene og ditt manglende svar til tilsynsmyndigheten ble det foretatt et tilsynsbesøk på XXXX legevakt. Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville gjennomføre tilsynsbesøket og foreta en gjennomgang av utvalgte dager og pasientgrupper knyttet til din legevirksomhet. Det ble orientert om tilsynsbesøket til legevakten i eget brev av samme dato.

Vi foretok tilsynsbesøk på XXXX legevakt den XXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg. 

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du legevaktlege ved XXXX legevakt.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Bekymringsmelding

Fylkesmannen i XXXX mottok den XXXX en bekymringsmelding fra XXXX legevakt. Bekymringen gjaldt en hendelse den XXXX.

XXXX kommune sin nattpatrulje fikk natt til fredag den XXXX alarm hos en bruker i XXXX. Personalet på vakt var i kontakt med XXXX legevakt ved deg som legevaktlege, men stiller i ettertid spørsmål ved vurderingene og hjelpen derfra, og meldte hendelsen som avvik internt i kommunen.

Det går frem at sykepleier XXXX som arbeider i hjemmesykepleien i XXXX, kontaktet deg ved XXXX legevakt for vurdering av pasient XXXX natt til fredag XXXX. I avviksmeldingen er pasienten beskrevet som ustø (hadde hatt to fall det siste døgnet) og at han hadde hatt diaré i 14 dager, dette gjorde at han var i dårlig form og man var redd for fall. Pasienten var tungpustet og uvel. Han var kald og klam, svimmel og slimete i brystet (fikk derfor forstøver og slimløsende). Blodtrykk og puls var ikke målbart første gang, andre gang var blodtrykk 96/69, og puls 90. Pasienten hadde kols og atrieflimmer.

Da sykepleier henvendte seg til legevakten ved deg, fikk hun etter å ha beskrevet symptomene, beskjed om at det ikke var annet å gjøre enn å gi Ringer, og at pasientens tilstand ikke ville forverres så fort at det var nødvendig med legetilsyn før dagen etter. Du ba så om å få snakke med pasienten selv, og skal i etterkant ha hevdet ovenfor sykepleier at pasienten takket nei til innleggelse, du skal dessuten ha uttrykt at pasienten «hørtes frisk ut». Pasienten ble funnet død i sitt hjem samme morgen kl. 05.50.

På bakgrunn av bekymringsmeldingen besluttet Fylkesmannen å åpne tilsynssak mot XXXX legevakt den XXXX. XXXX legevakt besvarte henvendelsen den XXXX. Det foreligger uttalelse fra leder XXXX, utskrift av relevant journaldokumentasjon og transkribert lydlogg. Legevakten hadde ikke lyktes å få kontakt med deg for uttalelse.

Klage 1

Ved oversendelsen ble Fylkesmannen informert om en ny hendelse hvor du var

involvert. Pasient XXXX sendte selv en klage på legevakten etter at han den XXXX hadde en ereksjon som ikke ville gå over. Ifølge klagen tok pasienten kontakt med legevakten cirka kl. 01.00 den XXXX. Ereksjonen hadde da vart i over seks timer. Han fikk snakke med en sykepleier som skal ha fortalt at hun hadde legen ved siden av seg. Pasienten skal ha fått beskjed om at problemet ikke var farlig, og at han måtte ta knebøy til det gikk over. Problemet vedvarte imidlertid for pasienten, og han ble lagt inn på XXXX Sykehus etter at han tok kontakt med lege den XXXX kl. 12.00. Fylkesmannen har ikke mottatt journalopplysninger om hendelsen.

Klage 2

I brev av XXXX mottok Fylkesmannen en ny klage via legevakten fra pasient

XXXX født XXXX. Pasienten klager på måten han ble møtt av deg på. Ifølge journalen hadde pasienten vært på ferie i XXXX og hadde akkurat kommet hjem. På avreisedagen før flyturen merket pasienten smerter bak i høyre lår og legg, og henvendte seg til legevakten med spørsmål om blodpropp.

I journalen er observasjoner av pasienten beskrevet som følgende: ”Bakre leggmuskulatur er myk og uøm i dypet. Pasienten angir smerter som han forlegger i

ytre del av leggmuskelen når han strammer muskulaturen, men smerten blir borte når leggmuskelen slapper av. Det fremkommer ingen smerter ved dyp palpasjon. Ikke Homans tegn, ikke diffust trykkømhet, ikke varmeøkning, ikke smerter i knehasen eller på baksiden av lår.”

Du vurderte symptomene til å være muskulære smerter. Det fremgår av journalen at pasienten ble informert om symptomene på DVT, og at han skulle ta kontakt med lege hvis det inntraff. Pasienten oppsøkte lege en uke etter denne konsultasjonen og fikk da påvist DVT.

I telefonsamtale med legevaktleder den XXXX fikk Fylkesmannen opplyst at du hadde en vikaravtale med legevakten. I en periode hadde du hatt 15-20 % av alle

legevakter. I den senere tiden hadde du ikke hatt legevakter, og var heller ikke satt opp på legevakt senere. Legevaktleder har ikke hatt kontakt med deg siden før jul XXXX.

Det er ukjent for Fylkesmannen i XXXX om du har arbeidsforhold andre steder. Du har videre ikke besvart noen av henvendelsene fra Fylkesmannen vedrørende tilsynssaken som har blitt opprettet på bakgrunn av bekymringsmeldingen eller klagene.

Tilsynsbesøk den XXXX

Tilsynsbesøket ble foretatt av XXXX fra Statens helsetilsyn. Ved XXXX legevakt ble det gjennomført samtale med daglig leder XXXX.

Det ble først gitt informasjon om legevaktens organisering, opplæring og ansettelsesforholdet til legene.

Det ble foretatt en journalgjennomgang av utvalgte pasientgrupper og for utvalgte tidsperioder. XXXX fikk utlevert en liste over dine vakter, fra XXXX – XXXX. Dette var 126 vakter fordelt på kvelds-, helge- og nattevakter. Vi fikk vite at du ikke hadde sendt inn timeliste etter XXXX. Vi tok utskrifter av journalnotater tilfeldig utvalgt og spredt fra XXXX, med ulike ukedager, helgedager, kvelds- og nattevakter. Disse journalnotatene representerte pasienter med ulike sentrale diagnoser i legevaktssammenheng. Etter en gjennomgang av journalnotatene fant vi grunn til spesielt å vurdere journalene til pasienter med luftveisinfeksjoner eller rusmisbruk, samt din legemiddelbehandling av eldre.

Oversikt over de utplukkede pasientjournalene:

Pasient 1: XXXX, født XXXX

Pasient 2: XXXX, født XXXX

Pasient 3: XXXX, født XXXX

Pasient 4: XXXX, født XXXX

Pasient 5: XXXX, født XXXX

Pasient 6: XXXX, født XXXX

Pasient 7: XXXX, født XXXX

Pasient 8: XXXX, født XXXX

Pasient 9: XXXX, født XXXX

Pasient 10: XXXX, født XXXX

Pasient 11: XXXX, født XXXX

Pasient 12: XXXX, født XXXX

Pasient 13: XXXX, født XXXX

Pasient 14: XXXX, født XXXX

Pasient 15: XXXX, født XXXX

Pasient 16: XXXX, født XXXX

Pasient 17: XXXX, født XXXX

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd.

Helsepersonelloven § 4 første ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Statens helsetilsyns vurdering   

Statens helsetilsyn har vurdert om din behandling av 19 navngitte pasienter på legevakt i tidsrommet fra XXXX til XXXX, var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven 4.

Vi har i den forbindelse vurdert din virksomhet opp mot følgende temaer:

• diagnostikk og behandling av pasient XXXX, pasient XXXX og pasient XXXX
• behandling og forskrivning av vanedannende legemiddel til pasient 7
• behandling med legemidler til eldre (pasient 2 og pasient 13)
• behandling og forskrivning av antibiotika til pasienten 1, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16 og 17. 

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte var forsvarlig, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/hva som er god praksis. Det legges blant annet vekt på gjeldende retningslinjer innenfor fagfeltet. Forsvarlighetskravet betyr at det enkelte helsepersonell har en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige retningslinjene.

Din behandling av pasient XXXX

Det sentrale vurderingstemaet er om din behandling av pasienten var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Det går fram av dokumentasjonen at pasienten var i 80-årene og hadde kjent KOLS og atrieflimmer. Han hadde hatt diaré i 14 dager, var dehydrert, ustø, kald og klam, slimete i brystet, og hadde hatt to fall siste døgnet. Videre hadde pasienten ikke målbart blodtrykk første gang det ble forsøkt målt, heller ikke puls, andre gang var blodtrykk 96/69, og puls 90.

I legevaktssammenheng er det god praksis å følge legevakthåndboken. Med disse symptomene og funnene anbefaler legevakthåndboken en rekke tiltak. Ved dårlig allmenntilstand uten åpenbar, ufarlig diagnose med tilgjengelig behandling, bør pasienten innlegges i sykehus. Pasienten bør undersøkes med tanke på å finne mulig diagnose, og bare om man har behandling tilgjengelig som vil kunne virke raskt, kan man avvente innleggelse.

Videre er det på det rene at dersom pasienten motsetter seg helsehjelp utover den akutte situasjonen, må helsepersonell forsikre seg om at pasienten har forstått konsekvensene av å nekte helsehjelp.

Vurdering av din behandling

Da sykepleieren kontaktet deg på telefonen angående pasienten, fikk hun beskjed om at det ikke var annet å gjøre enn å gi Ringer, og at pasientens tilstand ikke ville forverres så fort at det var nødvendig med legetilsyn før dagen etter.

Du noterte fra telefonkonsultasjonen at han snakket med fast og tydelig stemme og klarte å drikke selv. Han fikk tilbud om innleggelse, men sa at han ikke ønsket det da han hadde time hos fastlegen dagen etter. Du avtalte kontakt med legevakten samme natt eller nattpatrulje hvis han ombestemte seg. Han ble noen timer senere funnet død av nattpatruljen.

Statens helsetilsyn vil understreke at du som lege har ansvar for å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling av pasienten. Helsepersonellet kan ikke la pasienten, eller dennes pårørende, velge et alternativ som ikke er faglig forsvarlig etter helsepersonelloven § 4. Statens helsetilsyn finner at pasienten hadde en uavklart diagnose og tilstand, en tilstand som burde vært vurdert av deg og henvist direkte til sykehus. Han hadde mange tegn til dehydrering, sviktende respirasjon og sirkulasjon. Pasienten hadde kjent KOLS og atrieflimmer, hadde lavt blodtrykk og høy puls, var ustø og hadde hatt langvarig diaré. Han var tungpustet og uvel, kald og klam, slimete i brystet og svimmel. 

Kombinasjonen av kjente sykdommer og symptomer og kliniske tegn burde ha gjort at du så nødvendigheten av øyeblikkelig vurdering av lege for akuttinnleggelse. Ved tegn til en alvorlig tilstand hos en pasient tiltrengende øyeblikkelig hjelp-innleggelse i sykehus for vurdering og behandling, må man forsikre seg om at pasienten har forstått alvoret i å ønske å avvente til dagen etter. Du drøftet ikke dette med pasienten.

Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av ovennevnte, at din behandling av pasienten var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Din behandling av pasient XXXX

Det sentrale vurderingstemaet er om din vurdering og foreslått behandling av ereksjon/priapisme hos pasienten er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

På bakgrunn av saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter, legger Statens helsetilsyn til grunn at konsultasjonen foregikk over telefon, hvor sykepleieren fikk råd fra deg, uten at telefonen ble satt over til deg. Vi kunne ikke finne journalopplysninger om denne hendelsen ved tilsynsbesøket. Vi har imidlertid lydlogg fra hendelsen som sammenfaller med klagen.

God praksis ved behandling av ereksjon/priapisme hos pasienter der tilstanden har vedvart over fem timer, er angitt både i NEL og i legevakthåndboken. Det fremgår av legevakthåndboken at priapisme er en vedvarende, smertefull ereksjon uten seksuell opphisselse, ofte uten kjent årsak. Tilstanden er en urologisk nødsituasjon og skal behandles snarest. Pasienter med ereksjon mer enn tre til fire timer skal henvises til sykehus som øyeblikkelig hjelp.

Vurdering av din behandling

Pasienten hadde en smertefull ereksjon som hadde vart i over seks timer, da han tok kontakt med legevakten. Det ble opplyst at problemet var ufarlig og gitt råd om at han skulle ta knebøy. Dette er klart uforsvarlig. God praksis ville vært å be pasienten komme til legevakten for undersøkelse og om ereksjonen ble bekreftet, lagt ham inn på sykehus som øyeblikkelig hjelp.

Statens helsetilsyn vurderer din behandling av pasienten for ereksjon/priapisme som faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Din behandling av pasient XXXX

Det sentrale vurderingstemaet er om din behandling av mulig dyp venetrombose (DVT) hos pasienten var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

God praksis hos en pasient med smerter i ytre del av leggmuskelen er ifølge legevakthåndboken og NEL å sjekke etter typiske symptomer på DVT, som hevelse, rubor og temperaturøkning på affisert side, og palpatorisk ømhet i tykkleggen. Ved mistanke om DVT skal pasienten innlegges for diagnostikk og behandling. Nylig sengeleie eller større kirurgisk inngrep øker risikoen for dyp venetrombose. 

Vurdering av din behandling

Det følger av journalen at du ikke fant smerter eller trykkøkning, ikke varmeøkning og det var ikke Homans tegn. Du journalførte ikke noe om hevelse eller subfebrilitet, eller eventuelle risikofaktorer. Statens helsetilsyn finner likevel at du gjorde en adekvat vurdering av DVT, og at dine funn på det aktuelle tidspunktet ikke sannsynliggjorde den diagnosen. Du informerte samtidig om at han skulle ta kontakt igjen om symptomer på DVT inntraff.

Statens helsetilsyn vurderer din behandling av pasienten som faglig forvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Nedenfor følger en gjennomgang av de utplukkede journalene fra tilsynsbesøket

Diagnose følger etter navn og fødselsår. Journalene ble gjennomgått med utgangspunkt i kravene til journalføring og hvordan de aktuelle pasientene ble håndtert ut ifra klinisk problemstillinger. I alt er mer enn 100 journaler gjennomgått og av disse er det 16 journaler som inneholdt problemstillinger som tilsier vurdering av forsvarligheten, i tillegg til de tre pasientene vi på forhånd hadde blitt orientert om.

Behandling og forskrivning av vanedannende legemiddel til pasient 7

Vurderingstemaet om din behandling og forskrivning av vanedannende legemidler til pasient 7 var forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Det fremgår av journalnotat fra legevaktkonsultasjonen med pasient 7 fredag 14. september 2012, at pasientens mor døde uventet av hjertestans to dager tidligere. Pasienten bruker Subuxone. Du journalførte at pasienten har ”vært i kontakt med LAR angående det å bruke evt. beroligende medisin i forbindelse med sorgreaksjon. Han har tidligere bruke Xanor og det er greit i følge LAR kontakt å bruke det ved behov. ”  Det ble skrevet resept på 20 tabletter Xanor 2 mg.

God praksis ved forskrivning av vanedannende legemidler på legevakt, er at man skal være tilbakeholden med å gi det, jf. veileder IK-2755, som var gjeldende veileder for forskrivning av vanedannende legemidler på det tidspunkt tilsynssaken gjelder. Dersom det er nødvendig å forordne vanedannende legemiddel på legevakt, er det en fordel å levere ut noen få tabletter fremfor å skrive ut resept. Xanor er et meget potent benzodiazepin og populært i misbrukermiljøer.  Alprazolam (Xanor) er 5-20 ganger mer potent enn diazepam. 

Den eneste indikasjonen for Xanor jf. Felleskatalogen er panikksyndrom der annen behandling ikke har ført frem eller av spesielle grunner anses uegnet. Ifølge felleskatalogen er det økt risiko for avhengighet hos misbrukere eller tidligere misbrukere av legemidler og alkohol. 

Vurdering av din forskrivning

Pasient 7 fikk resept på 20 tabletter Xanor 2 mg da moren døde uventet to dager tidligere. Pasienten hadde vært i LAR og det var en legevaktssituasjon. Statens helsetilsyn finner ikke at det var indikasjon for behandling med Xanor for denne pasienten.

Vi finner at din behandling og forskrivning av vanedannende legemidler til pasient 7 er utenfor god praksis. Selv om det er en enkelt hendelse, vurderer vi at forskrivningen av 20 tabletter Xanor som spesielt uheldig fordi det er gitt til en rusmisbruker. Forskrivningen vurderes på dette grunnlaget som uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Behandling med legemidler til eldre, pasient 2 og pasient 13

Vurderingstemaet er om din forskrivning av legemidler til eldre, pasient 6 og pasient 13 er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Ved behov for behandling av eldre med antiflogistika, er det allment akseptert kunnskap hos allmennleger at man skal utvise stor forsiktighet. Av Felleskatalogen fremgår det at ved bruk av antiflogistika hos eldre bør forsiktighet utvises.

Pasient 2 var 87 år og dement. Du fikk en telefon fra bo- og helsetunet. Du vurderte at han kunne ha en olecranon-bursitt. I tillegg til nedkjøling, anbefalte du Voltaren.

Pasient 13 var 94 år. Hun hadde smerter i høyre kne og du vurderte at det var en bursitt/tendinitt i tilslutning til fibulahodet. Du skrev resept på Ibux tabletter 400 mg 1 til 3 tabletter daglig, reit 2.

Statens helsetilsyn vurderer at du i de ovennevnte tilfellene burde ha informert om forsiktighetsregler, kort varighet av behandling og varselsymptomer.  Å unnlate å informere om dette er utenfor god praksis.

Pasientene var under oppfølging av pleiepersonale. Pasient 2 fikk en anbefaling mens pasient 13 fikk en resept med reiterering. Statens helsetilsyn vurderer din behandling av pasient 2 og pasient 13 som utenfor god praksis, men ikke uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Behandling og forskrivning av antibiotika

Vurderingstemaet er om din behandling og forskrivning av antibiotika til pasient 1, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16 og 17 er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

IS-2030 Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten gir anbefalinger for antibiotikabehandling i allmennpraksis og på legevakt, utgitt 16. april 2013. På tidspunkt for tilsynssaken gjaldt Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i pimærhelsetjenesten utgitt i 2008. Du finner lenke til de nye retningslinjene både på NEL og legevakthåndboka. Det er lite endringer i retningslinjene. Anbefalingene under er hentet fra de retningslinjene som gjaldt fram til våren 2014.

Når det gjelder bihulebetennelse, er det ved sykdomsforløp utover en uke med uttalte symptomer og purulent nesesekresjon sannsynlig at antibiotikabehandling forkorter sykdomsforløpet. Førstevalg for voksne dersom man velger å behandle med antibiotika, er fenoksymetylpenicillin.  Om det ikke er klinisk bedring etter fire døgn, kan man eventuelt skifte til amoxicillin. Doksycyklin kan være aktuell behandling ved terapisvikt som kan skyldes betalaktamaseproduserende H.influenza.

For otitt er ”ørebarn” definert som barn med tre eller flere akutte otitter over en seks måneders periode eller minst fire akutte otitter i løpet av ett år.  Prøve til bakteriologisk undersøkelse av øregangssekret tas ved nylig spontan perforasjon. Barn under 1 år og ”ørebarn” skal ha antibiotika. Ved langtrukkent forløp, mistanke om komplikasjoner og ved sekresjon fra øret over to døgn, bør man også gi antibiotika. Fem dagers behandling er tilstrekkelig. Fenoksymetylpenicillin er førstevalg. Ved hyppige og residiverende tilfeller velges amoksicillin.  Ved sikker penicillinallergi velges erytromycin, for barn kan også klaritromycin brukes. Barn skal følges opp med otoskopi etter åtte uker.

Ved mistanke om streptokokkhalsinfeksjon fremgår det av retningslinjene at streptokokkantigentester er foretrukket av de fleste primærleger. Vondt i halsen, feber over 38,5 grader, store og hissige tonsiller, ofte med belegg eller propper, forstørrede ømme glandler på fremre del av halsen og fravær av hoste gir sterk mistanke om bakteriell infeksjon. Ved negativ hurtigtest kan dyrkning tas, og i tvilstilfeller kan man undersøke på CRP. Ved positiv prøve eller ved klinisk mistanke, gis antibiotika. Om dyrkningen viser seg å være negativ, skal antibiotika seponeres. De nye retningslinjene anbefaler ikke hurtigtest om klinikken er svært tydelig. Anbefalt antibiotikabehandling er fenoksymetylpenicillin. 

Ved bronkitt er det vanligvis ikke indisert å gi antibiotika. CRP under 20 taler imot pneumoni. Verdier mellom 20 og 50 første sykdomsuke og siden normalisering, er typisk for viral infeksjon. Hals eller nasopharynxprøve kan være aktuelt ved mistanke om infeksjon med mycoplasma- eller chlamydia pneumonia eller bordetella pertussis. Det er ikke dokumentert klinisk relevant effekt av antibiotikabehandling ved akutt bronkitt.

Ved eksacerbasjon av alvorlig KOLS bør antibiotika gis. Det gjelder også pasienter med økt mengde purulent ekspektorat og dyspné, spesielt dårlige KOLS-pasienter med FEV1 omkring 1 liter eller mindre. Ved mistanke om pneumoni pga vedvarende feber og/eller forhøyet CRP-verdi, bør man forskrive antibiotika, likeså hos pasienter med kjent risiko for å pådra seg pneumonier. Førstevalg er amoksicillin, andrevalg doksycyklin.

Ved pneumoni er CRP nesten alltid forhøyet. Verdier like over normalt (20-40 mg/l) kan ses ved langvarig pneumoni forårsaket av M.pneumoniae og C. pneumoniae. De fleste alvorlige pneumonier skyldes pneumokokker, og førstevalg er fenoksymetylpenicillin. Ved penicillinallergi eller stor sannsynlighet for atypisk pneunomi, anbefales doksycyklin eller erytromycin, for barn erytromycin. Hos pasienter med svekket immunforsvar kan man gi amoksicillin.

Antibiotikaresistens er et stort og økende problem i verden. Målsetningen med retningslinjene er å holde totalforbruket av antibiotika nede og andelen av smalspektret antibiotika høyest mulig.  

Vurdering av din behandling

Statens helsetilsyn har gruppert pasientene etter diagnosegrupper.

Pasient 1

Pasient 1 hadde plagsom tørrhoste og normal auskultasjon. Diagnosen er tungpustet. Det fremkommer ikke opplysninger som understøtter beslutningen om at hun skulle ha behandling med antibiotika, spesielt ikke behandling med Erymax. Behandlingen er utenfor god praksis.

Pasient 3

Pasient 3 var tungpustet og hadde KOLS. Det ble skrevet resept på Doxylin tabletter. Det er mulig det var indikasjon for antibiotika, men dette er ikke journalført.

Pasientene 4, 8, 9, 10, og 14

Pasient 4, 8, 9, 10 og 14 fikk diagnosen bihulebetennelse. Alle fikk resept på Azitromax. 

For pasient 4 har du begrunnet at du valgte å gi antibiotika, med symptomer mer enn 1 uke, press og bankeømhet.

For pasient 8 har du skrevet hoste i 8 dager, press i bihuler og CRP 30. Valget om å gi antibiotika burde her vært beskrevet også ved allmenntilstand og eventuell sekresjon.

Pasient 9 hadde symptomer i en uke, press i bihuler og CRP 32, tidligere god effekt av Azitromax. Du har begrunnet valget om å gi antibiotika.

Pasient 10 hadde symptomer fra bihuler, grønnlig sekret, og hoste. Videre hadde han ømhet over bihuler og antydning til slimlyd i venstre del av lungen. Du har ikke beskrevet varighet. For øvrig støtter vi at antibiotika kunne gis.

Pasient 14 hadde spreng i bihuler når hun bøyde seg framover. Valget om å gi antibiotika er ikke begrunnet og utenfor god praksis.

For samtlige pasienter er det utenfor god praksis å gi Azitromax framfor fenoksymetylpenicillin. 

Pasient 5

Pasient 5 fikk resept på Apocillin og Diflucan mot akutt halsbetennelse. Symptomer og funn er ikke beskrevet. Utifra foreliggende journaldokumentasjon vet vi ikke begrunnelsen. Statens helsetilsyn finner det sannsynlig ut fra den manglende beskrivelsen, at det ikke var indikasjon for antibiotikabehandling, og at behandlingen var utenfor god praksis.

Pasient 11

Pasient 11 hadde CRP på 83, hadde feber 38-40 i tre dager, var forkjølt og hostet noe. Ved undersøkelse var det noe store tonsiller med litt injeksjon, for øvrig upåfallende. Du skrev avventende resept på antibiotika. Dette er godt faglig begrunnet, men du har ikke begrunnet hvorfor resepten var på Imacillin og ikke fenoksymetylpenicillin. Det er utenfor god praksis.

Pasient 12

Pasient 12 var 1,5 år gammel. Det fremkommer at pasienten hadde feber i tre dager med forverring, samt tegn til ensidig akutt otitt og tegn til tonsilitt. Ved undersøkelse var temperatur 40,2 grader, det var rubor i begge øreganger og på høyre trommehinne og i halsen, moderat store tonsiller, gult verk i begge øyne. Det var grunn for å gi antibiotika men du har ikke begrunnet hvorfor du ga Imacillin og ikke fenoksymetylpenicillin. Statens helsetilsyn finner at behandlingen utenfor god praksis.

Pasient 17

Pasient 17 var 8 år gammel. Han hadde øreverk. Han hadde også tidligere hatt mye øreverk, men ikke de siste to årene. Du så rubor i venstre øregang og bukende tromhinne, og startet med Keflex. Ifølge retningslinjene kan ”ørebarn” få behandling med amoksicillin. Du har ikke begrunnet valget av enda mer bredspektret antibiotika, og det vurderes som utenfor god praksis. 

Pasient 15

Pasient 15 hadde hostet i 10 dager og fått feber opp i 40 grader de siste 3 dagene. Du vurderte det som bronkitt med sannsynlig bakteriell fase i utvikling. CRP var 32 og temperatur 39 grader, for øvrig var det normal status. Vi vurderer det som adekvat at han fikk resept på antibiotika, men du har ikke begrunnet hvorfor du ga Ery-Max og ikke fenoksymetylpenicillin. Vi vurderer behandlingen som utenfor god praksis.   

Samlet vurdering av antibiotikabehandling

Statens helsetilsyn finner at du generelt forskriver bredspektret antibiotika til alle de gjennomgåtte pasientene uten å begrunne dette faglig eller på annen måte. Dersom løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i nasjonale retningslinjer velges, må det kunne gis en dokumentert faglig begrunnelse for valget. Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av ovennevnte at din behandling og forskrivning av antibiotika til alle de gjennomgåtte pasientene var utenfor god praksis og samlet sett er uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 første ledd.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene, noe vi mener at du hadde. Når det gjelder pasient XXXX burde pasienten blitt innlagt på sykehus. Videre burde pasient XXXX blitt henvist til sykehus som øyeblikkelig hjelp.

Videre burde du sørget for å informere om forsiktighetsregler vedrørende bruk av legemidler på eldre, forskrevet smalspektret antibiotika fremfor bredspektret antibiotika og ikke forskrive Xanor på legevakt.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er din uforsvarlige forskrivning av vanedannende legemiddel egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, ved at forskrivningen kan bidra til utvikling av legemiddelavhengighet eller forlengelse av oppstått legemiddelavhengighet.

Videre kan din forskrivning av bredspektret fremfor smalspektret antibiotika til pasienter være egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, ved at sannsynligheten øker for at pasienter kan utvikle antibiotikaresistens.

Etter vår vurdering er unnlatelse av å henvise pasienter til sykehus og sørge for at pasienter er klar over konsekvensen av å ikke innlegges, egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, ved at alvorlig sykdom ikke blir oppdaget i tide.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Den aktuelle saken gjelder behandling av pasienter i en avgrenset periode, herunder på legevakt. Statens helsetilsyn forventer imidlertid at allmennleger har god kunnskap om utredning av infeksjonstilstander og behandling med antibiotika, behandling med vanedannende legemidler og behandling med legemidler til eldre. Statens helsetilsyn anser spesielt for pasientene XXXX og XXXX at de aktuelle hendelsene medførte en betydelig helserisiko. Vi viser til at symptomene for disse pasientene tilsa at du skulle ha sikret at pasientene fikk adekvat utredning i form av akutt sykehusinnleggelse.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker