Helseforetak sikret ikke at uerfarne leger ble gitt tilstrekkelig opplæring og veiledning

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin behandling av XXXX i XXXX.

Vi har også kommet til at helseforetaket har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved ikke å sikre at uerfarne/yngre leger gis tilstrekkelig opplæring/veiledning.

Vi har også kommet til at helseforetaket har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved ikke å sikre at operasjonsbeskrivelser inneholder nødvendig informasjon.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende den helsehjelpen XXXX (pasienten) fikk ved XXXX HF, XXXX i XXXX.

I brev av XXXX, ba vi helseforetaket oversende ytterligere opplysninger. Helseforetaket besvarte henvendelsen i brev av XXXX.

Saksforholdet

XXXX (pasienten) har arbeidet som tømrer. Han fikk i XXXX påvist carpaltunnelsyndrom (CTS) i begge hender. Grunnet økende symptomer med bl.a. nattlig oppvåkning, ble han i XXXX henvist til kirurgisk-ortopedisk avd. XXXX HF, XXXX for kirurgisk behandling. Han ble vurdert poliklinisk den XXXX av LIS (lege i spesialisering). Det fremkom under konsultasjonen at pasienten var plaget av smerter i hele venstre arm samt nummenhet og prikking i fingrene. Han opplevde også kraftløshet i tommelen ved arbeid, og hadde en periode vært sykmeldt fra jobben. Ved klinisk undersøkelse ble det funnet følgende:

Hånd: VE: Lett atrofi av abduktor pollicis. God abduksjon adduksjon opposisjon i tommel. Lett nedsatt kraft i tommelen. Phalens tegn positiv. Tinel negativ. 

Det ble foretatt nevrografi med patologiske funn i begge medianusnervene. Ulnarisnerven hadde normal funksjon.

Pasienten ble drøftet med overlege XXXXXX i XXXXXX og det ble funnet indikasjon for operasjon av carpaltunellsyndrom på venstre side.

Den XXXX ble det foretatt kirurgisk inngrep ved LIS. I journalnotatet er det beskrevet at det ble foretatt ACC 51 DEKOMPRESJON ADHERENASELØSNING AV NERVUS MEDIANUS VENSTRE HÅND. Selve inngrepet er beskrevet som følger: 

Legger et snitt i nivå med 4. strålinje over carpalligamentet og deretter ulnardevierer snittet over handleddet. Fridissekerer ned til carpaltunnelen og denne klyves i sin lengde. Ingen tegn til den motoriske grenen. Enkle blødninger diatermeres. Adekvat hemostase etter dette. Enkle suturer i hånden med 4.0 Ethion. 

Det er beskrevet at motorisk funksjon ble undersøkt postoperativt, og at denne var normal.

Ved konsultasjon hos fastlegen den XXXX opplyste pasienten at han etter operasjonen hadde blitt god fra plagene fra nervus medianus. Han hadde imidlertid fått økende plager med smerter, stikninger og nummenhet langs ulnarisnerven (albuebensnerven).

Han ble henvist til nevrografi, som XXXX viste at nerven hadde blitt skadet.

Den XXXX møtte pasienten til kontroll hos LIS ved XXXX HF, XXXX. Pasienten beskrev fortsatt sterke smerter, prikkinger og nummenhet svarende til ulnarisnervens innervasjon på venstre hånd. Han opplevde også nedsatt muskelkraft i hypotenarmuskulaturen. Symptomene i 2. og 3. finger var bedret. Ved klinisk undersøkelse påviste LIS sensibilitetstap fra digitale gren av ulnarisnerven. Palpasjon av den distale delen av arrvevet etter CTS-operasjonen utløste prikking og iling ut i 4.-5. finger. LIS anga i journalen at hun på operasjonstidspunktet ikke hadde sett ulnarisnerven eller arterien, og at hun ikke kunne forklare påvirkningen av ulnarisnerven som hadde oppstått. Hun henviste pasienten til vurdering hos håndkirurg ved XXXXXX, XXXXXX).

Etter henvisning fra fastlege møtte pasienten den XXXX til ortoped ved XXXX i XXXX. Det ble påvist atrofi av hypotenarmuskulaturen. Pasienten klarte ikke lenger å utføre arbeidet som XXXX. Ortopeden vurderte at det ut fra snittføringen var foretatt en helt klar feilbehandling ved inngrepet, som hadde påvirket ulnarisnerven. Han henviste pasienten til reoperasjon ved XXXX, men på grunn av ventetid ble det kirurgiske inngrepet foretatt ved XXXX HF den XXXX.

I operasjonsbeskrivelsen fremgår det at carpalligamentet ikke viste noen tegn til å være operert på tidligere. Ligamentet ble derfor i sin helhet overskåret, og medianusnerven frilagt. Den var nokså avklemt i distale del av tunnelen. Ulnarisnerven løp ved håndleddsnivå inn i omfattende arrområder. Ved hjelp av mikroteknikk ble den møysommelig løst ut. Den ulnare nerve til 5. finger hadde et stort nevrom, som ble resecert. 

Redegjørelse fra LIS/operatør

Det fremgår av hennes uttalelse av XXXX at hun begynte på turnustjenesten ved XXXX, XXXX. Hun begynte som LIS ved kirurgisk ortopedisk klinikk XXXX XXXX.

LIS har uttalt at det er et tett samarbeid med kollegaer ved avdelingen og at hun har fått støtte, oppfølging og veiledning i hennes utdannelse.

LIS har deltatt ved håndkirurgiske inngrep på XXXX i XXXX og assistert først og fremst overlege XXXX ved XXXX HF, XXXX. LIS fikk gjøre gradvis flere og flere momenter ved carpaltunnelkirurgi. Hun gjennomførte etter hvert fem av disse operasjonene som hovedoperatør der spesialist også var til stede.

Etter en samtale med XXXX ble det avtalt at LIS skulle gjøre operasjoner for carpaltunnelsyndrom selvstendig fra XXXX.

Redegjørelse fra overlege XXXX ved XXXX HF

I brev av XXXX har XXXX beskrevet prosedyre for gjennomføring av kirurgisk behandling av carpaltunnelsyndrom. Det fremgår av uttalelsen hvilke kriterier som skal være oppfylt før pasienten tas i mot til operasjon og hvilken informasjon pasienten får i forkant av inngrepet. Inngrepet kan utføres av spesialist, men også av LIS etter opplæring. Overlege XXXX beskriver også rutiner ved utskrivelse og at pasienten vanligvis får time til kontroll hos operatøren etter 2 uker.

Det henvises ellers til overlege XXXX uttalelse i sin helhet.

Redegjørelse fra avdelingsoverlege XXXX ved XXXX HF

I brev av XXXX har han beskrevet rutiner for opplæring av LIS, spesielt med hensyn til utførelse av kirurgiske inngrep. Det fremgår av uttalelsen at LIS først deltar som assistenter og i den forbindelse får de både teoretisk og praktisk undervisning. Videre forteller XXXX at etter et visst antall operasjoner kan LIS være hovedoperatør, men da med spesialist som assistent. Gradvis assisterer en spesialist mer passivt etter hvert som LIS mestrer inngrepet.

Avdelingsoverlege XXXX uttaler også:

Noen operasjoner som vi har godt volum av, og LIS-lege behersker dem relativt fort alene uten vanskeligheter, for eksempel vasectomier, operasjoner for carpaltunnelsyndrom, eller pertrochantær fractur behandlet med PFNA, vil han/hun utføre alene etterhvert.

Det henvises til avdelingsoverlege XXXX sin fulle uttalelse.

Vårt brev av XXXX og helseforetakets svar

I brevet ba vi helseforetaket besvare følgende spørsmål:

• Hvilke basale ferdigheter innen kirurgisk teknikk kreves at LIS har før de kan være hovedoperatør ved kirurgiske inngrep, og hvordan sørges det for at de får denne ferdigheten? Herunder ønskes en redegjørelse for hva LIS skal kunne både innen anatomi og kirurgisk teknikk før de selvstendig kan utføre håndkirurgiske inngrep.
  • Helseforetakets svar: Tildeling av ansvar som hovedoperatør forutsetter at LIS klarer å utføre incisjoner, ligaturer, diatermi, skarp og butt disseksjon, suturteknikker osv. Slik kunnskap får LIS ved å assistere og deretter utføre enkelte deler av operasjonen alene. 

• Hvilken spesifikk opplæring får LIS i operasjoner for carpaltunnelsyndrom, og har avdelingen skriftlige prosedyrer som beskriver gjennomføring av denne type inngrep?
  • Helseforetakets svar: LIS skal ha teoretiske kunnskaper om symptomatologi, undersøkelsesteknikk, utredning for CTS og differensialdiagnoser for CTS. Det teoretiske grunnlaget formidles blant annet i internundervisning to ganger i uken.
  • LIS har regelmessige studiedager med mulighet for egenstudium og fordypning. Deretter har LIS poliklinikk med ansvar for den kliniske undersøkelsen og den polikliniske vurderingen. Henvisningen er i forkant vurdert av spesialist, og det er mulighet for å diskutere komplekse problemstillinger.
  • Det er alltid spesialist tilgjengelig på poliklinikken som LIS kan rådspørre.
  • LIS har lært seg grunnleggende kirurgiske operasjonsteknikker før de begynner med slike inngrep.
  • LIS assisterer spesialistene under operasjon gjentatte ganger. Deretter gjennomfører LIS selvstendige operasjoner under veiledning av spesialist.
  • Før LIS opererer selvstendig, foretas det en nøye vurdering og LIS blir spurt om vedkommende føler seg godt nok forberedt til å gjennomføre operasjonen alene. Det blir understreket at spesialisten skal kontaktes dersom problemer dukker opp intraoperativt.
  • Avdelingen har ikke skriftlige prosedyrer for gjennomføringen av CTS-operasjoner.

• Hvilken opplæring får LIS når det gjelder utforming av operasjonsbeskrivelsen, og fremgår det av avdelingens skriftlige rutiner hva som skal være innholdet i en slik beskrivelse?
  • Helseforetakets svar: Operasjonsbeskrivelsen er et unikt dokument som ikke har en fast form, og har svært store variasjoner hva gjelder både innhold og hvor mye relevante/ikke helt relevante detaljer hver forfatter inkluderer/ikke inkluderer.
  • LIS oppfordres til å inkludere følgende i operasjonsbeskrivelsen:
    • Relevant anamnese
    • At pasienten er informert om inngrepet
    • Vanlig postoperativt forløp og mulige komplikasjoner
    • Beskrivelse av selve inngrepet bør inneholde kirurgisk tilgang, lokale funn under operasjonen, evt anatomiske anomalier/variasjoner, selve utførte inngrep, evt peroperative anmerkninger/komplikasjoner
    • Videre plan/oppfølging og ytterligere histologi
  • Ved LIS sine første operasjoner, er det rutine at LIS sender operasjonsbeskrivelsen til gjennomlesning hos overlege for gjennomgang før det blir ferdig godkjent.
  • En skriftlig veiledning for hva som er vesentlig innhold for en operasjonsbeskrivelse generelt er under utarbeidelse.

• Hvordan sikrer virksomheten at de kirurgiske inngrepene gjennomføres i henhold til gjeldende praksis?
  • Helseforetakets svar: Kirurgiske inngrep gjennomføres av kompetente spesialister med rikelig praksis innen sitt eget område og adekvat volum av de ulike typer av operasjoner og teknikker som de bruker.

• Hvordan registreres komplikasjoner ved kirurgiske inngrep, og hvilken gjennomgang blir gjort av disse i etterkant?
  • Helseforetakets svar: Det finnes ikke noe felles register for alle komplikasjoner ved ulike kirurgiske inngrep. Dette er heller ikke vanlig praksis ved norske sykehus. Pasientskader registreres gjennom systematisk uttrekk av pasientskader i forbindelse med GTT (Global trigger tool). En viktig kvalitetssikringsfaktor er at pasienter som har gjennomgått kirurgiske inngrep i større eller mindre grad blir fulgt opp. Eventuelle alvorlige komplikasjoner ved kirurgiske inngrep analyseres internt, og håndteres enten lokalt eller ved samarbeid/overflytting av pasienten til sykehus med høyere kompetanse, først og fremst XXXX. Det oppleves sjelden komplikasjoner sett i forhold til volumet av elektiv kirurgi som utføres ved sykehuset. 

• Hvor mange inngrep for karpaltunnelsyndrom ble gjennomført ved XXXX HF XXXX i XXXX? Hvor mange og hvilke komplikasjoner oppsto under og umiddelbart etter inngrepene?
  • Helseforetakets svar: Det ble operert XXXX pasienter for CTS i XXXX. Den aktuelle LIS utførte XXXX av disse.
  • Det oppstod ingen komplikasjoner under eller umiddelbart etter inngrepene.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX HF i XXXX. En sentral bestemmelse er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering                                            

Tilsynssaken er oversendt Statens helsetilsyn med tanke på å vurdere administrativ reaksjon mot involvert LIS. Statens helsetilsyn har imidlertid kommet til at opplysningene i tilsynssaken tilsier at virksomheten må stilles til ansvar for de feilene som ble gjort i den aktuelle hendelsen. LIS er informert om dette gjennom kopi av dette brevet.

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlig behandling. I vår vurdering har vi særlig sett på følgende:

• om operasjonen var faglig forsvarlig utført
• om helseforetaket har forsvarlige rutiner for opplæring/veiledning av uerfarne/yngre leger, herunder om virksomheten legger til rette for forsvarlig drift når uerfarne/yngre leger skal operere selvstendig
• om virksomheten sikrer at operasjonsbeskrivelsene inneholder nødvendig informasjon.

Først vil vi gi en redegjørelse for god praksis ved behandling av karpaltunnelsyndrom. 

Behandling av karpaltunnelsyndrom

Karpaltunnelsyndrom er en tilstand der inneklemming av medianusnerven i hånden/håndleddet medfører typiske symptomer som smerter, nummenhet og parestesier i nervens forsyningsområde. Diagnosen bekreftes ved nevrofysiologisk undersøkelse, og behandles vanligvis ved kirurgisk spalting av karpalligamentet. Tilstanden ses noe hyppigere hos kvinner og hos yrkesgrupper med særlig stor belastning på hendene.

Håndens anatomi er kompleks med mange små strukturer, som hver især har betydning for håndens finmotoriske funksjon. Det er derfor viktig at kirurger som skal operere i dette området har god kunnskap om de anatomiske forholdene, og er godt kjent med aktuelle kirurgiske prosedyrer. 

Behandlingen kan gjøres som et kirurgisk inngrep der karpalligamentet spaltes ved åpen kirurgi eller som endoskopisk prosedyre. Kirurgen må sikre seg at tilgangen til medianusnerven blir utført på riktig måte, herunder at det ikke tilkommer skade på andre nerver og kar. Dersom det foreligger avvik fra normal anatomi kan prosedyren være vanskelig å gjennomføre, og det kan være grunn til å tilkalle erfaren kollega. Generelt gjelder at operatør skal tilkalle assistanse der han/hun er usikker på anatomien eller der det er tvil om hvordan behandlingen skal gjennomføres. Når det gjelder spaltning av karpalligamentet er det særlig viktig å være oppmerksom på Guyon`s kanal som ligger tett på karpaltunnelen og der strukturer i denne kanalen ikke må skades. Ulnarisnerven ligger i Guyon`s kanal og kan skades hvis ikke operatøren er bevisst på hvilke strukturer som ligger i operasjonsfeltet.

Vurdering av om operasjonen ble utført på en faglig forsvarlig måte

Statens helsetilsyn bemerker at pasienten ble henvist på grunn av symptomer forenlig med karpaltunellsyndrom. XXXX ble vurdert poliklinisk ved XXXX HF, XXXX XXXX XXXX av LIS. Der ble diagnosen bekreftet både ved klinisk undersøkelse og ved nevrografi. I samråd med spesialist ble pasienten satt opp til operasjon. Utredning og plan for behandling var i henhold til god praksis.

Statens helsetilsyn bemerker videre at operasjonsbeskrivelsen er meget kortfattet, og den beskriver ikke hvilke anatomiske strukturer som er identifisert. Det er god praksis å beskrive hvilke strukturer man opererer seg gjennom og så beskrive særlig nøye det området som er affisert, altså der det er tegn til sykdom. Håndkirurgiske inngrep gjøres vanligvis i blodtomhet, hvilket også skal fremgå av operasjonsbeskrivelsen. Ved denne operasjonen er det særlig viktig å beskrive forløp og utseende av nervus medianus. Operasjonsbeskrivelsen inneholder i liten grad en beskrivelse av hvilke strukturer som deles, spaltes eller fridissikeres. Spesielt er ikke nervus medianus beskrevet og dens forløp under ligamentet. Dette var vesentlig informasjon i og med at dette dreide seg om en sykdomstilstand relatert til nettopp denne nerven. Relasjonen til Guyon`s kanal er heller ikke beskrevet, hvilket kan tyde på at operatøren ikke har vært oppmerksom på at det lå viktige strukturer i denne kanalen som ikke skulle skades. Videre er det ikke angitt i selve teksten at det ble gjort adherenseløsning, men det står i overskriften/prosedyrekoden at dette ble utført. Endelig er det heller ikke beskrevet om det var tegn til synovitt av bøyesenene hvilket hadde vært en relevant opplysning med tanke på pasientens symptomer.

Det er beskrevet i journalen:

Legger et snitt i nivå med 4. strålinje over carpalligamentet og deretter ulnardevierer snittet over handleddet.

Incisjonen ble lagt langs 4. strålinje, men kunne med fordel vært lagt mellom 3. og 4. strålinje, svarende til tenarfuren. Hudincisjonen kan derfor ha blitt anlagt noe lenger ulnart enn vanlig.

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av opplysningene i saken og operasjonsbeskrivelse, vurdert at viktige anatomiske strukturer i operasjonsfeltet i liten grad er beskrevet, hvilket kan tyde på at de ikke er sett eller identifisert. Dette gjelder spesielt identifisering av viktige strukturer, herunder forløp og utseende av nerver. Statens helsetilsyn vurderer derfor at inngrepet heller ikke ble gjennomført på en forsvarlig måte.

I etterkant av operasjonen fikk pasienten symptomer forenlig med mulig komplikasjoner. XXXXXX ble fulgt opp poliklinisk. Ved undersøkelsen ble det påvist en påvirkning av ulnarisnerven som førte til at det ble skrevet en henvisning til håndkirurg. Etter vår vurdering var undersøkelse og behandling etter operasjon i samsvar med god praksis.

Vedrørende opplæring/veiledning av uerfarne/yngre leger

Leger som har gjennomført obligatorisk turnustjeneste har hatt 4-6 måneder med kirurgisk tjeneste. Det er stor individuell forskjell på hvilke ferdigheter den enkelte lege har oppnådd etter turnustjenesten. Leger som ønsker å spesialisere seg innen kirurgi, har behov for omfattende opplæring både praktisk og teoretisk. Den praktiske opplæringen vil først og fremst foregå i den kliniske hverdagen der eldre kollegaer står ansvarlig for opplæring av yngre kollegaer. LIS må opparbeide en bred kunnskap omkring de kirurgiske sykdommene, hvordan ulike tilstander kan behandles med kirurgiske prosedyrer og hvilke komplikasjoner som kan inntreffe både under og etter slik behandling.

Virksomheten må sikre seg at de yngre legene innehar nødvendig kompetanse og kirurgiske ferdigheter før de selvstendig skal utføre operative inngrep. I denne sammenheng må det legges føringer på krav til tjenestetid, gjennomført teoretisk og praktisk opplæring og hvilke type inngrep den enkelte LIS er kvalifisert til å utføre. Virksomheten må ha rutiner som sikrer at yngre leger har vært tilstrekkelig lenge i kirurgisk tjeneste etter avsluttet turnustjeneste før de selvstendig kan utføre operasjoner. Det må også tas med i vurderingen hvor LIS har tjenestegjort, det være seg på regionssykehus eller på lokalsykehus.

Virksomheten må i samarbeid med den aktuelle kandidatens veileder sørge for at det foreligger en utdanningsplan. Her skal det føres en oversikt over teoretisk og praktisk opplæring. Videre skal det lages en oversikt over kirurgiske inngrep som vedkommende har gjort, både som assistent og operatør. Virksomheten har også et ansvar for komplikasjonsregistrering, også dette knyttet opp mot hver enkelt lege.

Det er den legen som foretar operasjonen som har ansvar for å skrive eller diktere en operasjonsbeskrivelse. Denne skal starte med en innledning der indikasjonsstilling fremgår, hvilke preoperative undersøkelser som er gjennomført og hvilket inngrep som er planlagt gjennomført. I tillegg skal det fremgå av teksten om pasienten har fått nødvendig informasjon og om vedkommende samtykker til operasjon. Det skal fremgå av operasjonsbeskrivelsen hvilket inngrep som gjøres og koden for dette. Hoveddelen av operasjonsbeskrivelsen skal omfatte en beskrivelse av selve det kirurgiske inngrepet, herunder beskrivelse av eventuelle komplikasjoner.

Operasjonsbeskrivelsen skal utformes slik at de som leser den i etterkant kan forstå hva som er gjort. Det skal beskrives hvordan tilgangen ble gjennomført, hvilke strukturer som er identifisert og om dette er i overensstemmelse med normal anatomi. Videre er det av betydning at området som har patologiske forandringer beskrives særlig nøye, altså der hvor det foreligger sykdom. Operasjonsbeskrivelsen kan også inneholde en kort beskrivelse av hva og hvordan den nærmeste postoperative overvåkingen skal være. Det er virksomheten som har det overordnede ansvaret for at operasjonsbeskrivelsene blir utformet i henhold til gjeldende lovbestemmelser. 

Statens helsetilsyn har vurdert at det sentrale i denne saken er virksomhetens ansvar for å legge til rette for helsepersonell slik at de kan gi forsvarlig behandling. Det innebærer at virksomheten har et ansvar for å gi nødvendig opplæring slik at LIS selvstendig kan gjennomføre operasjoner på en forsvarlig måte. Samtidig må virksomheten ha etablert gode rutiner for hvordan de enkelte tilstandene skal behandles, herunder hvordan den kirurgiske prosedyren skal gjennomføres. Det kan gjøres gjennom internundervisning, eksterne kurs, hospiteringsopphold, tilgang til lærebøker som beskriver kirurgiske prosedyrer eller egne prosedyrer som virksomheten selv har utarbeidet.

Det enkelte helsepersonell har også et ansvar for å gjennomføre undersøkelse og behandling i henhold til god praksis, men nyutdannede leger er helt avhengige av at virksomheten sørger for at LIS får de nødvendige praktiske ferdighetene. Dermed kan også virksomheten gjøre en vurdering av om vedkommende LIS har tilegnet seg nødvendig kompetanse som er nødvendig for å gjøre operasjoner selvstendig. Det er avdelingens ledelse som må ta den endelige beslutningen om LIS er tilstrekkelig kvalifisert til å operere selvstendig. LIS kan ikke alene gjøre en slik vurdering.

I dette tilfelle var den aktuelle legen svært ny i kirurgifaget. XXXX ble ferdig med obligatorisk turnustjeneste i XXXX. Dernest hadde hun kortvarige vikariater, men ikke innenfor den kirurgiske spesialiteten. I XXXX XXXX begynte LIS ved ortopedisk klinikk, XXXX HF, XXXX. XXXX gjennomførte XXXX selvstendige operasjoner, bl.a. operasjoner for karpaltunellsyndromer. Det innebærer at XXXX hadde mindre enn et års erfaring som LIS innen faget kirurgi. Den kirurgiske opplæringen hadde således vært særdeles kort, og opplæringen hadde i hovedsak foregått på en mindre kirurgisk avdeling med de begrensningene som ligger i det.

LIS hadde selv sørget for hospitering ved en håndkirurgisk avdeling i XXXXXX, men dette oppholdet varte bare et par dager.

I uttalelsen fra klinikkens ledelse fremgår det

       at LIS-leger deltar på operasjoner først som assistent. Under disse operasjoner får han eller hun praktisk undervisning med fokus på selve inngrepet, lokal anatomi med eventuelle varianter, kirurgisk teknikk, indikasjoner til operasjon, mulige alternative inngrep/behandling, diverse kirurgiske tilganger og vanlige perioperative komplikasjoner.

Det er således en individuell opplæring som gjennomføres og i liten grad fellesundervisning. Videre fremgår det av uttalelsen:

       Etter et visst antall operasjoner begynner LIS-lege å stå som hovedoperatør, og overlege/spesialister som assistent og spesialist utfører fortsatt deler av inngrep hvis det er behov for det. Gradvis assisterer en spesialist mer passivt etter hvert som LIS-lege mestrer inngrepet.

Statens helsetilsyn bemerker at det således ikke foreligger kriterier for hvor mange inngrep vedkommende skal ha gjennomført, eller hvor lang tid LIS skal ha vært i praksis i en kirurgisk avdeling før LIS kan foreta selvstendige operasjoner. Statens helsetilsyn har vurdert at det i liten grad er objektive kriterier for hva som kreves av en LIS før de selvstendig kan utføre inngrep. Det foreligger heller ikke retningslinjer for hvilke type inngrep de kan starte med, og hvordan progresjonen skal være når LIS skal utvikle sine kirurgiske ferdigheter.

Statens helsetilsyn viser således til at helseforetaket har mangelfulle rutiner og kriterier for opplæring og veiledning av uerfarne LIS. Dette innebærer etter vår vurdering en uakseptabel risiko for svikt. Etter vår vurdering burde dette vært et område ledelsen burde ha identifisert som risikofylt, og retningslinjer for opplæring/veiledning med tanke på når LIS får selvstendig ansvar som operatør burde vært utarbeidet.

Når det gjelder virksomhetens rutiner for hvordan en operasjonsbeskrivelse skal utferdiges, så har helseforetaket opplyst at det varierer mye i hvordan innholdet i operasjonsbeskrivelsen er. Det foreligger ingen skriftlige retningslinjer for hva som alltid skal dokumenteres i operasjonsbeskrivelsen, men LIS får en muntlig beskrivelse av hva som bør med i teksten. Det fremgår av helseforetakets uttalelse:

Både formen og innholdet er svært avhengig av hvem som forfatter dokumentet. Det pågår et arbeid i avdelingen for å lage en skriftlig veileder for hva som er vesentlig innhold i en operasjonsbeskrivelse.

Statens helsetilsyn ser positivt på at det arbeides med slike retningslinjer for å sikre at operasjonsbeskrivelsene blir utformet i tråd med hensikten.

Konklusjon

XXXX HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin behandling av pasienten i XXXX

XXXX HF har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved ikke å sikre at uerfarne/yngre leger gis tilstrekkelig opplæring/veiledning, herunder ved ikke å sikre at operasjonsbeskrivelser inneholder nødvendig informasjon.

XXXX HF må innen XXXX til Fylkesmannen i XXXX redegjøre for hvordan helseforetaket sikrer at uerfarne/yngre leger gis tilstrekkelig opplæring/veiledning, herunder utarbeidelse av operasjonsbeskrivelser.

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
XXXX
XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker