Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende XXXX kommune og helsesøster (sykepleier) XXXX (HPR-nr. XXXX). Saken ble opprettet på bakgrunn av gjennomført systemrevisjon av helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år ved Familiesenteret i XXXX kommune den XXXX og den XXXX. Systemrevisjonen var et ledd i det landsomfattende tilsynet med helsestasjoner i 2013. Tilsynet omfattet blant annet verifikasjoner ved gjennomgang av helsestasjonsjournaler. I en av journalene ble det funnet opplysninger som man mente burde ha utløst melding til barnevernet. Fylkesmannen opprettet tilsynssak mot ansvarlig helsesøster og kommunen, og oversendte delen som gjaldt kommunens meldeordning til barnevernet til Statens helsetilsyn for vurdering. Tilsynssaken mot helsesøsteren ble også oversendt.   

Statens helsetilsyn har i brev av dags dato avsluttet tilsynssaken mot helsesøster XXXX. Vi viser til vedlagte kopi av brevet.

Saksforholdet

Fylkesmannen i XXXX konkluderte i sin rapport av XXXX at XXXX kommune ikke sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud. Som ledd i oppfølgingen av dette tilsynet ba Fylkesmannen i brev av XXXX XXXX kommune om en bekreftelse på at tilsendt plan for å sikre forsvarlige tjenester av barn 0 til 6 år, var iverksatt. Det ble samtidig bedt om en redegjørelse for gjennomføringen av den systematiske overvåkningen og en gjennomgang av internkontrollen, for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.

Fylkesmannen ba videre i brev av XXXX om uttalelser og opplysninger fra XXXX kommune om blant annet prosedyrer, rutiner og retningslinjer for helsepersonells meldeplikt til barnevernet. Det ble fra Fylkesmannens side vist til at helsesøsteren på flere møter i sped- og småbarnsteamet hadde blitt rådet til å melde saken som ble anonymt drøftet til barnevernet, men dette kunne ikke gjenfinnes dokumentert.

Uttalelser fra XXXX kommune av XXXX og XXXX

I uttalelse av XXXX, beklager virksomhetsleder og fagleder på helsestasjonen at rutinene sviktet og at den anonyme drøftingen i sped- og småbarnstemaet den XXXX ikke ble dokumentert i journal. Virksomhetsleder og fagleder uttaler videre at Familiesenteret tok avviket til etterretning og at gode rutiner for samarbeid på tvers i senteret skal implementeres som en del av internkontrollen, så snart det lar seg gjøre.  

I brev av XXXX redegjør virksomhetsleder og kommunalsjefen for de ulike forholdene som Fylkesmannen har etterspurt opplysninger om. Det redegjøres blant annet for oppfølgingen av det aktuelle barnet, hvor det i journalen ble funnet tegn på alvorlig omsorgssvikt. Virksomhetsleder vurderer at helsesøsteren hadde hyppig og god kontakt med familien i barnets første leveår, og at hun forsøkte å involvere andre instanser, uten hell.

Det fremkommer videre i brev av XXXX at Familiesenteret høsten XXXX tok initiativ til en tverrfaglig temakveld for barnehager, skoler og Familiesenteret for å trygge kommunens ansatte på meldeprosesser til barneverntjenesten. På bakgrunn av dette ble det utarbeidet en informasjonsbrosjyre om melderutiner. Ledelsen ved Familiesenteret ville videre sette fokus på meldeplikten til barneverntjenesten ved å ta det opp som tema i de ulike fagavdelingene, og i fagleders veiledning til den enkelte ansatte. Det er også poengtert at det vil utarbeides rutiner for kvalitetskontroll både administrativt og i avdelingene ved Familiesenteret, samt at kommunens arbeid med tjenestekvalitet nå skal gjennomgås og bli digitalisert. 

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn legger til grunn at Fylkesmannen i XXXX, i tilsynsrapport av XXXX, har konkludert med at XXXX kommune ikke har oppfylt kravene i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-3, 4-1 og internkontrollforskriften §§ 3 til 5, ved at kommunen ikke sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud. Konklusjonen bygger blant annet på at Fylkesmannen har funnet at prosedyre for å melde bekymringsmelding til barneverntjenesten, ikke er kjent eller implementert blant de ansatte ved helsestasjonen.

Vi tar til etterretning at XXXX kommune, etter tilsynet i 2013, har truffet tiltak som skal bringe forholdene som ble påpekt i rapporten av XXXX i orden. Fylkesmannen i XXXX følger opp kommunens arbeid på vanlig måte. Etter vår vurdering er det ikke hensiktsmessig å vurdere om kommunen har brutt de samme bestemmelsene i denne konkrete saken. Kommunen har gjennom sin oppfølging av tilsynet i 2013 tatt skritt for å sikre at en tilsvarende hendelse ikke skal skje igjen.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke grunn til ytterligere tilsynsmessig oppfølging fra vår side. Vi forutsetter at Fylkesmannen i XXXX følger opp tiltakene i XXXX kommune.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker