Advarsel til øyelege – øyeblikkelig hjelp ved synsfelttap ifm. hjerneinfarkt – diagnostikk og behandling av øyesykdom ved diabetes

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til forsvarlig behandling og omsorgsfull hjelp i samme lov § 4, og plikten til å yte øyeblikkelig hjelp i lovens § 7.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk fra Fylkesmannen i XXXX oversendt to tilsynssaker vedrørende din virksomhet som øyelege ved brev av XXXX og XXXX.

Tilsynssakene gjelder din behandling av henholdsvis XXXX, født XXXX (heretter pasient 1) og XXXX, født XXXX (heretter pasient 2).

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX. 

Saksforholdet

Du er utdannet ved universitet i XXXX i XXXX, og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX, HPR nr. XXXX. Du ble godkjent spesialist i øyesykdommer i Norge den XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du privatpraktiserende spesialist med avtale med XXXX RHF (75 %) og ansatt ved XXXX HF (25 %). Du jobber nå i 100 % stilling ved XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasient 1 (XXXX, født XXXX)

Pasienten var på tidspunktet for konsultasjonen med deg den XXXXXX en frisk kvinne på XXXXXX år.

Journalnotater fra konsultasjonene

Av journalnotatet datert XXXX fremgår det at pasienten kom til deg som øyeblikkelig hjelp, fordi XXXX fra morgenen av samme dag hadde fått plutselig halvsidig blindhet i høyre synsfelt (høyresidig hemianopsi) kombinert med lett venstresidig hodepine. Videre står det at pasienten ikke anga noe dobbeltsyn, og at XXXX røykte. Det fremgår at pasienten ikke hadde noen kjente sykdommer. XXXX hadde vært til undersøkelse hos øyelegen i XXXX fordi XXXX hadde hatt ubehag i venstre øyeblokk av og til, uten at det den gang ble gjort noen funn.

Ved undersøkelse av synsfeltet (Donders metode), ble det funnet homonym høyresidig hemianopsi. Synet på høyre øye og venstre øye var angitt til å være på 0,8. Ved undersøkelse av øyebunnen, ble det funnet blek øyebunn med klare linser og ”pene” synsnervehoder (papiller) selv om de var litt rødlige (hyperemiske). Det var ikke tegn til at synsnervehodene var utstående (stase). Videre ble det funnet ”pen” gul synsflekk (makula) i netthinnen og tette krysningsfenomener. I parentes står det bemerket ”røyk, hypertensjon”.

På slutten av journalnotatet står det angitt at pasienten henvises til MR av hjernen og øyehulen (orbita) ved XXXX HF, røntgenavdelingen, med tanke på svulst i venstre hjernehalvdel (hemisfære).

Pasienten var deretter til konsultasjon hos deg den XXXX. Ved orienterende undersøkelse av synsfelt med Donders metode, fant du høyresidig hemianopsi, og ved undersøkelse av perifert synsfelt (perimetri) fant du høyresidig, ikke-komplett hemianopsi på begge øyne med dypere bortfall i venstre øye. Av journalnotatet fremgår det at du anbefalte kontroll av synsfeltet om fire måneder. Videre fremgår det at pasienten hadde foreløpig kjørefeltforbud, og at fastlegen fikk følge opp pasienten med tanke på førerkortet. På slutten av journalnotatet fremgår følgende: ”Pasienten selv ses ikke fornøyd ut i dag også (XXXX har skrevet klage til Fylkesmann i XXXX i XXXX angående 1. undersøkelse).”

Pasientens klager

Pasienten har klaget på behandlingen XXXX fikk av deg i to brev til Fylkesmannen, datert XXXX og XXXX.

Pasienten angir i sitt brev av XXXX at XXXX ble henvist til øyelege etter å ha vært på XXXX legevakt. XXXX fikk beskjed om at legen ikke kom før klokken 09.00, men at XXXX ble henvist til akuttime slik at XXXX ville bli tilsett raskt.

Pasienten ventet i venterommet, og kl. 09.00 ga resepsjonisten beskjed til de ventende at øyelegen ville bli noe forsinket. Du ankom nærmere kl. 09.30. Pasienten hørte da at XXXX ble nevnt som akuttpasient, og at det ble stilt spørsmål om du ikke kunne tilse XXXX først. Du kom så ut og ropte inn to andre pasienter. Tiden gikk, og neste gang du kom ut i venterommet, ropte du inn en tredje pasient. Pasienten tok da kontakt med legevakten igjen og lurte på om det ikke var sånn at XXXX skulle sjekkes av øyelege. Pasienten angir at det virker som det da ble gitt nye beskjeder, og XXXX kom inn til deg ca. kl. 10.50.

Etter at du hadde undersøkt pasienten, fikk XXXX angivelig beskjed om at XXXX hadde mistet 50 % av synet på begge øyne, men at det ikke var øynene det var noe galt med. Synstapet kunne skyldes en svulst eller noe annet nevrologisk. XXXX fikk beskjed om at du hadde sendt en henvisning til XXXX HF, og at du ikke kunne angi når XXXX ville få time – XXXX måtte eventuelt henvende seg til sykehuset for å få vite dette. Videre angir pasienten at XXXX fikk beskjed om å reise hjem og vente på innkallelse.

Pasienten angir at XXXX var veldig fortvilet over dette, og at XXXX forsøkte å få ny vurdering på legevakten og hos fastlegen. Pasienten og XXXX fryktet at det kunne være en blodpropp, og de insisterte på at pasienten skulle på sykehus for å ta røntgen. Ca. kl. 16.00 ble XXXX sendt i ambulansefly til XXXX, og rundt kl. 19.00 ble det tatt en CT som viste et hjerneinfarkt.

I klagen av XXXX fremgår det at pasienten opplevde at XXXX ble møtt av en ”meget sur og tverr person” da XXXX var tilbake til konsultasjon hos deg den XXXX. Pasienten angir at du kjeftet på XXXX og beskyldte XXXX for å ha behandlet deg dårlig. Det at XXXX følte seg dårlig behandlet ved forrige konsultasjon, skal du ha avfeid med at pasienten måtte forstå at du hadde det travelt som øyelege. Du skal også ha uttalt at du ikke gjorde noe kritikkverdig under den konsultasjonen.

Du gjorde deretter nye undersøkelser av pasienten. Da pasienten spurte om resultatene fra undersøkelsene, skal du ha sagt at XXXX måtte ta dette opp med fastlegen. Pasienten reiste seg da og forlot kontoret.

Dine uttalelser til saken

Du har uttalt deg til saken i brev av XXXX, XXXX og XXXX.

Av uttalelsen av XXXX fremgår det at du vanligvis starter din praksis kl. 08.30, men at du var forsinket fordi XXXX. Du angir at du først så til en øyeblikkelig hjelp pasient med spørsmål om synsforstyrrelse/synsfeltdefekt da du ankom kontoret kl. 09.30. Deretter tilså du de første to pasientene på din arbeidsliste siden de hadde ventet i ca. fem måneder for å kunne komme til time. Du viser til at øyeblikkelig-hjelp-pasienter kommer i tillegg til vanlige pasienter på listen, og at noen leger setter dem opp på slutten av dagen.

Du angir videre at du gjorde en grundig øyeundersøkelse av pasienten, og umiddelbart sendte henvisning til røntgenavdelingen ved XXXX sykehus sammen med øyelegenotat. Du understreker at det ikke finnes noen ”slagenhet” i XXXX, og at man ikke har MR/CT ved røntgenavdelingen, slik at man ikke kan stille riktig diagnose.

I uttalelsen av XXXX angir du at du ikke var uhøflig under siste konsultasjon med pasienten. Det du sa var at du syntes at klagen var urettferdig, og at du var skuffet ettersom du alltid søker å gjøre ditt beste. Når det gjelder resultatet av undersøkelsene som ble gjort, sier du at pasienten ble forklart dette. XXXX fikk beskjed om at XXXX fremdeles ikke fylte kravene til bilkjøring, og XXXX fikk en utskrift av resultatet av synsfeltundersøkelsen. Pasienten virket frustrert over dette, og du sa at videre oppfølging med tanke på førerkort måtte gjøres av fastlegen, eventuelt nevrolog. Du mener at du var profesjonell og høflig, og du beklager at pasienten ikke var fornøyd, men mener at dette ikke unnskylder falske anklager mot deg.

I uttalelsen av XXXX skriver du at du vanligvis hadde 1 – 2 øyeblikkelig-hjelp-pasienter daglig i din praksis i XXXX. Du påpeker at du mottok henvisningen om øyeblikkelig hjelp da du ankom kontoret den XXXX, men at det ikke var informasjon i henvisningen som tilsa at det hastet ”på minuttet”; det var spørsmål om synsforstyrrelse og synsfeltdefekt. Etter undersøkelsen ble pasienten forklart at alt var normalt med selve øynene, og at symptomene var forårsaket av sykdom/skade på synsbane i hodet. Du beklager sterkt at du ikke personlig tok kontakt med henvisende legevaktslege.

Når det gjelder pasientens andre klage, skriver du at pasienten fikk forklart resultatet av undersøkelsen, og XXXX fikk kopi av dagens perimetri (synsfeltkontroll), slik alle dine pasienter får. Dette er også ført i epikrisen. Du fastholder at du opptrådte rolig, profesjonelt og høflig, men du ber om unnskyldning for at XXXX har følt seg dårlig behandlet.

Pasient 2 (XXXX, født XXXX)

Pasienten er en XXXX med mangeårig forhøyet blodtrykk og dårlig regulert diabetes mellitus type 2, kronisk nyresykdom med utskillelse av protein i urinen samt to tidligere hjerneslag.

Konsultasjon hos deg den XXXX

Pasienten var til sin første konsultasjon hos deg den XXXX. Av journalnotatet fremgår det at pasienten hadde insulinkrevende diabetes type 2. Synet ble angitt til 0,9 på høyre øye og 0,2 på venstre øye. Trykket ble målt til å være 17 mmHg på begge øyne. Tykkelsen på hornhinnen (pakymetri) ble målt til 512. Ved undersøkelse av øynene, var det klare medier, pene synsnervehoder (papiller) og krysningsfenomener. Den gule flekken (makula) på høyre øye var ”ok”, mens makula på venstre side hadde lasermerker. Det var ingen tegn til karnydanning (proliferasjoner) eller andre former for netthinnesykdom forårsaket av diabetes (diabetes retinopati). Videre står det at det ble tatt bilde, og at pasienten skulle kontrolleres i XXXXXX. Diagnosen ble angitt å være E10.3 Diabetes mellitus type 1 med øyekomplikasjoner.

Konsultasjon hos deg den XXXXXX

Den XXXX var pasienten til sin andre konsultasjon hos deg. Av journalnotatet fremgår det at pasienten hadde hatt insulinkrevende diabetes mellitus type 2 siden XXXXXX-årsalderen med tidligere hjerteinfarkt, to hjerneslag og leddgikt. Synet var angitt til å være+, 9 ed” på høyre øye og 0,15 på venstre øye. Trykket ble målt til 18 mmHg på begge øyne. Om undersøkelsen av begge øyne står det: ”Bleke. Fredelige. Klare linser”. Videre var det ”pen” gul flekk (makula) på høyre øye, og lasermerker i venstre makula og mot tinningen for makula. Det ble ikke funnet karnydanning (proliferasjon), men du fant noen mikroutposninger (mikroaneurismer) på de små arteriene (arteriolene) og tette krysningsfenomener. Videre står det at pasienten hadde mild netthinnesykdom på grunn av diabetes. Diagnosen ble angitt å være E10.3 Diabetes mellitus type 1 med øyekomplikasjoner.

Konsultasjon hos deg den XXXX

Av journalnotatet fremgår det at XXXX. I notatet står det at pasienten hadde insulinkrevende diabetes og forhøyet blodtrykk, og at XXXX ved siste undersøkelse av synet (med briller) hos din vikar den XXXX, hadde hatt syn på 0,4 på høyre øye og 0,2 på venstre øye. Videre fremgår det at pasienten hadde hatt hjerneslag i XXXX og XXXX, og at XXXX hadde fått forebyggende laserbehandling mot diabetes retinopati. Det er også angitt at pasientens syn ved undersøkelse (med briller) hos deg i november 2011 var 0,9 på høyre øye og 0,2 på venstre øye.

Ved den aktuelle undersøkelsen ble synet (med briller) vurdert å være 1,0 på høyre øye og 0,2 på venstre øye. Undersøkelsen av perifert synsfelt viste dype og store bortfall i tinningfeltet nede på høyre øye samt dype bortfall mot nesen på venstre side. Trykket ble målt til å være 18 mmHg på begge øyne.

Ved videre undersøkelse av øynene fant du blek, klar linse, pen papille og mild til moderat diabetes retinopati på høyre øye kombinert med tørr makula. På venstre øye var det tilsvarende forhold, med unntak av lasermerker i makula og på tinningsiden av makula. Videre står det: ”Tørr på OCT”. Til slutt står det anført at du vurderer at pasienten ikke oppfyller kravene til bilkjøring, og at pasienten skulle kontrolleres om seks måneder med tanke på diabetes retinopati. Som diagnose er det angitt E11.3 Diabetes mellitus type 2 med øyekomplikasjoner.

Dine uttalelser

Du har uttalt deg til saken i brev av XXXX og XXXX.

I uttalelsen av XXXX angir du at pasienten var undersøkt av deg og en øyelegevikar i perioden etter XXXX. Videre angir du at det ikke var gjort funn som var meldepliktige til offentlige myndigheter før du undersøkte pasienten den XXXX. Du skriver at pasienten ble henvist til deg første gang i XXXXXX med tanke på oppfølging av diabetes retinopati. Du angir at slik oppfølging ikke innebærer vurdering av synsfelt. Videre hevder du at det var de spesielle omstendighetene etter at XXXXXX, som gjorde at du også gjennomførte synsfeltundersøkelse den XXXX.

I uttalelsen av XXXX skriver du at det ikke er vanlig i Norge å gjøre perimetri (synsfeltkontroll) ved diabeteskontroll. Du angir også at pasienten i etterkant av kontrollene hos deg i XXXX og XXXX ble undersøkt, kontrollert og behandlet av flere leger og øyeleger uten at XXXX ble fratatt førerkortet. XXXX. Ettersom XXXX, fant du det rimelig å gjøre perimetri i tillegg til de ordinære undersøkelser. Resultatene av undersøkelsene tilsa at pasienten ikke fylte kravene til å inneha førerkort, og dette ble meldt til politi og fastlege. Du har nå lest Helsedirektoratets veileder om retningslinjene for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker, og du vil på det sterkeste beklage at epikrisen av XXXXXX ikke ble sendt til Fylkesmannen i XXXX. Du mener at du handlet forsvarlig, men denne erfaringen har gjort deg enda mer oppmerksom på symptomer hos diabetikere med hensyn til bilkjøring.

Statens helsetilsyns vurderinger

Statens helsetilsyn har vurdert følgende:

• om du ga pasient 1 forsvarlig diagnostikk og behandling ved den første konsultasjonen, jf. helsepersonelloven § 4
• om du ved ikke å tilse pasient 1 med én gang, brøt øyeblikkelig-hjelp-plikten i helsepersonelloven § 7
• om du ga pasient 1 omsorgsfull hjelp ved den andre konsultasjonen, jf. helsepersonelloven § 4
• om du ga pasient 2 forsvarlig behandling, jf. helsepersonelloven § 4

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 4 første ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 7:

Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser.

Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.

Om begrepet forsvarlighet og omsorgsfull hjelp

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte i saken var forsvarlig, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes ut fra faglig god praksis. Ved vurderingen av hva som er god praksis, vil det legges vekt på gjeldende faglige veiledere og/eller retningslinjer.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke ut fra hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved forsvarlighets-vurderingen ser vi hen til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen. Videre vil det legges vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil. Ikke ethvert avvik fra god praksis vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig.

Omsorgsfull hjelp handler om måten pasienten blir møtt på, og at hun eller han vises respekt og empati. Konkret gir dette seg uttrykk i måten helsepersonell opptrer overfor og kommuniserer med pasienten. Omsorgsfull helsehjelp forutsetter at helsepersonell som yter helsehjelp må ha en væremåte som inngir tillit. Pasienter er i et avhengighetsforhold til helsepersonell som skal yte helsehjelp, og må derfor kunne ha tillit til helsetjenesten og helsepersonellet. I en behandlingssituasjon er det helsepersonellet som legger premissene, og pasienten har krav på trygghet i behandlingssituasjonen. En slik trygghet er blant annet avhengig av at helsepersonellet opptrer profesjonelt, med evne til å vise omsorg og respekt i møte med pasienten.

En lege må derfor være bevisst sin fremtreden og væremåte. Det forventes også at legen er tydelig i sin kommunikasjon med pasienten slik at situasjoner ikke misforstås. Mangelfull kommunikasjon med pasienter kan påføre pasientene belastning ved at situasjoner kan misforstås, diagnostiseringen kan bli ufullstendig, og behandlingen og oppfølgingen av pasienten kan bli uforsvarlig.

Din diagnostisering og behandling av pasient 1

God praksis for utredning av pasienter med akutt homonym hemianopsi

Homonym hemianopsi innebærer tap av høyre (eller venstre) halvdeler av synet på begge øyne. Slike halvsidige synsfelttap kan være forbigående eller vedvarende.

Den vanligste årsaken til vedvarende homonym hemianopsi hos voksne, er vaskulære tilstander slik som for eksempel hjerneinfarkt, og deretter følger tilstander som hjernesvulst, traume, kirurgisk inngrep og andre sykdommer i sentralnervesystemet.

En viktig forskjell mellom homonym hemianopsi forårsaket av hjerneinfarkt, og homonym hemianopsi forårsaket av hjernesvulst, er tiden det tar for symptomene å oppstå. Ved homonym hemianopsi på grunn av hjerneinfarkt vil synstapet komme akutt, mens ved homonym hemianopsi på grunn av hjernesvulst vil synstapet komme gradvis over tid. 

Nasjonal faglig retningslinje for Behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688), angir at pasienter med symptomer på akutt hjerneslag, umiddelbart bør innlegges sykehus med slagenhet for diagnostikk, akutt behandling og rehabilitering. Videre angis det at pasienter med symptomer på akutt hjerneslag, umiddelbart bør undersøkes med CT eller MR.

Konsultasjon nr. 1

Til tross for at pasienten hadde akutt oppstått synsfeltutfall, fremgår det at du mistenkte hjernesvulst, og henviste pasienten til MR med tanke på dette. Det at pasientens homonyme hemianopsi oppsto akutt, talte imidlertid mot at denne pasientens synsfeltutfall skyldtes hjernesvulst. I lys av at hjerneinfarkt også er en langt vanligere årsak til homonym hemianopsi, burde det vært åpenbart for deg at hjerneinfarkt var en mer aktuell diagnose enn hjernesvulst, og at det hastet med å få utredet pasienten. Det at pasienten røykte, gjorde det også mer sannsynlig at pasientens synsfeltutfall kunne være forårsaket av et hjerneinfarkt.

Du har angitt at det ikke finnes MR eller CT ved røntgenavdelingen i XXXXXX. Dette tilsier at det hastet desto mer med å få pasienten til et sykehus der pasienten kunne få rask diagnostikk og behandling for akutt hjerneinfarkt.

Vi vurderer det også som alvorlig at du sendte pasienten hjem igjen etter funn av akutt oppstått homonym hemianopsi, uten å sikre pasienten rask diagnostikk og behandling. Det at du ikke henviste pasienten videre til øyeblikkelig-hjelp-utredning og behandling på sykehus, økte risikoen for at pasienten kunne få varig synsfelttap.

Du har fastholdt at pasienten ble utredet på adekvat måte, ut fra at det ikke var noen informasjon i henvisningen eller tegn hos pasienten som skulle tilsi at det hastet ”på minuttet”, slik som blødning, smerter, dårlig allmenntilstand osv. Statens helsetilsyn vil igjen påpeke at akutt oppstått homonym hemianopsi vanligvis er forårsaket av karsykdom, og at det haster med å få utredet en slik tilstand. Vi vurderer det som alvorlig at du fortsatt ikke synes å ta dette innover deg.

Statens helsetilsyn finner at din diagnostikk og behandling av pasient 1 var faglig uforsvarlig, og det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4.

Øyeblikkelig hjelp

Bestemmelsen i helsepersonelloven § 7 om øyeblikkelig hjelp utløser en hjelpeplikt for helsepersonellet, og stiller krav til at helsepersonell handler raskt hvor dette er påtrengende nødvendig. I vurderingen må det legges vekt på om det er fare for liv eller fare for alvorlig forverring av helsetilstanden.

Du tilså ordinært henviste pasienter før denne pasienten, men det foreligger ikke dokumentasjon på at det hastet med å se disse pasientene. Du utsatte å tilse pasienten til tross for at XXXX var henvist som øyeblikkelig hjelp og det var rapportert fra XXXX legevakt at XXXX hadde synsfeltutfall. Ettersom det er lange transportavstander til sykehus og mangel på CT/MR i XXXX, burde pasienten blitt tilsett av deg raskere. Det at du ikke raskt tilså pasienten som var henvist som øyeblikkelig hjelp, og tilså ordinært henviste pasienter før XXXX, er brudd på helsepersonelloven § 7.

Konsultasjon nr. 2

Når det gjelder din opptreden overfor pasienten ved den andre konsultasjonen den XXXX, angir pasienten i sin klage at XXXX opplevde deg som en meget sur og tverr person, og at du beskyldte XXXX for å ha behandlet deg dårlig gjennom sin klage på deg til Fylkesmannen. I ditt journalnotat har du angitt at pasienten ikke syntes fornøyd ved denne konsultasjonen, og du har også bemerket at pasienten hadde skrevet en klage til Fylkesmannen på din første undersøkelse av XXXX. I din uttalelse av XXXX angir du at du følte deg urettferdig behandlet av pasienten, men at du ikke var uhøflig.

Dels har du journalført at pasienten hadde klaget på din behandling av XXXX, og du har angitt i dine uttalelser at du følte deg urettferdig behandlet. Statens helsetilsyn legger derfor til grunn at du var indignert over pasientens klage da du på nytt så pasienten, og at dette kan ha påvirket hvordan du oppførte deg mot XXXX.

Statens helsetilsyn påpeker at det som lege er svært viktig å oppføre seg profesjonelt i en slik situasjon, og legen må behandle pasienten på en omsorgsfull måte selv om pasienten har sendt en klage på en. Pasienten er i en mer sårbar posisjon enn legen, som er den profesjonelle part i relasjonen. Profesjonell adferd vil også kunne forhindre at inntrykket av legen svekkes ytterligere.

Ut fra opplysningene i saken, legger Statens helsetilsyn til grunn at du under den andre konsultasjonen med pasienten opptrådte på en slik måte at pasienten ikke fikk omsorgsfull hjelp, og at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4. 

Din oppfølging og behandling av pasient 2

God praksis for diagnostikk og behandling av øyesykdommer ved diabetes

Øyemanifestasjoner av diabetes mellitus er vanlig, og diabetes er blant annet forbundet med netthinnesykdom (diabetes retinopati), væskeansamling og hevelse i ”den gule flekken” av netthinnen (makula ødem), prematur ”grå stær” (katarakt) og økt forekomst av ”grønn stær” (glaukom). Diabetes er fortsatt en ledende årsak til synstap og blindhet i den industrialiserte verden.

Det er en klar sammenheng mellom dårlig blodsukkerkontroll og risiko for å utvikle diabetes retinopati hos pasienter med diabetes. Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes (IS-1694), anga tidligere at langtidsblodsukkeret (HbA1c) skulle være under 7 %. Dette målet ble revidert i oktober 2012 til HbA1c under eller lik 6,5 %. Videre angis det at pasienter med type 2 diabetes fra diagnosetidspunktet skal kontrolleres årlig; eventuelt sjeldnere ved stabil blodglukosekontroll og fravær av retinopati. Regelmessige øyekontroller er viktige for tidsnok å kunne behandle retinopati.

En generell øyeundersøkelse skal være så omfattende at sykdom og tilstander som kan true pasientens syn og øvrige helse blir diagnostisert. Slike undersøkelser omfatter vanligvis følgende:

• inspeksjon av øyelokk, flimmerhår (cilier) og tåreapparat
• biomikroskopi av konjunktiva, sklera, iris og linse 
• direkte og indirekte oftalmoskopi
• øynenes stilling, leie, bevegelighet, pupillereaksjon, konvergens
• syn med beste korreksjon
• nærsyn/lesesyn ved behov
• trykket i øyet (intraokulært trykk)
• synsfelt (Donders metode), eventuelt screening med perimetri

Øyeundersøkelse for diabetes retinopati skal alltid foretas på begge øynene og med dilaterte pupiller. Øyelegen foretar sin undersøkelse ved oftalmoskopi (direkte og indirekte) og med biomikroskopi (spaltelampe og kontaktglass). Visusundersøkelse med beste refraksjon og trykkmåling er en selvfølge. Intravenøs fluoresceinangiografi er som oftest indisert ved antatt behandlingsmulig makulaødem, og kan være indisert ved enkelte andre retinopatiformer slik som truende makulaødem, preproliferativ retinopati og proliferativ retinopati. OCT (optical coherence tomography) tas i dag rutinemessig for å følge utvikling av makulært ødem, og OCT kan supplere og ofte erstatte fluoresceinangiografi.

Det er viktig å være oppmerksom på at hjerneslag, og laserbehandling for diabetes retinopati, kan skape synsfeltdefekter.

Vurdering

Det fremgår av journalen at du ved konsultasjonene med pasienten den XXXX og XXXX, anga at pasienten hadde insulinkrevende diabetes mellitus type 2 mens diagnosen er angitt som diabetes mellitus type 1 med øyekomplikasjoner. Ved konsultasjonen XXXX anga du at pasienten hadde diagnosen diabetes mellitus type 2 med øyekomplikasjoner. Vi vil innledningsvis presisere at diabetes mellitus type 1 og 2 er to forskjellige sykdommer med ulik årsak og behandling.

Det at pasienten hadde gjennomgått to tidligere hjerneinfarkt og hadde gjennomgått laserbehandling, gjorde at pasienten var utsatt for å kunne få synsfeltutfall. Det at du var kjent med disse risikofaktorene, gjorde at du burde ha undersøkt pasientens synsfelt nærmere.

I dine uttalelser har du angitt at det ikke hører med til øyeundersøkelse av diabetespasienter å undersøke pasientens synsfelt. I Norsk Oftalmologisk Forening (NOF) sin Kvalitetshåndbok, fremgår det ikke eksplisitt at det skal gjøres undersøkelse av synsfelt hos pasienter med diabetes, men det å undersøke synsfelt hører med til en vanlig synsundersøkelse.

Det at du ikke gjennomførte undersøkelse av synsfeltet ved noen av dine to konsultasjoner med pasienten i XXXX og XXXX, til tross for at du i XXXX var kjent med at pasienten hadde øyekomplikasjoner relatert til sin diabetes og var tidligere laserbehandlet i netthinnen og at du i XXXX var kjent med at XXXX i tillegg også hadde hatt to hjerneslag tidligere, vurderes som faglig uforsvarlig.

I begge dine uttalelser til saken angir du at undersøkelse av synsfelt ikke hører med til undersøkelse av pasienter med øyekomplikasjoner på grunn av diabetes. Etter Statens helsetilsyns vurdering tyder dette på manglende innsikt og erkjennelse av viktigheten av synsfeltundersøkelser hos diabetespasienter med øyekomplikasjoner som tidligere har gjennomgått hjerneslag og laserbehandling av netthinnen. Denne saken viser viktigheten av at slike undersøkelser blir gjort.              

Om meldeplikt om førerkort etter helsepersonelloven § 34

Statens helsetilsyn vil også knytte noen kommentarer til meldeplikten om førerkort etter helsepersonelloven § 34. I henhold til forskrift til bestemmelsen (forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav), skal lege som finner at en pasient ikke tilfredsstiller de helsemessige kravene til å inneha førerkort, oppfordre pasienten til å innlevere sitt førerkort dersom tilstanden antas å vare i mindre enn seks måneder. Dersom legen er i tvil om dette, eller anser at tilstanden vil vare utover seks måneder, skal legen skriftlig melde fra om dette til pasienten og til offentlige myndigheter. Riktig instans for mottak av slik melding er Fylkesmannen i respektive fylke.

Pasienter med synsfeltutfall er ikke nødvendigvis selv oppmerksomme på at de har slike utfall, og det er derfor viktig både at du som øyelege undersøker pasientenes synsfelt rutinemessig, og melder fra skriftlig til både pasient og Fylkesmannen i tilfeller der pasientens synskrav ikke anses oppfylt. Vi gjør spesielt oppmerksom på at du som spesialist i øyesykdommer har et selvstendig ansvar for å gi pasientene muntlig kjøreforbud ved behov, og skriftlig melde fra til offentlig myndighet ved behov for dette. Ansvaret for dette kan ikke utelukkende overlates til fastlegen.

I din uttalelse av XXXXXX angir du at du først etter hendelsen med pasient nr. 2, satte deg inn i Helsedirektoratets Retningslinjer for fylkesmennenes behandling av førerkortsaker (IS-2080). Det fremgår av sakens opplysninger at du ikke sendte melding til Fylkesmannen verken for pasient 1 eller pasient 2, til tross for at du ved undersøkelsene oppdaget synsfeltutfall som gjorde at pasientene ikke oppfylte synskravene etter førerkortforskriften.

Statens helsetilsyn forutsetter at du nå har endret din praksis for undersøkelse av pasienter med tanke på om de bør inneha førerkort, og at du er kjent med innholdet i plikten til å melde fra til Fylkesmannen.                         

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4. Videre har vi kommet til at du har brutt plikten til å yte øyeblikkelig hjelp i helsepersonelloven § 7.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Du burde tilsett pasient 1 raskere, og du skulle også gitt pasienten forsvarlig diagnostikk og oppfølging. Når det gjelder pasient 2, skulle du ha gjort mer omfattende undersøkelser, ettersom pasienten hadde øyekomplikasjoner til sin diabetes mellitus type 2, var tidligere laserbehandlet på netthinnen og hadde gjennomgått to hjerneslag. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om dine uaktsomme handlinger er egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting. Etter vår vurdering er det at du ga to pasienter uforsvarlig helsehjelp samt at du brøt plikten til å yte øyeblikkelig hjelp, egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Du har fastholdt at dine undersøkelser av pasientene var adekvate, og har ikke erkjent svikt i pasientbehandlingen. Vi har også vektlagt at tilsynssakene gjelder to ulike pasienttilfeller, og at du har sviktet på områder en øyelege burde være kjent med.

Statens helsetilsyn finner at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 7.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
Fylkesmannen i XXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker