Rapport etter varsel om alvorlig hendelse – skade på mor og barn etter risikosvangerskap

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Sammendrag

Saken gjelder en annengangsfødende kvinne som hadde gjennomgått en intrauterin fosterdød i første svangerskap. I etterkant av den første fødselen utviklet hun blæreparese.

På bakgrunn av komplikasjonene etter det første svangerskapet, ble hun henvist til oppfølging ved XXXXXX i sitt andre svangerskap. Hun ble også fulgt opp av psykisk helseteam ved XXXXXX. Kvinnen skrev et ønskebrev til sykehuset om hvor hun ba om at det skulle tas hensyn til tidligere sykehistorie med dødfødsel og blæreskade. Hun ba også om lav terskel for keisersnitt.

Fødselen ble indusert med misoprostol, men hun fikk ingen informasjon om selve induksjonsmetoden. Under fødselen oppsto det ristorm, men det var usikkerhet om hvilket legemiddel som skulle benyttes for å dempe riene. Det hadde vært diskusjoner i avdelingen om endringer av prosedyren for håndtering av ristorm, men det var uklart for de involverte hva som faktisk var gjeldende prosedyre på det aktuelle tidspunktet.

Under fødselen tilkom alvorlige signaler på mistrivsel hos fosteret uten at lege ble tilkalt. Da legen kom, oppsto det også ytterligere forsinkelse før barnet ble forløst. Barnet ble forløst med vakuumekstraksjon, og ble født med Apgar score 0-0-3. Etter stabilisering ble barnet innlagt på nyfødtintensivavdelingen og fikk hypotermibehandling. Kvinnen fikk påvist uterusruptur etter fødselen, og denne ble kirurgisk behandlet. Barnet kom seg under oppholdet og ble skrevet ut til hjemmet sammen med sine foreldre.

Foreldrene følte seg ikke trygge under fødselen. De oppfattet at de ble overlatt til en jordmor som var usikker og som ikke kjente dem, og de opplevde legen som uhøflig. Foreldrene hadde inntrykk av at de gjennom ønskebrevet hadde inngått en bindende avtale om at det skulle være lav terskel for keisersnitt, men at denne avtalen ble brutt. Ved tre anledninger i barselperioden hadde kvinnen smerter som følge av at urinposen var full, og barnets far måtte tilkalle hjelp for å få bistand. De følte seg heller ikke godt ivaretatt i tiden etter fødselen.

Statens helsetilsyn har vurdert at det foreligger brudd på plikten til å yte forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det ble ikke gitt forsvarlig og omsorgsfull hjelp ved håndteringen av kvinnens blæreproblemer. Komplikasjonene med ristorm ble ikke forsvarlig behandlet. Det ble gitt mangelfull informasjon til kvinnen og barnets far før og etter fødselen. Journalføringen var mangelfull, og dette var brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 39.

Statens helsetilsyn har videre vurdert at det var mangelfull styring og økt risiko for pasientsikkerheten innenfor følgende områder:

• samhandling gjennom pasientforløpet mellom leger og jordmødre, spesielt i forhold til
  - håndtering av induksjoner
  - seleksjon og tolkning av CTG/STAN-varsler og
  - systemer for videreformidling av pasientopplysninger gjennom hele forløpet
• håndtering av prosedyreendringer og implementering av nye rutiner

Statens helsetilsyn forutsetter at de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell, og at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte. Vi ber videre om en redegjørelse for hvordan hendelsen er fulgt opp, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt for å redusere risiko for gjentakelse på de nevnte områdene.

1.0 Innledning

Statens helsetilsyn fikk et varsel om en alvorlig hendelse ved føde- og barselenheten fra XXXXXX ved e-postmelding den XXXXXX. Hendelsen ble varslet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Saken gjelder den helsehjelp XXXXXX, (heretter kvinnen), mottok ved seksjon føde/barsel ved XXXXXX (heretter føde- og barselenheten).

1.1 Mandat

Tilsynsloven § 2 lyder:

”Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst”.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og bidra til at tilsynet raskt identifiserer uforsvarlige forhold. Formålet med varselordningen er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelsene ved at tilsynsmyndigheten kommer i dialog med involvert helsepersonell og deres ledere, samt med pasienter og/eller deres pårørende.

2.0 Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn besluttet i samråd med Fylkesmannen XXXXXX at hendelsen skulle følges opp tilsynsmessig gjennom et stedlig tilsyn på XXXXXX. Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Statens helsetilsyn valgte å gjennomføre et stedlig tilsyn siden det var en alvorlig hendelse ved en risikofødsel, og det fremsto som uklart hva som var skjedd. Videre var det mistanke om svikt i oppfølging av kvinnen både før og under fødselen.

Det ble innhentet pasientjournal fra XXXXXX før tilsynsbesøket. Vi mottok en rekke skriftlige prosedyrer før, under og etter tilsynet, se vedlegg 1.

Etter avtale med helseforetaket ble tilsynsbesøket gjennomført den XXXXXX. og XXXXXX. I vedlegg 2 følger en oversikt over samtaler som ble gjennomført ved det stedlige tilsynet. Vi sendte en foreløpig rapport til XXXXXX den XXXXXX. Vi mottok svar fra XXXXXX med kommentarer fra involvert helsepersonell den XXXXXX.

Statens helsetilsyn har opprettet en tilsynssak mot XXXXXX på bakgrunn av opplysningene vi mottok om omstendighetene rundt behandlingen kvinnen fikk ved sin første fødsel. XXXXXX er orientert om dette i eget brev sendt den XXXXXX. 

3.0 Saksforholdet som legges til grunn

Under punkt 3.1 nedenfor følger en gjennomgang av det vi anser som relevante rutiner og redegjørelse for organisering ved føde- og barselenheten ved XXXXXX. Under punkt 3.2 følger pasientforløpet. Punkt 3.3 inneholder opplysninger og tilbakemeldinger fra barnets foreldre slik de har forklart seg i samtale med Statens helsetilsyn. Punkt 3.4 inneholder opplysninger om avdelingens interne avvikshåndtering og kommentarer til saksforholdet.

3.1 Organisatoriske forhold

Fødetilbudet ved XXXXXX er fordelt på XXXXXX geografiske lokalisasjoner. Avdeling for kvinnehelse (heretter Kvinneklinikken) er organisert i XXXXXX og har totalt ca. XXXXXX fødsler per år.

Under Kvinneklinikken ligger føde- og barselenheten i XXXXXX som har ca. XXXXXX fødsler årlig. Enheten oppfyller kriteriene for å være en kvinneklinikk etter Helsedirektoratets kriterier for nivåinndeling i fødselsomsorgen og er den eneste på dette nivået i XXXXXX og XXXXXX. Det er utarbeidet en plan for implementering av nasjonale kvalitetskrav til fødselsomsorgen i XXXXXX.

Kvinneklinikken ved XXXXXX mottar risikogravide fra de andre lokalisasjonene dersom kvinnen ut fra risikovurderinger og seleksjon anbefales å motta fødselsomsorg på kvinneklinikknivå. I tillegg har føde- og barselenheten også vanlig lokalsykehusfunksjon for sitt opptaksområde. Føde- og barselenheten har således en relativt stor andel risikofødsler.

3.1.1 Personellressurser og avdelingsledelse

Kvinneklinikken har i lengre tid hatt utfordringer med rekruttering til overlegestillinger for spesialister i fødselshjelp og kvinnesykdommer og til ulike lederstillinger. I XXXXXX og XXXXXX har det vært høyt sykefravær i ledersjiktet, og sammen med omorganisering har det ført til ustabile forhold i personalgruppa. Ansatte har gått ut og inn av stillinger/funksjoner både i jordmor- og legegruppa, og dette har særlig ført til manglende kontinuitet i ledersjiktet. Ved tilsynet ble det opplyst at lederressursene i hovedsak hadde gått med til administrasjon og drift, og at fagledelse hadde fått lavere prioritet.

Kvinneklinikken har en avdelingsleder som er legespesialist. Avdelingsoverlegestillingen var besatt fram til omorganisering høsten XXXXXX. Da ble det innført en ny organisasjonsstruktur men èn felles avdelingsoverlege og to seksjonsoverleger for henholdsvis føde-barsel/poliklinikk og for gynekologi. I påvente av ansettelse av ny avdelingsoverlege var tidligere avdelingsoverlege konstituert i stillingen. Det var ulike oppfatninger blant informantene under tilsynet på hvilket tidspunkt konstitueringen opphørte, og dermed også hvem som hadde det medisinske fagansvaret da hendelsen fant sted. Seksjonsoverlegestillingen for føde- og barselenheten ble besatt høsten XXXXXX. Dette var en stabsfunksjon med delegert ansvar for å godkjenne fagprosedyrer.

Føde- og barselenheten hadde før høsten XXXXXX èn felles avdelingsjordmor med assisterende jordmorleder i stab for fagutvikling. Avdelingsjordmor ved føde- og barselenheten hadde hatt et lengre sykefravær. Tidligere assisterende jordmorleder var derfor konstituert i stillingen uten at det ble ansatt noen som skulle fylle hennes fagoppgaver som assisterende jordmorleder. I forbindelse med omorganiseringen høsten XXXXXX, ble enheten delt i to. Det ble tilsatt èn avdelingsjordmor ved fødeenheten og èn ved barselenheten. Samtidig ble det tilsatt en jordmor i en fag- og forskningsstilling ved Kvinneklinikken. Også etter omorganiseringen hadde det vært sykefravær i den ene lederstillingen.

På XXXXXX’s nettsider oppdatert den XXXXXX er det opplyst at lederteamet ved Kvinneklinikken består av en avdelingsleder som er lege, en avdelingsoverlege, en oversykepleier gynekologi og en overjordmor.

3.1.2 Psykisk helseteam

Kvinneklinikken har opprettet et psykisk helseteam som er et tilbud til gravide som har behov utover den ordinære svangerskapsomsorgen. Teamet består av tre jordmødre, en lege og en sosionom. Pasienter kan henvises fra fastlege, jordmor, helsesøster, gynekolog eller annet helsepersonell. Lege i teamet benyttes dersom det kommer opp problemstillinger som tilsier behov for vurdering av lege.

3.1.3 Dokumentasjonssystemet

Journalnotater fra konsultasjonene lagres i ulike deler av pasientjournalen. Foretaket benytter Dips som verktøy for elektronisk pasientjournal. Det benyttes digitalt dikteringssystem for nedtegnelse av dataene. I Dips finnes journalnotater fra innleggelser, konsultasjoner og annen kontakt med sykehuset, inklusive undersøkelser og laboratorieprøver. Både jordmødre og leger journalfører fortløpende i Dips.

Partus er foretakets verktøy for dokumentasjon av pasientdata ved graviditet og fødsel. Programmet er tilpasset dokumentasjon av data ved fødsler, og det har ulike moduler for bruk gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. Disse gjelder både for kvinnen og det friske barnet.

Legene dokumenterer hovedsakelig i Dips, mens jordmødrene hovedsakelig benytter Partus.

I innkomstbildet i Partus finnes det et område, ”Ønskebrev”, som kan fylles ut med kvinnens ønsker for oppholdet ved oppstart av en fødsel. Under selve fødselen benyttes området Partogram. Opplysninger som legges inn her er detaljerte data om observasjoner og tiltak under fødselen, og dataene kan fremstilles grafisk i en tidslinje som viser hva som skjedde under fødselen med ulike funn, tiltak og kommentarer som er nedtegnet underveis. Det skal fremgå hvem som har signert for dataene, og ulike personer kan signere personlig for de dataene som nedtegnes.

Partus har også et område for data fra operative inngrep ved fødsel. Foretaket har valgt å benytte dette området. Legene skriver direkte inn i dette området, og kopierer også notatene direkte inn i Dips.

Ved det stedlige tilsynet fremkom det i opplysninger fra de ansatte om at de hadde særlige utfordringer med den delen av Partus som skulle benyttes for pleiedokumentasjon før og etter selve fødselen. Pleieopplysninger ble dokumentert skriftlig i Dips og Partus, og ble også formidlet muntlig ved nytt vaktskifte. Personalet opplevde imidlertid ikke at verktøyet Partus var en god støtte for dokumentasjonsplikten.

Det fremgikk også at legene ikke benyttet Partus ved polikliniske konsultasjoner, i disse tilfellene dokumenterte de bare i Dips. Videre var det ikke vanlig at legene benyttet feltet for nedtegnelse av kvinnens ønsker eller gjorde seg kjent med de nedtegnelsene som var gjort.

Jordmor ved psykisk helseteam kunne benytte både Dips og Partus for dokumentasjon i forbindelse med konsultasjoner.

3.1.4 Utarbeiding, godkjenning og formidling av fagprosedyrer

Avdelingen samler alle sine skriftlige fagprosedyrer i et elektronisk kvalitetssystem. Ansvaret for å godkjenne medisinske fagprosedyrer hadde tidligere ligget hos avdelingsoverlegen. Etter omorganiseringen ble ansvaret for godkjenning av skriftlige prosedyrer delegert til seksjonsoverlegene.

Arbeidet med fagutvikling for jordmødre var i den tidligere organisasjonsstrukturen tillagt assisterende jordmorleder. Da den nåværende jordmorlederen hadde hatt et lengre sykefravær, var oppgaven forut for hendelsen nedprioritert over tid.

Nye prosedyrer blir diskutert av ledere i jordmor- og legegruppa, og av og til i personalmøter. Etter godkjenning av nye prosedyrer ble det sendt e-post fra merkantil støttefunksjon på vegne av ledelsen til alle ansatte i avdelingen. Det forutsettes at alle ansatte satte seg inn i de nye prosedyrene.

Ved intervjuene fremgikk at en rekke av de mottatte prosedyrene var under revisjon, og at de som ble fremlagt ikke nødvendigvis var i samsvar med gjeldende praksis. Det var ulike oppfatninger om hva som var gjeldende praksis, blant annet ved håndtering av risikofødsler, hvilke tilfeller som krevde tilkalling av lege, praksis for tolkning og klassifisering av kardio-tokografiregistreringer (CTG), bruk av rihemmende midler, m.m.

3.1.5 Endrede rutiner vedrørende valg av preparat ved overstimulering

Astra Zeneca sendte ut et udatert brev til helsepersonell i Norge om bruk av korttidsvirkende beta-agonister ved obstetriske indikasjoner. Astra Zeneca produserer medikamentet terbutalin (Bricanyl).

I brevet fremkommer at det er ønskelig med restriksjoner i bruken av orale og rektale SABA (short acting beta-agonist) ved obstetriske indikasjoner på grunn av assosiasjon til alvorlige, noen ganger fatale, uheldige kardiovaskulære hendelser hos både mor og foster/nyfødt. Ved obstetriske indikasjoner bør medikamentet administreres under overvåkning av spesialist. Det vises til at indikasjonen for bruk av SABA er rier ved truende prematur fødsel mellom svangerskapsuke 22 og 37.

Ved intervjuene fikk Statens helsetilsyn vite at avdelingen også forut for mottak av brevet fra Astra Zeneca hadde diskutert om de skulle slutte å bruke terbutalin (Bricanyl)ved overstimulering. Alternativer til dette var imidlertid ikke klart definert, og avdelingsledelsen hadde ikke tatt noen beslutning om anbefalt medikamentvalg.

Konstituert avdelingsjordmor fikk høsten XXXXXX flere henvendelser fra daværende konstituert avdelingsoverlege med anmodning om at anbefalt legemiddel ved overstimulering måtte endres som følge av uheldige bivirkninger. Hun sendte derfor i XXXXXX ut en e-post om dette til jordmødrene ved føde- og barselenheten, der hun vedla en kopi av brevet, og viste til et oppslag om nye medikamentrutiner på medisinrommet.

I oppslaget fremgikk følgende: ” Vi skal ikke lenger bruke Bricanyl (verken tabl. eller inj.). Medikamentene fjernes fra fødestuene, men to ampuller legges i akuttboks på medisinrommet for bruk på spesiell indikasjon.” Hva som skulle brukes i stedet for terbutalin fremgikk ikke av oppslaget eller e-posten. Konstituert avdelingsjordmor har i etterkant at hendelsen opplyst at medikamentet likevel skulle være tilgjengelig dersom leger likevel valgte å ordinere det.

Ved det stedlige tilsynet fremgikk det at klinikkledelsen og de øvrige legene ikke var kjent med oppslaget på medisinrommet, og at de ikke hadde vært involvert i beslutningen om å endre medikamentrutinene ved overstimulering. Det var heller ikke innarbeidet i Docmap (databasen for kvalitetssystemet).

Nifedipin (Adalat) var innarbeidet førstevalg som rihemmende behandling ved truende prematur fødsel, jf. prosedyren ”Truende prematur fødsel”. Denne prosedyren omhandlet imidlertid bare premature rier, og ingen av prosedyrene som omfattet overstimulering/ristorm var endret. I de eksisterende retningslinjene fremkom det derfor fortsatt at terbutalin skulle brukes ved overstimulering/ristorm.

Konstituert avdelingsjordmor har i uttalelse til foreløpig saksforhold opplyst at det ikke er riktig at klinikkledelsen og de øvrige legene ikke var kjent med oppslaget. Hun mente at tiltaket ble gjennomført i tråd med beslutning fra øverste beslutningsmyndighet i Kvinneklinikken. Hun oppfattet at dette var uproblematisk, siden terbutalin ikke lenger skulle være førstevalget ved behov for ridemping.

3.1.6 Innhold i relevante skriftlige prosedyrer

Prosedyren ”Fødselsinduksjon med misoprostol (Cytotec),” beskriver at det som forberedelse til induksjon skal gis muntlig og skriftlig informasjon til kvinnen. Det skal tas CTG i 30 minutter som skal godkjennes av lege, og det skal gå fire timer mellom første og andre applikasjon av misoprostol. Hyperstimulering er i prosedyren definert som fem eller flere rier per 10 minutter, eller kontraksjoner med varighet lengre enn to minutter. Det skal vurderes tokolyse (rihemmende behandling) ved over-/hyperstimulering med eller uten påvirkning av foster.

Prosedyren ”Cervixmodning, induksjon av fødsel,” beskriver at misoprostol 25 mikrogram kan gjentas hver sjette time. Forsiktighet bør utvises ved begynnende rier. Ved overstimulering/ristorm er injeksjon terbutalin (0,5 mg/ml) 0,25 – 0,5 mg subkutant eller 0,25 mg intravenøst angitt som behandling. Ristorm er definert som 5 rier eller fler pr. 10 minutter.

Prosedyren ”Truende for tidlig fødsel – tokolytisk behandling” angir nifedipin som førstevalg for tokolyse. Startdose er en tablett 10 mg per os, dette kan gjentas hver halve time de første to timene, deretter 10 – 20 mg hver sjette til åttende time.

Foretaket har tre prosedyrer som omhandler seleksjon av gravide og fødende: ”Seleksjonskriterier - planlagt fødsel i XXXXXX”, ”Seleksjonskriterier gruppe 2 (risikofødsler), Fødende med observasjons- og tiltaksbehov (risiko),” og ”Seleksjonskriterier for overflytting fra gruppe 1 til 2”. Ifølge prosedyrene informeres/konfereres/tilkalles lege der jordmor ikke benytter ivaretakelse på delegert praksis (jf. avdelingens etablerte praksis). Dette gjelder både ved primær seleksjon til gruppe 2, og ved overflytting fra gruppe 1 til gruppe 2.

Samhandling om risikopasienter er også beskrevet i prosedyre ”CTG OG STAN – rutine ved Kvinneklinikken XXXXXX”. Det fremgår av denne at normal innkomst-CTG skal signeres av jordmor med dato og klokkeslett. Ved avvikende innkomst-CTG, skal lege vurdere og signere med dato og klokkeslett. Ifølge rutinen er fødsler med STAN å anse som risikofødsler hvor lege har det medisinskfaglige ansvaret, og jordmor utfører oppgaver på delegert ansvar. 

3.2 Pasientbehandlingen

3.2.1 Bakgrunn

Kvinnen var ifølge Helsekortet for gravide tidligere frisk, bortsett fra residiverende urinveisinfeksjoner og allergi.

3.2.2 Første svangerskap

Kvinnen fødte sitt første barn ved XXXXXX i XXXXXX. I svangerskapet hadde hun fått påvist en kostregulert svangerskapsdiabetes, og hun ble fulgt opp av diabetessykepleier. Svangerskapet utviklet seg ellers normalt. Fødselen ble indusert poliklinisk med Foleykateter. Ved ankomst på sykehuset neste dag ble det påvist intrauterin fosterdød. Hun ble forløst med vakuumekstraksjon. Det ble gjennomført klinisk obduksjon av barnet. Obduksjonsrapporten påviste chorioamnionitt og kronisk maternell sirkulasjonsforstyrrelse. I ettertid ble det også påvist subaraknoidal blødning og iskemiske forandringer i hjernestammen.

Etter den første fødselen lå kvinnen med overfylt blære i barselposten, og hun utviklet blæreparese/tap av vannlatingstrang. I journalen er det angitt at avdelingens rutiner sviktet i forhold til å kontrollere blærefunksjonen. Blærevolumet og vannlatingsfunksjonen ble ikke sjekket før det hadde gått 13 timer etter forløsningen. Hun fikk en blæreparese etter fødselen. Hun begynte med engangskateterisering og gikk etter hvert over til klokkeslettskateterisering.

3.2.3 Aktuelt svangerskap

3.2.3.1 Poliklinisk kontroll den XXXXXX

Kvinnen var til poliklinisk oppfølgning og undersøkelse ved XXXXXX. Forholdene rundt dødfødselen ved det første svangerskapet ble diskutert. Hun fikk informasjon om at det ikke hadde vært aktuelt å indusere fødselen før svangerskapsuke 42, og at hennes ønske om induksjon før dette ikke ble innvilget, fordi det var umodne vaginale forhold med stor risiko for mislykket eller langvarig induksjon. På bakgrunn av komplikasjonene i det første svangerskapet ble kvinnen henvist til videre svangerskapsoppfølgning ved XXXXXX.

3.2.3.2 Kontroller ved XXXXXX i perioden XXXXXX – XXXXXX.

Det ble utført en poliklinisk konsultasjon med vaginal ultralydsundersøkelse den XXXXXX. august hvor det ble konkludert med normale funn. Det ble planlagt videre oppfølging hos egen lege og jordmor og intermitterende kontroller ved XXXXXX. Dersom kvinnen ikke hadde gått i spontan fødsel før termin, skulle induksjon vurderes. Terminen var den XXXXXX. Obduksjonsrapporten fra den første fødselen skulle innhentes for gjennomgang sammen med henne.

Kvinnen var til poliklinisk kontroll med ultralyd den XXXXXX. oktober. Legen bemerket at kvinnen hadde hatt hyppige plager med urinveisinfeksjoner før hun ble gravid. Trombofiliprøver fra XXXXXX viste protein S mangel (53), og cardiolipin IgM var svakt positiv i XXXXX.

Det ble anbefalt tette kontroller av urinprøver. Det ble også besluttet oppstart av tromboseprofylakse (Fragmin 5000 IE x1) og tilvekstkontroll etter seks uker. Det ble avtalt at hun skulle innlegges på pasienthotellet i XXXXXX tre uker før termin med ukentlige kontroller. Det ble presisert at kvinnen skulle til XXXXXX ved eventuelle komplikasjoner, og at dette skulle ses i sammenheng med tidligere sykehistorie. Ny ultralydsundersøkelse ble utført den XXXXXX. og XXXXXX. desember. Hun ble også henvist til oppfølging av jordmor ved psykisk helseteam.

Den XXXXXX. januar kontaktet jordmor i psykisk helseteam kvinnen og tilbød en samtale neste dag kl.XXXXXX. Det var avtalt legekontroll neste dag, og det ble sørget for samordning av konsultasjonene.

3.2.3.3 Polikliniske konsultasjoner i psykisk helseteam

Det fremgår av journalnotat i Dips datert XXXXXX. januar at kvinnen var forespeilet time på fødepoliklinikken i uke 4 og induksjon i svangerskapsuke 38. Hun skulle ta inn på pasienthotellet den XXXXXX. Opplysninger om når dette ble besluttet, av hvem og hvilken informasjon kvinnen hadde fått, fremgår ikke av pasientjournalen. Hun ga uttrykk for at hun var mentalt veldig sliten, sov dårlig og var bekymret for barnet. Hun var også redd for å bli avvist ved XXXXXX, og ønsket at helsepersonell de kom i kontakt med skulle være kjent med deres historie, og at det skulle sikres kontinuitet under oppholdet.

Jordmor i psykisk helseteam informerte en av legene ved fødeavdelingen om at kvinnen hadde problemer med urinblæra, men dette ble ikke dokumentert i pasientjournalen. Blæreproblemene var også nevnt i henvisningsskrivet fra XXXXXX til XXXXXX. Avdelingsjordmor ble informert om ønsker for det videre pasientforløpet og blæreproblemene av jordmor i psykisk helseteam, slik at de kunne legge opp bemanningen for å imøtekomme kvinnens ønsker om kontinuitet.

Den XXXXXX. januar kjente kvinnen kontraksjoner og var usikker på om hun var i fødsel. Hun kontaktet føde- og barselenheten for en akutt konsultasjon. I konsultasjonen ble det avkreftet at hun var i fødsel. Hun ble da møtt av en jordmor hun ikke kjente. I samtale med denne jordmoren fikk Statens helsetilsyn vite at hun var informert om kvinnens ønske om at barnets far skulle være innlagt i samme rom, og at alle involverte skulle bli oppdatert på tidligere historie. Videre visste hun at det skulle utføres tømming av blæren på grunn av blæreskaden, og at det skulle være lav terskel for keisersnitt og oppfølgning av jordmor fra psykisk helseteam. Jordmor nedtegnet ønskene i dataverktøyet Partus i form av et ønskebrev.

Ønskene ble gjentatt i konsultasjon i psykisk helseteam den XXXXXX. Opplysningene om lav terskel for keisersnitt ble imidlertid ikke omtalt i journalnotatet fra denne konsultasjonen. Selv om dette ikke var et eget tema ved konsultasjonen, har jordmoren fra teamet opplyst at hun ble kjent med denne vurderingen fra journalnotat i Dips og Partus. Jordmor ga kvinnen mobiltelefonnummer som hun kunne benytte, dersom hun hadde behov for bistand fra henne.

Det fremkom ved det stedlige tilsynet at ønskebrevet i all hovedsak ble oppfattet som opplysninger for jordmor som yter omsorg ved fødsel, og at det ikke ble rutinemessig lest av lege.

3.2.3.4 Fredag den XXXXXX

Ifølge journalnotat i Dips tok kvinnen, som da var i svangerskapsuke 37+4, kontakt med fødeavdelingens observasjonspost på grunn av mindre liv de siste to dagene. Jordmor i psykisk helseteam tok i mot kvinnen da hun kom til fødeavdelingen, og hun hadde samtale med henne om bekymringer om lite liv.

Etter dette ble kvinnen undersøkt av overlege ved poliklinikken, som signerte CTG tatt kl.13.10-13.50. Jordmor i psykisk helseteam tok farvel med paret, men sa at hun kunne kontaktes ved behov. Jordmor i psykisk helseteam opplyste til Statens helsetilsyn at hun forutsatte at urinblæreproblematikken skulle ivaretas av personellet som til en hver tid hadde ansvaret for kvinnen.

Det ble utført ultralydundersøkelse og dopplerundersøkelse av fosteret. Begge undersøkelser viste normale funn. Overlegen besluttet å fremskynde induksjonen, og avtalte induksjon samme dag. Indikasjonen for dette var ”minkende fosteraktivitet og tidligere sykehistorie.” Dette ble dokumentert i Dips.

Det fremgår ikke av pasientjournalen hva kvinnen ble informert om når det gjaldt bruk av misoprostol som induksjonsmetode. Hun fikk heller ikke utlevert informasjonsskrivet fra XXXXXX om induksjon. Overlegen ved poliklinikken opplyste til Statens helsetilsyn at kvinnen fikk vanlig informasjon om induksjon, og spesielt informasjon om at forløpet kunne trekke noe ut. I tillegg fikk kvinnen informasjon fra jordmor i psykisk helseteam. Det var ifølge overlegen vanlig at jordmødrene fulgte opp dette. Overlegen leste ikke ønskebrevet som forelå i Partus, men hun var kjent med hovedinnholdet. Det fremgikk ikke at overlegen var kjent med kvinnens ønske om lav terskel for keisersnitt.

Kvinnen ble innlagt til observasjon i fødeavdelingens observasjonspost kl.16.00. CTG tatt kl.XXXXXX ble bedømt/signert som normal. Det var normale funn og regelmessige kontraksjoner i uterus. Jordmor har opplyst at de ikke startet induksjonen slik det var besluttet etter avtale med vakthavende lege, siden hun oppfattet at det var økende tak i uterus/sammentrekninger i livmoren. De valgte å avvente spontane rier i løpet av natten, siden kvinnen hadde regelmessige kontraksjoner. Det er ikke dokumentert i pleiedokumentasjonen at det ble konferert med lege om dette. CTG tatt kl. XXXXXX ble bedømt/signert som normal. CTG kl. XXXXXX ble signert av jordmor.

3.2.3.5 Lørdag den XXXXXX.

CTG ble tatt kl. XXXXXX, og jordmor vurderte selv at den viste normale funn. Den ble ikke forelagt lege før hun induserte kvinnen. CTG-registreringen ble heller ikke signert av lege på et senere tidspunkt.

Det fremkommer av medikamentarket at første dose misoprostol 0,2 mg ble satt av jordmor kl. XXXXXX. Bishops score og beskrivelse av rimønster på morgenen ble ikke dokumentert i pasientjournalen, men jordmor opplyste i intervjuer at cervix var myk, åpen for en finger og bakoverrettet kvelden før. CTG tatt kl. XXXXXX ble bedømt som normal av jordmor, men den ble ikke signert av lege.

Forvakt og overlege var på previsitt i observasjonsavdelingen ca. kl.XXXXXX, og forvakt ordinerte i ettertid en tablett 0,2 mg misoprostol. Ingen av legene gikk visitt til kvinnen. Det fremgikk at det var ulik praksis for legevisitt, og det var også ulik praksis for hvorvidt lege oppsøkte risikopasienter i fødeavdelingen uten tilkalling fra jordmor.

Ny CTG tatt kl. XXXXXX ble bedømt som normal av jordmor. Hun satte en ny tablett 0,2 mg misoprostol kl.XXXXXX. Bishops score ble ikke dokumentert, men det er opplyst at denne var 2. Administrasjonen av misoprostol ble dokumentert både i pleiedokumentasjonen og på medikamentarket. Vurderingen av rimønster ble ikke dokumentert. Like etter dette observerte kvinnen og jordmor at fosteret beveget på seg, og det var mistanke om at fosteret hadde snudd seg til seteleie. Jordmor fra psykisk helseteam var innom paret. Situasjonen var rolig, men kvinnen sa at hun ikke ville ha setefødsel vaginalt. Dette ble formidlet på vaktrommet, men det var ikke lege til stede.

Forvakten ble kontaktet, og seteleie ble bekreftet ved abdominal ultralyd. Forvakt konfererte med overlege bakvakt, og det ble besluttet at tabletten med misoprostol i vagina ikke skulle fjernes, men at de skulle avvente videre forløp. Det ble ikke lagt plan for videre oppfølgning. Det var ifølge overlegen aldri aktuelt med vaginal setefødsel, noe han mener også ble formidlet til forvakt. Barnet snudde seg for øvrig tilbake til hodeleie. Overlegen oppfattet ikke at kvinnen var i aktiv fødsel. Han har i ettertid opplyst at dersom kvinnen hadde gått i fødsel i seteleie, ville lege blitt kontaktet, og det ville også blitt utført akutt keisersnitt. Siden barnet snudde seg tilbake til hodeleie, fant ikke overlegen grunnlag for å dokumentere hva som hypotetisk ville vært gjort ved aktiv fødsel i seteleie.

Etter den andre dosen med misoprostol økte kontraksjonene i frekvens, men i begynnelsen ble de ikke oppfattet som smertefulle. CTG ble koblet til kl. XXXXXX, og den var tilkoblet frem til kl.XXXXXX. Denne viste en rifrekvens på 7-8/10 minutter. Lege har ikke signert CTG-registreringen. Kvinnen var fortsatt veldig usikker i forhold til fødsel i seteleie, men lege ble ikke tilkalt for å diskutere dette nærmere.

CTG ble koblet til kl. XXXXXX, og gikk frem til kl. XXXXXX. Rifrekvensen var 7-8 rier/10 min. CTG ble signert av forvakt som ”sett”, men det forelå ingen vurdering av fosterlyden/rifrekvensen. Ved tilsynet ble det opplyst at alle CTG-registreringer som forvakt hadde sett også ble vist overlege bakvakt i løpet av kvelden og natten.

Etter hvert ble riene smertefulle, og jordmor tok kontakt med forvakt. Hun ga uttrykk for sin bekymring, samt oppslaget om at terbutalin (Bricanyl) ikke lenger skulle benyttes. Hun diskuterte med forvakten hva de skulle gi i stedet for dette. De oppfattet ikke at kvinnen var i aktiv fødsel, men at hun først og fremst hadde behov for smertelindring. Forvakten fikk en telefon mens han diskuterte dette med jordmor, og de fikk ikke fattet noen beslutning om dette. Ca. kl. XXXXXX ga jordmor 5 mg morfin intramuskulært på egen beslutning. Dette er dokumentert i pleiedokumentasjonen, men ikke på medikamentarket. Forvakten og jordmor diskuterte ikke de hyppige riene på dette tidspunktet, men jordmor har opplyst at hun oppfattet riene som ”Cytotecrier.” Forvakten signerte på CTG kl. XXXXXX. Det ble opplyst ved det stedlige tilsynet at det var et håp om at morfinen ville bidra til ridemping.

I vaktskiftet til jordmødrene var avtroppende jordmor tydelig på at kvinnen hadde hyppige rier, og at hun trengte en jordmor som kunne være hos henne hele tiden.

Kl. XXXXXX, rett før vaktskiftet, ble kvinnen vaginalundersøkt. Det ble påvist kortere skjededel av cervix med 2-3 cm, og et foster i hodeleie med vannblære foran hodet. Avtroppende jordmor mente at kvinnen da var i aktiv fødsel. CTG ble tatt kl. XXXXXX. Denne ble ikke signert, men det var påtegnet at kvinnen skulle overflyttes til fødestuen.

Kvinnen ble overflyttet til fødeavdelingen ca. kl. XXXXXX, og kontinuerlig ekstern CTG ble tilkoplet kl. XXXXXX. Riene var da 8 rier/10 minutter, middels sterke og av 40 sekunders varighet. I fødeavdelingen var det travelt. Jordmoren som fikk ansvaret for kvinnen hadde også vakttelefonen og andre oppgaver. Hun samarbeidet derfor med jordmoren som hadde ansvar for barselkvinnene, og de vekslet på ansvaret for vakttelefonen og oppfølging av kvinnen.

3.2.3.6 Søndag den XXXXXX - åpningsfasen

Kl. 00.00 ble riene bedømt som middels sterke og av 40 sekunders varighet. Rifrekvensen var fortsatt 8 rier/10 minutter. Jordmødrene på vakt var kjent med oppslaget på fødeavdelingen om at det ikke lenger skulle gis terbutalin i fødeavdelingen. Jordmoren konfererte derfor med forvakten, som var opptatt med en annen pasient, og han konfererte med overlege bakvakt per telefon. Forvakten ba overlegen om å vurdere dette. Deretter ringte forvakten tilbake til jordmoren for å gi beskjed om dette. Ved midnatt kom overlege bakvakt til fødeavdelingen, og han ordinerte muntlig nifedipin (Adalat) 20 mg tablett som ridempende behandling. Ifølge Partus fikk kvinnen dette kl. 00.04. Det fremgår ikke om det ble diskutert hvordan medikamenteffekten skulle følges opp og vurderes, evt. om lege skulle kontaktes på nytt ved manglende respons.

Kl. XXXXXX var mormunnen to cm med spent vannblære, og kvinnen ble kateterisert for 200 ml urin. Jordmoren som fikk ansvaret for kvinnen under resten av forløpet fulgte kvinnen fra ca. kl. XXXXXX, frem til vaktskifte på morgenen. Kl. XXXXXX var rifrekvensen 7 rier/10 minutter av middels kvalitet og av 40 sekunders varighet. Det ble opplyst i intervjuene at det ble utført vaginalundersøkelse av kvinnen, og mormunnen var avflatet. Kl. XXXXX fikk kvinnen steriltvannspapler. Kl. XXXXXX ble overlegen forevist en CTG, og den ble vurdert som normal. Kl. XXXXXX fikk kvinnen epiduralanalgesi. Kl. XXXXXX var mormunnen 4 cm med spent vannblære, og kvinnen ble kateterisert for 100 ml. Rifrekvensen kl. XXXXXX var fortsatt 7 rier/10 minutter og av 40 sekunders varighet. Forvakten var til stede på vaktrommet og diskuterte situasjonen med jordmor, men det ble ikke besluttet å gi annen ridempende behandling.

Kl. XXXXXX var det spontan vannavgang med blakket fostervann. Forvakten fikk beskjed fra jordmor om at CTG-registreringen var ”fin”. Kl. XXXXXX ble det satt på intern elektrode, og STAN ble tilkoplet. Kvinnen opplyste at hun etter dette tidspunktet hadde konstante smerter. CTG var normal på dette tidspunktet. Kl. XXXXXX var rifrekvensen 6 rier/10 minutter, med gode rier av 60 sekunders varighet. Kl. XXXXXX hadde kvinnen trykketrang, og det var 9 cm åpning.

Kl. XXXXXX varslet STAN-maskinen en basislinje T/QRS-stigning 0,06. Jordmor har opplyst til Statens helsetilsyn at hun konkluderte med at: ”Varselet ikke var signifikant ut fra CTG-mønsteret, og at det derfor ikke var aktuelt med tiltak utover å bistå kvinnen med å snu seg fra høyre til venstre sideleie”. Hun informerte ikke lege, hvilket hun mente var i tråd med avdelingens praksis. Hun opplyste at vurdering ved basislinje T/QRS-stigning 0,06 ved normal CTG lå innenfor jordmors ansvarsområde. Overlegen som var bakvakt har i ettertid uttalt at han støtter jordmors vurdering, og at det ikke var nødvendig å informere lege om dette.

Kvinnen opplyste i samtale med Statens helsetilsyn at hun opplevde at det ”skjedde noe” i magen, og hun fikk ”dødsangst” ca. kl XXXXXX. Rifrekvensen var da fortsatt 6 rier/10 minutter av 60 sekunders varighet.

3.2.3.7 Etter kl. XXXXXX - Forløsningen

Ca. kl. XXXXXX tilkom det en endring i CTG-mønsteret, og kl. XXXXXX tilkom et nytt STAN-varsel med bifasisk ST. Jordmor tilkalte da forvakten, som ankom fødestuen raskt. Han vurderte CTG og fant at den var avvikende til patologisk. Han tilkalte derfor overlegen som ankom ca. kl. XXXXXX. En av legene undersøkte kvinnen, og vedkommende fant at fosterhodet sto under spina med lille fontanelle klokka ett.

Overlegen har opplyst at han tolket situasjonen som ”ikke urovekkende”, men presiserte at han kun vurderte CTG-mønsteret som fremkom i displayet. Overlegen har forklart under tilsynet at displayet kun viser CTG-mønster for de siste 20 minuttene, men tidligere registrering ble hentet opp i en ”reviewfunksjon”. Imidlertid er det ikke slik at en registrering som har gått over flere timer nødvendigvis granskes i sin helhet.

Kvinnen opplyste at hun ga uttrykk for at hun ønsket keisersnitt i tråd med avtalen hun trodde hun hadde med sykehuset. Hun hadde blitt oppfordret til å ”si fra” underveis dersom det var noe hun var uenig i. Overlegen skal da ha svart at keisersnitt var ”uaktuelt”. Han ordinerte ristimulerende infusjon, og forlot deretter fødestuen. Han har opplyst at årsaken til at han forlot rommet var at han hadde behov for å gå på toalettet. Etterpå gikk han til vaktrommet. Jordmor gjorde klar infusjonen som var ordinert, og forvakt gjorde ultralyd for å vurdere om det lå til rette for vakuumforløsning. Forvakten hentet deretter vakuumapparatet og klargjorde for vakuumforløsning.

Da forvakten var klar til å anlegge vakuumkoppen, oppdaget han at overlegen ikke var på fødestuen og han gikk ut for å lete etter ham. Jordmor på fødestuen oppdaget at begge legene hadde forlatt rommet. Hun mente at det hastet med forløsning, og gikk inn på vaktrommet for å lete etter legene. Jordmor ba dem om å komme tilbake med tanke på snarlig forløsning. Hun informerte legene om at fosterlyden da hadde falt til 80 slag per minutt. Kvinnen ble kateterisert for 50 ml urin kl. XXXXXX.

Kl. XXXXXX anla forvakt vakuumkoppen på indikasjonen føtalt distress ut fra patologisk CTG. Han anla episiotomi og forløste hodet greit kl. XXXXXX etter tre-fire rier, og tok av koppen. Jordmor overtok og forløste resten av barnet.

Barnet, en gutt, var slapp og fikk Apgars score 0-0-3. Blodprøver fra navlesnoren analysert kl. XXXXXX viste arteriell pH 6,68, pCO₂ 14,2 kPa og BE -24 mmol/L; venøs pH 6, 81, pCO₂ 11.1 kPa og BE-21 mmol/L.

Gutten ble raskt avnavlet og tatt bort til barnelegene som sto klar ved resusciteringsbordet. Etter stabilisering ble han innlagt på nyfødtintensiv og fikk hypotermibehandling. Barnet kom seg etter dette.

Forvakten suturerte episiotomien, men det fremkommer ikke om noen av legene ga noen informasjon til foreldrene på dette tidspunktet. Forvakten dokumenterte forløsningen i et notat i Partus, som ble kopiert inn i Dips i henhold til rutinen. Noen av observasjonene, vurderingene og tiltakene som var gjort i pasientforløpet før forløsningen ble også omtalt innledningsvis i journalnotatet.

Overlegen dokumenterte ikke selv fra forløsningen eller fra vurderinger han gjorde da han ble konsultert underveis i forløpet. Overlegen har opplyst at årsaken til at det ikke ble gitt informasjon til foreldrene på dette tidspunktet, var at foreldrene var dypt fortvilte, og at barnets tilstand var usikker. Videre mente han at det var begrenset informasjon å gi under resusciteringen, og at det var travelt med sutur, placentaforløsning, blødningskontroll m.m.

3.2.3.8 Umiddelbart post partum

Det tilkom uterusruptur, og kvinnen ble behandlet kirurgisk uten at det tilkom ytterligere komplikasjoner.

3.2.3.9 Videre informasjon/oppfølgning post partum

Overlegen ved forløsningen hadde en samtale med kvinnen den XXXXXX. Han informerte Kunnskapssenteret og Statens helsetilsyn om hendelsen. Overlegen som opererte rupturen informerte om forhold vedrørende rupturen, og anbefalte seponering av blærekateter med kontroll av resturin ved engangskateterisering. Kvinnen fikk likevel innlagt kateter fordi hun ikke klarte å late vannet, og hun hadde 600 ml urin i urinblæren.

Den XXXXXX. januar hadde overlegen som opererte uterusrupturen en ny samtale med kvinnen om vannlatingen, og det ble avtalt at hun skulle ha permanent kateter i tre til fire dager, og at hun skulle fortsette med tromboseprofylakse i seks uker. Jordmor henviste kvinnen til sosionom for oppfølgning. Den XXXXXX hadde overlegen som opererte en ny samtale med kvinnen om vannlatingen og barnet, og det ble avtalt videre permanent kateter.

Den XXXXXX hadde overlegen ved forløsningen en samtale med kvinnen og barnets far. Det fremgår at overlegen informerte om Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

Den XXXXXX konfererte overlegen som opererte uterusrupturen med en lege ved urologisk poliklinikk om kvinnens blæreparese. Det ble besluttet å legge inn permanent kateter som skulle avstenges på dagtid, tømmes hver tredje time og stå åpent på natten. Kvinnen ble samtidig henvist for utvidet urodynamisk utredning ved urologisk poliklinikk og vurdering av blæreparesen.

3.3 Informasjon fra kvinnen og barnets far

Foreldrene har i møte med Statens helsetilsyn fortalt at de har oppfattet at de hadde en avtale med sykehuset om at det skulle utføres keisersnitt, jf. saksforholdet ovenfor.

Under fødselen opplevde foreldrene at det var urolig på fødestuen, fordi jordmor i perioder hadde en vakttelefonen som stadig ringte. Det var to jordmødre inne hos dem, den ene virket uerfaren. I perioder gikk den mest erfarne jordmoren ut, og de var da alene med en jordmor de opplevde som usikker, og som ikke kjente dem. Kvinnen følte seg ikke trygg og fikk ”dødsangst” under siste del av fødselsforløpet.

I samtale med Statens helsetilsyn har foreldrene også fortalt om hvordan de opplevde oppfølgingen i etterkant av hendelsen. De følte seg oversett av personalet ved føde- og barselenheten de første dagene, men opplevde bedre oppfølging etter hvert.

Ved tre anledninger etter fødselen våknet kvinnen av smerter i urinblæra. Urinposen var da full. Barnets far måtte tilkalle hjelp, slik at hun fikk skiftet urinpose og tømt urinblæren. Han måtte også ved flere anledninger sørge for at hun fikk tromboseprofylakse (Fragmin) til rett tid, fordi det ikke var noe helsepersonell tilgjengelig.

Overlegen som forløste barnet uttalte i samtale med foreldrene etter fødselen at det ikke var skjedd noen svikt i forløsningen, og at han ville gjort det på samme måte igjen. I lys av fødselsforløpet og utfallet reagerte de på denne uttalelsen. Foreldreparet opplyser at de ikke hadde fått informasjon om overstimulering, eller noen forklaring på hvorfor det tilkom uterusruptur. De opplevde overlegen som lite imøtekommende både under og etter fødselen.

Overlegen som opererte kvinnen fulgte opp foreldreparet med jevnlige samtaler etter fødselen. De sitter imidlertid igjen med oppfatningen av at denne overlegen hadde mest fokus på uterusrupturen og blærefunksjonen, og ikke så mye på induksjonen eller selve forløsningen.

3.4 Avdelingens interne avvikshåndtering og kommentarer til saksforholdet

3.4.1 Virksomhetens interne avvikshåndtering

Avviksmelding ble sendt i det interne avvikssystemet. Hendelsen ble tema på det første morgenmøtet etter hendelsen, og det ble gjort debrifing blant alle involverte. De hadde en gjennomgang av hendelsen med kritisk vurdering av forløpet og de vurderinger som var gjort.

3.4.2 Virksomhetens kommentarer til saksforholdet

I brev av XXXXXX har virksomheten gitt sine kommentarer til saksforholdet i den foreløpige rapporten.

Det er gjort noen presiseringer/rettinger av faktafremstillingen fra de som var involvert i helsehjelpen. Dette er nå innarbeidet i saksforholdet. I det følgende gjengis kun hovedpunktene i kommentarene.

Virksomheten presiserer at all dokumentasjon i pasientjournalen vil bli stående (det er ikke mulig å slette den), og at den kan hentes frem i ettertid. Deres praksis er at alle problemstillinger som blir gjengitt i Partus også blir overlevert muntlig.

Kvinneklinikken har et omfattende opplegg for å holde personalet faglig oppdatert. Det holdes internundervisning, fagforum, studiedager, akuttreningsdager m.v. Det er også regelmessig undervisning i tolkning av CTG.

Virksomheten mener at deres praksis for håndtering av risikofødsler er tilstrekkelig tydelig. I prosedyren for seleksjon skal lege informeres, konfereres eller tilkalles ved alle risikofødsler. Alle er inneforstått med at det er lege som er ansvarlig ved risikofødsler. De har en liten avdeling hvor alle er til stede, og legen er innom føde- og barselenheten flere ganger per dag og ved hvert vaktskifte. Lege tilkalles også ved behov. De har en prosedyre for håndtering av rihemmende midler. Legen kan vurdere om annen metode for rihemmende behandling skal benyttes, men dette skal alltid dokumenteres skriftlig.

Det presiseres at klinikken ikke anser at de har mangelfulle rutiner vedrørende endret valg av preparat ved overstimulering. Dette tilfellet dreide seg om usikkerhet rundt rutinen i valg av preparat ved overstimulering. Prosedyren om behandling av ristorm ble diskutert på bakgrunn av brev fra Astra Zeneca. Det ble ikke tatt noe standpunkt på ledelsesnivå om endring av rutiner, og det ble heller ikke diskutert alternative behandlingsmetoder.

4.0 Rettslig grunnlag

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

4.1 Om forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte.

Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

Spesialisthelsetjenesteloven § 3- 2 Journal- og informasjonssystemer lyder:

"Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige. Den skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer. 

Departementet kan gi forskrift om drift, innhold og opprettelse av journal- og informasjonssystemer.

Helsepersonelloven § 40 Krav til journalens innhold m.m. lyder:

”Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen”.

Forskrift om pasientjournal § 8 lyder:

”Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.”

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet lyder:

”Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet”.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 Ledelse i sykehus lyder:

”Sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Departementet kan i forskrift kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner.

Dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere”.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 om informasjon lyder:

"Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, § 2-2, § 2-3, § 2-4 og § 2-5. 

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å sørge for at det gis slik informasjon som pasienten har rett til å motta etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Tilsvarende gjelder for informasjon til pasientens nærmeste pårørende etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 tredje ledd." 

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 lyder:

”Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.

Informasjon skal ikke gis mot pasientens uttrykte vilje, med mindre det er nødvendig for å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i eller i medhold av lov.

Informasjon kan unnlates dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv. Informasjon kan også unnlates dersom det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær, å gi slik informasjon.

Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten eller brukeren informeres om dette. Det skal samtidig informeres om adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning, til å henvende seg til pasient- og brukerombudet og adgangen til å anmode tilsynsmyndigheten om vurdering av eventuelt pliktbrudd etter pasient- og brukerrettighetsloven 1 § 7-4.

Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, og utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, skal pasienten eller brukeren også informeres om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelse ikke skal skje igjen.

Dersom det etter at behandlingen er avsluttet, oppdages at pasienten kan ha blitt påført betydelig skade som følge av helsehjelpen, skal pasienten om mulig informeres om dette.”

4.2 Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

I henhold til internkontrollforskriften § 4 skal den/de ansvarlige for virksomheten:

c)” sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

f)skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g)utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen”. 

Det følger av rundskrivet ”Lederansvaret i sykehus” at det systematiske kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er et ansvar for ledere på alle nivåer i tjenesten. Arbeidet skal forankres hos, og etterspørres av toppledelsen. Spesielt ledere som arbeider nær tjenesten har en nøkkelrolle. For hver organisatoriske enhet i sykehuset skal det være en leder som har det overordnede og helhetlige ansvaret for virksomheten i enheten, både administrativt og faglig. Det er ikke anledning til å organisere sykehuset slik at det formelle ansvaret for en organisatorisk enhet er delt mellom flere ledere. Oppgaver og beslutningsmyndighet kan delegeres til andre, men lederen beholder ansvaret for at oppgavene som blir delegert utføres på en forsvarlig måte.

5.0 Statens helsetilsyns vurdering og analyse

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert hvorvidt kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp under oppholdet ved XXXXXX, Kvinneklinikken, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Vi har også vurdert om virksomheten har rutiner som sikrer forsvarlig oppfølging av gravide/fødende med forhøyet risiko for komplikasjoner.

Vi vil først vurdere om kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp. Følgende deler av pasientbehandlingen er sentrale og vurderes under punkt 5.1- 5.4:

• Om det ble innhentet tilstrekkelige opplysninger og informasjon om kvinnens samlede helsetilstand før fødselen, og om disse ble tilstrekkelig vektlagt
• Om det ble gitt tilstrekkelig mulighet til medvirkning og informasjon til kvinnen/ barnets far, herunder ivaretakelse av ønsker før fødselen og informasjon om induksjon med misoprostol
• Om det ble gjort forsvarlige vurderinger og tiltak da det oppsto patologisk rimønster, herunder om ordinasjonen av nifedipin var forsvarlig
• Om det var tilstrekkelig dokumentasjon i pasientjournalen av vurderinger og konklusjoner, observasjoner og tiltak

Vi vil også vurdere om virksomheten har identifisert områder med økt risiko for svikt, herunder om det er iverksatt tiltak på områder der det er fare for svikt. Følgende vurderingstemaer om virksomhetens styring er sentrale og blir vurdert under punkt 5.5 – 5.6:

• samhandling gjennom pasientforløpet mellom leger og jordmødre, spesielt i forhold til
  - håndtering av induksjoner
  - seleksjon og tolkning av CTG/STAN-varsler og
  - systemer for videreformidling av pasientopplysninger gjennom hele forløpet

• håndtering av prosedyreendringer og implementering av nye rutiner

5.1 Om det ble innhentet tilstrekkelige opplysninger om kvinnens samlede helsetilstand før fødselen, og om disse ble tilstrekkelig vektlagt

Vurderingstemaet er om det ble innhentet tilstrekkelige opplysninger om kvinnens samlede helsetilstand før fødselen og det ble tatt hensyn til opplysningene i den videre behandlingen.

Det følger av veileder IS-1877 ”Et trygt fødetilbud – Kvalitetskrav til fødselsomsorgen” at kvinner bør tilbys kontinuitet og helhetlige tjenester gjennom svangerskapet, fødsel og barseltid. Det betyr å begrense antall fagpersoner som hun må forholde seg til, slik at kvinnen føler seg trygg gjennom hele svangerskapet. Alle opplysninger som har betydning for helsehjelpen skal følge kvinnen gjennom hele forløpet. Spesielt er det viktig at opplysninger som kan gi økt risiko for komplikasjoner følger kvinnen i hele forløpet.

Jordmor i psykisk helseteam nevnte kvinnens blæreproblemer og behov for kateterisering for en av legene ved Kvinneklinikken ved XXXXXX. Opplysningene ble gjort kjent for avdelingsjordmor, men de ble ikke dokumentert i pasientjournalen. Kvinnen opplevde ved flere anledninger å våkne av smerter og full urinpose. Barnets far måtte tilkalle hjelp, slik at hun fikk skiftet urinpose. Dette skjedde i en fase av behandlingen hvor blæren skulle avlastes.

Statens helsetilsyn finner at det ikke ble gjort tilstrekkelige tiltak for å sikre at opplysningene om kvinnens blæreproblemer ble gjort kjent for helsepersonellet som bisto gjennom fødselsforløpet, og dette ble heller ikke forsvarlig håndtert. Videre fremgår det ikke av journalen om det var foretatt vurderinger når det gjelder mulig komplikasjonsrisiko som følge av den kjente blæreskaden.

Statens helsetilsyn finner at det ikke ble gitt forsvarlig og omsorgsfull hjelp i tilknytning til håndteringen av kvinnens blæreproblemer, og at dette var et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

5.2 Om det ble tilrettelagt for medvirkning og informasjon til kvinnen/barnets far, herunder ivaretakelse av ønsker før fødselen og informasjon om induksjon med misoprostol

Vurderingstemaet er om kvinnen og barnets far fikk god nok informasjon i tilknytning til fødselen, og om kvinnen fikk medvirke til valg av forsvarlige forløsningsmetoder. En vellykket fødsel vil i stor grad være avhengig av at kvinnen er godt informert, og inneforstått med tiltakene som er gjort underveis.

Kvinnen skal ha den informasjon underveis i behandlingen som er nødvendig for at hun skal få innsikt i helsehjelpen som gis, og de valg som foretas. Informasjonskravet må imidlertid tilpasses situasjonen. Informasjonen må være god nok til at kvinnen har et tilstrekkelig grunnlag for å medvirke og ta bevisste valg. Ved vurderingen skal kvinnens ønsker tillegges vekt, men likevel slik at hensynet til faglig forsvarlighet ivaretas.

Helsepersonellet har et ansvar for å legge til rette for en god dialog, åpenhet og et godt samarbeid. Dette er viktig for å oppnå åpenhet og tillit, og informasjonen bør derfor være så korrekt og fullstendig som mulig. God informasjonsflyt er en vesentlig faktor i virksomhetens arbeid for pasientsikkerhet, og skal inngå i virksomhetens totale tjenestetilbud og internkontroll.

Det er helsepersonellet som har det faglige ansvaret for helsehjelpen, som også har plikt til å gi informasjon, eller som skal sikre at annet helsepersonell gir informasjonen.

5.2.1 Medvirkning og informasjon til kvinnen/far – ivaretakelse av ønsker før fødselen

Innledningsvis bemerkes at kvinnens/fars ønsker alltid skal tillegges vekt. Det vil kunne føles betryggende at ønskene blir nedfelt skriftlig og oppbevart som en del av pasientjournalen, noe som også ble gjort i dette tilfellet. Det er imidlertid viktig at det gis et realistisk inntrykk av hva som er praktisk mulig og realiserbart, samtidig som helsehjelpen skal være faglig forsvarlig. I den grad kvinnen/far har skriftliggjort sine ønsker, må virksomheten være oppmerksom på at dette kan bli oppfattet som en bindende avtale, og at det skapes en forventning om at denne avtalen skal oppfylles.

Psykisk helseteam hadde rutine for å føre pasienters ønsker inn i Partus i form av et ønskebrev. Statens helsetilsyn fikk opplyst at praksis var at ønskebrevet i all hovedsak var et virkemiddel for at jordmor som yter omsorg ved fødsel skulle ha dette som bakgrunnsinformasjon. Det var ikke vanlig for leger å lese denne informasjonen, fordi det var en oppfatning om at det var jordmødrene som var målgruppen for informasjonen. Jordmor fra psykisk helseteam opplyste at hun forutsatte at urinbæreproblematikken skulle ivaretas av de som til en hver tid hadde ansvaret for kvinnen. Ønsket om lav terskel for keisersnitt skulle også være tilgjengelig for alle. Imidlertid fremgikk det at involverte leger dels ikke hadde lest dette, og dels ikke oppfattet dette som en bindende avtale.

Statens helsetilsyn finner at ønskebrevet i dette tilfellet ga kvinnen/far en falsk følelse av trygghet for at alle som var involvert i fødselen ville være kjent med det som sto der. De trodde også at det var inngått en bindende avtale om lav terskel for keisersnitt. Statens helsetilsyn stiller også spørsmål til bruk av begrepet ”lav terskel for keisersnitt”, fordi det er upresist og gir inntrykk av at inngrepet kan skje også hvor det ikke er medisinsk begrunnet. Håndteringen av kvinnens/fars ønsker tilfredsstiller ikke kravet om god informasjon og rett til medvirkning til helsehjelpen.

5.2.2 Informasjon om misoprostolinduksjon

Den gravide har rett til å medvirke ved valg av forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Dersom det foreligger flere alternativer, skal hun på vanlig måte informeres om fordeler og ulemper med disse, inkludert mulig risiko og bivirkninger. Kjente komplikasjoner ved induksjon med misoprostol er overstimulering/ristorm. Ristorm er definert som fem eller flere kontraksjoner per 10 minutter, og det er en risiko på 1-5 % for at dette kan skje. Det er viktig at den gravide i forkant får informasjon om behandlingen og forventet forløp ved modning av cervix/induksjon av fødsel.

Virksomheten hadde et informasjonsskriv for gravide kvinner som skal til induksjon. Statens helsetilsyn har ikke fått tilgang på dette. I den skriftlige prosedyren ”Fødselsinduksjon med misoprostol” er det beskrevet at det skal gis skriftlig og muntlig informasjon til kvinnen som forberedelse. Kvinnen og far har opplyst at de ikke fikk den skriftlige informasjonen. De fikk heller ikke informasjon om mulige risikoer/bivirkninger. Jordmor har opplyst om at det ble informert om at de måtte være tålmodige, siden det kunne det ta noe tid etter at induksjon ble iverksatt. Overlege har opplyst at det var jordmor som hadde ansvaret for å informere før induksjonen. Det fremgår ikke av journalen hva slags informasjon som ble gitt om dette.

Statens helsetilsyn legger til grunn at informasjon om bivirkninger ikke ble gitt og at dette ikke oppfyller de krav som stilles til medvirkning og informasjon.

5.2.3 Informasjon og ivaretakelse av kvinnen/far etter fødselen

Etter en alvorlig hendelse skal virksomheten sørge for god informasjon, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 fjerde og femte ledd. Dette gjelder uavhengig av om det er mistanke om svikt. Dersom kvinnen eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, og utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, skal kvinnen eller brukeren også informeres om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelser ikke skal skje igjen.

Som det fremgår av saksforholdet, følte paret seg oversett av personalet ved føde- og barselenheten de første dagene, men opplevde bedre oppfølgning etter hvert. De fikk opplyst at det ikke var skjedd noen svikt i forløsningen, og at overlegen ville gjort det på samme måte igjen. De ble i etterkant informert om at det hadde tilkommet uterusruptur, men det ble ikke gitt informasjon om overstimulering, og fikk ikke noen forklaring på hvorfor det tilkom uterusruptur. De opplevde overlegen som lite imøtekommende både under og etter fødselen.

Statens helsetilsyn legger til grunn at uterusruptur er å anse som alvorlig komplikasjon, og det skulle vært informert bedre om skadens art og omfang, og mulige skademekanismer. Statens helsetilsyn legger til grunn at det ikke er i tråd med kravet til omsorgsfull for forsvarlig helsehjelp å gi så mangelfull informasjon etter en alvorlig hendelse. Det er heller ikke i tråd med lovfestet informasjonsplikt. Selv om virksomheten gjennom sine analyser ikke har funnet holdepunkter for svikt, skal det utvises forsiktighet med bastante uttalelser når det har tilkommet alvorlig skade. Dette kan oppleves som unødig krenkende, og som en ekstra belastning etter en slik hendelse. Statens helsetilsyn stiller også spørsmål til virksomhetens gjennomgang av hendelsen i ettertid ut fra informasjonen foreldrene fikk i samtalen.

5.2.4 Samlet konklusjon for punktene 5.2.1 - 5.2.3:

Virksomheten har ikke oppfylt sin plikt til å gi informasjon iht. spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2.

5.3 Om det ble gjort forsvarlige vurderinger og tiltak da det oppsto patologisk rimønster som følge av induksjonen, herunder om ordinasjonen av nifedipin var forsvarlig

Vurderingstemaet er om det ble gjort forsvarlige vurderinger og tiltak ved hyperstimulering/patologisk rimønster etter induksjon med misoprostol.

I Veileder i fødselshjelp av 2008 fra Legeforeningen fremgår det at det skal benyttes atosiban (Tractocile) eller terbutalin (Bricanyl) injeksjoner ved overstimulering/ristorm etter induksjon. Dersom man velger å fravike de faglige anbefalinger som fremgår i veilederen, må dette begrunnes. Ved valg av annet legemiddel må det fremgå klart hvordan de skal observere effekten av legemiddelet, og deretter må tiltaket evalueres.

God praksis ved induksjon av fødsel er at løpende vurderinger gjøres av kompetent lege. Beslutninger og vurderinger skal dokumenteres av lege i journalen. Jordmødre kan delegeres oppgaver i forbindelse med dette, og de skal dokumentere sin del av behandlingen. Dersom jordmor delegeres oppgaver i forbindelse med induksjon, skal det foreligger klare og omforente rutiner for dette, og det skal være avklart når lege skal kontaktes for eventuelt nye vurderinger og tiltak.

Overstimulering er en kjent komplikasjon til induksjon og kan føre til ristorm. Ristorm kan igjen føre til asfyksi hos barnet eller ruptur av livmorveggen. Ristorm defineres som 5 rier eller flere pr 10 minutter. God praksis ved induksjon er at jordmor observerer riene jevnlig og dokumentere funnene. Ved ristorm skal lege kontaktes for vurdering og eventuelle tiltak. Medikamentell behandling kan være aktuelt, og barnet skal overvåkes kontinuerlig med CTG.

XXXXXX har en prosedyre som angir terbutalininjeksjon som behandling ved overstimulering/ristorm. Imidlertid var det sendt ut informasjon til alle om at dette ikke lenger var standardmetoden, og at terbutalin kun skulle brukes i helt spesielle situasjoner. Under tilsynet fremgikk det at involvert personell ikke var kjent med legemiddelet nifedepin, og hvilken effekt som kunne forventes ved bruk av dette på indikasjonen ristorm. Videre var det ingen videre plan/avtale mellom lege og jordmor om hvordan dette tiltaket skulle evalueres. Det forelå ingen retningslinjer som beskrev hvorfor Kvinneklinikken ikke fulgte anbefaling om bruk av atosiban slik det anbefales i veileder i fødselshjelp. 

Statens helsetilsyn finner at behandlingen som ble gitt ved hyppige rier ikke var i tråd med virksomhetens interne prosedyrer. Nifedipin var tidligere brukt på indikasjonen premature rier, og beslutningen om å benytte dette på indikasjonen hyppige rier var ikke tilstrekkelig fundert eller begrunnet. Kvinnen lå i flere timer smertefulle rier, uten at det ble iverksatt noen tiltak. Da det bestemt at det skulle forordnes nifedipin ble det ikke gjort forsvarlige vurderinger i forhold til forventet effekt, og tiltaket ble ikke diskutert ved forordning.

Statens helsetilsyn finner at det ikke ble gjort forsvarlige vurderinger eller tiltak da det oppsto hyppige rier, og at dette var et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

5.4 Om det var tilstrekkelig dokumentasjon i pasientjournalen av vurderinger og konklusjoner, observasjoner og tiltak

I henhold til journalforskriften skal pasientjournalen inneholde opplysninger om foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette, og plan eller avtale om videre oppfølging.

God dokumentasjon i pasientjournalen har som hovedformål å bidra til forsvarlig helsehjelp fra de involverte. Ved fødsler skal de involverte dokumentere alle observasjoner m.m. i alle deler av forløpet. Tolkning av CTG skal skje etter Figos’ klassifikasjonssystem.

Vurderinger, konklusjoner og plan for det videre forløpet som ble gjort gjennom fødselen ble ikke dokumentert fortløpende, med unntak av vanlige registreringer som fremgår i rubrikker i Partus, f. eks. fosterets hjertefrekvens og rienes hyppighet. Vurdering av STAN-event, vurdering og evaluering av rimønster og iverksatt tiltak ved hyperstimulering ble ikke dokumentert. Da overlegen ble konsultert av forvakt underveis i fødselsforløpet, dokumenterte ikke overlegen hvilke vurderinger og avgjørelser han hadde tatt.

Under fødselsforløpet ble CTG-registreringene ikke vurdert fortløpende. De ble ikke klassifisert etter prosedyre. Dette ble heller ikke gjort da bakvakt ble forevist CTG-strimlene for vurdering. Ca. kl. XXXXXX ble CTG vist til bakvakten av forvakt, og det ble konkludert med at den var ”tilfredsstillende”. Det ble ikke gjort noen helhetlig vurdering av kvinnens tilstand, og det ble ikke konkludert eller lagt planer for det videre forløpet. Begreper som ”grei” og ”fin” ble benyttet også under det stedlige tilsynet.

Statens helsetilsyn finner at journalføringen var mangelfull og at terminologien var upresis. Dette innebar økt risiko for at det ikke ble gitt forsvarlig helsehjelp og dette var brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 40, jf. § 39. 

5.5 Om virksomheten har lagt til rette for samhandling mellom leger og jordmødre ved risikofødsler, spesielt i forhold til induksjon, seleksjonskriterier, tolkning av CTG/STAN-varsler og overføring av informasjon gjennom hele pasientforløpet

Vurderingstemaet er om virksomheten har lagt til rette for god samhandling mellom leger og jordmødre både hva gjelder seleksjonskriterier, tolkning av CTG/STAN-varsler og ved gjennomføring av induksjon. Videre om det er lagt til rette for gode systemer for informasjonsutveksling mellom helsepersonell gjennom hele fødselsforløpet.

Jordmor har ansvar for fødselsomsorg ved normale fødsler. Risikofødsler er legens ansvar, men oppfølgingen av kvinnen skjer i samarbeid med jordmor. Lege kan delegere oppgaver og vurderinger til jordmor, men det skal være klare rammer for hvordan dette kan skje, og legen vil fortsatt ha det overordnede medisinskfaglige ansvaret. Dersom det oppstår komplikasjoner i fødselsforløpet skal jordmor ha en lav terskel for tilkalling av lege. Legen må se hen til jordmors kompetanse og erfaring, samt den risiko som oppstår i det enkelte tilfellet, når han vurderer om han skal være til stede hos en risikofødende. I tillegg må legen i det enkelte tilfellet vurdere om det er behov for annen beredskap.

CTG-tolkning er et risikoområde i fødselsomsorgen. Det er små marginer og stor fare for svikt dersom det gjøres en feiltolkning. Korrekt tolkning innebærer også at alle må ha felles oppfatning av begreper, slik at det ikke oppstår misforståelser. Når man har kommet frem til riktig tolkning, vil dette sammen med situasjonen for øvrig danne utgangspunktet for valg av tiltak. Virksomheten må derfor sørge for at leger og jordmødre er faglig oppdatert, benytter korrekt fagspråk og har god kunnskap og trening på dette området. Fødselshjelpere må ha kunnskap om ulike metoder for fosterovervåkning, herunder indikasjon for når og hvordan dette skal utføres. Det må være obligatorisk internundervisning på dette området.

Avvikende eller patologiske CTG-kurver kan være et uttrykk for at barnet er utsatt for asfyksi, selv om dette ikke alltid er tilfelle. Kurver som avviker fra det normale eller vanskeligheter med å tolke funnene, innebærer derfor at flere må involveres i tolkningen. Det er god praksis at jordmødre konfererer med lege i slike situasjoner, og det er også i tråd med god praksis at vakthavende lege i fødeavdelingen konfererer med sin bakvakt når han/hun er usikker på tolkningen. Helsepersonell må være særlig oppmerksomme på de tilfellene hvor CTG viser et patologisk mønster over tid, eller tilfeller hvor CTG endrer seg fra et patologisk mønster til et annet. Da er det viktig å sikre at barnet ikke lider av en alvorlig oksygenmangel.

Dersom det foreligger CTG-forandringer over tid må det alltid gjøres en totalvurdering. Det er ikke bare den enkelte CTG kurven eller STAN som skal vurderes. De må ses i sammenheng med fødselsforløpet og den fødendes tilstand.

5.5.1 Rutine for induksjon

Foretakets rutine angir hvordan induksjon skal foregå, og hvordan barnet skal overvåkes i forbindelse med behandlingen. Den sier imidlertid ikke noe om hvem som har ansvar for hva i behandlingen. Det fremgår ikke hvordan overstimulering og ristorm skal overvåkes og følges opp, utover den medikamentelle behandlingen av tilstanden.

Foretaket hadde ikke klare rutiner for hvilke oppgaver eller vurderinger som kunne delegeres til jordmor. Uklare rutiner førte etter Statens helsetilsyns vurdering til en glidning i ansvaret ved at jordmor faktisk gjorde vurderinger som lå under legens ansvarsområde. Det var ikke beskrevet hvilke oppgaver og vurderinger som kunne delegeres, eller hvor stort handlingsrommet var. Det var heller ikke stilt kompetansekrav ved delegering av oppgaver.

Da det oppsto hyppige rier tidlig i åpningsfasen, ble det ikke foretatt løpende vurderinger av lege underveis. Samhandlingen mellom jordmor og lege var kun sporadisk, og førte ikke til noen plan for det videre forløpet om når lege igjen skulle involveres.

I dette tilfellet forelå det ikke en omforent praksis som sikret at lege ble involvert i viktige vurderinger i induksjonsforløpet.

5.5.2 Rutine for seleksjonskriterier

Rutinen for samhandling og ansvarsfordeling ved risikopasienter er beskrevet i avdelingens prosedyre ”Seleksjonskriterier for overflytting fra gruppe 1 til 2 (gruppe 2 gjelder risikofødsler)”. Ifølge prosedyren ”informeres/konfereres/tilkalles lege der avdelingen ikke har praksis for ivaretakelse av jordmor på delegasjon (jf. avdelingens etablerte praksis)”. Dette gjelder både ved primær seleksjon til gruppe 2 (risikofødsler) og ved overflytting fra gruppe 1 til gruppe 2. Utover dette har ikke avdelingen skriftlige rutiner for hvordan lege og jordmor skal samarbeide om risikofødende. Det fremgår at det gjøres en sondring mellom normalfødende og risikofødende. Situasjoner som alltid skal medføre involvering av lege eller involvering av overlege er imidlertid ikke nærmere beskrevet.

Rutinen er uklar og sier ikke noe om hva som er avdelingens ”etablerte praksis”. Det stedlige tilsynet har også vist at det var ulik oppfatning hos legene og jordmødrene om hva dette betyr.

5.5.3 Systemer for tolkning av CTG og STAN-varsler

Det finnes en prosedyre om bruk av CTG og STAN, men denne var ikke godkjent på det tidspunktet hendelsen skjedde. Prosedyren beskriver indikasjoner for elektronisk fosterovervåking. Ifølge prosedyren skal valg av metode for fosterovervåking aldri vurderes isolert fra det totale kliniske bilde. Den beskriver også at CTG skal klassifiseres etter FIGO’s klassifikasjonssystem i forbindelse med vurdering av ST-varsler, men ikke hvem som har ansvar for dette, eller hvordan lege og jordmor skal samarbeide om dette.

Det finnes ikke noen beskrivelse av hvordan fortløpende CTG-registreringer under fødsel skal vurderes, eller på hvilket tidspunkt lege skal inn i vurderingene. Det var også ulikt hvordan dette ble praktisert.

5.5.4 Systemer for sikring av informasjon om kvinnen gjennom hele forløpet

Dersom det er spesielle forhold ved kvinnen som skal føde, skal dette gjøres kjent for alt helsepersonell som yter helsehjelp gjennom hele forløpet. Virksomheten har et overordnet ansvar for å sikre informasjonsflyt. Dette innebærer at alle har nødvendig kunnskap om forsvarlig lagring av slik informasjon, og at de som trenger informasjonen under ytelse av helsehjelpen er sikret nødvendig tilgang. Pasientjournalen vil være et egnet verktøy for å lagre fullstendig informasjon om slike forhold. Det bør også fremgå av journalen om det er gjort vurderinger når det gjelder mulig komplikasjonsrisiko av spesielle forhold ved mor.

Saken har vist at det var tilfeldig hvem som fikk kunnskap om pasientens blæreproblemer. Det var heller ikke vurderinger i pasientjournalen når det gjaldt mulig komplikasjonsrisiko. Dette førte til at kvinnen ikke fikk helsehjelp som var tilpasset hennes spesielle behov, og at opplysningene hun følte seg trygg på at de skulle videreformidle, likevel ikke ble gjort kjent for alle.

5.5.5 Samlet konklusjon for punktene 5.5.1-5.5.4

Virksomheten har uklare prosedyrer og praksis på de ovennevnte områder, og har ikke identifisert at dette kan være sårbare områder med økt risiko for svikt. Statens helsetilsyn minner om at i tilfeller hvor oppgaver og beslutningsmyndighet delegeres til andre, skal den ansvarlige likevel beholde ansvaret for at oppgavene som blir delegert utføres på en forsvarlig måte. Den som har ansvaret skal involveres ved vurderinger og tiltak underveis. Verken ledelsen, leger eller jordmødre var etter vår vurdering seg bevisst at en slik løpende involvering skulle finne sted. Det var ingen omforent praksis for forsvarlig oppfølging av pasienten ved induksjon, eller ved andre beslutninger og tiltak som ble foretatt underveis. Dette innebar økt risiko for alvorlige komplikasjoner under fødselsforløpet.

Saken har vist at det ikke var tilstrekkelig styring fra ledernivå for hvordan samhandling mellom profesjoner skulle foregå. Dette gjaldt hvordan tolkning av CTG og STAN skulle gjennomføres og hvordan pasienter som ble indusert skulle følges opp. Det var heller ikke gode prosedyrer som sikret at informasjon fulgte kvinnen gjennom hele fødselsforløpet. Dette medførte at det oppsto uklarheter og risikofylte situasjoner under fødselsforløpet og at kvinnen ikke fikk forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp.

Virksomheten har en plikt til å følge med på, avdekke og rette opp situasjoner hvor det foreligger økt risiko for svikt, og sørge for at prosedyrer er virksomme, gjort kjent og følges av de ansatte.

Det forutsettes at virksomheten analyserer praksis og skriftlige prosedyrer på de nevnte områder og iverksetter tiltak for å forbedre dette. Den mangelfulle styringen på dette området var brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften.

5.6 Om prosedyreendringer/interne beslutningsprosesser ble håndtert på en forsvarlig måte

For hver organisatoriske enhet i sykehuset skal det være en leder som har det overordnede og helhetlige ansvaret for virksomheten i enheten, både administrativt og faglig.

Det har vært omorganiseringer og ustabile forhold samt høyt sykefravær i ledersjiktet ved Kvinneklinikken. Det har vært gjennomtrekk i stillinger og funksjoner både i jordmor- og legegruppa, og det har således manglet kontinuitet i ledelsen. Lederressursene har i hovedsak gått med til administrasjon og drift, og fagledelse har fått mindre prioritet som følge av dette.

Ansvaret for å godkjenne medisinske fagprosedyrer lå hos overlegen som hadde fagansvaret, og som var konstituert i avdelingsoverlegestillingen. Etter omorganiseringen ble ansvaret for godkjenning av skriftlige prosedyrer delegert til seksjonsoverlegene. Ved tilsynet fremgikk det at en rekke prosedyrer hadde ligget lenge uten å bli godkjent/signert. På jordmorsiden var denne delen av fagansvaret også noe pulverisert, dels som følge av sykefravær og omorganisering. Etter omorganiseringen ble oppgaven lagt til jordmor i fag- og forskningsstilling. Ved det stedlige tilsyn fremgikk det at alle mente at dette var et område de ikke hadde fått jobbet systematisk med tidligere, men at arbeidet etter omorganiseringen skulle gis høyere prioritet.

Tilsynet fikk også opplyst at en rekke av de mottatte prosedyrene var under revidering, og at de som ble fremlagt, ikke nødvendigvis kunne anses å være i samsvar med gjeldende praksis. Det fremkom også at det var ulike oppfatninger om hva som var gjeldende praksis, blant annet hva gjelder håndtering av risikofødsler, hvilke tilfeller som krever tilkalling av lege, praksis for tolkning og klassifisering av CTG, bruk av rihemmende midler, m.m.

Valget om å endre legemiddelet fra terbutalin til nifedipin ved overstimulering var ikke forankret i ledergruppa. Selve implementeringen ved utsending av e-post og oppslag om nye medikamentrutiner på medisinrommet ga også rom for uklarheter. Det fremgikk ikke av oppslaget eller e-posten hvilket legemiddel som skulle brukes i stedet for terbutalin.

Statens helsetilsyn finner at de ustabile lederforholdene har ført til at prosedyrer og beslutninger om endringer ikke har blitt implementert, evaluert eller gjort kjent blant de ansatte på en systematisk måte. Dette har igjen ført til uklarheter i forhold til hvilken praksis/ prosedyrer som gjelder ved risikofødsler og har vanskeliggjort samhandling rundt dette. Statens helsetilsyn anser dette som en av de bakenforliggende årsakene til hendelsen, og at det var et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften.

6.0 Konklusjon og oppfølging

Statens helsetilsyn har i denne saken kommet til at det foreligger brudd på plikten til å yte forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det ble ikke gitt forsvarlig og omsorgsfull hjelp i tilknytning til håndteringen av kvinnens blæreproblemer. Det ble ikke gjort forsvarlige vurderinger og tiltak ved hyperstimulering/ristorm. Det ble gitt mangelfull informasjon til kvinnen og far før og etter fødselen. Journalføringen var mangelfull, og dette var brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 39.

Statens helsetilsyn har også kommet til at det var mangelfull styring og økt risiko for pasientsikkerheten innfor følgende områder:

• samhandling gjennom pasientforløpet mellom leger og jordmødre, spesielt i forhold til
  - håndtering av induksjoner
  - seleksjon og tolkning av CTG/STAN-varsler og
  - systemer for videreformidling av pasientopplysninger gjennom hele forløpet
• håndtering av prosedyreendringer og implementering av nye rutiner

Statens helsetilsyn forutsetter at de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte. Vi ber videre om en redegjørelse for hvordan hendelsen er fulgt opp, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt for å redusere risiko for gjentakelse på de nevnte områdene.

Dersom det er ønskelig kan Statens helsetilsyn også orientere om avgjørelsen i eget møte. For avtale om et slikt møte kan en av saksbehandlerne i Statens helsetilsyn kontaktes (se nedenfor).

Statens helsetilsyn ber om at foretakets redegjørelse sendes oss innen tolv -12- uker fra mottakelsen av denne avgjørelsen. Vi ber om at kopi av redegjørelsen også sende Fylkesmannen XXXXXX.

De pårørende har fått orientering om avgjørelsen i eget brev.

Se også
Ikke forsvarlig behandling ved fødsel. Nyhet 14.1.2015

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker