Helseforetak sikret ikke at praksis er i samsvar med gjeldende rutine for mottak av pasienter med mistanke om subaraknoidalblødning

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helselovgivningen

Rapport etter alvorlig hendelse

Statens helsetilsyn har vurdert at xxxx ikke fikk uforsvarlig helsehjelp. Vi har imidlertid vurdert at xxxxxx HF har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g) ved ikke å sikre at praksis er i samsvar med gjeldende rutine for mottak av pasienter med mistanke om subaraknoidalblødning.

1 Bakgrunn for saken

Statens helsetilsyn viser til varsel om alvorlig hendelse mottatt xxxxxx fra xxxxxx HF (heretter kalt xxxxxx). Vi viser også til vår e-post xxxx, der vi orienterte om at opplysningene ga grunn til videre tilsynsmessig oppfølging fra Statens helsetilsyn i henhold til tilsynsloven § 2.

Forholdet gjelder den helsehjelpen xxxx (heretter kalt pasienten), født xxxx, mottok ved xxxx den xxxx.  Saken omhandler viktige problemstillinger ved mottak av pasienter med spørsmål om subaraknoidalblødning.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

1.1  Kort sammendrag av saken

En 65 år gammel kvinne fikk plutselig voldsomme hodesmerter xxxx. Pårørende ringte 113, og ambulanse ble sendt omgående. Ambulansepersonellet mistenkte akutt ikke-traumatisk subaraknoidalblødning (SAH). Dette er en livstruende tilstand som krever umiddelbar kvalifisert behandling ved nevrokirurgisk avdeling. xxxx sine egne retningslinjer sier at denne pasientgruppen skal innlegges direkte og uten forsinkelse på nevrokirurgisk avdeling, xxxx. Ambulansepersonellet kontaktet derfor vakthavende lege (forvakt) ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx. Etter å ha konferert med sin bakvakt, ga imidlertid forvakten ambulansepersonellet beskjed om at pasienten først måtte undersøkes ved sitt lokalsykehus, i dette tilfellet xxxxxx (xxxxxx) i strid med gjeldende retningslinjer.

Pasienten ble brakt til xxxxxx der CT av hodet bekreftet at det forelå en ikke-traumatisk SAH. Pasienten ble deretter overført til xxxx for videre behandling. Hun ble transportert med intensivambulanse og fulgt av lege fra Luftambulansen. På xxxx ble det tatt ny CT av hodet som bekreftet diagnosen.

Beslutningen om at pasienten først måtte undersøkes på sitt lokalsykehus førte til at en kritisk syk og svært sårbar pasient ble utsatt for økt risiko på grunn av unødvendig transport. I tillegg førte det til en forsinkelse på ca 75 minutter før pasienten ble tatt i mot og behandling igangsatt ved xxxx. 

2 Saksbehandlingsprosessen og hva tilsynssaken omfatter

Etter å ha innhentet informasjon fra xxxx, besluttet Statens helsetilsyn i samråd med Fylkesmannen i xxxx at hendelsen skulle følges opp tilsynsmessig direkte fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. Årsaken til at vi opprettet en tilsynssak, var at mottaket av pasienten ikke hadde fulgt avdelingens rutiner. Det forelå også opplysninger om at det over tid hadde vært flere liknende hendelser ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx.

I brev av xxxx ble xxxx bedt om ytterligere opplysninger i saken, herunder aktuelle journalnotater fra involvert helsepersonell med beskrivelse av hendelsesforløpet, hvilke vurderinger som ble foretatt, og hvilke råd som ble gitt til ambulansepersonellet.

Vi ba også om foretakets egen vurdering av behandlingen pasienten fikk, og om de råd som ble gitt var i samsvar med gjeldende prosedyrer. I tillegg ba vi om en redegjørelse for hvilken oppfølging saken har fått, og hvilke tiltak som er iverksatt for å hindre at liknende hendelser skal skje i framtiden.

Statens helsetilsyn mottok den xxxx en redegjørelse fra ambulanseavdelingen, Prehospitalt senter som blant annet innebefattet kopi av ytterligere ni avviksmeldinger (xxxx, xxxx, xxxx, xxxx, xxxx, xxxx, xxxx, xxxx, xxxx) fra perioden xxxx til xxxx. Alle gjaldt uønskede hendelser knyttet til mottak av pasienter med mistenkt ikke-traumatisk SAH og/eller cerebrovaskulær katastrofe ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx.

Vi mottok svar fra xxxx på vår anmodning om redegjørelse (datert xxxx) i brev med vedlegg fra stabsdirektør xxxx og klinikkleder xxxx, datert xxxx. 

Statens helsetilsyn vil vurdere den aktuelle hendelsen i lys av de øvrige avviksmeldingene ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx. 

3 Saksforholdet 

Nedenfor følger hendelsesforløpet i denne aktuelle saken og en beskrivelse av sykehusets rutiner for mottak av pasienter med ikke-traumatisk SAH. Deretter beskrives og vurderes hovedpunktene i de ni relaterte avvikssakene fra xxxxxx til xxxxxx.

3.1 Hendelsesforløpet

Pasienten er en kvinne født i xxxx som stod opp den xxxx kl. 06.00 for å reise på arbeid. Da hun reiste seg, kjente hun et smell i hodet. Hun fikk umiddelbart intense smerter i hodet og nakken, og hun ble kvalm og kastet opp. Pårørende ringte 113, og ambulansen ankom kl. 06.19. Pasienten var da somnolent (søvnig), men reagerte på tiltale. Glasgow Coma Scale (GCS) var 14. Hun var sterkt smertepåvirket, lyssky og hadde snøvlete tale. Blodtrykket var 250/130 mmHg og pulsen var 70, regelmessig.

Ambulansepersonellet mistenkte SAH. I følge retningslinjer ved xxxxxx skal pasienter i xxxx -området ved mistanke om SAH transporteres direkte til xxxx. Pasienten var folkeregistrert i xxxx, men fordi hun oppholdt seg på en adresse som ”sognet til” xxxx, kontaktet ambulansepersonellet først xxxx om innleggelse. Der ble de imidlertid straks henvist videre til xxxx. Da ambulansepersonellet kontaktet nevrokirurgisk avdeling, xxxx, ble de avvist av forvakten etter at han hadde konferert med sin bakvakt. Bakvakten mente at pasientens symptomer kunne forklares av det høye blodtrykket, og sa at pasienten først måtte undersøkes med CT caput på sitt lokalsykehus som var xxxx. I påvente av avklaring av hvor de skulle bringe pasienten, stod ambulansen parkert i ca 20 minutter i en busslomme.

Ambulansen ankom xxxx kl. 07.04. Det ble umiddelbart gjort CT caput som bekreftet SAH. Ambulansen ventet ved xxxx for eventuell videre transport til xxxx, men ble omdirigert til annet oppdrag før undersøkelsen ved xxxx var avsluttet. Det ble derfor bestilt intensivambulanse for overføring av pasienten til xxxx. Pasienten var framme på xxxx kl. 08.22. Forsinkelsen ble anslått til ca 75 minutter.

3.2 Organisatoriske forhold for mottak av pasienter med mistenkt akutt ikke-traumatisk SAH

Nevrokirurgisk avdeling, xxxx er organisert under xxxx, og har en seksjon på xxxx og en på xxxx. Helse xxxx har avgjort at  behandling av pasienter med mistanke om ikke-traumatisk SAH skal foregå ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx. I samarbeid med ambulansetjenesten, xxxx, xxxx er det utarbeidet en egen retningslinje for direkte mottak av pasienter ved nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx når ambulansepersonellet mistenker akutt ikke-traumatisk SAH: ”SAH – mottak av pasienter som henvises til Nevrokirurgisk avdeling, xxxx (xxxx)”. Hensikten med retningslinjen er å sikre ”raskt og direkte mottak av SAH pasienter ved Nevrokirurgisk avdeling, xxxx”. Retningslinjen er godkjent xxxx. 

Fra retningslinjen siteres: ”Alle pasienter i Helse xxxx som får påvist SAH, skal umiddelbart tas imot ved Nevrokirurgisk avdeling, xxxx.”

Videre framkommer det i ”Instruks til vakthavende leger:

Ved klar mistanke om akutt ikke-traumatisk SAH/cerebrovaskulær katastrofe, skal pasienten tas direkte imot ved xxxx, Nevrokirurgisk avdeling.

• Direkte kontakt fra Norsk Luftambulanse: Ta omgående imot pasienten.
• Direkte kontakt fra prehospital anestesilege/legeambulanse: Ta omgående imot pasienten.
• Direkte kontakt fra ambulansepersonell i xxxx: Ta omgående imot pasienten.

Vurdering fra henvisende instans overprøves ikke.”

I redegjørelsen fra xxxx av xxxx bekreftes følgende:

• at ovennevnte prosedyre er gyldig. Prosedyren gjennomgås med alle nyansatte i internundervisning og i veiledningssamtaler. Alle nyansatte leger får ”lomme-utgave” av SAH-prosedyren.
• at det er opplæring med følgevakter for å sikre implementering av denne og andre viktige retningslinjer.
• at det ikke er noen uoverensstemmelse mellom ambulansepersonell og nevrokirurger om begrepet ”klar mistanke om akutt ikke-traumatisk SAH”. Klar mistanke om akutt SAH foreligger når symptomene er som angitt i Medisinsk operativ manual for ambulansetjenesten, men en klar mistanke kan også forekomme selv om pasienten ikke har alle karakteristiske symptomer.
• at intensjonen med retningslinjen er at når mistanke om SAH reises ute hos pasienten, i praksis av ambulansepersonell, skal pasienten tas imot direkte ved nevrokirurgisk avdeling – uten ytterligere forsinkende tiltak. Det vi si at vurdering fra henvisende instans ikke skal overprøves. 

3.3 Kort beskrivelse av ni liknende avvikssaker i perioden fra xxxx til xxxx

Vi har mottatt utskrift fra avvikssystemet ved xxxxxx. De foreliggende avvikene er alle meldt av personell i Akuttklinikken. Ingen av hendelsene er meldt direkte fra xxxx. Avvikene er imidlertid kommentert av avdelingsleder ved nevrokirurgisk avdeling.

Kort gjennomgang av de ni hendelsene:

• xxxx: Tidligere frisk mann, 40 år med akutt kraftig hodepine, bevisstløs da ambulanse med anestesilege kom. Sirkulatorisk og respiratorisk ustabil, intubert på stedet. Tentativ diagnose: Cerebrovaskulær katastrofe. Nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx krevde primær diagnostikk på xxxxxx før innleggelse. CT tatt på xxxxxx viste stor intracerebral blødning. Pasienten var død ved ankomst xxxxxx.
  • Konklusjon: Brudd på lokal retningslinje
  • Tiltak: Ny prosedyre utarbeidet
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent
• xxxx: Tidligere frisk mann, 37 år med akutt innsettende ekstreme hodesmerter. Kjørt til legevakt hvor han segnet om. Kvalme/oppkast, motorisk uro. Tentativ diagnose: Akutt cerebrovaskulær katastrofe. Nevrokirurgisk avdeling, xxxx krevde primær diagnostikk på xxxx før innleggelse. CT tatt på xxxxxx viste massiv intrakraniell blødning. Pasienten ble overflyttet til xxxxxx, men ble bevisstløs og fikk dilatert høyre pupille og kramper før han nådde fram.
  • Konklusjon: Ikke kjent
  • Tiltak: Ny prosedyre utarbeidet (se tiltak PAS11-5073)
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent
• xxxx: Mann, 66 år falt om etter akutt innsettende venstresidig hodepine. Ble brakt til xxxx hvor man raskt avklarte at pasienten hadde en spontan intrakraniell blødning. Nevrokirurgisk avdeling, xxxx tok ikke imot pasienten pga. kapasitetsproblemer.
  • Konklusjon: Retningslinjer ikke fulgt
  • Tiltak: Tatt opp med leger i nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent
• xxxx: Mann, 61 år med akutt innsettende kraftig hodepine (”smell i hodet”). Ambulansepersonellet mistenkte akutt SAH. Nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx krevde primær diagnostikk på sektorsykehus før de ville vurdere å ta imot pasienten. Diagnose: SAH verifisert på sektorsykehus.
  • Konklusjon: Retningslinje ikke fulgt.
  • Tiltak: Ikke kjent
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent
• xxxx: Pasient med akutt innsettende sterk hodepine. Ambulansepersonellet mistenkte akutt SAH. Nevrokirurgisk avdeling, xxxx krevde primær diagnostikk på sektorsykehus før de ville ta imot pasienten. Diagnose SAH verifisert på sektorsykehus.
  • Konklusjon: Lokal retningslinje ikke fulgt.
  • Tiltak: Informasjon til alt personell.
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent
• xxxx: Mann, 35 år med kramper. Sykehistorie og funn ga mistanke om SAH. Nevrokirurgisk avdeling, xxxx krevde primær diagnostikk på sektorsykehus før de ville vurdere å ta imot pasienten. Diagnose: SAH verifisert på sektorsykehus.
  • Konklusjon: Ikke kjent
  • Tiltak: Ikke kjent
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent
• xxxx: Mann, 30 år med akutt sterk hodepine, oppkast og somnolens. Ambulansepersonellet mistenkte SAH, men nevrokirurgisk avdeling, xxxx tok ikke imot pasienten før primær diagnostikk var gjennomført på lokalsykehus.
  • Konklusjon: Akutt sykehistorie kvalifiserer for innleggelse i nevrokirurgisk avdeling
  • Tiltak: Ikke kjent
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent
• xxxx: Jente, 15 år med akutt innsettende kraftig hodepine, kvalme, lysskyhet, ustødig gange. Ambulansepersonellet mistenkte SAH, men nevrokirurgisk avdeling, xxxx ville ikke ta imot pasienten før primær diagnostikk var gjennomført på lokalt sykehus.
  • Konklusjon: Uvisst
  • Tiltak: Ikke kjent
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent
• xxxx: Kvinne, 70 år, med kjent cerebralt aneurisme fikk akutt innsettende hodesmerter. Ambulansepersonellet mistenkte SAH, men nevrokirurgisk avdeling, xxxx ville ikke ta imot pasienten før primær diagnostikk var gjennomført på lokalt sykehus. På det tidspunktet var tilstanden forverret til truende herniering.
  • Konklusjon: Lokal retningslinje ikke fulgt.
  • Tiltak: Informasjon til alle vaktgående leger.
  • Oppfølging av tiltak: Ikke kjent
  • Effekt av tiltak: Ikke kjent 

4 Rettslig grunnlag

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes, er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder: 

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. 

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer. Vi viser også til den nære sammenhengen mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften) § 4.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g lyder:

”Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere, og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner, eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial-og helselovgivningen.” 

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå, svikt, mangler eller uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at det utarbeides gode rutiner på områder med særlig fare for svikt. Videre skal ledelsen fortløpende følge med på at rutinene følges, og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige. 

5 Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert hvorvidt pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette innebærer en vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp da vakthavende leger ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx krevde primær diagnostikk ved xxxx før de ville ta imot pasienten. Statens helsetilsyn har ikke opplysninger som tilsier at det er grunnlag for å vurdere den øvrige diagnostikken og behandlingen av pasienten i denne tilsynssaken.

I tillegg til å vurdere om den aktuelle pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, vil vi også vurdere om xxxx sikrer forsvarlig helsetjenester ved mottak av pasienter med mistenkt ikke-traumatisk SAH/cerebrovaskulær katastrofe. Vi har i denne forbindelsen vurdert følgende:

• om ledelsen har sikret at gjeldende prosedyre for mottak av pasienter med mistanke om ikke-traumatisk SAH er kjent, forstått og etterlevd ved nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx

• om ledelsens håndtering og oppfølging av de ni nevnte avviksmeldingene fra perioden xxxx-xxxx er forsvarlig, herunder
  • hvilke konklusjoner som er trukket
  • hvilke tiltak som er iverksatt
  • hvordan tiltakene er vurdert/fulgt opp
  • hvilken effekt de har hatt

Vår vurdering av enkeltansattes handlinger inngår i den samlede vurderingen av den oppfølgingen pasienten fikk. 

5.1 Vurdering av om den aktuelle pasienten fikk forsvarlig behandling

Vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig behandling da nevrokirurgisk avdeling avviste direkte innleggelse på grunnlag av pasientens symptomer. xxxxxx krevde at det ble gjort primær diagnostikk ved lokalsykehus. Dette medførte en økt risiko i form av unødvendig transport og forsinket behandling av en kritisk syk pasient. 

Akutt ikke-traumatisk SAH skyldes en akutt blødning fra en arterie inne i hodeskallen, men utenfor selve hjernevevet, dvs. i subaraknoidalrommet. Typiske symptomer ved ikke-traumatisk SAH er akutt innsettende voldsom hodepine, ofte beskrevet som ”den verste noen gang”, men hodepinen kan også ha en langsommere debut. Kvalme, oppkast og bevissthetsforstyrrelser er vanlige ledsagersymptomer. Over 80 % av tilfellene skyldes at en utposning på en liten pulsåre, et såkalt aneurisme, sprekker. Insidensen er ca 100/million/år. Dødeligheten er ca 50 %, og av de overlevende blir en av tre avhengig av hjelp i det daglige livet. Ca 10-15 % av aneurismene blør igjen i løpet av de første 24 timene, de fleste allerede innenfor 4-6 timer. Reblødning gir enda høyere mortalitet.

SAH er en svært alvorlig tilstand som krever umiddelbar kvalifisert behandling ved nevrokirurgisk avdeling. Rask operasjon eller nevroradiologisk intervensjonsbehandling av et aneurisme som har sprukket, kan hindre reblødning og redusere risikoen for potensielt livstruende komplikasjoner som for eksempel hevelse av hjernen (hjerneødem) og en krampeliknende sammentrekning av blodårene (cerebral vasospasme) som fører til for dårlig blodtilførsel til en del av hjernen.

xxxx har en egen retningslinje for mottak av pasienter med mistanke om SAH (se punkt 3.2). Retningslinjen inneholder en instruks til vakthavende leger ved nevrokirurgisk avdeling om at når prehospital anestesilege eller ambulansepersonell i xxxx-området, melder pasienter med mistenkt akutt ikke-traumatisk SAH/cerebrovaskulær katastrofe, skal disse tas direkte imot ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx. Det står eksplisitt i instruksen at vurdering fra henvisende instans ikke skal overprøves.

Den aktuelle pasienten hadde symptomer på akutt ikke-traumatisk SAH, og ble meldt til nevrokirurgisk avdeling, xxxx av ambulansepersonell. Vakthavende leger ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx ville imidlertid ikke ta imot pasienten før diagnosen var bekreftet med CT caput på xxxx. Etter Statens helsetilsyns vurdering er dette ikke i overensstemmelse med gjeldende prosedyre ved xxxx.

Forvakten på nevrokirurgisk avdeling var en lege-i-spesialisering. I følge ledelsen både ved avdelingen og sykehuset, skal nyansatte bli informert om denne og andre viktige retningslinjer når de starter sitt arbeide i avdelingen. Det er likevel god praksis at mindre erfarne leger konsulterer en mer erfaren kollega/bakvakt når de er usikre på hvordan de skal håndtere en bestemt situasjon.

Statens helsetilsyn har merket seg at vi i den aktuelle saken kun har fått uttalelse fra forvakten og ikke fra bakvakten. Bakvakten har ikke dokumentert sin beslutning i pasientjournalen, heller ikke i ettertid.

Statens helsetilsyn legger til grunn at forvakten konfererte med sin bakvakt. Vi har vurdert at bakvakten ved nevrokirurgisk avdeling ikke ga råd som samsvarer med gjeldende retningslinje, og at han således handlet utenfor god praksis. Vi finner det bekymringsfullt at en overlege ved avdelingen handler i strid med avdelingens retningslinjer uten å dokumentere eventuell årsak til avviket i pasientjournalen.

Statens helsetilsyn ser særlig alvorlig på å fravike en retningslinje som er formulert som en instruks til vakthavende leger. Å fravike en retningslinje som i sitt innhold må ansees som en instruks, forutsetter dokumentasjon i pasientens journal. Ambulansepersonellet hadde videre klar mistanke om diagnosen, men ble overprøvd av vakthavende leger ved nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx. Dette førte til at en kritisk syk og svært sårbar pasient ble utsatt for økt risiko på grunn av unødvendig transport/forflytning og forsinket behandling.

Retningslinjen for mottak av pasienter med akutt ikke-traumatisk SAH ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx skal sikre god praksis på området. Praksis skal gjelde i xxxxxx-området, der det finnes mange sykehus innenfor et geografisk begrenset område. Andre steder i Norge er geografiske forhold og avstander slik at den beste håndteringen av denne pasientgruppen nettopp kan være at primærdiagnostikk gjøres ved lokalsykehus, før overføring til sykehus med nevrokirurgisk avdeling. 

Delkonklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx handlet utenfor god praksis da de ikke tok imot pasienten umiddelbart. Vi har imidlertid ikke tilstrekkelig grunnlag for å konkludere med at pasienten fikk uforsvarlig behandling etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Ikke-traumatisk SAH krever avansert behandling over lang tid. En innleggelsesprosess som forsinkes med 75 minutter, kan derfor ikke sies å innebære uforsvarlig behandling. Forsinkelsen har likevel utvilsomt medført en merbelastning og en økt risiko for en svært sårbar pasient.

Statens helsetilsyn har vurdert at det ikke foreligger brudd på plikten til å yte forsvarlig helsehjelp etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf helsepersonelloven § 4 i denne konkrete hendelsen.

5.2 Vurdering av om xxxxxx sikrer forsvarlig helsetjenester ved mottak av pasienter med mistenkt ikke-traumatisk SAH/cerebrovaskulær katastrofe

5.2.1 Implementering og etterlevelse av gjeldende prosedyre for mottak av pasienter med mistanke om ikke-traumatisk SAH

Statens helsetilsyn har vurdert nevrokirurgisk avdelings rutiner for mottak av pasienter med mistenkt SAH. Dette er pasienter som trenger umiddelbar diagnostikk og behandling uten tidstap. Ekstra påkjenninger for eksempel i form av unødig forflytning mellom sykehus, kan utløse ny blødning og/eller forverring av tilstanden, og må unngås. For å sikre raskt og direkte mottak av denne pasientgruppen, har avdelingen i samarbeid med ambulansetjenesten i xxxxxx utarbeidet tydelige retningslinjer for mottak av pasienter med mistenkt ikke-traumatisk SAH. Ambulansepersonellet stiller tentativ diagnose på bakgrunn av symptomene, slik de er beskrevet blant annet i Medisinsk operativ manual for ambulansetjenesten. Når ambulansepersonellet mistenker ikke-traumatisk SAH, skal nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx, ifølge deres egne retningslinjer ta imot pasienten uten forsinkelse. Pasienten skal ikke først innom annet sykehus for undersøkelse.

Retningslinjene er godt kjent og implementert i ambulansetjenesten. En rekke avvikssaker i tidsrommet xxxx-xxxx viser imidlertid at retningslinjene ikke følges av legene ved nevrokirurgisk avdeling. Problemet er altså ikke manglende retningslinjer eller mangelfullt samarbeid med ambulansetjenesten, men at legene ved nevrokirurgisk avdeling ikke forholder seg til gjeldende retningslinjer. Etter Statens helsetilsyns vurdering er det et ledelsesansvar å sørge for at retningslinjene er kjent, forstått og følges i praksis.

5.2.2 Håndtering og oppfølging av ni andre avviksmeldingene som gjelder liknende forhold fra perioden xxxx- xxxx

xxxxxx har bestemt at all nevrovaskulær kirurgi og nevroradiologisk intervensjon skal håndteres av nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx, og ikke ved xxxxxx. Helseforetaket har også bestemt at pasienter med mistenkt ikke-traumatisk SAH som henvises til nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx fra prehospital anestesilege og/eller ambulansetjenesten i xxxxxx-området, skal tas imot direkte ved avdelingen på xxxxxx uten forsinkende innleggelser for primær diagnostikk ved andre sykehus.  Det er likevel i tidsrommet xxxxxx-xxxxxx meldt i alt 10 avvik fordi nevrokirurgisk avdeling, xxxxxx ikke har tatt imot pasienter med mistenkt ikke-traumatisk SAH/cerebrovaskulær katastrofe før primær diagnostikk har blitt utført andre steder.

Statens helsetilsyn har merket seg at helseforetaket har iverksatt tiltak for å sørge for at deres egne retningslinjer for behandling av pasienter med mistenkt ikke-traumatisk SAH, blir fulgt. Dette innebærer opplæring av nyansatte og mindre erfarne leger, inkludert ”lommeutgave” av SAH-prosedyren til vaktgående leger. Temaet tas videre opp i internundervisning og i veiledningssamtaler.

Statens helsetilsyn er likevel i tvil om de iverksatte tiltakene vil ha den tilsiktede effekten. Hovedutfordringen er neppe at de underordnede legene avviser pasienter uten å ha snakket med sin bakvakt. Statens helsetilsyn mener avvisning av pasienter med mistenkt ikke-traumatisk SAH i hovedsak må skyldes en generell mangel på aksept av retningslinjen, og særlig blant de overordnede legene som har størst innflytelse både på avgjørelser i enkeltsaker og holdningene i avdelingen generelt. Det kan være krevende for underordnede leger å imøtegå mer erfarne overlegers avgjørelser. Etter Statens helsetilsyns vurdering bør målgruppen for tiltakene derfor først og fremst være rettet mot de overordnede legene. 

På bakgrunn av de mange avviksmeldingene som er kommet etter at retningslinjen ble iverksatt, er det grunn til å stille spørsmål ved om xxxxxx har sikret at tiltaket har hatt ønsket effekt, det vil si om retningslinjene faktisk er kjent, forstått og blir etterlevd ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx.

Delkonklusjon

xxxxxx har ikke sikret at praksis for mottak av pasienter med mistenkt SAH er i overensstemmelse med gjeldende rutiner og retningslinjer. Avviket mellom praksis og gjeldende retningslinjer har vart over flere år, og xxxx har mottatt mange avviksmeldinger som gjelder liknende forhold. Statens helsetilsyn har funnet at xxxxxx ikke har brukt disse avviksmeldingene til å styre sin virksomhet ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv. Vi har derfor kommet til at dette er mangelfull virksomhetsstyring som har økt risikoen for pasientsikkerheten. Den mangelfulle styringen er brudd på forskrift om internkontroll § 4 g), jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

6 Samlet konklusjon 

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten fikk behandling utenfor god praksis, da hun ikke ble innlagt direkte ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx. Dette førte til en forsinkelse på ca 75 minutter, til tross for at pasienten hadde en tilstand som ifølge xxxxs egne retningslinjer skulle føre til umiddelbar og direkte innleggelse. Avviket fra god praksis anses likevel ikke så stort at det er uforsvarlig, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn har videre kommet til at det var mangelfull virksomhetsstyring og økt risiko for pasientsikkerheten ved:

• manglende implementering og etterlevelse av gjeldende prosedyre for mottak av pasienter med mistanke om ikke-traumatisk SAH
• mangelfull håndtering og oppfølging av de ni avviksmeldingene som gjelder liknende forhold fra perioden xxxxxx-xxxxxx

Når det gjelder virksomhetens ansvar for å tilrettelegge for at pasienter med mistanke om ikke-traumatisk SAH håndteres uten forsinkelse og i tråd med avdelingens rutiner, har Statens helsetilsyn vurdert at det foreligger brudd på forskrift om internkontroll § 4 g), jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, ved manglende implementering og sikring av at god praksis følges og etterleves. 

Oppfølging og frist for tilbakemelding

Statens helsetilsyn forutsetter at de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang av ovennevnte vurderinger med involverte leger på alle nivåer ved nevrokirurgisk avdeling, xxxx. Vi ber også xxxx påse at retningslinjen fungerer etter intensjonen, dvs at pasienter med mistanke om SAH innlegges direkte ved xxxx.

Statens helsetilsyn ber xxxxxx redegjøre for hvordan de vil sikre at den gjeldende prosedyren blir implementert og fulgt i alle sjikt blant legene, og spesielt i overlegegruppen.

Vi ber videre om en beskrivelse av hvordan de angitte ni avviksmeldingene for xxxx-xxxx vil bli håndtert sett i lys av denne avgjørelsen. xxxx bes redegjøre for hvilke tiltak som er iverksatt, og for effekten av de iverksatte tiltakene, jf xxxx brev av xxxx. Vi ber også om en gjennomgang av det interne avvikssystemet for å se om det har vært flere avvik med lignende problemstilling i perioden etter xxxx og fram til d.d.

Statens helsetilsyn ber om at xxxxxx sender en tilbakemelding innen tre -3- måneder fra dette brevet er mottatt.

Med hilsen

xxxx
xxxx

xxxx
xxxx

 

 

Kopi:
Pasienten
Fylkesmannen i xxxx

Juridisk saksbehandler: xxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxx

 

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen