Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse – svikt ved forsinket oppfølging av pasient med shuntsvikt – brudd på helselovgivningen

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Sammendrag

Pasienten var en 16 år gammel gutt med moderat cerebral parese (CP) og hydrocephalus. Han hadde innlagt dren (shunt) fra hjernens hulrom til bukhulen for avlastning av trykket i hodet. Shunten var fulgt opp av Oslo universitetssykehus HF (OUS) i tidlig barnealder. Som ledd i organisatorisk endring av opptaksområdene i hovedstatsområdet, ble ansvaret for oppfølging av pasienten overført fra OUS til Akershus universitetssykehus HF (Ahus).

Pasientens pårørende kontaktet Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral Oslo og Akershus (AMK), da han hadde oppkast og kramper og ble oppfattet som alvorlig syk av familien.

Ambulansepersonellet kom raskt til hjemmet, men var usikre på om pasienten var så syk at han måtte transporteres til sykehus. De konfererte med primærvakt ved barnemottaket på Ahus. Primærvakten mistenkte gastroenteritt (magetarminfeksjon). Det ble avtalt at pasienten ikke skulle tas med til sykehus, men tilses av legevaktslege i hjemmet. Denne beslutningen ble forelagt og godkjent av vakthavende AMK-lege. Pasientens pårørende fikk beskjed om å ringe 113 ved eventuell forverring av tilstanden. Det ble bestilt sykebesøk fra kommunal legevakt, uten at det ble angitt hastegrad.

Etter to timer tok pasientens pårørende kontakt med legevakten da de var bekymret for pasienten. De fikk da beskjed om at det skulle komme en lege, uten at legevakten kunne angi nærmere tidspunkt. Etter ytterligere en time kontaktet pasientens pårørende AMK. Pasientens tilstand hadde da forverret seg, og han hadde mistet bevisstheten. En ny ambulanse ankom hjemmet raskt etter, og pasienten ble kjørt til barnemottaket på Ahus.

Pasienten var ved ankomst til sykehuset fortsatt ikke kontaktbar. Pasientens symptomer ble først vurdert som et sannsynlig epileptisk anfall. Etter noe forsinkelse ble det tatt CT av hodet, og denne viste tegn til høyt intracerebralt trykk, forenlig med shuntsvikt. Etter konferering med nevrokirurgisk avdeling på OUS Rikshospitalet, ble det besluttet at pasienten skulle overflyttes til Rikshospitalet for videre behandling.

Etter en mindre forsinkelse ble pasienten intubert og transportert til Rikshospitalet. Det ble foretatt skifte av tett shunt. De neste dagene ble det gitt behandling mot hjerneødem (høyt trykk i hjernen), og situasjonen var svært kritisk. Tilstanden bedret seg ikke, og pasienten ble erklært død fire døgn etter henvendelsen til AMK.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var det en rekke uheldige faktorer som medvirket til tidstapet, og som gjorde at forløpet endte fatalt. Årsakene til at pasienten ikke ble brakt til sykehus umiddelbart, og at det tok tid før ny kontakt med AMK ble opprettet, var blant annet kommunikasjonssvikt mellom involverte helsepersonell og høy terskel for pårørende for å ta ny kontakt med AMK. Mangel på klare ansvarslinjer i prehospitale tjenester i OUS og uklar kommunikasjon mellom involvert helsepersonell førte til mangelfull oppfølging. Pasientens uavklarte tilstand, unge alder og komplekse sykehistorie, skulle etter vår vurdering tilsi at pasienten ble tatt med til sykehus ved første ambulanseutrykning. Alternativt skulle det vært sørget for raskt tilsyn av lege i hjemmet.

Da pasienten kom til Ahus, var han allerede kritisk syk. Tiden fra han først kom til sykehuset og til han ble overført til nevrokirurgisk avdeling ved Rikshospitalet, var også lengre enn det burde vært. Årsakene til dette var blant annet samtidighetskonflikt på CT-laboratoriet og kommunikasjonssvikt mellom Ahus og OUS om overflyttingstidspunkt og hastegrad.

Kommunikasjonssvikt rundt opplysningene om at pasienten hadde innlagt en shunt, kan etter vår vurdering ha medvirket til forsinkelse av diagnostikk og behandling av pasienten ved Ahus. Også dette hadde sammensatte årsaker.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved OUS. Det foreligger brudd på foretakets plikt til å yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

1. Sakens bakgrunn

Statens helsetilsyn ble den XXXX varslet av OUS om en alvorlig hendelse knyttet til den helsehjelp XXXX, født XXXX – død XXXX (heretter pasienten), fikk den XXXX ved OUS og Ahus.

Hendelsen ble varslet til Statens helsetilsyn av overlege ved nevrokirurgisk avdeling og anestesilege ved luftambulanseavdelingen ved OUS, i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Begge varslene ble begrunnet med at det forelå en betydelig forsinkelse i diagnostikk og behandling.

Etter å ha innhentet informasjon fra OUS besluttet Statens helsetilsyn i samråd med Fylkesmannen i Oslo og Akershus, at hendelsen skulle følges opp tilsynsmessig gjennom et stedlig tilsyn til OUS og Ahus. Bakgrunnen for at Statens helsetilsyn valgte å gjennomføre et stedlig tilsyn, var at hendelsen omhandlet en pasient der det var mistanke om at han ikke hadde fått forsvarlig helsehjelp. I tillegg la Statens helsetilsyn vekt på at hendelsen involverte to helseforetak og mange ulike helsepersonell fra flere avdelinger, og at hendelsen syntes å være kompleks med et uklart hendelsesforløp.

Hendelsen involverte følgende enheter ved OUS:

• AMK Oslo og Akershus (AMK), prehospitalt senter
• ambulanseavdelingen, prehospitalt senter
• luftambulanseavdelingen, prehospitalt senter
• nevrokirurgisk avdeling, OUS, Rikshospitalet

Hendelsen involverte videre barneavdelingen ved Ahus.

Det var en rekke uheldige faktorer som medvirket til tidstapet og som førte til at pasienten døde, og det var flere forsinkelser ved håndteringen av pasienten, både ved OUS og Ahus. Statens helsetilsyn har derfor valgt å sende likelydende rapport til både OUS og Ahus, som på ulike måter var involvert i hendelsen.

Statens helsetilsyn beklager sterkt den lange saksbehandlingstiden.

2. Saksbehandlingsprosessen

2.1 Grunnlag for tilsynet

Den samlede dokumentasjonen inngår i vår framstilling under kapittel 3. Tilsynet bygger på følgende grunnlagsmateriale:

• innledende undersøkelser av varsel om alvorlig hendelse mottatt XXXX, inkludert Statens helsetilsyns tilbakemelding om beslutning om stedlig tilsyn av XXXX
• kopi av pasientjournaler fra OUS og Ahus
• AMIS-rapporter og utskift av lydlogger
• utskrift av relevante styrende dokumenter
• tilsynsbesøk med intervjuer av helsepersonell og ledere ved OUS den XXXX
• tilsynsbesøk med intervjuer av helsepersonell og ledere ved Ahus den XXXX
• samtale med involverte medisinske operatørene den XXXX
• samtale med pasientens pårørende og deres advokat XXXX
• dokumenter mottatt fra pårørendes advokat XXXX; utdrag av pasientjournaler, uttalelser fra pasientens mor og søster og fotografier
• foreløpig rapport fra Statens helsetilsyn av XXXX
• tilbakemeldinger fra OUS av XXXX og XXXX
• tilbakemelding fra Ahus av XXXX
• obduksjonsrapport av XXXX

2.2 Relevante styrende dokumenter

• Medisinsk Operativ Manual (MOM, retningslinjer for ambulansetjenesten), versjon 7 OUS
• organisasjonskart
• forslag til rutine utarbeidet av "Medisinskoperativ ledergruppe" (MOLF) XXXX. Organisatorisk/operativ endring. ”Rutine for konferering mellom ambulanse og lege i PHS (119 eller LA)”. Inkludert huskekort for legekonferering
• forslag til rutine utarbeidet av "Medisinskoperativ ledergruppe" (MOLF) XXXX.  ”Forslag – Forenklet fordeling av ambulanser til akuttinstitusjoner i Oslo”. Inkludert veiviserkort

2.3 Kontakt med politiet

Statens helsetilsyn har mottatt foreløpig og endelig obduksjonsrapport fra politiet, der det antas at døden skyldtes hjerneskade på grunn av sviktende funksjon av den anlagte shunt mellom hjernens hulrom og bukhulen. Det ble også påvist ”bronkittlungebetennelse”, som kan ha oppstått som en komplikasjon til hjerneskaden og antas ikke å ha hatt betydning for dødsfallet.

Statens helsetilsyn har i etterkant av det stedlige tilsynet tilrådd politiet å iverksette etterforskning knyttet til den prehospitale oppfølgingen/helsehjelpen pasienten fikk av OUS etter at AMK ble varslet den XXXX. Etterforskningen er ikke avsluttet.

3. Saksforholdet

Innledningsvis redegjøres det for relevante organisatoriske forhold og rutiner/praksis ved OUS og Ahus. Deretter følger en gjennomgang av pasientforløpet i den konkrete saken. Informasjonen er basert på de innhentede dokumentene, samtalene fra det stedlige tilsynet og informasjon fra møte med pasientens pårørende, samt etterfølgende tilbakemeldinger fra OUS og Ahus.

3.1 Organisatoriske forhold ved OUS

3.1.1 Akuttklinikken og prehospitalt senter

Akuttklinikken ved OUS er en serviceklinikk som behandler pasienter tilhørende alle klinikker i OUS. Akuttklinikken har lands-, regions- og lokalsykehusfunksjoner for Oslo og deler av Follos befolkning. Klinikken har virksomhet ved Aker sykehus, Rikshospitalet, Radiumhospitalet og Ullevål sykehus (Ullevål).

Virksomheten i akuttklinikken spenner over flere kliniske områder som prehospital akuttmedisin, traumatologi, intensivmedisin, anestesivirksomhet og smertebehandling.

Prehospitalt senter er en av elleve kliniske enheter i akuttklinikken og består av fire avdelinger: AMK, ambulanseavdelingen, luftambulanseavdelingen og pasientreiser. I Oslo og Akershus er det prehospitalt senter ved Ullevål som har ansvaret for luft-, bil-, motorsykkel- og båtambulansetjeneste, AMK og pasienttransport. Senterets hovedoppgave er rettet mot behandling og/eller transport av pasienter før innleggelse i sykehus.

3.1.1.1 AMK Oslo Akershus

AMK betjener alle innbyggere og besøkende i Oslo og Akershus og har regionalt ansvar for Helse Sør-Øst. De medisinske operatørene og AMK-legene er organisert i ulike avdelinger, henholdsvis luftambulanseavdelingen og AMK, men har felles ledelse i prehospitalt senter.

AMK-sentralen behandler henvendelser ved akutt skade og sykdom, koordinerer helse- og sosialtjenestene ved større ulykker og katastrofer, samarbeider med andre nødetater ved hendelser der flere etater er involvert, formidler ambulanser etter bestilling fra hjelpeapparatet og formidler kontakt til vakttjenestene i bydelene.

Medisinsk operatør har ansvar for å besvare telefonhenvendelsene, og AMK-ressurskoordinator har ansvaret for å bestille ambulanse i tråd med bestilling fra medisinsk operatør, samt at de tar imot telefoner fra ambulansepersonellet. AMK-legens ansvar er å svare på henvendelser fra de medisinske operatørene og ambulansepersonellet, samt å rykke ut sammen med ambulansepersonell der dette er nødvendig.

3.1.1.2 Ambulanseavdelingen

Ambulanseavdelingen er den største avdelingen i prehospitalt senter med cirka

140 000 oppdrag årlig, og den har cirka 450 ansatte. Avdelingsleder har et overordnet ansvar for driften av ambulanseavdelingen, og har tre assisterende avdelingsledere og en avdelingsoverlege med seg i dette arbeidet. Avdelingsoverlegen er medisinskfaglig rådgiver for avdelingsleder.

Ambulansetjenesten utgjør sammen med kommunal legevaktordning den lokale akuttmedisinske beredskap, og den skal primært dekke behovet for primær diagnostikk, stabilisering og eventuell behandling av akutte skader og sykdomstilstander. Den skal og bringe syke/skadde pasienter til adekvat behandlingsnivå i helsetjenesten når pasienten har behov for overvåkning og/eller behandling.

Det er ulik bemanning og størrelse på seksjonene avhengig av oppdragsmengde, befolkningsgrunnlag og avstand til sykehus.

3.1.2 Rutiner for konferering mellom ambulansepersonell og lege ved utrykninger

Medisinsk Operativ Manual (retningslinjer for ambulansetjenesten), versjon 7 OUS (MOM), angir at ambulansepersonellet skal konferere med lege dersom de er usikre eller ønsker medisinskfaglig assistanse.

Ved behandling av mulig livstruende tilstander hos barn og ved mulig alvorlig hodeskade uansett pasientens alder, skal ambulansepersonell generelt ha lav terskel for å konferere med lege. Det er angitt i MOM (side 7) at ambulansepersonell også må konsultere ”lege”, når de er usikre eller trenger assistanse. Vakthavende AMK-lege er omtalt som den lege som ambulansepersonell ”kan” konsultere i situasjoner der de er usikre på for eksempel funn og tiltak (side 9).  Ambulansepersonellet er pliktig til å dokumentere i eget felt i ambulansejournalen at de har konferert med ”lege”. 

Slik Statens helsetilsyn har oppfattet av samtalene ved det stedlige tilsynet, er det i praksis opp til ambulansepersonellet å vurdere hva slags lege de skal konsultere. Det er vanlig at ambulansepersonellet først ringer til en lege som de mener kjenner pasienten, eller til sykehusleger de mener er relevante å spørre. Fagansvarlig lege i ambulansetjenesten har gitt uttrykk for at de vurderingene som gjøres av ambulansepersonell stort sett er gode, men at enkelte ambulansepersonell av og til kan ta beslutninger som ligger utenfor deres medisinske kompetanse.

I praksis konsulteres vakthavende AMK-lege alltid dersom ambulansepersonellet vurderer å forlate pasienten på stedet. Dersom ambulansepersonellet er sikre på at pasienten ikke skal på sykehus, er det vanlig at ambulansepersonellet ringer AMK-lege med en gang. Ved usikkerhet kan annen lege, for eksempel legevaktslege eller sykehuslege, ha vært konsultert i forkant av den endelige henvendelsen til AMK-legen.

Slik Statens helsetilsyn har oppfattet det, er det også en klar praksis for at det i forkant av innleggelser generelt konfereres direkte med lege ved sykehusavdelingene.

3.1.3 Forslag til nye retningslinjer for konferering

Høsten XXXX startet ”Medisinskoperativ ledergruppe” (MOLF), to prosjekter med utarbeidelse av forslag til retningslinjer for konferering mellom ambulanse og lege i prehospitale tjenester. Dette innebærer blant annet huskekort for leger, og forenklet fordeling av ambulanser til akuttinstitusjoner i Oslo.

Ved konferering med leger prehospitalt er det ved hjelp av huskekort lagt opp til at ambulansepersonellet ved henvisning av pasienter til sykehus gjør helt klart for legen hvorfor det konfereres. Dette kan for eksempel være at de bare vil informere legen om pasienten som blir henvist, eller når de er i tvil om pasienten fyller sykehusets kriterier for direkte innleggelse uten legeundersøkelse.

Når det gjelder fordeling av ambulanser til akuttinstitusjoner i Oslo, har legevakten i Oslo kommune, konfereringsvakten i medisinsk klinikk ved OUS og ambulanseavdelingen startet et samarbeid med områdesykehusene for å se på valg av korrekt leveringssted for pasienter og behov for legekonferering.

Det er opplyst fra OUS i brev av XXXX at prosessen med ferdigstillelse av de to prosjektene er nær fullført.

3.1.4 AMKs og ambulansepersonells tilgang til pasientopplysninger

Foruten informasjonen som de medisinske operatørene mottar fra ambulansepersonellet, har de tilgang til tidligere oppdrag i akuttmedisinsk informasjonssystem (AMIS). De medisinske operatørene har ikke tilgang til pasientjournaler eller annen kritisk informasjon.

Det er i følge ambulansepersonell og AMK normalt at medisinsk operatør og ambulansepersonell har lite opplysninger fra første oppkall/utrykning. Dette er angivelig for ikke å la seg farge av årsaken til avvisning på første oppkall.

Dette medfører at pasientinformasjon ikke overføres automatisk fra en utrykning til en neste. Ved andre gangs oppkalling av ambulanse angis alltid hastegraden til ”rød”. 

3.1.5 Bruk av norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIM)

De medisinske operatørene ved OUS er pålagt å bruke Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIM, utarbeidet av Den norske legeforening), og de vurderer hastegrad ut fra denne. De kan også konsultere AMK-lege ved usikkerhet. Dersom de medisinske operatørene oppfatter at det er nødvendig med medfølgende lege på transportoppdrag, kontaktes ambulanse 119 (lege/intensivambulansen).

3.1.6 Rutiner for kontroll av pasienter med shunt

Barn med innlagt shunt går til regelmessige polikliniske kontroller, mens voksne får kontroll kun ved behov. Det ble forklart under det stedlige tilsynet at det generelt er viktig å følge opp pasienter med innlagt shunt, særlig med henblikk på infeksjoner og shuntsvikt. Det ble videre forklart at det er viktig å fange opp pasienter med shunt som utvikler spesielle symptomer (for eksempel hodepine) og som trenger umiddelbar oppfølging for å avklare om det foreligger shuntsvikt eller andre komplikasjoner. Pasienten eller pårørende får alltid grundig informasjon om varselsymptomer ved tegn på shuntsvikt.

3.2 Organisatoriske forhold ved Ahus

3.2.1 Rutiner for konferering om medisinskfaglige spørsmål med leger på barneavdelingen

Henvendelser fra ambulansepersonell og medisinske operatører ved AMK går til primærvakt (lege i spesialisering (LIS)) ved barneavdelingen. Primærvakt blir på dagtid avlastet av bakvakt dersom det er kapasitet til det. Primærvakten må konferere med bakvakt ved behov.

Ved spørsmål om innleggelser på Ahus skal lege ved sykehuset kontaktes i forkant.  Når ambulansepersonell ringer lege ved barneavdelingen, er det vanligvis for å konferere om innleggelser. De fleste pasienter tas da i mot i sykehuset for vurdering av barnelege, men ikke alle blir innlagt.

Henvendelser utenfra skal etter rutinen dokumenters i sykehusets elektroniske pasientjournalsystem, DIPS.

3.2.2 Overføring av journaler - Opplysninger om kritisk informasjon

I forbindelse med intern omorganisering av lokalsykehustilbudet i Oslo-området, ble en befolkning på ca. 160 000 mennesker overført fra OUS til Ahus. Pasienter som hadde journal på OUS, fikk denne overført til Ahus. Ettersom Ahus hadde et annet journalsystem enn OUS, ble journaldokumentasjonen overført og samlet på ett sted, og ikke som en integrert del av pasientjournalen på Ahus. Spesielle funksjoner, som for eksempel merking av ”kritisk informasjon” ved overføring til DIPS, ble ikke benyttet i denne operasjonen.

I samtalene med Statens helsetilsyn ble det opplyst at det foreligger mulighet i DIPS for å kunne legge inn varsel om ”kritisk informasjon” om pasienten. Dette skal utføres på pasienter fortløpende, men er heller ikke fullt ut implementert i sykehusets rutiner. Legene uttrykte at det ved overføring av pasientjournaler fra annet foretak burde foretas en god oppsummering om pasientens helseopplysninger. Det ble gitt uttrykk for at journalen burde struktureres på en oversiktelig måte, men at dette ikke ble gjort rutinemessig ved overføring av pasientansvaret og pasientjournalen. Innskanning av tidligere pasientjournal blir gjort i én bolk, og dette medfører at det kan være krevende å søke etter informasjon i pasientjournalen i det innskannede materialet.

Den aktuelle hendelsen har vært diskutert i ettertid, og det har vært enighet om at det i denne saken burde vært anført som kritisk informasjon at pasienten hadde innlagt shunt. Pasienten hadde på det aktuelle tidspunktet ikke vært til legekonsultasjon ved Ahus, men var henvist fra OUS til Ahus for videre oppfølging av sin ortopediske tilstand. Behandlingen for hydrocephalus var midlertidig avsluttet for flere år siden, så det var ikke en aktuell problemstilling i henvisningen fra OUS til Ahus, selv om det var nevnt at han hadde shunt. Det framkom at problemstillingen ved overføring av journalene fra OUS til Ahus gjelder generelt, og også ved andre typer diagnoser og pasientgrupper.

3.2.3 Ansvar for oppfølgning av pasienter med innlagt shunt

Shuntpasienter som er sektorisert til Ahus, skal i utgangspunktet til Ahus selv om Ahus ikke har egen nevrokirurgisk avdeling. Ahus har erfaring og nevrologisk kompetanse til å undersøke og vurdere pasienter med shunt, herunder mistanke om shuntsvikt.

3.3 Hendelsesforløpet/Pasientbehandlingen

3.3.1 Om pasienten

Pasienten var en 16 år gammel gutt med moderat cerebral parese (CP) og hydrocephalus. XXXX. Han fikk etter fødselen XXXX XXXX hydrocephalus, og det ble den gang innlagt shunt fra hjernens hulrom til bukhulen for avlastning av trykket i hodet. Shunten ble revidert én gang i tidlig barnealder ved OUS.

Pasienten fikk påvist epilepsi i XXXX. Han hadde gjennom oppveksten hatt jevnlig oppfølging for sin CP ved barnemedisinsk avdeling ved OUS, Ullevål. Han gikk ikke til rutinemessige kontroller for shunten de siste årene.

Som følge av omleggingen av sektoriseringen i hovedstadsområdet ble pasienten i XXXX XXXX overført til Ahus for videre oppfølging. Journalen ble på samme tidspunkt overført i sin helhet fra OUS til Ahus.

3.3.2 Første henvendelse til AMK og ambulanseutrykning den XXXX

3.3.2.1 Første utrykning

XXXX XXXX kl.14.03 ble AMK kontaktet av pasientens søster da pasienten var lite kontaktbar/sløv med lukkede øyne. I følge lydloggen startet samtalen med at søsteren sa at pasienten var ”veldig syk”. Det ble også opplyst at pasienten hadde oppkast og skjelvinger. I AMIS-rapport fremgår det at pasienten skjelver og kaster opp, at han fremdeles er sløv etter kramper og er lite kontaktbar. 

Ambulansen rykket ut på ”gul tur” (haster) og var relativt snart på pasientens bopel. Han ble vurdert av ambulansepersonell ca kl. 14.30, og det ble foretatt en standard undersøkelse av pasienten. Han ble vurdert til å ha Glascow Coma Scale (GCS) på 15 (fullstendig våken pasient/normal bevissthet). Det er opplyst til Statens helsetilsyn at pasienten var våken, og at han selv opplyste at han var kvalm. Ambulansepersonellet har i sine kommentarer til utkast til rapport presisert at pasienten selv svarte på spørsmål om sin tilstand, og at han ga uttrykk for at han ikke hadde vondt noen steder, men at han følte seg syk. Videre ble pasienten eksplisitt spurt om han hadde vondt i hodet eller magen, noe han avkreftet. Av ambulansejournalen fremgår det at pasienten hadde ubesværet pust, var våken/orientert med blodtrykk 100/60 mmHg og puls 90/min.  

Ambulansepersonellet vurderte ikke pasientens kliniske tilstand/symptomer som tiltrengende øyeblikkelig-hjelp innleggelse. De har fortalt at de fikk beskjed av pårørende om at pasienten hadde shunt, cerebral parese og epilepsi. Det er i etterfølgende tilbakemelding fra ambulansepersonellet skrevet at verken pasient eller pårørende opplyste om hodepine, men at de opplyste om kvalme og oppkast. De opplevde pasienten som slapp og sliten, men var usikre på om tilstanden var alvorlig eller ikke.

Pasientens mor har i samtale med Statens helsetilsyn og i eget skriv opplyst at hun oppfattet at ambulansepersonellet vurderte det slik at pasienten var i starten på en tilstand med feber eller migrene.

3.3.2.2 Konferering med primærvaktlege på Ahus

Ambulansepersonalet konfererte med primærvakt ved barneavdelingen på Ahus. Barneavdelingen på Ahus ble valgt fordi pasienten skulle bringes dit etter gjeldende sektorisering. Pasienten var ikke fra før kjent ved Ahus, men han hadde i XXXX XXXX mottatt brev om at han skulle følges opp der fremover med hensyn til ortopedisk behandling.

Det fremgår av utskrift av lydlogg og samtaler at pasienten hadde mye ristninger, at han kastet opp og var sløvere enn han pleide å være. Videre ble det opplyst fra ambulansepersonellet at han var ved bevissthet, han snakket og var ikke varm i huden. Det ble også opplyst at pasienten hadde shunt. Primærvakten nevnte gastroenteritt som tentativ diagnose, ettersom kvalme/oppkast ble oppfattet av henne som de sentrale symptomene. Ut fra de opplysningene som ble gitt av ambulansepersonellet, har primærvakten forklart at hun ikke oppfattet situasjonen som særlig alvorlig.

I samtalene fremkommer det at det denne dagen var problemer med ustabil DIPS, og at vakttelefonene også var ustabile. Primærvakten mistenkte shuntproblematikk, og prøvde å sjekke pasientinformasjonen som lå i DIPS, men opplevde at det var vanskelig å få oversikt. Det fantes heller ingen ”kritisk informasjon” om pasienten. Det hun så var en henvisning fra OUS for ortopedisk behandling, og rehabilitering knyttet til behandling av pasientens cerebrale parese. Det var der oppsummert at han også hadde shunt, men henvisningene gjaldt ikke problemstillinger rundt dette.

Primærvakten vurderte, ut fra de gitte opplysningene og direkte spørsmål fra ambulansepersonellet, at det var forsvarlig at ambulansen ikke tok med seg pasienten umiddelbart til sykehuset. Hun forutsatte imidlertid at pasienten fikk tilsyn av lege for en nærmere vurdering. Hun har forklart at hun ikke mente å avvise en innleggelse, og hun mener terskelen for innleggelse i slike tilfeller er lav.

I etterfølgende kommentarer fra OUS blir det presisert at ambulansepersonellet godtok legens vurdering av at det kunne dreie seg om gastroenteritt, og at primærvakten mente det var best at legevaktslege vurderte om pasienten burde innlegges. I etterfølgende kommentarer fra Ahus blir det presisert at primærvakten godtok at ambulansen ikke tok med seg pasienten umiddelbart til sykehuset, da opplysningene som ble gitt svekket mistanke om shuntsvikt.

Det lot seg ikke gjøre å opprette journalnotat fordi DIPS var ustabil. Primærvakten utarbeidet derfor journalnotat om telefonhenvendelsen først i ettertid.  Det er årsaken til at shunten ikke er nevnt i telefonnotatet. Hun har forklart at hun oppfattet at pasienten skulle tilses av AMK-lege i hjemmet, og ikke legevaktslege som faktisk ble sagt av ambulansepersonellet. På grunn av arbeidspress og samtidighetskonflikt kom ikke primærvakten på rapportmøtet kl. 15.45, og hun fikk derfor ikke gitt rapport om henvendelsen.

3.3.2.3 Kontakt med legevakt

Ambulansepersonellet godtok primærvaktens vurdering om at det kunne være snakk om gastroenteritt, og at den beste løsningen kunne være at pasienten ble vurdert nærmere av legevaktslege hjemme. Ambulansepersonellet ringte Legevakten, Oslo kommune, og ba om legetilsyn for å undersøke pasienten. Det ble formidlet at pasienten kunne ha gastroenteritt og hadde kastet opp mye. Angivelse av hastegrad ble ikke diskutert, og prioritet av legevakten ble gjort ut fra de opplysningene som ble formidlet. Det ble gitt opplysninger om at pasienten hadde shunt, men det ble av legevakten ikke oppfattet som en del av det aktuelle problemet.

3.3.2.4 Konferering mellom ambulansepersonell og vakthavende AMK-lege

Etter at ambulansepersonellet hadde satt seg i ambulansen, men før de forlot adressen, ringte de opp vakthavende AMK-lege (1-1-legen). I samtalen ble det fremlagt at de ringte for å ”kvalitetssikre en avgjørelse” de hadde tatt om at pasienten ikke behøvde å bringes inn til sykehus, og at det var konferert med lege på Ahus og legevakten om dette. Ambulansepersonellet orienterte kort om sykehistorien med kjent CP, epilepsi, venstresidig parese og innlagt shunt, og at pasienten hadde kastet opp flere ganger den dagen. Videre at pasientens mor syntes at pasienten virket syk og slapp/sliten. Det ble også opplyst om normale funn, men litt lavt blodtrykk på 100/60 mmHg. Med utgangspunkt i dette og at det var konferert med barnelege på Ahus og bestilt legebesøk, ble løsningen om å la pasienten bli undersøkt hjemme av lege, godtatt av AMK-legen.

AMK-legen har i journalnotat datert XXXX kl. 14.54 notert følgende: ”Epilepsi, cerebral parese, shunt-op, oppkast, slapp, rykninger, kontakt med barnelege+legevakt, tilsyn legevakt”.

3.3.2.5 Ambulanseutrykning avsluttet

Ambulansen forlot pasientens bopel ca kl. 15.00. Pårørende ble bedt om å ringe nødnummer 113 ved eventuell forverring av pasientens tilstand. Ambulansepersonellet har i samtale med Statens helsetilsyn opplyst at de også tok kontakt med den medisinske operatøren ved AMK, og sa at dersom pasientens familie igjen tok kontakt, måtte AMK sørge for å sende ham til Ahus. Ansvarlig ambulansesjåfør kan ikke huske om det ble opplyst om pasientens shunt ved denne henvendelsen, men har forklart at helsepersonellet ved sykehuset selv pleier å slå opp i journalen.

Pasientens pårørende har i samtale med Statens helsetilsyn fortalt at ambulansepersonellet ble informert om at pasienten hadde veldig vondt i hodet, men at de oppfattet at dette ikke ble formidlet av ambulansepersonellet til legene de konfererte med. Opplysninger om hodepine fremgår ikke av lydloggutskriftene fra telefonsamtalene mellom ambulansepersonell og de ulike instansene som ble kontaktet, og heller ikke i ambulansejournalen. Det fremgår heller ikke opplysninger om hodepine i telefonsamtalene mellom pårørende og de ulike instanser som de kontaktet.

3.3.3 Andre henvendelse til AMK og ambulanseutrykning den XXXX

AMK ble på nytt kontaktet av pasientens søster ca. kl. 17.00 da pasienten på dette tidspunktet ikke reagerte på tiltale, og ble opplevd som mye dårligere. Pasienten var på dette tidspunktet ennå ikke tilsett av legevaktslege. Pasientens søster hadde ca. kl. 16.00 tatt kontakt med legevakten fordi pasienten kastet opp hele tiden og hadde skjelvinger. Hun fikk da beskjed om at pasienten skulle få sykebesøk, uten at de kunne si når det ville skje.

Det fremkommer av lydloggen fra samtalen mellom AMK og innringer (pasientens søster), at pasienten ikke lenger var kontaktbar. Det fremgår også at han hadde hatt spontan urinavgang. Det gis ingen opplysninger om at pasienten hadde shunt eller hodepine. I AMIS-skjema fremgår det at pasienten ikke reagerte på tilsnakk, at han hadde kramper, at ambulansepersonell hadde vært hos pasienten tidligere på dagen og at han ventet på sykebesøk.

Den nye ambulansen rykket ut på rød tur (akutt) og ankom hjemmet ca. kl. 17.20. Ambulansepersonellet som hadde vært ute på den første turen fanget opp dette på radiosambandet, og ga opplysninger fra første tur. Da ambulansen ankom hjemmet lå pasienten på gulvet. Han var da ikke kontaktbar og hadde skjelvinger. Pasienten hadde på dette tidspunkt normale pupiller og et blodtrykk på 85/40 mm Hg. GCS ble vurdert til 9. Pasienten lot seg ikke vekke. På grunn av spontan urinavgang ble det mistenkt at pasienten hadde et krampeanfall.

Etter telefonkontakt med Ahus ble det avtalt innleggelse. Ambulansepersonellet refererte fra deler av pasientens journal fra OUS, som lå på kjøkkenet hos pasienten. Ambulansepersonellet fikk under denne utrykningen ikke opplyst, og fanget heller ikke opp, at pasienten hadde innlagt shunt. Dette var heller ikke dokumentert i AMIS-rapport eller ambulansejournalene.

Ambulansen forlot hjemmet kl. 17.57 og ankom barnemottaket på Ahus kl. 18.10. Pasientens mor og bror fulgte med ambulansen. I tillegg til ambulansejournalen, ble tidligere epikrise fra Ullevål sykehus overlevert til barnemottaket. Det fremgikk av epikrisen at pasienten hadde shunt.

3.3.4 Oppholdet på Ahus

3.3.4.1 Mottakelse av pasienten

Pasienten ble tatt i mot på barnemottaket av to sykepleiere og primærvakt (LIS) ved barneavdelingen. Han var ved ankomst ikke kontaktbar, og hadde en GCS på 7.

Primærvakten oppfattet situasjonen som alvorlig, og hun tilkalte sekundærvakt, som kom til nesten umiddelbart. Primærvakten snakket med pasientens mor og bror, mens sekundærvakten undersøkte pasienten. De tilkalte også tertiærvakt (overlege), som kom etter få minutter. En stund etter kom også pasientens far. 

Pasienten ble oppfattet som veldig kald perifert, og temperatur målt i øret var 36, 6 °C.

Pasienten hadde ”sitringer”, og dette ble av legene oppfattet som nonkonvulsiv epilepsi eller mulig sepsis (blodforgiftning). Midazolam ble gitt for å behandle krampene symptomatisk. Etter ca. 20 minutter uten effekt, ble det vurdert at den tentative diagnosen epilepsi var mindre sannsynlig. Det ble vurdert å utløse ”team-alarm” (medisinsk team), men ettersom pasienten var sirkulatorisk og respiratorisk stabil ble dette ikke gjort. Legene bestilte tilsyn av anestesilege, med anmodning om at pasienten skulle tilses innen 15 minutter. Anestesilegen kom først etter ca en time. 

3.3.4.2 Rekvirering av CT

På grunn av vedvarende manglende oppvåkning, ble det rekvirert haste-CT caput ca. kl. 19.00. Det ble konferert med vakthavende radiolog, som opplyste at CT-laben var opptatt med en traumepasient. Pasienten ble transportert til CT-laben uten å ha fått klarsignal derfra, fordi legene som hadde ansvaret for pasienten mente at det ikke kunne vente. Sekundærvakten fulgte pasienten sammen med en sykepleier og pasientens far. På vei opp til CT-laben opplyste pasientens far at pasienten hadde shunt. Han trodde helsepersonellet var klar over dette, og at det sto i journalen. Dette var første gang under innleggelsen at helsepersonellet på Ahus mottok direkte muntlig informasjon om at pasienten hadde shunt.

CT caput ble tatt kl. 19.27, og den viste tegn til høyt intracerebralt trykk. Det ble raskt konferert med vakthavende lege på nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet.

3.3.4.3 Kontakt med Rikshospitalet og klargjøring av pasienten for overflytting

Da pasienten kom tilbake fra CT-laben, var høyre pupille dilatert og lysstiv. Kort tid etter var begge pupiller dilaterte. Legene på Ahus mistenkte shuntsvikt og begynnende herniering, og de ønsket umiddelbar overflytting til Rikshospitalet. De fikk beskjed av vakthavende lege på Rikshospitalet om å avvente overflytting til etter at det var konferert med bakvakt ved Rikshosptalet. Etter at denne var tilgjengelig ca. kl. 19.45, tok det noe tid å lokalisere tidligere CT-bilder fra Ullevål. Tilbakemelding om å ta i mot pasienten på Rikshospitalet ble gitt ca. kl. 20.00.

Det ble rett etter kl. 20.00 bestilt ambulanse med AMK-anestesilege som følge (”gul” tur). AMK informerte luftambulansen om at det var snakk om en pasient med kramper som skulle intuberes og klargjøres til invasiv monitorering før overflytting til Rikshospitalet. Da anestesilegen fra Luftambulansen etter fem minutter tok kontakt med Ahus for nærmere opplysninger, ble det opplyst at det sannsynligvis forelå alvorlig shuntsvikt. Anestesilegen fra luftambulansen gjorde da om turen til ”rød”, ba om rask intubasjon og transport til akuttmottaket, samt forsøk på perkutan shuntavlastning. Han dro selv umiddelbart til Ahus. Pasienten ble intubert litt før kl. 20.30 og klargjort for transport til Rikshospitalet.

Da ambulansen ankom Ahus kl. 20.29 hadde pasienten fått innledningsdose med medikamentene Esmeron, Pentothal og Fentanyl. Anestesilegen har forklart at da han spurte barnelegen på Ahus om HyperHaes for å behandle hjernetrykket var gitt, fikk han beskjed om at forvakt på nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet hadde gitt beskjed om at dette ikke skulle gis. I ettertid konfererte anestesilege med forvakt, som sa at dette gjaldt Mannitol og ikke HyperHaes.

3.3.4.4 Overflytting til Rikshospitalet

Ambulanse med medfølgende anestesilege fra luftambulansen reiste fra Ahus

kl. 20.50 og ankom Rikshospitalet kl. 21.10. Rett etter ankomsten ble pasienten overført til nevrokirurgisk operasjonsavdeling, der det ble gjort en shuntrevisjon etter at det ble påvist at shunten var tett. I forløpet de neste dagene ble det gitt maksimal behandling mot hjerneødem. Situasjonen var svært kritisk, og tilstanden bedret seg ikke.

Pasienten ble erklært død den XXXX kl. XXXX. Dødsfallet ble meldt til politiet som unaturlig dødsfall etter helsepersonelloven § 36. Det ble foretatt rettsmedisinsk undersøkelse XXXX.

4. Rettslig grunnlag

4.1 Mandat

Tilsynsloven § 2 lyder:

”Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst”.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og bidra til at tilsynet raskt identifiserer uforsvarlige forhold. Formålet med varselordningen er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelsene ved at tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med involvert helsepersonell og deres ledere, samt med pasienter og/eller deres pårørende.

4.2 Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (plikt til forsvarlighet) lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

4.2.1 Nærmere om forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet til helsepersonell innebærer at yrkesutøvelsen må tilpasses etter faglige kvalifikasjoner, slik at man ikke påtar seg andre arbeidsoppgaver eller vurderinger enn det kvalifikasjonene tilsier.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig og systemisk rettet utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven.

Det legges til grunn at det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

4.2.2. Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(internkontrollforskriften) § 4.

Sykehuset skal gjennom sin internkontroll tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenester blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt. Virksomheten skal også sørge for å beskrive hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og ledelsen skal fortløpende følge med på at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige.

4.3 Journal- og informasjonssystemer

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 første ledd (journal- og informasjonssystemer) lyder:

”Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystene ved instituasjonen er forsvarlige.”

Dette innebærer at institusjonen blant annet må sørge for pasientopplysninger er tilgjengelige for rett person til rett tid.

5. Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette innebærer en nærmere vurdering av oppfølgingen av pasienten ved OUS og Ahus.

Det overordnede vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp etter at hans pårørende kontaktet AMK den XXXX. Vi vil derfor vurdere den helsehjelp og oppfølging pasienten fikk både ved OUS og Ahus.

Vi vil i den forbindelse vurdere følgende temaer:

• om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved første ambulanseutrykning 
• om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved andre ambulanseutrykning; herunder informasjonsutvekslingen
• om oppfølgingen og vurderingene i barnemottaket på Ahus var forsvarlig

I tillegg til å vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, vil Statens helsetilsyn vurdere om OUS og Ahus legger til rette for, og er organisert på en måte som sikrer forsvarlig oppfølging av pasienter i den akuttmedisinske kjeden. Vi vil i den forbindelse vurdere følgende tema:

• om OUS har rutiner som sikrer forsvarlig ansvarsforhold mellom de ulike aktører ved konferering om medisinskfaglige spørsmål

Statens helsetilsyn har også generelle merknader knyttet til virksomhetenes plikt til å sikre at viktige opplysninger om pasienter er synliggjort ved overføringer til nytt sykehus. Vi har også merknader knyttet til informasjonsutveksling ved gjentatte ambulanseutrykninger til samme pasient.

Statens helsetilsyn har vurdert at det er virksomhetenes ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp, som er det sentrale i denne saken. Vi har derfor ikke funnet grunn til å vurdere administrativ reaksjon mot enkelte helsepersonell for brudd på kravet til å yte forsvarlig helsehjelp. Vurderingen av enkeltpersonells handlinger inngår i den samlede vurdering av den oppfølgingen pasienten fikk.

5.1 Første ambulanseutrykning

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved første ambulanseutrykning.

Det oppstår ofte situasjoner hvor ulike nivåer i helsetjenesten må samarbeide eller konsultere hverandre. Når det skal innhentes råd om hvor pasienten skal håndteres/transporteres, og eventuell behandling som skal gis under ambulansetransporten, er det god praksis at ambulansepersonell ringer til lege ved den avdelingen som oppfattes som aktuell for å skulle motta pasienten ved en eventuell innleggelse.

Ambulansepersonell skal ikke foreta vurderinger eller beslutninger som ligger utenfor deres kompetanse. Dette betyr at ambulansepersonell skal kunne kontakte lege ved spørsmål om medisinskfaglige vurderinger. Dersom det besluttes å forlate pasienten på stedet, skal derfor lege med tilstrekkelig medisinskfaglig kompetanse alltid konsulteres.

I situasjoner der ambulansepersonell føler seg usikre på pasientens tilstand og riktig oppfølging av pasienten, kan det å rådføre seg med lege være en måte å sikre pasienter forsvarlig oppfølging. Spesielt beslutningen om ikke å legge inn en pasient på sykehus, må ligge hos vakthavende AMK-lege, uavhengig av hvor ambulansepersonell innhenter råd. AMK-legen må derfor sikre seg godt nok beslutningsgrunnlag før avgjørelsen tas.

Symptomer på høyt intrakranielt trykk og shuntsvikt kan være hodepine, tretthet, synsforstyrrelser, forvirring, endret bevissthet, hikke, kvalme og brekninger. Det er avgjørende for pasienter med begynnende shuntsvikt å få raskt og adekvat oppfølging. I tilfeller der det kan være tvil om pasientens tilstand er alvorlig eller ikke, er det derfor sikrest å ta pasienten med til sykehus for undersøkelse, alternativt sikre raskt tilsyn av kompetent lege.

5.1.1 Konferering med primærvakt på Ahus

Ambulansen på første utrykning ble sendt ut innen adekvat tidsrom. Pasienten ble vurdert av ambulansepersonell ca. kl. 14.30. Pasienten var våken og svarte selv på spørsmål om sin tilstand. Ambulansepersonellet var usikre på om tilstanden var alvorlig eller ikke.

Telefonsamtalen mellom ambulansen og primærvakten (LIS) ved Ahus er etter Statens helsetilsyns vurdering sentral når det gjelder beslutningen om hvor pasienten skulle undersøkes. Ut fra de opplysningene som ble gitt av ambulansepersonellet, oppfattet primærvakten, i likhet med ambulansepersonellet, situasjonen ikke som særlig alvorlig og assosiasjonen til mulig shuntsvikt kom ikke opp.

En særskilt utfordring for en sykehuslege i slike situasjoner, er at vedkommende lege ikke har sett pasienten, og må gjøre sine vurderinger basert på de opplysninger som gis av helsepersonellet på stedet. Dette medfører i utgangspunktet et begrenset vurderingsgrunnlag for den legen som blir konsultert. I dette tilfellet var pasienten ikke kjent ved det sykehuset som ble konsultert. Journalen var overflyttet og lagt inn i journalsystemet, men på en lite oversiktlig måte. I tillegg hadde legen som ble konsultert ikke tilgang på denne journalen på grunn av at datasystemet var ustabilt, og ikke fungerte som det skulle på det aktuelle tidspunktet.

Det kan ikke forutsettes at en lege på sykehus som får en slik forespørsel har den fulle innsikt i hvordan prehospitale tjenester vil håndtere svaret, og oppfølging av pasienten videre. LIS, med mindre erfaring enn en spesialist, bør imidlertid ha lav terskel for å ta imot uavklarte pasienter der det foreligger økt risiko for komplikasjoner.

Primærvakten vurderte ikke opplysningene om at pasienten hadde shunt som en større risiko i den aktuelle situasjonen. Etter Statens helsetilsyns vurdering skulle opplysningene om at pasienten hadde shunt, medført større grad av årvåkenhet hos primærvakten, og hun burde hatt lav terskel for å ta imot pasienten for avklaring.

I den aktuelle samtalen kom etter Statens helsetilsyns vurdering ikke hensikten med konfereringen klart frem. Vi kan ikke se at primærvakten har avvist pasienten for innleggelse, eller at hovedformålet med samtalen var at ambulansepersonellet ønsket å legge inn pasienten direkte.

5.1.2 Konferering med vakthavende AMK-lege

Da ambulansepersonellet besluttet ikke å ta med pasienten til sykehuset, ble legevakten kontaktet for legetilsyn i hjemmet. Bestillingen ble av legevakten oppfattet som et besøk for å sikre at en pasient med gastroenteritt ikke var for dehydrert.

Vakthavende AMK-lege ble deretter konsultert i tråd med retningslinjene ved OUS. AMK-legen ble informert om sykdomshistorikk og at pasienten hadde innlagt shunt. I samtalen ble det fremlagt at de ringte for å kvalitetssikre en avgjørelse de hadde tatt om at pasienten ikke behøvde å bringes inn til sykehus, og at det var konferert med lege på Ahus og legevakten om dette. Beslutningen ble godkjent av AMK-legen.

Det kan etter Statens helsetilsyns vurdering fremstå som at saken ble lagt frem for AMK-legen som en ren formalitet med ønske om å få bekreftet beslutningen. Rådet som var innhentet av legen på Ahus i forkant, ble brukt for å begrunne beslutningen. Det er imidlertid vår vurdering at prehospitale tjenester har hovedansvaret for å sikre videre oppfølging og forsvarlig helsehjelp til pasienten. Ambulansepersonellet var de eneste som på dette tidspunktet hadde sett og snakket med pasienten. At primærvakten på Ahus vurderte noen mulige differensialdiagnoser, fratok ikke prehospitale tjenester hovedansvaret for oppfølgingen av pasienten. Da det på dette tidspunktet var uklart for ambulansepersonellet hvor alvorlig pasientens tilstand var, har Statens helsetilsyn vurdert at ambulansepersonellet burde konsultert vakthavende AMK-lege direkte.  AMK-legen var også den som skulle godkjenne beslutningen om ikke å frakte pasienten til sykehuset.

Heller ikke AMK-legen vurderte opplysningene om at pasienten hadde shunt som en potensiell risiko der og da. Opplysningene skulle medført større grad av årvåkenhet hos AMK-legen. Så lenge pasientens tilstand var uavklart skulle de samlede opplysningene AMK-legen fikk, tilsi innleggelse på sykehus for utredning og oppfølging.

Etter Statens helsetilsyns vurdering må den manglende systematiske vurderingen av mulig risiko for svikt i vitale organer, sees i sammenheng med foretakets uklare ansvarsforhold og rutiner ved konferering om medisinskfaglige spørsmål. Se vurdering under pkt. 5.4.

5.1.3 Nedtegnelser i ambulansejournal

Ambulansepersonellet formidlet muntlig til de instansene de konfererte med, at pasienten hadde shunt. Opplysningen ble imidlertid ikke notert i ambulansejournalen.

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Med relevante og nødvendige opplysninger menes opplysninger som det i den aktuelle undersøkelses- eller behandlingssituasjon, er behov for å ha tilgjengelig for å kunne gjennomføre undersøkelsen eller behandlingen. Her må det foretas en konkret vurdering av hvilke opplysninger som på et gitt tidspunkt kan ha betydning for pasienten eller pasientbehandlingen.

Høyt trykk i hjernen kan få fatale følger, dersom ikke pasienten får adekvat behandling i tide. I tilfeller der det kan mistenkes shuntsvikt, eller der det er tvil om pasientens tilstand er alvorlig eller ikke, er det viktig at opplysninger om innlagt shunt er tilgjengelig for annet helsepersonell som skal yte helsehjelp til pasienten. For det planlagte legebesøket i hjemmet, hadde opplysningen vært særlig relevant og viktig.

Opplysninger om at pasienten hadde innlagt shunt anses som en relevant og nødvendig opplysning som skulle vært nedtegnet i ambulansejournalen.

5.1.4 Oppsummering og samlet konklusjon

Etter vår vurdering bidro ambulansepersonellet til beslutningen om å la pasienten bli igjen hjemme. Det ble valgt å konferere med lege på Ahus, som ikke kjente pasienten fra før og heller ikke hadde hatt kontakt med pasienten i den aktuelle situasjonen. AMK-legen godkjente deretter beslutningen på sviktende grunnlag. Økt risiko for at det kunne foreligge en alvorlig tilstand hos denne pasienten, ble heller ikke erkjent av noen av de involverte helsepersonell.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det den samlede håndteringen ved de prehospitale tjenestene ved OUS som er hovedårsaken til at pasienten ikke ble undersøkt av lege på et tidligere tidspunkt. Mangel på klare ansvarslinjer og uklar kommunikasjon mellom de involverte helsepersonell, samt manglende erkjennelse av potensiell risiko for denne pasienten, har medført mangelfull helsehjelp.

Pasientens uavklarte tilstand, unge alder og komplekse sykehistorie, samt opplysninger gitt på stedet av pasientens pårørende, skulle etter vår vurdering tilsi at pasienten ble tatt med til sykehus ved første utrykning. Alternativt skulle det vært sørget for en rask medisinskfaglig vurdering av pasienten i hjemmet.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten samlet sett ikke fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med den første ambulanseutrykning.

5.2 Andre ambulanseutrykning

Statens helsetilsyn har vurdert om håndteringen ved andre ambulanseutrykning var forsvarlig.

God praksis ved annen gangs oppkall på samme adresse, er prioritert utrykning og sykehusinnleggelse.

5.2.1 Ambulanseutrykning og transport til Ahus

Medisinsk operatør har ved andre gangs henvendelse fulgt retningslinjen ved umiddelbart å beslutte utrykning fordi det var andre oppkall på samme pasient. Ambulansepersonell fra første utrykning fanget også opp andre utrykning på sambandet. De kalte opp den andre ambulansen og ga litt informasjon, for å forsikre seg om at pasienten nå ble brakt til sykehus.

Det ble raskt sendt ambulanse, og pasienten ble brakt direkte til Ahus i tråd med god praksis. Ahus tar normalt i mot pasienter med spørsmål om shuntproblemer. Det er meget sjeldent at pasienter med shuntsvikt kommer såpass dårlige og så sent i forløpet som i dette tilfellet.

Erkjennelse av at pasienten hadde shunt, eller at symptomene skyldtes problemer med denne, ville sannsynligvis ikke ha endret på hvilket sykehus pasienten ble brakt til.

5.2.2 Informasjonsutvekslingen ved andre ambulanseutrykning

Pårørende ga opplysninger om at pasienten hadde innlagt shunt til ambulansepersonellet ved første ambulanseutrykning utrykning til hjemmet. De formidlet dette muntlig til instansene de konfererte med, men noterte ikke opplysningen i ambulansejournalen. Vakthavende AMK-lege noterte imidlertid opplysningen i eget notat, uten at dette ble fanget opp av AMK-operatørene eller ambulansepersonellet i forbindelse med den andre utrykningen til pasienten.

Det følger av rutinen ved OUS at informasjon ikke overføres automatisk fra første til andre utrykning, og i dette tilfelle forelå det heller ingen opplysninger om shunt i ambulansejournalen fra første og andre utrykning. Kritisk informasjon om pasienten forelå heller ikke i systematisert form i journal etter at pasienten ble overført fra OUS til Ahus. Selv om opplysninger om at pasienten hadde shunt forelå blant papirene som ambulansepersonellet overleverte ved ankomsten til Ahus, ble ikke dette formidlet muntlig av ambulansepersonellet eller fanget opp ved Ahus.

Manglende opplysninger om at pasienten hadde shunt da han ble lagt inn på Ahus, kan ha forsinket diagnostikken og adekvat behandling av pasienten noe. Pasienten hadde imidlertid også epilepsi, noe den konkrete tilstanden initialt ble oppfattet som. Selv om det hadde foreligget tydelige opplysninger om at pasienten hadde innlagt shunt, har Statens helsetilsyn vurdert at Ahus ville handlet i tråd med god praksis, ved først å behandle pasienten for antatt epilepsi. Vi har vurdert at manglende opplysninger om at pasienten hadde innlagt shunt, ikke medførte at pasienten fikk behandling utenfor god praksis på Ahus.

5.2.3 Oppsummering og samlet konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at håndteringen ved transport av pasienten til Ahus ved andre ambulanseutrykning var forsvarlig.

Statens helsetilsyn vil bemerke at informasjonsutvekslingen mellom samarbeidende helsepersonell mellom første og andre utrykning var mangelfull, noe som hovedsakelig skyldtes rutinen ved prehospitale tjenester om ikke å samordne opplysninger knyttet en og samme pasient.

5.3 Oppfølgingen av pasienten ved Ahus

Statens helsetilsyn har vurdert om utredningen, behandlingen og oppfølgingen i barnemottaket var forsvarlig.

God praksis ved uavklart akutt tilstand er å starte utredning og behandling uten unødig opphold.

Pasienten, som da ikke var kontaktbar, ble umiddelbart oppfattet som alvorlig syk og ble raskt tatt hånd om av sykepleiere og leger. Legene mistenkte først pasientens tilstand som nonkonvulsiv epilepsi eller mulig sepsis på grunn av sitringer. Høyt intrakranielt trykk ble ikke umiddelbart mistenkt.

Det var to episoder på Ahus som innebar en viss forsinkelse. Begge var forårsaket av at behandlingsteamet måtte vente for å komme videre i utredningen og behandlingen. Pasienten måtte først vente på CT-undersøkelse av hodet, og deretter på klarsignal fra Rikshospitalet for overflytting. Årsaken til forsinkelsen var at CT var opptatt med traumepasient og deretter at bakvakten ved OUS skulle vurdere CT-bildene før endelig beslutning kunne tas. Det tok ca. en time fra bildene var tatt til det ble gitt klarsignal for overflytting til Rikshospitalet. Denne forsinkelsen og det forhold at det ikke forelå oversiktlig og systematisert informasjon var uheldig, men etter Statens helsetilsyns vurdering ikke avgjørende for utfallet på dette tidspunktet i hendelsesforløpet.

Selv om behandlingen i denne fasen av forløpet ikke var optimal, har Statens helsetilsyn kommet til at utredningen og oppfølgingen i barnemottaket på Ahus, var forsvarlig.

5.4 Vurdering av virksomhetens ansvar for organisering og tilrettelegging - ansvarsforhold mellom de ulike aktørene i den akuttmedisinske kjeden

Statens helsetilsyn har vurdert om OUS har rutiner som sikrer forsvarlig ansvarsforhold mellom de ulike aktører ved konferering om medisinskfaglige spørsmål.

Klare ansvarsforhold og tydelige retningslinjer er en forutsetning for forsvarlig pasientbehandling og god samhandling, spesielt der det er flere instanser involvert. 

Gjeldende retningslinjer angir at ambulansepersonellet skal konferere med lege dersom de er usikre på funn og tiltak, eller ønsker medisinskfaglig assistanse. Vakthavende AMK-lege er angitt som den ambulansepersonellet ”kan” konsultere der de er usikre. Slik Statens helsetilsyn har oppfattet det, er det ved konferering om medisinskfaglige spørsmål generelt, opp til ambulansepersonellet å vurdere hva slags lege de vil konsultere.

Ambulansepersonellet er pliktig til å dokumentere i eget felt i ambulansejournalen at de har konferert med ”lege”, dersom de beslutter å ikke ta pasienten med til sykehus. I praksis konsulteres vakthavende AMK-lege alltid dersom ambulansepersonellet vurderer å forlate pasienten på stedet. Ved usikkerhet om pasientens tilstand kan annen lege, for eksempel legevaktslege eller sykehuslege, være den som konsulteres i forkant av den endelige henvendelsen til AMK-legen.

Slik Statens helsetilsyn har oppfattet det, er praksisen med konferering utbredt i Oslo-området. Medarbeidere i ambulansetjenesten opplyste ved det stedlige tilsynet at de ofte konfererer for å unngå å bli avvist ved ankomst til et av sykehusene. De vurderer selv hvilke leger og hvilke sykehus de kontakter. De kan også kontakte lege for å få hjelp til å sette i gang behandling som haster. Det er ellers vanlig å kontakte akuttmottak og vakthavende lege for å melde pasienten inn, slik at disse er forberedt på innleggelsen.

Uklare og lite beskrevne rutiner om hvilken lege ambulansepersonellet først skal konsultere ved behov for medisinskfaglige vurderinger, kan gjøre at det er uklart for legene som blir kontaktet å vite formålet med samtalen og hvilket ansvar de har for den beslutningen som blir tatt. 

Etter vår vurdering kan uklare retningslinjer øke risiko for at kritisk syke pasienters symptomer ikke blir systematisk vurdert av vakthavende AMK-lege med tanke på hastegrad og risiko for svikt i vitale organer.

Etter vår vurdering sørget ikke virksomheten for at det var rutiner som sikret forsvarlig ansvarsforhold ved konferering om medisinskfaglige spørsmål.

Statens helsetilsyn har for øvrig merket seg at OUS i ettertid har laget forslag til ny veiledning for konferering mellom ambulanse og lege i sykehus, der blant annet avklaring av hensikten med konfereringen er fremhevet i ett eget punkt.

6 Andre forhold - Sikring av kritiske pasientopplysninger

6.1 Overføring av pasientjournaler

Det er av stor betydning at relevante og nødvendige helseopplysninger om pasienter er tilgjengelige for helsepersonell i en aktuell undersøkelses- eller behandlingssituasjon. Det er spesielt viktig at denne informasjonen finnes på pasientens eget lokalsykehus.

Pasientjournalen skal fungere som et godt og hensiktsmessig arbeidsverktøy, noe som forutsetter at det ved overføring av pasienter til nytt sykehus, må foretas en koordinering av informasjonen og dokumentasjonen.

Ved akuttinnleggelser eller øyeblikkelig hjelp til kronisk syke pasienter er det viktig at helsepersonell har tilgang til sentrale opplysninger og relevant sykdomshistorie.

Pasienten var i dette tilfelle en av en befolkning på 160.000, som ble overført fra OUS til Ahus som lokalsykehus. Pasientens journal ble i den forbindelse overført til Ahus som innskannet dokument. Pasienten hadde fått en bekreftelse fra barne- og ungdomsklinikken på Ahus om at de hadde overtatt behandlingsansvaret og at han ville få tilsendt timeavtale der. Han hadde imidlertid ikke vært til noen konsultasjon på Ahus ennå.

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering er det økt risiko for svikt ved overføring av pasienter til nytt sykehus. Dette gjelder særlig for pasienter med kroniske lidelser eller der det foreligger andre spesielle forhold i sykehistorien. Kritisk informasjon om pasienten var i denne saken ikke identifisert og systematisert. Dette kan ha vært medvirkende til at det var vanskelig for involvert helsepersonell ved Ahus raskt å få oversikt over pasientens sykdomshistorie ved innleggelsen på barnemottaket.

Ved det stedlige tilsynet ble det også gitt uttrykk for at problemstillingen med overføring av journalene fra OUS til Ahus for øvrig er generell, og også gjelder andre typer diagnoser og pasienter. Statens helsetilsyn er av den oppfatning at det både er avgiversykehus og mottakersykehuset sitt ansvar å sikre at viktig opplysninger om pasienter i slike overganger er godt kommunisert. Dette gjelder særlig kronisk syke pasienter med omfattende sykehistorie.

Vi ber virksomhetene merke seg våre synspunkter knyttet til samordning av pasientopplysninger ved overføring av pasienter mellom OUS og Ahus.

6.2 Informasjonsutveksling ved gjentatte ambulanseutrykninger til samme pasient

God praksis er at de som skal yte helsehjelp har så mye relevant informasjon om pasientens helsetilstand som mulig. Opplysningen om at pasienten hadde shunt er en slik opplysning.

Det er i følge ambulansepersonell og AMK normalt at medisinsk operatør og ambulansepersonell har lite opplysninger fra første oppkall/utrykning. Dette er angivelig for ikke å la seg farge av årsaken til avvisning på første oppkall.

Dette medfører at informasjon generelt ikke overføres automatisk fra første til andre utrykning.

Det er Statens helsetilsyns oppfatning at viktig og kritisk informasjon om en pasient er tilgjengelig for involvert helsepersonell i et pasientforløp og at prehospitalt senter må sikre dette, uavhengig av andre hensyn.

7. Oppsummering

Etter Statens helsetilsyns vurdering er håndteringen fra de prehospitale tjenestene ved OUS hovedårsaken til at pasienten ikke fikk helsehjelp på et tidligere tidspunkt. I denne saken var det flere enkeltfaktorer bidro til et fatalt utfall for denne pasienten. 

Mangel på klare ansvarsforhold ved OUS og uklar kommunikasjon mellom involvert helsepersonell, førte til en uklar beslutning og mangelfull sikring av forsvarlig oppfølging med tanke på om det forelå risiko for svikt i vitale organer.

Pasientens uavklarte tilstand, unge alder og komplekse sykehistorie, skulle etter vår vurdering, tilsi at pasienten ble tatt med til sykehus ved første utrykning, eller det skulle alternativt vært sørget for raskt tilsyn av lege i hjemmet.

Etter at pasienten kom til Ahus bidro flere mindre hendelser samlet til at forløpet ble noen forsinket. Kommunikasjonssvikt rundt det faktum at pasienten hadde innlagt en shunt, kan etter vår vurdering ha medvirket til en viss forsinkelse av diagnostikk og behandling av pasienten ved Ahus. Ventetid på CT-undersøkelse på grunn av samtidighetskonflikt, ventetid på klarsignal fra OUS for overføring til Rikshospitalet og uklarhet om hastegrad på ambulanseturen, førte til ytterligere forsinkelser.

Manglende informasjonsutveksling og kommunikasjon mellom de involverte helsepersonell var også en medvirkende faktor. Vi ber OUS merke seg våre vurderinger knyttet til informasjonsutveksling ved gjentatte ambulanseutrykninger til samme pasient. Videre ber vi begge virksomhetene merke seg nødvendigheten av å sikre kritisk informasjon om pasienter ved overføring av ansvar og oppfølging.

8. Konklusjon og oppfølging

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved OUS den XXXX og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Statens helsetilsyn ber om at OUS og Ahus sammen har en gjennomgang av hendelsen i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for alle som var involvert i hendelsen og de involverte avdelingene.

Statens helsetilsyn ber videre om tilbakemelding fra OUS og Ahus om hvordan hendelsen er fulgt opp ved de ulike virksomhetene, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de nevnte områdene. Vi ber også om en redegjørelse for hvordan tiltakene følges opp med tanke på hvorvidt de har den tilsiktede effekten.

Vi har merket oss at prehospitalt senter ved OUS XXXX XXXX startet arbeidet med to ny prosjekter knyttet til legekonferering og pasientstrøm. Vi ber om tilbakemelding på om de nye rutinene er implementert og at de endelige retningslinjene oversendes til Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn ber om tilbakemelding fra OUS og Ahus innen åtte -8- uker. Dersom virksomhetene i denne forbindelse ønsker et møte med Statens helsetilsyn, ber vi om at en av saksbehandlerne kontaktes.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Kopi:

Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX
XXXX

Helsefaglige saksbehandlere:
XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX

Se også Svikt ved forsinket oppfølging av pasient med shuntsvikt. Nyhet 26.3.2015

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen