Advarsel til legevaktlege feil vurderinger av pasientens alvorlige tilstand

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 og § 7 ved at du kvelden den xxxx ikke sørget for at xxxx ble tilsett av lege samme kveld. Videre har vi kommet til at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 7 morgenen xxxx da du ikke sørget for at pasienten ble hentet i ambulanse til legekontoret.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev xxxx fra Fylkesmannen i xxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Vedlagt oversendelsen fulgte innhentede saksdokumenter fra deg, xxxx kommune, xxxx HF samt dokumenter fra xxxx politidistrikts etterforskning.

Tilsynssaken gjelder helsehjelpen som ble gitt xxxx (heretter omtalt som pasienten) i tidsrommet xxxx og frem til hun døde xxxx.

Statens helsetilsyn har innhentet sakkyndig erklæring utarbeidet for Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

Vi orienterte deg ved brev xxxx om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av xxxx med vedlegg.

Statens helsetilsyn har xxxx mottatt ny dokumentasjon fra xxxx politidistrikt. Etter en gjennomgang har vi ikke funnet opplysninger i ny dokumentasjon som vil ha betydning for vår vurdering av din virksomhet som lege. Denne er derfor ikke oversendt til deg for ytterligere kommentarer.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i xxxx og fikk xxxx autorisasjon som lege i xxxxxx. Du fikk autorisasjon som lege i Norge den xxxx, HPR nr. xxxx. Du har opplyst at du arbeidet som akuttlege ved xxxx i xxxx før du gjennomførte turnustjeneste i xxxx, og at du har gjennomgått ATLS kurs i xxxx. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen arbeidet du i Norge gjennom vikarbyrået xxxx. Du var vikarlege i xxxx kommune og du fungerte som legevaktlege. 

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten, en xxxx år gammel kvinne fra xxxx, ble fredag den xxxx operert ved xxxx for hemoroider, ved at det ble utført strikkbehandling av pasientens indre hemoroider. Søndag xxxx begynte pasienten å få smerter. Pasienten møtte på arbeid mandag xxxx, men ringte etter noen timer sin ektefelle og ba om å bli hentet, da det gjorde så vondt. Smertene økte, og tirsdag xxxx kontaktet pasienten xxxx. Det ble avtalt at hun skulle få tilsendt en sykemelding. Samme kveld skal smertene ha økt ytterligere, ifølge forklaringen til ektefellen, og han kontaktet da legevakten.

Hendelsesforløpet fra og med xxxx til og med xxxx

Statens helsetilsyn legger til grunn følgende hendelsesforløp, ut fra hva som er beskrevet i utskrift fra lydlogg og Akuttmedisinsk informasjonssystem (AMIS), redegjørelse fra kommunen, klage fra pasientens ektefelle samt dine uttalelser av xxxx, xxxx og din redegjørelse i avhør hos politiet.

Den xxxx kl. 18:26 kontaktet pasientens ektefelle legevaktsentralen (LV-sentralen) for xxxx kommune. LV-sentralen er samlokalisert med Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK-sentralen) i xxxx, og de to telefonlinjene betjenes av samme operatør. I dette tilfellet ringte pasientens ektefelle telefonnummeret til LV- sentralen på grunn av bekymring for pasientens tilstand. Operatøren videreformidlet henvendelsen til deg som legevaktlege.

LV-operatøren opplyste at pasienten hadde vært operert for hemoroider og at hun hadde sterke smerter. Du tok da kontakt med pasienten og hennes ektefelle. Ifølge din beskrivelse gav du råd om smertestillende medikamenter, Paralgin forte, som pasienten kunne ta for magesmertene. Du skal ha avtalt at pasienten skulle komme til legekontoret dagen etter, og at pasienten skulle ta ny kontakt om det oppstod forverring. Pasienten følte seg bedre dagen etter, og møtte ikke opp på legekontoret.

Om kvelden xxxxxx kl. 18:52, kontaktet pasientens ektefelle LV-sentralen på nytt og informerte om at pasienten var blitt bedre på dagen, men følte seg nå dårligere igjen. LV-sentralen kontaktet deg 20 minutter senere, varslet om at pasienten følte seg veldig dårlig og ba deg kontakte pasienten. Du kontaktet da pasienten og fikk opplyst at hun hadde vært bedre på morgenen, men var nå kvalm og hadde ikke klart å spise. Imidlertid hadde hun drukket noe og du skal ha fått inntrykk av at pasientens pust var normal med hensyn til frekvens og at hun ikke hadde feber. Det ble avtalt at pasienten skulle komme til legekontoret påfølgende dag.

Senere samme kveld kontaktet pasientens ektefelle xxxxxx sitt sentralbord og ble satt over til AMK-sentralen kl. 19:54. Ektefellen ga overfor AMK-operatør uttrykk for at han ikke stolte på legevaktlegens avgjørelse. AMK-operatøren spurte etter endringer i pasientens tilstand, og fikk opplyst at pasienten var sengeliggende og at hun var kvalm. Ektefellen fortalte også at pasienten holdt på å svime av tre ganger da hun skulle dusje. AMK-operatøren spurte ektefellen hvilket nummer han hadde ringt, hvorpå ektefellen svarte at han hadde ringt sykehusets sentralbord fordi han syntes det var litt drastisk å ringe 113. Etter noe diskusjon avtalte AMK-operatøren at han skulle varsle legevaktlegen igjen, for at du skulle ringe tilbake til pasienten.

AMK-sentralen kontaktet deg umiddelbart og varslet om at pasienten holdt på å besvime flere ganger, og at pasientens ektefelle ikke var komfortabel med å vente til morgenen etter. Dere avtalte at du skulle kontakte pasienten. Da du kontaktet pasienten skal du ha fått opplyst at pasienten hadde følt seg svimmel da hun stod opp for å dusje slik at hun måtte legge seg igjen, og at hun var kvalm og hadde brekt seg. Du fikk også vite at pasienten var klam. Du fikk ektefellen til å måle pasientens temperatur som viste 34,7 målt under armen. Ektefellen fortalte at han hadde en blodtrykksmåler, og du fikk ham til å måle pasientens blodtrykk. Imidlertid lyktes han ikke selv etter flere forsøk. Du skal ha oppfattet at det var på grunn av feil på blodtrykksmåleren. Du skal også ha snakket med pasienten selv, og du vurderte at pasientens tilstand var stabil, at pasienten var svimmel som følge av at hun hadde ligget til sengs hele dagen uten noe å spise og at smerten ikke var forverret. Du ba igjen pasienten om å komme til legekontoret dagen etter, uavhengig av om hun ble bedre eller ikke, og at hun skulle ta ny kontakt dersom tilstanden hennes ble forverret i løpet av natten.

Om morgenen xxxx kl. 07:13 kontaktet ektefellen på nytt LV-sentralen. Han viste til samtalene med LV-sentralen og deg de to foregående dager. Ektefellen viste også til avtalen med deg fra kvelden før, om at pasienten skulle møte på legekontoret kl. 08:30. Ektefellen forklarte at han ikke klarte å få pasienten inn i bilen og insisterte på at pasienten måtte ha en ambulanse. Han mente at hemoroideoperasjonen ikke kunne være den direkte årsaken, da pasienten svimte av, ikke klarte å spise og holde på maten, og var kvalm og lå og vred seg. Ektefellen ga uttrykk for at det nå var akutt. LV-operatøren ville ikke love at noen ambulanse kunne sendes til pasienten. Operatøren forklarte at det var vaktskifte og at vedkommende ville snakke med de som kom på vakt om dette. Det ble avtalt med ektefellen at LV-sentralen skulle ringe tilbake.

Du ble kontaktet kl. 07:28. LV-operatøren informerte deg om at pasientens ektefelle hadde ringt og sagt fra at de ikke klarte å komme seg til legekontoret uten ambulanse. LV-operatøren ga uttrykk for tvil om det var nødvendig. Du opplyste først legevaktoperatøren om at du hadde snakket med pasient og ektefelle i to døgn og at pasienten hadde smerter, litt hypotermi og litt dårlig blodtrykk. Du mente videre at mannen var urolig, at det gikk lettere å prate med pasienten enn med mannen og at du kunne snakke med pasienten om hun var "resonabel". Du avtalte med LV-operatøren at de skulle snakke med pasienten for å spørre om hun kunne benytte drosje. LV-sentralen fulgte opp dette, og fikk snakket med pasienten og avtalte at hun skulle benytte drosje. Etter denne samtalen besluttet ektefellen, ifølge hans egen forklaring, at han ville kjøre pasienten selv til legekontoret.

Da pasienten ankom legekontoret var hun, ifølge utskrift av AMIS lydlogg kl. 09:14, kvalm, svimmel, klam, dårlig sirkulert, med blodtrykk 100/80 og vanskelig kontaktbar. Det ble varslet til AMK-sentralen om behov for ambulanse med rød respons for transport til sykehus. Ifølge din redegjørelse av xxxxxx vurderte du at pasienten var i hypovolemisk sjokk. Pasienten fikk stabiliserende behandling med blant annet infusjon av væske på legekontoret, og det ble i tillegg rekvirert ambulansehelikopter for transport til sykehus. Transport med ambulansehelikopter ble iverksatt kl. 10:40.

Da pasienten ankom sykehuset var hun våken, klar og orientert. Det kliniske bildet gav mistanke om sepsis. Antibiotikabehandling ble iverksatt. Etter at det var foretatt CT- og rektoskopiundersøkelse ble pasientens kliniske tilstand mer og mer kritisk til tross for intensiv behandling. Kl. 16:15 mistet hun bevisstheten, det ble tilkoblet defibrillator og EKG viste nå asystoli. Resuscitering ble forsøkt, men med vedvarende asystoli ble pasienten erklært død xxxxxx kl. 16:45.

Informasjon fra AMIS registrering

Ifølge AMIS er henvendelsene den xxxxxx kl. 18:52 og 19:54 begge registrert med sambandsvei ”legevakt” og hendelsene prioritert med hastegrad V (vanlig), noe som tilsvarer ”grønn respons” i henhold til NI. Det var ikke angitt kriterie. Det var registrert problem som: "hemoroideopr. fredag, startet m. paralgin forte pga. smerter. Kvalm og klam. Ringer på igjen- hatt nærsyncoper da hun skulle i dusjen. Ikke komfortabel med å vente til i morgen."

Dagen etter, den xxxx kl. 07:13 da ektefellen kontaktet LV-sentralen, er det registrert V - grønn respons - med kriteriet "06.03, uavklart problem". Det er registrert at pasienten har smerter, er kvalm, uvel og pårørende sier at pasienten ikke kommer seg av gårde til avtalt legetime uten ambulanse.

Uttalelse fra Avdeling for rettsmedisin

xxxxxx, Avdeling for rettsmedisin, xxxxxx, skriver i sin konklusjon av xxxxxx at det er rimelig å anta at dødsårsaken var blodforgiftning oppstått som komplikasjon til strikkbehandling av hemoroider.

Uttalelse fra sakkyndig

xxxx, spesialist i allmennmedisin har gitt sin uttalelse til Norsk pasientskadeerstatning xxxx. Hun viser til at en pasient og pårørende som ringer gjentatte ganger til legevakt og forteller at pasienten ikke kan stå opp av sengen uten å segne om, er klam og har kroppstemperatur på 34,7, skal undersøkes. Hun konkluderer med at pasienten skulle vært tilsett av lege den xxxxxx, at diagnosen sepsis da kunne vært stilt og pasienten kunne blitt lagt inn samme dag.

Uttalelse fra xxxxxx kommune

Ass. rådmann i xxxx kommune xxxxxx har i brev av xxxx uttalt at legevakten i xxxx kommune er godt sikret med bakvakt og telefontilgang til lege med lengre praksis.

Din redegjørelse til saken

Du beskriver i ditt notat av xxxx til ektefellens klage at du vurderte at pasientens temperatur som var målt til 34,7 °C var en feilverdi som følge av målemetoden under armen. Du ba ektefellen måle pasientens blodtrykk med et blodtrykksapparat han hadde hjemme, og han forsøkte flere ganger uten å få et resultat. Du oppfattet at blodtrykksapparatet som ektefellen benyttet ikke virket, da han skulle ha antydet at det var mulig at batteriet sviktet. Du skriver også at du i ettertid med fasit i hånden gjorde en feilvurdering, og at det er lett å si at dette var på grunn av et lavt blodtrykk. Den kvelden vurderte du årsaken til at pasienten ble svimmel da hun reiste seg opp, til å være at hun hadde vært sengeliggende hele dagen og ikke hadde spist. Du skriver at det er vanlig i slike tilfeller at pasienter får blodtrykksfall som gir svimmelhet og lignende symptomer. Du vurderte, med bakgrunn i at du oppfattet situasjonen som stabil, at pasienten kunne komme til legekontoret i xxxxxx dagen etter, men måtte ta ny kontakt om hun ble dårligere i løpet av natten. Du noterte videre at pasienten hadde et vanskelig sykdomsbilde. At pasienten kom for sent til legekontoret skyldes de vurderingene du selv gjorde og at pasienten og pasientens ektefelle underkommuniserte symptomene per telefon.

Du har presisert at det i samtaler xxxx ikke var en diskusjon om hvorvidt du skulle reise og vurdere pasienten i hjemmet. Diskusjonen handlet om hvorvidt pasienten skulle reise til legekontoret samme kveld eller dagen etterpå. Valget handlet om å sikre tilgjengligheten til legevaktlege for øvrige innbyggere i kommunen, og at det i kommunelegekontoret finns mer og bedre medisinsk utstyr som muliggjør en korrekt diagnostikk. Videre finns det data for journalføring, og hvis henvisning til sykehus er aktuelt gjøres det mye bedre fra legekontoret.

I referat fra politiavhør den xxxxxx er det, slik Statens helsetilsyn forstår, ikke skilt mellom AMK-sentral og LV-sentral. Begge funksjoner synes å bli omtalt som AMK. Du har i avhøret redegjort for at du har oppfattet at det er ditt ansvar som vakthavende lege å ta den medisinske vurderingen, både når du snakker med AMK og med pasient. Du kunne også rekvirere ambulanse ved henvendelse til AMK om du fant det nødvendig og du ville da ikke blitt overprøvd. Dersom ambulansen er i et annet oppdrag, vil det bli et prioriteringsspørsmål i dialog med AMK. Du forklarte i avhøret at hjemmebesøk hos pasient er mulig, men at hovedregelen er å ta pasienten til legekontoret der det finnes utstyr for å gjøre undersøkelser. Det kan da benyttes ambulanse for å hente pasienten.

Angående den aktuelle hendelsen opplyste du at du antok at pasienten hadde fått utført strikkbehandling av ytre hemoroider og at du ikke var klar over at strikkbehandlingen var av pasientens indre hemoroider. Du opplyste også at dette var et fagfelt som lå litt på utsiden av ditt fagfelt. Den aktuelle dagen xxxxxx fikk du først en henvendelse fra ektefellen til pasienten etter arbeidstid. Du oppfattet da at pasienten var kvalm og uten matlyst og hadde uendrede symptomer. Senere på kvelden mottok du en ny henvendelse om pasienten. Du fikk da opplyst av ektefellen til pasienten at pasienten var klam, temperaturmålingen du fikk oppgitt var målt under armen og du la derfor ikke måleresultatet til grunn. Du fikk da etter ditt utsagn opplyst at pasienten tok til seg væske, men var kvalm og spiste ikke. Pasienten hadde vært svimmel, men forsøk på blodtrykksmåling med apparatet ektefellen hadde hjemme, ga ikke resultat da ektefellen ikke fikk apparatet til å virke. Du fant det heller ikke urimelig at pasienten var svimmel under dusjingen, og grunnen til det mente du var at pasienten ikke hadde spist, var sengeliggende og hadde inntatt Paralgin forte og Ibux.

Du presiserte under avhøret at det ikke var noe med pasientens allmenntilstand som virket verre, eller at det var noe nytt. På bakgrunn av dette ble du enig med pasient og ektefellen om at de skulle komme på formiddagen dagen etter. Du forklarte at du ikke hørte noe mer før pasienten kom til legekontoret dagen etter kl. 09:05. Da pasienten ankom legekontoret så du umiddelbart at hun var alvorlig syk, og du iverksatte undersøkelse og livreddende førstehjelp. Du fikk da satt inn to venekanyler og væsketilførsel under trykk. Du tilkalte ambulansehelikopter, men på grunn av forsinkelser tok det 60 minutter mot normalt 20 minutter før ambulansehelikopteret kom. 

Du har gitt ny uttalelse til saken i brev av xxxx. Det er ikke skilt mellom AMK-sentral og LV-sentral i uttalelsen. Her kommenterer du at du kontinuerlig har innhentet nødvendig informasjon fra pasient og ektefelle med sikte på å gi et nøyaktig bilde av pasientens helsetilstand. Etter din mening har arbeidet blitt utført i samsvar med forventede krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og det har dermed ikke skjedd brudd på § 4 i helsepersonelloven.

Du mener også at saksframstillingen til sakkyndige inneholder feil, og du oppgir at LV/AMK ikke har videreformidlet nødvendig informasjon til deg.

Angående sakkyndiges uttalelse har du flere merknader:

I sakkyndigvurderingen beskrives at ektefellen i telefonsamtale den xxxxxx skal ha opplyst at pasienten var ”kald og klam”. Av ditt journalnotat fremgår at pasienten var ”klam og smertepåvirket”.

Om kvelden skal du ifølge sakkyndiges fremstilling ha gitt pasienten beskjed om å ta smertestillende om kvelden den xxxxxx da ektefellen ba om at pasienten måtte tilses av lege. Du mener at viktig informasjon er utelatt og fremstillingen er derfor feil.

Da AMK kontaktet legevakt om kvelden den xxxxxx kl. 20:02 hevder du at AMK ikke videreformidlet informasjon fra samtalen med ektefellen kl. 19:55. I denne samtale har ektefellen sagt at pasienten er ”ikke den som roper og er en slik type som helst ikke vil bry noen”. Du mener at slik sakkyndig fremstiller saken kan det virke som om du som legevaktlege mottok denne informasjonen, noe du ikke gjorde. Denne opplysningen ville etter din mening ha påvirket beslutningen om å ikke vurdere pasienten allerede samme kveld.

Der sakkyndige refererer til symptomer ved SIRS, kommenterer du at du har stilt spørsmål om pasientens respirasjon i hver telefon. Du har dokumentert at RF er normal som betyr at respirasjonsfrekvens var lavere enn 20 respirasjoner per minutt. Dette funnet taler mot alvorlig sykdom etter din mening. Du bemerker også at ektemannen målte blodtrykk og puls med en blodtrykksmåler, men på grunn av det som du oppfattet som en maskinfeil/batteribrist lykkes ikke målingen.

Du har også imøtegått sakkyndiges konklusjon om at det var en svikt at pasienten ikke ble tilsett av lege den xxxx, og at pasienten ikke skulle fått beskjed om å vente til dagen etter. Du mener at pasienten ikke ble nektet vurdering samme kveld og beslutningen om å vente med vurderingen til neste morgen ble tatt sammen med pasienten selv, og var basert på den aktuelle tilgjengelige informasjon på det tidspunktet. Du mener at det ble stilt adekvate spørsmål for å vurdere pasientens tilstand og vitale parametere.

Du viser også til at da AMK kontaktet legevakten xxxx kl. 07:28 og formidlet at ektemannen sa at pasienten ikke kunne komme til legekontoret uten ambulanse, tilføyde AMK at ”jeg vet ikke, jeg synes det er litt sånn på kanten til ambulanse”. Du bemerker at ektemannen da nettopp hadde forklart at pasienten ikke klarte å sitte. AMK har heller ikke videreformidlet opplysninger som ektefellen ga om ektefellens uttalelse om at pasienten kjentes iskald. Valg av drosje i stedet for ambulanse må etter din mening vurderes i forhold til at denne informasjonen ikke var kjent og at ellers skulle ambulanse selvfølgelig vært bestilt for å sikre rask og adekvat transport av pasienten til kommunelegekontoret.

Du viser for øvrig til at du tidligere har gitt din uttalelse til Fylkesmannen der du har kommentert ektefellens klage.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

I situasjoner med behov for øyeblikkelig hjelp stilles i helsepersonelloven § 7 ytterligere krav til helsepersonellets yrkesutøvelse: 

Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven 3 § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser.

Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte i saken er forsvarlig tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes, såkalt ”god praksis”. Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer der slike er utarbeidet.

For å angi rammene for forsvarlig virksomhet vektlegges hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt. Ved forsvarlighetsvurderingen tas det videre hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen, samt helsepersonellets plikt til å holde seg faglig oppdatert.

Det vektlegges også om virksomheten er organisert slik at helsepersonellet er i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. Der det er utarbeidet prosedyrer eller etablert rutiner for å sikre forsvarlig helsehjelp, vurderer vi om helsepersonellet har handlet i tråd med disse.

Ikke ethvert avvik fra ”god praksis” vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Kravet til aktsomhet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstemaet er om du handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet og/eller plikten til øyeblikkelig hjelp jf helsepersonelloven § 4 og § 7. Det sentrale for Statens helsetilsyn har vært din håndtering av hendelsen på følgende tidspunkt:

• kvelden den xxxx da du første gang den kvelden avtalte at pasienten skulle komme til legekontoret dagen etter,
• kvelden den xxxx da du igjen ba pasienten om å komme til legekontoret dagen etter,
• morgenen den xxxx da du avtalte med LV-sentralen at pasienten kunne benytte drosje.

Regelverk og angivelse av god praksis som legges til grunn

AMK-sentralen i xxxx har funksjon som legevaktstelefon for xxxxxx kommune. Legevaktlegen samarbeider med legevaktsentralen som betjenes av AMK-sentralen med egne operatører.  Ansvaret til legevaktlege, LV-sentral og AMK-sentral, samt forhold ved de akuttmedisinske prehospitale tjenester, er regulert i forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18. mars 2005 nr. 252.

Det fremgår av forskriften § 7 og § 9, jf. § 14, at de regionale helseforetakene har ansvaret for AMK-sentralene og ambulansetjenesten. Det er AMK-sentralene som er tillagt myndighet og kompetanse til å vurdere og iverksette akuttmedisinsk respons, herunder utsendelse av ambulanse.

Kommunen har ifølge forskriften §§ 7 og 10, ansvar for etablering og drift av LV-sentral som skal motta og håndtere henvendelser og prioritere, iverksette og følge opp henvendelser til lege. LV-sentralene skal ifølge forskriften § 11 ”vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder foreta den oppfølging som anses nødvendig”. Oppgaver som faller inn under dette vil ifølge forskriften § 12 være bl.a. å diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander og å sørge for henvisning til spesialisthelsetjenesten ved behov.

For å ivareta dette ansvaret er det avgjørende at operatøren innhenter nødvendige opplysninger om den aktuelle hendelsen, og om pasientens tilstand. Til beslutningsstøtte benytter i dag alle AMK-sentraler og en rekke LV-sentraler Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NI). NI er et sentralt beslutningsverktøy i nødssituasjoner der det haster å få gitt riktig bistand. Det vil sammen med øvrige prosedyrer og rutiner utgjøre et dynamisk beslutningsverktøy for innhenting av relevante pasientopplysninger, vurdering av hastegrad, og iverksetting av akuttmedisinsk respons. NI er et referanseverk som er med på å binde sammen nødmeldetjenesten og de øvrige nødetatene. 

I henhold til interne prosedyrer for legevakten i xxxxxx kommune, skal LV-operatørene bruke NI ved innhenting av opplysninger om pasientens tilstand og bruke de aktuelle tilleggsspørsmål som NI angir.

Alle henvendelser til AMK-/LV-sentralen registreres i AMIS, et system for virksomhetsregistrering og kommunikasjon av opplysninger om hendelse/pasient. I AMIS registrering inngår blant annet registrering av hver hendelse med klokkeslett for telefoner, aktivering og status for ressurser, som ambulanse, kriterier for pasientens problem og hastegrad for nødvendig behandling. Kriterier velges fra oppslag i NI. NI anbefaler følgende vurderinger av hastegrad:

• grønn respons dersom legetilsyn kan gjøres i legens kontortid dagen etter,
• gul respons ved mulige alvorlige tilstander der legevaktlege må kontaktes og evt. få pasienten til legevakt i drosje eller ambulanse for undersøkelse ved legekontoret, og
• rød respons der ambulanse og legevaktlegen alltid varsles for umiddelbar respons.

Helsepersonell har et ansvar for aktivt å innhente nødvendige opplysninger for å kunne vurdere hastegrad. Dette følger av helsepersonelloven § 4 første ledd jf. § 7 andre ledd som pålegger plikt til å foreta de nødvendige undersøkelser ved tvil.

Ved gul og rød respons skal LV-operatørene alltid kontakte legevaktlegen for å gjøre nødvendige avtaler. Ved tvil om henvendelsen gjelder behov for øyeblikkelig hjelp, det vil si om det er grønn eller gul/rød respons, er det legevaktlege som har ansvar for å ta en beslutning, jf. helsepersonelloven § 4 tredje ledd som gir leger et særskilt ansvar for å ta beslutninger i medisinske spørsmål, ved samarbeid med annet helsepersonell. I kontakten mellom LV-sentralens operatør og legevaktlege er det derfor alltid legevaktlegen som har ansvar for å beslutte videre respons.

Denne ansvarsfordelingen er også nedfelt i LV xxxxs systembok som angir de medisinske retningslinjene for samarbeidet mellom kommunen og helseforetaket. Her beskrives at

”Etter varsling har legevaktlegen i xxxx situasjonsbestemt ansvar til anna er avtalt.

AMK xxxx har ansvar for å varsle lokale lege i xxxx i akuttmedisinske situasjonar.

… Ved tvil om hastegrad skal legevaktlege kontaktast utan forsinking.”

Pasienter som ikke er undersøkt av lege har i henhold til NI alltid en uavklart problemstilling. I et slikt tilfelle er det en sentral oppgave for legevaktlege å avklare om pasientens symptomer gir indikasjon for rød eller gul respons.

Ved uavklart problem og ved gjentatte henvendelser fra pasient med mistanke om akutt/alvorlig problem, anbefaler NI at det utløses rød respons. Det samme anbefales når pasienten har symptomer som plutselig blek og kvalm og fortsatt våken, men holder på å besvime.

I denne saken har alle henvendelsene fra pasientens ektefelle, bortsett fra henvendelsen xxxxxx kl. 19:54, gått til LV-sentralen. Statens helsetilsyn har derfor vurdert saken ut fra at det er kommunen og du som legevaktlege som i all hovedsak har mottatt henvendelsene fra pasient/ektefelle og dermed hatt det faglige ansvaret for å håndtere henvendelsene.

Henvendelsen til LV-sentral xxxxxx kl. 18:52

Fra LV-sentralen fikk du opplysninger om at pasienten nå var veldig dårlig og operatøren ba deg kontakte pasienten. I din samtale med pasient/ektefelle fikk du vite at pasienten var kvalm og klarte ikke spise, og når hun prøvde, kom det opp igjen. Du fikk imidlertid vite at pasienten hadde fått i seg noe å drikke og du oppfattet at pasientens pust var normal og at hun ikke hadde feber.

Statens helsetilsyn finner at du allerede ved denne henvendelsen hadde tilgang på opplysninger om pasientens tilstand som kan samsvare med symptomer på alvorlig tilstand. Du vurderte imidlertid at pasientens tilstand ikke var så alvorlig at du selv måtte undersøke pasienten i henhold til hastegrad gul.

Statens helsetilsyn vil påpeke at pasientens tilstand, etter din utspørring over telefon, fortsatt var uavklart. Du hadde ikke utelukket at pasientens tilstand ikke var alvorlig. Vi vurderer derfor at det ikke var i samsvar med NI å avtale med pasienten å vente til neste dag med undersøkelse. Pasienten hadde symptomer som gav mistanke om akutt/alvorlig problem som burde ha ført til at pasienten ble undersøkt. Vi vurderer derfor at det var et brudd på plikten til øyeblikkelig hjelp i helsepersonelloven § 7, jf. kravet til forsvarlighet i § 4, å ikke sørge for at pasienten ble undersøkt av lege.

Henvendelsen til sykehusets sentralbord/AMK xxxxxx kl. 19:54

Kl. 20:02 samme dag fikk du en ny henvendelse i saken, denne gang fra AMK-sentralen, om at nå hadde pasienten holdt på å besvime flere ganger og at pasientens ektefelle ikke var komfortabel med situasjonen. Da du samtalte med pasient og ektefelle på telefon fikk du opplysning om at pasienten var svimmel og måtte legge seg igjen da hun forsøkte å dusje, hun var kvalm, hadde brekt seg og var klam. Du fikk også oppgitt at pasientens temperatur var målt under armen til 34,7 ºC. Blodtrykksmåling som ektefellen forsøkte lykkes ikke.

Du hadde dermed forsøkt å avklare ulike parametre, uten å lykkes. Med bakgrunn i de opplysningene du hadde om pasientens alvorlige symptomer hadde du dermed ikke tilgang til undersøkelser som kunne redusere sannsynligheten for alvorlig svikt i vitale funksjoner. Du valgte å tolke temperaturmålingen som feilmåling, og at det ikke lykkes å måle blodtrykk tolket du som en apparatfeil. Pasientens svimmelhet forklarte du med at hun hadde ligget til sengs hele dagen uten noe å spise.

Statens helsetilsyn vurderer at du ikke handlet i samsvar med helsepersonelloven § 4  jf. § 7 andre ledd, da du ikke stilte ytterligere spørsmål om pasientens kliniske symptomer for å få bekreftet dine antakelser om feilmåling og utstyrssvikt. Pasienten og ektefellen hadde i tillegg henvendt seg til legevakt og sykehus flere ganger, noe som gav ytterligere grunn til bekymring. En nærmere undersøkelse kunne vært gjort ved enkle grep, ved at ektefellen med din veiledning kunne kjent etter om pasienten var kald eller varm, og han kunne palpert puls om den var følbar, rask eller langsom.

Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde pasienten ved begge henvendelser symptom som kunne tyde på en alvorlig tilstand, og du burde derfor stilt spørsmål som kunne utdypet dette, jf. vurderingen ovenfor, evt. konferert med bakvakten. Opplysningene du hadde, burde etter vår vurdering tilsi en undersøkelse av lege samme kveld – enten ved hjemmebesøk eller ved at pasienten ble fraktet til legekontor. Du valgte imidlertid å avtale med pasienten at hun skulle komme til legekontoret dagen etter. Statens helsetilsyn vurderer at dette var et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. jf. plikten til øyeblikkelig hjelp i helsepersonelloven § 7.

I henhold til helsepersonelloven § 4 andre ledd skal helsepersonell innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og innhente bistand der dette er nødvendig. I politiavhør har du erkjent at kirurgiske inngrep for hemoroider, som pasienten fikk utført nylig den xxxxxx ved xxxxxx, var et fagfelt som lå litt på siden av ditt fagfelt. Statens helsetilsyn vurderer at du burde ha innhentet annen fagkompetanse, og at dette kunne ha bidratt til nødvendig informasjon om det kirurgiske inngrepet og derved redusert usikkerheten ved vurdering av symptomer. Du hadde tilgang til å konferere med erfaren bakvakt, men valgte å ikke benytte denne muligheten. Vi finner derfor at dette utgjorde et brudd på helsepersonelloven § 4 andre ledd.

Henvendelsen xxxx kl. 07:28

Statens helsetilsyn vil bemerke at du i telefonsamtalen med LV-sentralen xxxxxx ikke etterspurte om pasientens tilstand var forverret fra dagen før til tross for de alvorlige symptomer hun da hadde framvist. Pasienten var på dette tidspunkt svært dårlig. I en slik tilstand vil pasientens evne til å protestere mot et forslag om å ta en drosje, være svekket.

Vi finner at du med bakgrunn i ektefellens uttalelse og pasientens alvorlige symptomer, skulle ha forvisset deg om at pasientens tilstand ikke var alvorlig før du overlot til LV-sentralen å overtale pasienten til å ta en drosje til legekontoret. Ved å etterspørre pasientens symptomer da du fikk telefon fra LV-sentralen om morgenen, hadde du hatt mulighet til å få nærmere opplysninger om pasientens aktuelle tilstand.

Du har bemerket at LV-sentralen ikke ga videre opplysninger om at pasienten ikke klarte å sitte og at hun var iskald. Vi mener dette ikke kan vektlegges da du var kjent med disse symptomene fra kvelden før. I samtalen med LV-operatøren beskrev du pasientens symptomer og din tolkning av disse. Symptomene var i stor grad lik de som LV-operatøren fikk vite av pasientens ektefelle. I samtale med deg hadde ektefellen kvelden før forklart at pasienten hadde forsøkt å dusje men måtte legge seg igjen da hun holdt på å besvime, og temperaturen ble målt til 34,7 ºC. Du har også et selvstendig ansvar for å undersøke om pasientens tilstand har endret seg, og du kan endre hastegraden som LV-sentralen har vurdert. Som beskrevet ovenfor hadde du ansvaret i situasjonen for å ta beslutning om transport og respons, og dermed et ansvar for å innhente nødvendige opplysninger for å kunne ta en riktig beslutning. 

Statens helsetilsyn finner med dette at du ikke handlet i henhold til forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, eller plikten til øyeblikkelig hjelp i § 7, da du ikke forvisset deg om pasientens tilstand den xxxx og unnlot å rekvirere ambulanse til en svært dårlig pasient. Dette til tross for at ektefellen klart hadde gitt uttrykk for at han vurderte det som svært vanskelig (umulig) å frakte pasienten i vanlig bil.

Da pasienten senere ankom legekontoret diagnostiserte du pasienten til å ha hypovolemisk sjokk og hadde behov for umiddelbar behandling. Du iverksatte umiddelbart infusjon av intravenøs væske og ambulanse for transport til sykehus ble bestilt med rød respons. Statens helsetilsyn finner ingen grunn til å kritisere din handlemåte etter at pasienten ankom legekontoret.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 og § 7.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Etter vår vurdering hadde du handlingsalternativer allerede etter første henvendelse xxxxxx. Du kunne konferert med erfaren lege i bakvakt og du hadde mulighet til å forvisse deg om hvorvidt pasientens vitale funksjoner var truet ved å undersøke pasienten på legekontoret samme kveld, eventuelt ved sykebesøk.

Morgenen xxxx kunne du selv ha snakket med pasienten eller ektefellen for å få nødvendig informasjon. Du hadde handlingsalternativer ved at du kunne ha bestilt ambulanse til pasienten både xxxx og xxxx. Vi finner derfor at din handlemåte må anses som uaktsom.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Som legevaktlege hadde du ansvar for en virksomhet som skal håndtere potensielt svært syke pasienter og hvor konsekvensen av svikt kan bli alvorlig. Statens helsetilsyn finner at det å ikke gjøre en grundig undersøkelse av en pasient med alvorlige symptomer i den aktuelle situasjonen, var egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt.

Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn er kommet til at det er nødvendig å gi deg en advarsel for å fremme lovens formål. Ved vurderingen har vi lagt vekt på at du fikk flere henvendelser om at pasientens alvorlige tilstand vedvarte og utviklet seg i negativ retning. Dine handlinger bærer preg av at du tidlig i hendelsesforløpet har kommet til slutninger som har vært styrende for senere valg. I en øyeblikkelig hjelp- situasjon er det særlig viktig at helsepersonell har en differensialdiagnostisk tilnærming for å sikre at alle symptomer blir vurdert, slik at potensielt alvorlige tilstander kan bli fanget opp tidlig. Dette har du ikke ivaretatt. Vi har videre vektlagt at du i ettertid ikke har erkjent eller beklaget din handlemåte. Vi har også lagt vekt på at din arbeidsgiver hadde iverksatt tiltak for å unngå at du som legevaktlege skal stå alene i tvilsituasjoner eller være alene om vanskelige avgjørelser og uavklarte problem, ved å sørge for at du hadde erfaren bakvakt å henvende deg til. Du benyttet ikke denne muligheten. Vi har derfor kommet til at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4, første og andre ledd og § 7.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

xxxx
xxxx

xxxx
xxxx

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen
Statens helsetilsyns saksvurdering – xxxx HF
Statens helsetilsyns saksvurdering – xxxx kommune

Kopi:
Fylkesmannen i xxxx
xxxx HF v/direktøren
xxxx kommune v/rådmannen
xxxx

Juridisk saksbehandler: xxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxx

Andre brev i saken

Brev til Helseforetak/AMK-sentral
Brev til legevaktsentral/kommune

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker