Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at du ved å ikke i tilstrekkelig grad dokumentere hvilken informasjon du har gitt en pasient har handlet i strid med god praksis, men ikke i en slik grad at det utgjør et pliktbrudd etter helsepersonelloven.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din behandling av pasient XXXX, født XXXX (heretter kalt pasienten).

Du har tidligere mottatt kopi av Fylkesmannen i XXXXs oversendelsesbrev til Statens helsetilsyn, og er kjent med hva tilsynssaken gjelder. Du har uttalt deg til Fylkesmannen i XXXX i brev av XXXX.

Statens helsetilsyn har ikke funnet det nødvendig å sende deg kopi av sakens dokumenter. Dette både fordi du har uttalt deg til saken, og fordi saken vurderes som tilstrekkelig opplyst gjennom de øvrige dokumentene, jf. forvaltningsloven § 17. Videre viser vi til at vi har konkludert med at tilsynssaken mot deg skal avsluttes uten administrativ reaksjon.

Vi belager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i indremedisin og arbeidsmedisin. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du vikarlege ved XXXX legesenter i XXXX.

Fylkesmannen i XXXX opprettet tilsynssak mot deg på bakgrunn av brev av XXXX fra pasientens datter, på vegne av pasienten. Det fremkommer av brevet at pasienten under en feriereise i XXXX fikk smerter og hevelse i høyre fot. Etter hjemkomst til XXXX oppsøkte han lege den XXXX. Fastlegen var ikke til stede, men pasienten fikk en øyeblikkelig hjelp-time hos deg som vikarlege.

Fra tidligere hadde pasienten høyt blodtrykk, KOLS, atrieflimmer samt en utposning på hovedpulsåren i brystet som var stentet. Han brukte Marevan. I ditt journalnotat fra konsultasjonen den XXXX er det beskrevet at du fant hevelse i høyre stortåledd. Ved undersøkelse fant du at leddet var hovent, rødt og smertefullt. CRP ble målt til 92. Du fant at det kliniske bildet passet med urinsyregikt. På bakgrunn av dette fikk pasienten utskrevet Voltarentabletter (NSAIDs) tre ganger daglig. I ditt notat står det at pasienten skal seponere Marevan under Voltarenkuren, og at han skal komme tilbake til kontroll en uke senere.

Den XXXX ble pasienten dårlig, med kraftløshet, talevansker og slapphet. Han ble akutt innlagt ved XXXX sykehus, og CT av hodet viste et stort slag på høyre side i hjernen, samt mindre slagforandringer av eldre dato. Pasienten har nå alvorlig kognitiv svikt, orienteringsvansker og språkvansker. Han trenger hjelp i alle dagligdagse aktiviteter.

I din uttalelse til Fylkesmannen i XXXX av XXXX skriver du at du valgte å behandle pasienten med Voltaren fordi dette etter din erfaring er det mest effektive legemiddelet ved giktbehandling. Du skriver at du informerte pasienten muntlig om at Voltarenbehandlingen skulle seponeres etter maksimalt to dager, og at han etter dette skulle gjenoppta behandlingen med Marevan. Ditt journalnotat fra konsultasjonen den XXXX inneholder imidlertid etter det Statens helsetilsyn kan se ingen opplysninger om tidsbegrensning av Voltarenbehandlingen.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Helsepersonells rettigheter og plikter reguleres av helsepersonelloven. Det følger av lovens kapittel 11 at Statens helsetilsyn kan ilegge helsepersonell administrative reaksjoner ved brudd på lovens bestemmelser. En sentral bestemmelse i helsepersonelloven er § 4. Bestemmelsens første ledd lyder: 

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. 

Sentralt i forbindelse med all yting av helsehjelp er plikten til å føre journal. Denne plikten følger av helsepersonelloven § 39. Bestemmelsens første ledd lyder:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

Kravene til journalens innhold følger av helsepersonelloven § 40 og er utdypet i journalforskriften. Helsepersonelloven § 40 første ledd lyder:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke på bakgrunn av hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte var forsvarlig, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/hva som er god praksis.

Pasienten ble i utgangspunktet behandlet med Marevan fordi han hadde atrieflimmer og hadde innoperert stent i hovedpulsåren, to tilstander som gir økt risiko for blodpropp. Marevan reduserer denne risikoen. Dersom Marevan seponeres, øker risikoen for at pasienten får blodpropp i takt med hvor lenge pasienten er uten Marevanbehandling.

Ved konsultasjonen den XXXX fant du at det kliniske bildet passet med urinsyregikt. Voltaren anses å være det beste legemiddelet for å dempe smerten ved akutt urinsyregiktanfall. Voltaren skal imidlertid ikke gis sammen med Marevan. Med kombinasjonen Marevan og Voltaren hemmes både blodplateaggregering og koagulasjonsfaktorer samtidig, noe som kan føre til livstruende blødning. Det vil derfor være korrekt å seponere Marevan hvis man velger å behandle pasienten med Voltaren. På grunn av ovennevnte risiko for blodpropp, må seponeringen av Marevan hos denne pasienten være svært kortvarig, og følges tett med INR (måling av blodets koagulasjonsevne). Fallende INR betyr økt koagulasjonsevne og derfor økt blodpropprisiko hos pasienten.

Som alternativ kan man i stedet for Voltaren gi Paracetamol eller Prednisolon som smertestillende i et slikt tilfelle som det aktuelle. Med Paracetamol eller Prednisolon kan Marevanbehandling fortsette under overvåking av INR. Både Paracetamol og Prednisolon øker imidlertid INR, slik at det heller ikke er risikofritt å velge disse legemidlene. Det er på den andre siden ikke dokumentert like god smertelindring av Paracetamol/Prednisolon som av Voltaren ved urinsyregiktanfall.

Da du valgte å behandle pasienten med Voltaren var det korrekt å seponere Marevan. Videre var det etter Statens helsetilsyns vurdering ikke uforsvarlig å velge Voltaren fremfor Paracetamol og Prednisolon i et så kort tidsrom som to dager før pasienten skulle gjenoppta behandlingen med Marevan. I lys av det som er sagt ovenfor er det imidlertid i et slikt tilfelle av avgjørende betydning å forsikre seg om at pasienten har forstått tidsbegrensningen av Voltarenbehandlingen og viktigheten av å gjenoppta behandlingen med Marevan. God praksis er å gi pasienten de aktuelle instruksjonene skriftlig, og videre å journalføre at informasjonen er gitt til pasienten.

Du skriver at du ga pasienten denne informasjonen muntlig, men ditt journalnotat fra konsultasjonen den XXXX inneholder ingen opplysninger om dette. Opplysningene i saken kan tyde på at pasienten enten ikke fikk, eller ikke forsto informasjonen.

Da han fikk hjerneslag den XXXX var det imidlertid kun fem dager siden pasientens konsultasjon hos deg. Etter Statens helsetilsyns vurdering er dette så kort tid uten Marevan, at det under enhver omstendighet ikke er mulig å fastslå sikkert at hjerneslaget skyldtes at Marevan ble seponert. Vi viser i denne forbindelse til at det i Felleskatalogens preparatomtale av Marevans egenskaper blant annet heter at legemiddelets effekt kan vare i inntil ti dager etter seponering. Medisinering med Marevan gir ikke 100 % beskyttelse mot hjerneslag, og i tillegg tilsier pasientens alder og øvrige kjente sykdommer at det forelå en viss risiko for hjerneslag uavhengig av Marevan. På denne bakgrunn finner vi at det ikke er grunnlag for å konkludere med at din håndtering av pasienten under konsultasjonen den XXXX førte til hjerneslaget, og vi finner ikke at din handlemåte var uforsvarlig.

Vi finner at det er et avvik fra god praksis at du ikke forsikret deg om at pasienten hadde forstått din informasjon og at du ikke journalførte at du ga pasienten informasjonen om tidsbegrensningen av Voltarenbehandlingen og viktigheten av å gjenoppta behandlingen med Marevan. Etter vår vurdering er likevel ikke dette avviket fra god praksis så stort at det utgjør et pliktbrudd etter helsepersonelloven.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har handlet i strid med god praksis, men ikke i en slik grad at det utgjør et pliktbrudd etter helsepersonelloven.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Vi gjør oppmerksom på at opplysningene i saken kan bli tillagt vekt ved en eventuell ny tilsynssak mot deg.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1