Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – uforsvarlig håndtering av fødselslegen

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på helsepersonelloven, uten ileggelse av administrativ reaksjon 

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved at du ikke avbrøt forsøkene på vakuumforløsning og tangforløsning i tide. Etter en samlet vurdering har vi ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn mottok XXXX varsel om alvorlig hendelse etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a fra XXXX HF, XXXX. Saken gjelder den helsehjelpen XXXX, født XXXX (heretter kvinnen), fikk i forbindelse med en fødsel XXXX på avdeling for gynekologi og fødselshjelp ved XXXX.

Statens helsetilsyn innhentet journaldokumentasjon, og besluttet ved brev av              XXXX at det ikke skulle gjennomføres stedlig tilsyn, men at vi ville følge opp saken som tilsynssak.

XXXX politidistrikt oversendte ved brev av XXXX kopi av foreløpig rapport fra rettslig obduksjon utført XXXX.

Den XXXX hadde Statens helsetilsyn en samtale med kvinnen og hennes ektefelle.

Vi ba i brev av XXXX om ytterligere opplysninger fra XXXX HF og involvert helsepersonell. Helseforetaket oversendte ved brev av XXXX redegjørelser for saken, inkludert uttalelser fra deg og to andre helsepersonell. Vedlagt fulgte også bl.a. utskrift av fire fagprosedyrer og en rapport datert XXXX fra kvalitetsavdelingen. 

Vi orienterte deg ved brev XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev datert XXXX.   

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge XXXX, HPR nr. XXXX. Du ble godkjent spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer XXXX. På tidspunktet for hendelsen arbeidet du som overlege ved avdeling for gynekologi og fødselshjelp ved XXXX, og du var bakvakt i forbindelse med den aktuelle fødselen. Du har bl.a. gjennomført kurs i både STAN (ST-analyse) og ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics).

Pasientbehandlingen

Svangerskapet

Kvinnen var XXXX, XXXX. Hun hadde XXXX, en pregravid BMI XXXX, og brukte XXXX i begynnelsen av svangerskapet. Hun var blitt spontant gravid, og terminen var fastsatt til XXXX.

Kvinnen ble henvist spesialisthelsetjenesten på grunn av svangerskapsdiabetes, og første konsultasjon ble utført i svangerskapsuke 14 +1 den XXXX. Hun kunne vise fram fine blodsukkerverdier i sin dagbok, og XXXX ble seponert.

Hun fikk oppfølging i svangerskapet ved fødepoliklinikken. Dette ble kombinert med regelmessig oppfølging fra endokrinolog for regulering av svangerskapsdiabetes. XXXX. Videre ble det bestemt at fødselen skulle induseres ved svangerskapsuke 37 på grunn av makrosomi og økende HbA1c.

Første del av fødselen

Fødselen ble indusert XXXX med ballongkateter. Ballongen falt ut, og kvinnen ble videre indusert med misoprostol (Angusta), totalt åtte doser, før hun fikk kontraksjoner og gikk i fødsel.

Partogrammet ble starter XXXX kl. XXXX. Det ble utført amniotomi, og fostervannet var misfarget. Fosterlyden ble overvåket med CTG og STAN fra kl. XXXX. Fra kl. XXXX ble det gitt oksytocin for ristimulering på grunn av primær risvekkelse.

Det fremgår at du kom på vakt kl. 15.00 den XXXX. Du hadde sammen med din forvakt, som var lege i spesialisering, samtaler med ansvarlig jordmor om pasientens fødselsforløp. Dere ble enige om å ikke la kvinnen trykke for lenge uten fremgang, og at du skulle tilkalles ved behov for operativ forløsning.

Kl. 18.57 var det blitt 4 cm åpning, og kvinnen fikk epiduralanalgesi (EDA). Partogrammet viste normal fremgang i åpningsfasen til 8 cm. Kl. 01.35 ble stimulering med oksytocin økt på grunn av langsom fremgang uten at aksjonslinjen i partogrammet var krysset.

Det var full åpning XXXX kl. 03.00, hodet under spina. CTG/STAN var normal gjennom åpningsfasen, med unntak av korte perioder med takykard fosterlyd.

Forvakten besluttet i samråd med jordmoren at kvinnen kunne starte aktiv trykking kl. 03.15. Etter ca. en halvtime med aktiv trykking, mente jordmoren at det var langsom fremgang. Forvakten ble tilkalt kl. 03.40 og vaginalundersøkte kvinnen kort tid etter. CTG var fortsatt normal. Kvinnen var sliten, hadde vansker med å skille mellom ri og smerter fra nedpress fra hode, og vanskeligheter med å få til riktig trykketeknikk.

Forløsningen

Forvakten besluttet kl. 03.42 vakuumforløsning fordi det ikke hadde vært fremgang i fødselen under siste del av trykkingen. Hun ba samtidig barnepleieren tilkalle deg.

Forvakten satte på stor Malmstrøms kopp i det du kom inn på fødestuen. Koppen ble applisert kl. 03.53, og undertrykket senket etter prosedyren, først til 0,2 kPa, deretter til 0,8 kPa. Forvakten dro to risynkrone drag uten at hodet kom lenger ned i fødselskanalen. Koppen satt godt, og det var ikke vaginalslimhinne i klemme under koppen. Forvakten orienterte deg om at hodet ikke fulgte med, og at det føltes for tungt å kunne få det ned.

Du tok over forløsningen, og forsøkte først å forløse med vakuumkoppen som allerede var anlagt. Hodet kom lenger ned i fødselskanalen, men vakuumkoppen glapp etter to drag. Det fremgår ikke av operasjonsbeskrivelsen at du revurderte hodets plassering i fødselskanalen. Du bestemte deg for å prøve å forløse med tang, blant annet fordi kvinnen var XXXX.

Ved en feiltakelse la du først på en prematurtang, som du etter kort tid byttet til Simpsons tang. Du foretok to kraftige drag uten at hodet ble forløst. Hodet sto da til rett før utskjæringen.

Det var lagt episiotomi lateralt mot venstre. Du la deretter på Kiwi kopp på barnets hode, som glapp, og så la du på Malmstrøms kopp igjen, som også glapp. Klokken var da blitt 04.10.

På dette tidspunktet ga både forvakten og jordmoren uttrykk for at de mente at forsøket på instrumentell vaginal forløsning burde avsluttes, og at det var nødvendig å trykke på alarmknappen for katastrofekeisersnitt. Jordmoren og forvakten oppfattet at du bekreftet denne avgjørelsen inne på fødestuen, og forvakten løp ut på vaktrommet og trykket på alarmknappen kl. XXXX.

Mens hun var ute for å trykke på alarmknappen, mente du at hodet sto såpass langt nede at du kunne gjøre et nytt forsøk på vaginal forløsning. Du prøvde på nytt med vakuum, som glapp, og deretter med Simpsons tang. Etter et kraftig drag ble hodet forløst kl. XXXX. Du oppdaget raskt at skuldrene satt fast i fødselskanalen bak symfysen. Både du, forvakten og to jordmødre prøvde alle anbefalte manøvre ved fastsittende skuldre, også med å legge kvinnen i knestående, uten å lykkes.

Kl. XXXX ble kvinnen lagt tilbake på ryggen. Det ble gjort forsøk på å skyve barnets hode inn igjen i fødselskanalen (Zavanellis manøver), men det lyktes heller ikke. Kl. 04.23 sa du at kvinnen måtte på operasjonsstuen, og en ansatt løp fra fødestuen og trykket på alarmknappen for katastrofekeisersnitt på nytt kl. 04.23.

Kvinnen ankom operasjonsstuen kl. XXXX, og anestesipersonellet startet med å gi henne narkose. Intubasjonen var vanskelig, og hun falt i oksygenmetning til 35 %. Tuben måtte plasseres på nytt, og det gikk ca. åtte minutter før inngrepet kunne starte.

Forvakten startet inngrepet med lavt tverrsnitt (Pfannelstielsnitt). Da det var fri bukhule, tok du over operasjonen, mens forvakten assisterte. Etter at uterus var åpnet klarte dere fremdeles ikke å forløse barnet. Hodet var umulig å få tilbake i fødselskanalen. På dette tidspunktet konkluderte teamet på operasjonsstuen med at barnets liv ikke var mulig å redde. Videre forløsningsforsøk ble midlertidig avsluttet, da anestesipersonellet ikke hadde god nok kontroll over kvinnens respirasjon.

Det ble bestemt å tilkalle en annen overlege/spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer hjemmefra for å hjelpe til med forløsningen, slik at kvinnen skulle påføres minst mulig skade. Etter ca. 20 minutter kom denne overlegen, og dere fortsatte å forløse barnet med hjelp av jordmødrene. Kl. XXXX ble det forløst et dødt barn vaginalt ved at skulderen ble rotert gjennom bekkenet.

Foreldrene har opplyst at barnets faktiske vekt var ca. XXXX g.

Dine uttalelser til saken

Du har uttalt deg til saken ved to anledninger; den første uttalelsen er udatert, den andre er datert XXXX. Du opplyser at da du kom på vakt og overtok ansvaret XXXX, var det travelt og kvinnen var allerede i aktiv fødsel. Andre overleger hadde allerede vurdert vaginal fødsel som forløsningsmetode, og barnets vekstestimat var under 4000 gram i svangerskapsuke 37. Du fant ikke grunn til å gjøre ny vurdering av størrelse på barnet, siden det ikke var langsom fremgang i åpningsfasen.

Du skriver at du tok hensyn til risikofaktorer hos kvinnen. Indikasjonen for instrumentell/operativ forløsning var langsom fremgang og sliten mor med risvekkelse etter mer enn to døgn med fødselsinduksjon og aktiv fødsel. Hodet var riktig innstilt i occiput anterior under spina, og det var ikke mistanke om mekanisk misforhold i bekkenet.

Du opplyser at det er riktig at dere kl. 04.10 var enige om å gi opp vaginal fødsel etter mislykket vakuum- og tangforløsning. Da forvakten gikk ut for å trykke på alarmknappen for katastrofekeisersnitt, så du imidlertid at hodet stod langt nede, halvveis utenfor introitus. Du vurderte da at vaginalforløsning var mulig og raskeste måte å få ut barnet på, mens katastrofekeisersnitt kunne føre til store rifter og skader på mor. Du ombestemte deg derfor, og valgte ikke å gjøre keisersnitt likevel, men i stedet gjøre et nytt forsøk på vaginalforløsning; først med vakuumkopp som glapp, og deretter tang.

Du opplyser at du hadde tenkt på skulderdystoci og var forberedt på dette, men at den alvorlige skulderdystocien og vekten på barnet var en overraskelse for deg med mer enn XXXX erfaring i fødselshjelp. Du har uttalt at prosedyren for skulderdystoci ble fulgt. Det ble forsøkt forløsning med katastrofekeisersnitt etter at de anbefalte tiltakene ved skulderdystoci var mislykket, men hodet var da så langt utenfor vaginalkanalen at det var risikofylt både for mor og barn å få barnet tilbake igjen. Keisersnittet ble til slutt benyttet for å dytte skulderen ned og mobilisere barnets arm.

Du skriver at den dramatiske forløsningen med katastrofalt utfall er beklagelig. I etterkant ser du at det kunne vært riktig å forløse kvinnen med akutt keisersnitt da du besluttet at det skulles trykkes på alarmknappen første gang. Men ut fra de opplysningene du hadde der og da, synes du det var riktig vurdert med bruk av tang. Siden kvinnen var førstegangsfødende i svangerskapsuke 37, trodde du ikke barnet kunne være så stort.

Du opplyser at du har lang erfaring med både vakuum- og tangforløsning, og var kjent med avdelingens prosedyrer. Du viser til at hodet ble forløst innenfor 20 minutter etter at vakuum ble anlagt. I den aktuelle situasjonen handlet du som obstetriker, hvor du vurderte at vaginal forløsning var det beste, men at du mislyktes denne gangen. Du skriver for øvrig at du synes samarbeidet i første del av forløsningen var greit, men etter at hodet kom ut og skuldrene satt fast, ble det ikke optimalt, selv om du teknisk sett fulgte prosedyren.

Redegjørelse fra avdelingsledelsen og foretakets gjeldende prosedyrer

Ledelsen ved avdeling for gynekologi og fødselshjelp har redegjort for den oppfølgingen og behandlingen kvinnen fikk under svangerskapet og fødselen. De har også redegjort for relevante prosedyrer i avdelingen.

Når det gjelder makrosomi eller asymmetrisk stort barn henviser de til prosedyren Makrosomi (XXXX), hvor det fremgår at det under behandlingen må gjøres en risikovurdering av mulighet for mekanisk misforhold. Videre fremgår det at skulderdystoci er en kjent komplikasjon med en incidens på 8-20 %. Det presiseres at vektberegning av foster som er asymmetrisk store og der kvinnen har svangerskapsdiabetes, er forbundet med stor usikkerhet, fordi metoden for å beregne føtal vekt er basert på målinger av friske gravide. Det er derfor risiko for underestimering av føtal vekt hos gravide med svangerskapsdiabetes.

Av prosedyren Vakuum-/tangforløsning (XXXX), fremgår det at vakuum- og tangforløsning er kontraindisert ved mistanke om mekanisk misforhold. Det fremgår videre at vakuum- og tangforløsningen totalt ikke bør overstige 20 minutter. Dersom det ikke er fremgang på tre-fire drag skal forsøket avsluttes, og det skal gjøres keisersnitt i form av et katastrofekeisersnitt.

Det henvises også til prosedyren Skulderdystoci (XXXX). I denne prosedyren presiseres det at det er viktig at den fødende har gode rier hvis det er økt risiko for skulderdystoci. Prinsippene ved vanskelig skulderforløsning gjelder i avdelingen. Ifølge avdelingsledelsen er det jevnlig trening på disse håndgrepene, og det ble avholdt slik trening i XXXX.

Helseforetakets interne hendelsesgjennomgang

Et analyseteam gjennomførte i perioden XXXX en hendelsesgjennomgang. Denne resulterte i en intern rapport av XXXX, hvor det bl.a. fremgår at alle de involverte var kjent med prosedyren for operativ forløsning. Videre fremgår det at analyseteamet vurderte at det i den aktuelle hendelsen forelå et avvik fra avdelingens prosedyre og praksis for operativ forløsning. Ifølge rapporten skal avdelingen arbeide videre med teamtrening. De vurderer også å tydeliggjøre prosedyren for operativ forløsning (XXXX) og å gjennomgå rutiner for vekstestimat, ultralyd og anamnese ved risikosvangerskap.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd, som lyder:

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

            Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt sett burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din håndtering av fødselen var faglig forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert følgende:

• Om du gjennomførte forsøket på vakuum- og tangforløsning på en forsvarlig måte, og under dette om din samhandling med jordmor og forvakt var forsvarlig
• Om du håndterte den vanskelige skulderforløsningen forsvarlig

Vakuum- og tangforløsning

Indikasjonen for operativ vaginal forløsning med vakuum og/eller tang kan være forskjellig, men langsom framgang i utdrivningsfasen eller truende fosterasfyksi er de mest vanlige. Dersom det under utdrivningsfasen foreligger langsom framgang, kan det være aktuelt å vurdere operativ vaginal forløsning. Legen må da gjøre en vurdering av hva som forårsaker den langsomme framgangen. Det kan være svake rier, stort barn, mekanisk misforhold, feilinnstilling av hodet i fødselskanalen eller en fødende som er sliten.

Store barn oppdages noen ganger under svangerskapet, men målemetoder i form av palpasjon og ultralydsmålinger er beheftet med relativ stor usikkerhet. Mødre som har eller får påvist svangerskapsdiabetes har større risiko for å få asymmetrisk store barn, dvs. barn som har relativt stor kropp, men normal hodestørrelse. Det øker risikoen for vanskelig skulderforløsning.

Hvis det er mistanke om stort barn er det viktig å vurdere om vaginal fødsel lar seg gjøre. Dette kan være en vanskelig vurdering, og det er ofte slik at det først kan gjøres en endelig vurdering etter at vakuum og/eller tang har blitt forsøkt. I de tilfellene hvor det er langsom framgang i den aktive delen av utdrivningsfasen, er det i tråd med god praksis å forsøke denne formen for operativ forløsning, selv om legen er usikker på om vaginal fødsel lar seg gjennomføre.

Det er god praksis å gjøre både en indre og en ytre undersøkelse før den operative forløsningen påbegynnes for å sikre seg hvor hodet står i fødselskanalen.

Deretter må framgangen i den operative forløsningen med vakuum eller tang vurderes fortløpende. Det skal være framgang etter to-tre drag med vakuum eller tang, og den totale ekstraksjonstiden skal ikke overstige 15-20 minutter. Dersom vakuumkoppen glipper eller faller av mer enn to ganger, er det god praksis å gjøre keisersnitt.  

Det finnes ulike typer av vakuumkopp. Malmstrøms kopp av metall har best feste i barnets hode og skal brukes der fødselshjelperen mistenker komplisert ekstraksjon. Engangskopp (Kiwi) har dårligere feste på barnets hode og mislykkes oftere.

Statens helsetilsyns vurdering

Du var til stede da forvakten begynte vakuumforløsningen. Etter to drag med vakuumkoppen vurderte forvakten at det ikke var framgang, og du overtok. På dette tidspunktet burde du ha vurdert hodets posisjon i bekkenet ved å undersøke både vaginalt, men også abdominalt. På denne måten ville du ha fått et bedre inntrykk av hvor dypt hodet sto i bekkenet. Det fremgår at du kjente vaginalt, men du gjorde ingen ytre palpasjon på abdomen. Etter vår vurdering var det et avvik fra god praksis at du ikke undersøkte både vaginalt og abdominalt for å vurdere hvor dypt i bekkenet hodet sto.

Du trakk over to rier og hodet skal ha fulgt med i ekstraksjonsretningen, men vakuumkoppen falt av etter to drag. På dette tidspunktet var det grunn til å revurdere forløsningsmetode. I følge din beskrivelse hadde du konstatert framgang ved ekstraksjonen. Du valgte derfor å forsøke med tang, og etter to kraftige drag sto hodet rett før utskjæringen. På dette tidspunktet hadde du forsøkt med både vakuum og tang uten å lykkes. Det var grunn til å vurdere om du bare hadde trukket fødselssvulsten ned mot bekkenbunnen, eller om du reelt hadde fått hodet lenger ned. Dette kan være en vanskelig vurdering, men du som erfaren spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer burde vite at fødselssvulsten i slike situasjoner kan bli svært store. Den ytre undersøkelsen på abdomen vil da igjen være et viktig håndgrep for nettopp å vurdere om hodet reelt har kommet lenger ned. Du har ikke redegjort for om du vurderte at dette kunne dreie seg om en fødselssvulst. På dette tidspunktet burde fødselen vært avsluttet med keisersnitt, nettopp fordi både vakuum- og tangforløsning hadde mislykkes. Du forsøkte igjen med vakuumkopp, først en Kiwi kopp som glapp, og deretter en Malmstrøms kopp, som også glapp. Din håndtering er på dette tidspunktet av fødselsforløpet ikke i henhold til verken nasjonale anbefalinger eller avdelingens interne retningslinjer. Det er svært viktig å avbryte forsøk på operativ vaginal forløsning når forsøk med både vakuum og tang mislykkes. Statens helsetilsyn vurderer at din handlemåte avvek fra god praksis.

Samlet sett hadde forsøket på vaginal ekstraksjon vært svært vanskelig, og det hadde gått med 18 minutter på den operative forløsningen. Selv om dette er innenfor den tidsgrensen som anbefales som maksimaltid for instrumentell forløsning, endrer ikke det på vår vurdering om at du på et tidligere tidspunkt burde ha avsluttet forsøket på instrumentell forløsning ved å gjøre et akutt keisersnitt.

Det fremgår også at både forvakt og ansvarlig jordmor ga beskjed om at de mente  keisersnitt nå var den riktige løsningen, og i samråd med deg ble pasienten meldt til et katastrofekeisersnitt. Til tross for dette valgte du allikevel å gjøre et nytt forsøk på vaginalforløsning, først med vakuum som glapp igjen, og deretter med tang. Da vakuum glapp under det siste forsøket, burde det ha vært et alvorlig og tydelig signal til deg om at videre forsøk på vaginal forløsning ikke var tilrådelig.

Statens helsetilsyn vurderer at det ikke er i henhold til god praksis at du endret på den beslutningen som var tatt, altså om å forløse med keisersnitt.

For at din handlemåte skal bli vurdert som uforsvarlig, må dine handlinger klart avvike fra god praksis. I denne vurderingen tar vi hensyn både til dine kvalifikasjoner og situasjonen for øvrig.

Statens helsetilsyn har på den ene siden lagt vekt på at du arbeidet under tidspress og var i en meget vanskelig situasjon da den operative forløsningen med vakuum og tang viste seg å være svært vanskelig. Vi har også merket oss at det var noe framgang ved bruk av vakuum og tang.

På den annen side har vi lagt vekt på at det stilles høye forventninger til dine faglige vurderinger ut fra din stilling som overlege med spesialistutdanning i fødselshjelp og kvinnesykdommer, og din lange erfaring innen obstetrikk. Du var kjent med at mor hadde svangerskapsdiabetes, og at dette således var et risikosvangerskap. I løpet av den totale ekstraksjonstiden, ble det til sammen gjort ti drag; sju med vakuum og tre med tang. Selv om hodet ble forløst innen 20 minutter, var vakuum- og tangforløsningen meget problematisk fordi koppen glapp flere ganger, og du måtte bruke usedvanlig mye kraft for å få ut hodet. Du burde ha avsluttet forsøket på vaginal forløsning med å gjøre keisersnitt. Din håndtering av den operative vaginale forløsningen var ikke i tråd med god praksis, og heller ikke i henhold til det som anbefales i avdelingens interne prosedyre (XXXX).

Statens helsetilsyn finner at du handlet i strid med god faglig praksis under forsøket på operativ vaginal forløsning, både med hensyn til den instrumentelle forløsningen og i samhandlingen med øvrige fødselshjelpere, og at avviket fra god praksis samlet sett er så alvorlig at fødselshjelpen anses som uforsvarlig. Du har således brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vanskelig skulderforløsning

Det fremgår av Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp 2014, kapittel 41, hvordan skulderdystoci skal håndteres. Det henvises til dette kapittel for beskrivelse av de enkelte håndgrep. Prinsippet for å lykkes med vaginal forløsning er å rotere barnets kropp i fødselskanalen slik at den fremre skulderen kommer løs fra kvinnens symfyse og roteres over i tverrdiameteren på bekkenet, som er den største bredden av fødselskanalen. Det er en ytterst kritisk situasjon når barnets kropp ikke kommer ut med enkle håndgrep. Det er viktig at de ulike håndgrepene blir prøvd, og at de gjøres systematisk og riktig.

Et av de siste tiltakene som kan gjøres, men som det svært sjeldent er nødvendig å gjøre, er å skyve barnets hode inn i vagina for deretter å gjøre keisersnitt. Kun unntaksvis kan hodet skyves inn i vagina uten at kvinnen er i narkose. Det er en forutsetning at hodet er i vagina for at forløsning med keisersnitt skal lykkes.

Statens helsetilsyns vurdering

Da det oppsto en vanskelig skulderforløsning handlet dere etter de gjeldende prinsippene som inngår i anbefalte tiltak ved skulderdystoci. Både du og ansvarlig jordmor utførte de håndgrepene som var nødvendige, men lykkes ikke med å få ut barnet vaginalt. Kvinnen ble også satt i kne-albueleie for å forsøke å få ut barnet på denne måten. Til slutt gjensto bare forsøket på å skyve barnets hodet inn i vagina og så gjøre katastrofekeisersnitt. Dere forsøkte å skyve barnets hodet inn, men hadde ikke lagt pasienten i narkose, hvilket gjorde det vanskeligere. Heller ikke da dere kom til operasjonsavdelingen og fikk lagt pasienten i narkose, forsøkte dere å skyve barnets hodet inn slik at keisersnitt lot seg gjennomføre, og barnet kunne forløses via uterotomien.

Statens helsetilsyn har vurdert at dere håndterte den vanskelige skulderforløsningen i henhold til gjeldende prinsipper, men at det ikke var i tråd med god praksis å starte keisersnittet uten at hodet ble skjøvet inn i fødselskanalen. Ut fra tidspresset og den vanskelige situasjonen, finner vi imidlertid ikke at dette avviket fra god praksis er så stort at det er uforsvarlig.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4. Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Etter Statens helsetilsyns vurdering handlet du i den aktuelle situasjonen uaktsomt og handlemåten er egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting. Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er således oppfylt.

Statens helsetilsyn må imidlertid foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. Som utgangspunkt skal tilsynsmyndighetene reagere i den grad dette fremmer formålet med tilsynet. Formålet med tilsynet er å bidra til å fremme tillit til og kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsepersonellnemnd har i sin praksis lagt til grunn at en enkeltstående feilvurdering som innebærer brudd på forsvarlighetskravet, må være relativt grov for å gi grunnlag for advarsel. Vi har i denne saken lagt vekt på at pliktbruddet dreier seg om en feilvurdering i en vanskelig situasjon med tidspress. Hendelsen skjedde innenfor et relativ kort tidsperiode. Det var framgang under vakuum- og tangforløsningen og hodet ble født innenfor 20 minutters ekstraksjonstid. Selv om Statens helsetilsyn mener at den operative vaginale fødselen burde ha vært avsluttet tidligere, vurderer vi ikke avviket som svært alvorlig.

Du har også gitt uttrykk for at din håndtering av den vanskelige forløsningen kunne vært gjort annerledes. I ettertid ser du at du burde ha utført keisersnitt på det tidspunktet hvor de øvrige fødselshjelperne ga en anbefaling om det. I tillegg har helseforetaket gjennomgått hendelsen med alle de involverte og tatt opp de avvikene som var i henhold til avdelingens rutiner. Samlet sett mener vi at du har tatt lærdom av hendelsen, og at risikoen for gjentakelse er liten.

Vi finner etter en samlet vurdering at det ikke er formålstjenlig å reagere med en advarsel i denne saken.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4, men at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Denne avgjørelsen er endelig og kan ikke påklages.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX

XXXX HF
XXXX

Helsefaglige saksbehandlere:
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX

Andre brev i saken

Brev til helseforetaket

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker