Dødsfall på grunn av nøytropen sepsis (blodforgiftning) etter behandling med legemiddelet klozapin – uforsvarlig oppfølging – mangelfull samhandling og informasjon
Pasienten hadde fått behandling med klozapin, som er et legemiddel som brukes ved psykose der andre legemidler ikke har hatt ønsket virkning. Klozapin kan gi alvorlig mangel på nøytrofile hvite blodlegemer (nøytropeni) med påfølgende risiko for alvorlig utfall ved sepsis (blodforgiftning). Slik behandling krever derfor regelmessig blodprøvekontroller og aktsomhet ved tegn til infeksjon. Pasienten hadde ikke fått nødvendig oppfølging under behandlingen.
Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.
Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.
Pasienten ble innlagt i sykehus som øyeblikkelig hjelp på grunn av akutt sykdom. Anestesilege ble kontaktet for sent da pasienten fikk pusteproblemer. Turnuslegen og sykepleieren ble stående alene da pasienten fikk tiltakende pustevansker og deretter hjertestans cirka ni timer etter innleggelsen. Pasienten døde etter kort tid, og dødsårsaken var nøytropen sepsis.
Hendelsen kunne skje på grunn av manglende rutiner for oppfølging av pasienter som fikk klozapin og alvorlige bemanningsproblemer ved psykiatrienheten i spesialisthelsetjenesten. Manglende informasjon fra spesialisthelsetjenesten og mangelfull samhandling mellom kommunehelsetjenesten, fastlegen, pasienten og pårørende bidro til hendelsen. Helseforetaket skal gjennomgå hendelsen for å redusere risikoen ved lignende tilfeller.
Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.
Dødsfall på grunn av blodforgiftning (sepsis) etter Leponexbehandling. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 2016 (pdf) 11. oktober 2016
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)