Forsinket oppfølgning av pasient med hyperventilasjon – AMK sentral håndterte ikke nødtelefon korrekt
Statens helsetilsyn mener at AMK ikke har lagt godt nok til rette for at helsepersonellet yter forsvarlig helsehjelp, da ledelsen ikke i tilstrekkelig grad følger med på at rutiner og retningslinjer faktisk følges i praksis. Vi konkluderer med at denne svikten er brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. internkontrollplikten. Statens helsetilsyn har videre konkludert med at en av de medisinske operatørene handlet uforsvarlig og at denne svikten er brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, da operatøren ikke sørget for umiddelbar respons da pasienten ringte nødnummeret. Operatøren har fått en advarsel.
Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle til Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Fra 1. juli 2019 har hele helse- og omsorgstjenesten samme plikt til å varsle og pasienter og pårørende har rett til å varsle. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.
Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.
Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 2015.
Lenker om varsel om alvorlige hendelser
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)
Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten
Hovedmeny for varselordningen