Kommune manglet system for forebygging og håndtering av ansattes seksuelle overgrep mot brukere

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXXXX kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften § 4, ved ikke å ha hatt nødvendige styringssystemer for å forebygge og håndtere situasjoner hvor ansatte begår seksuelle overgrep mot brukere.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har XXXX kommune nå foretatt et omfattende arbeid med utarbeiding av nye prosedyrer, implementering og kontroll som følge av en aktuell hendelse, og etablert nødvendige styringssystemer på det aktuelle området og iverksatt konkrete tiltak for å forebygge nye hendelser.

Av denne grunn finner Statens helsetilsyn det ikke nødvendig med videre tilsynsmessig oppfølging av kommunen, og saken avsluttes med dette.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak mot XXXX kommune. Saken gjelder spørsmål om kommunen ivaretar sitt ansvar for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester, herunder sikre at seksuelle overgrep ikke skjer. Tilsynssaken er begrenset til XXXX i XXXX.

Fylkesmannen i XXXX opprettet tilsynssak mot omsorgsarbeider XXXX (helsepersonellnummer XXXX) og XXXX kommune etter informasjon gjennom oppslag i XXXX XXXX og en orientering fra XXXX i XXXX kommune mottatt XXXX, der kommunen anmeldte omsorgsarbeideren for et seksuelt overgrep natt til XXXX overfor en XXXX med XXXX i XXXX.

I brev av XXXX ba Fylkesmannen kommunen om å redegjøre for rutiner og prosedyrer, for gjennomgang av hendelsen og for tiltak iverksatt i etterkant av hendelsen. Fylkesmannen mottok redegjørelse med vedlegg XXXX. 

Tilsynssaken mot omsorgsarbeideren og XXXXXX kommune ble oversendt fra Fylkesmannen i XXXX til Statens helsetilsyn i brev datert henholdsvis XXXX og XXXX. Statens helsetilsyn suspenderte omsorgsarbeiderens autorisasjon med seks måneders varighet i vedtak av XXXXX

I brev av XXXX til XXXX kommune orienterte vi om at vi ville vurdere forsvarligheten av kommunens styringssystem, og ba samtidig om en redegjørelse for tiltak. Vi mottok uttalelse med vedlegg fra dere XXXX.

Saksforholdet

Det fremgår av politidokumentene i saken og opplysninger fra XXXX kommune at aktuelle hendelse skjedde natt til XXXX. På kvelden den XXXX fortalte XXXX til sin XXXX og en ansatt ved XXXX at omsorgsarbeideren blant annet hadde hatt oralsex med XXXX. Den ansatte varslet deretter sin virksomhetsleder ved omsorgstjenesten XXXX.

Den XXXX tok virksomhetsleder kontakt med XXXX i XXXX kommune, som deretter anmeldte saken til XXXX politidistrikt for overtredelse av straffeloven § 193. Det ble foretatt avhør av omsorgsarbeideren XXXX, hvor XXXX innrømmet hendelsen. Omsorgsarbeideren ble tatt ut av tjeneste samme dag og ble sagt opp fra stillingen med fratredelse fra XXXX.

Redegjørelse fra XXXX kommune til Fylkesmannen i XXXX

XXXX kommune har i sin redegjørelse av XXXX opplyst at det over lang tid har vært kjent for tjenesten og spesialisthelsetjenesten (XXXX) at XXXX. Personalet er gitt veiledning og tjenesten har hatt føringer på hvordan personalet skal møte disse utfordringene, spesielt knyttet til hvilke temaer personalet skal ta opp med XXXX.

Kommunen uttaler at det ble gitt veiledning til omsorgsarbeideren XXXX XXXX, etter at han hadde hatt samtale med XXXX om XXXX og XXXX. Det er bestemt at det kun er dedikerte fagpersoner som skal ha slike samtaler med XXXX. Omsorgsarbeideren var kjent med XXXX XXXX og var ikke en av fagpersonene som var kompetente til å prate med XXXX om disse temaene. Kommunen var kjent med at omsorgsarbeideren hadde utfordringer knyttet til kommunikasjon og forståelse av egen rolle knyttet til XXXX, men hadde ingen mistanke om et fysisk, seksuelt misbruk. Etter hendelsen ble det avholdt flere møter med XXXX og også med pårørende. Det ble iverksatt ekstra bemanning og oppfølging av XXXX samt gitt ekstra støttetiltak/veiledning/samtale ved behov. Spesialisthelsetjenesten følger også opp XXXX, og det er iverksatt tiltak for å begrense at XXXX selv er oppsøkende overfor personalet.

Kommunen innhentet politiattest på omsorgsarbeideren ved ansettelse i XXXX. Kommunen uttaler at omsorgsarbeideren har gjennomført opplæring, men at de ikke kan dokumentere dette. Etter veiledningen XXXX XXXX avdekket kommunen at omsorgsarbeideren hadde økt behov for kompetanse, og han gjennomgikk e-læringskursene ” XXXX ” og ” XXXX ”. Kursene ble ikke bestått.

Om virksomheten beskriver kommunen at det er fast personale i turnus, og at nattevakt er alene på vakt (alltid faglært nattevakt). Det er egne rutiner for nattevakter. Det finnes et skjema som benyttes ved opplæring, men dette ble ikke brukt da omsorgsarbeideren ble ansatt. Alle ansatte XXXX XXXX har fått opplæring om XXXX og XXXX. Kommunen innhenter rutinemessig politiattest ved nyansettelser i virksomheten.

Kommunen uttaler at de etter sin gjennomgang av hendelsen har identifisert at de på systemnivå ikke har god nok systematikk for å avdekke risiko for seksuelt misbruk eller gode nok retningslinjer for å forebygge/håndtere mistanke om seksuelt misbruk.

Etter hendelsen har kommunen innhentet oppdatert politiattest på alle ansatte og iverksatt tiltak knyttet til opplæring og dokumentasjon av opplæring. Videre vil kommunen iverksette følgende tiltak i XXXX:

• Etablere systematikk for risikohåndtering, forebygging og håndtering av seksuelle overgrep.
• Benytte etisk refleksjon for å fokusere på seksuelle overgrep.
• Gjennomgå rutiner for varsling av slike situasjoner/risiko.
• Gjennomføre opplæring knyttet til temaet.
• Revidere/kvalitetssikre rutiner for gjennomføring og dokumentasjon av opplæring ved nyansettelser.

Plan for gjennomføring av ovennevnte tiltak skal ifølge kommunens uttalelse ferdigstilles XXXX. Tiltakene skal inkludere alle tjenester og brukergrupper.

Redegjørelse fra XXXX kommune til Statens helsetilsyn

Det fremgår av redegjørelsen fra XXXX kommune (udatert) at kvalitetsrådet i XXXX nedsatte en tverrfaglig arbeidsgruppe i møte XXXX. Arbeidsgruppen har laget en tiltaksplan (vedlagt som dokumentasjon), og skal arbeide videre med temaet og med tiltak på lengre sikt. Ifølge kommunen rapporterer arbeidsgruppen til kvalitetsrådet. Siste rapport er fra XXXX (vedlagt som dokumentasjon).

XXXX kommune opplyser at følgende tiltak er iverksatt, eller skal gjennomføres i XXXX:

• Grundig referansesjekk i tillegg til politiattest ved ansettelser.
• XXXX kommune mener at økt kunnskap og bevissthet om seksuelle overgrep er et viktig tiltak for forebygging. Dette er langsiktige tiltak.
• Utstrakt undervisning, informasjon og refleksjon i aktuell avdeling. Gjennomført ved mange anledninger i avdelingen i løpet av XXXX / XXXX XXXX (vedlagt som dokumentasjon).
• XXXX
• XXXX.
• XXXX.
• XXXX.
• XXXX.
• XXXX.
• Temaet seksuelle overgrep inkluderes i introduksjonsprogrammet for nyansatte. Dette er ikke gjennomført ennå, programmet er under revisjon i forbindelse med etablering av nytt elektronisk kvalitetssystem. XXXX.

XXXX kommune har videre redegjort for den konkrete saken og uttalt seg om forhold som etterspurt i orienteringsbrevet fra Statens helsetilsyn av XXXX. Kommunen uttaler blant annet at de har identifisert tre ulike hendelser som ga grunn til veiledning og oppfølging av omsorgsarbeideren. Den ene hendelsen var i XXXX og de to andre var i XXXX. Kommunen uttaler videre at de ikke har hatt konkrete rutiner for hvordan de skal håndtere situasjoner hvor det foreligger mistanke om seksuelle overgrep. Kommunen opplyser at de skal iverksette dette nå, og først og fremst for avdelinger som arbeider med XXXX. Da den aktuelle hendelsen skjedde, var situasjonen svært uavklart, og kveldsvakten avventet situasjonen til den ble utredet nærmere neste dag. Det ble derfor ikke igangsatt andre tiltak knyttet til omsorgsarbeideren som var mistenkt for overgrepet. Kommunen uttaler at de ser i ettertid at omsorgsarbeideren burde blitt tatt ut av arbeidet umiddelbart etter at hendelsen ble kjent.

Til slutt uttaler kommunen at med tydeligere retningslinjer og rutiner, ville den ansatte som først ble gjort kjent med hendelsen hatt en bedre handlingsberedskap og mest sannsynlig handlet på en annen måte. Innføring av retningslinjer, slik kommunen nå iverksetter, vil bidra til at både ansatte på vakt og ledere vet hva som skal gjøres dersom mistanke om overgrep avdekkes.  

Rettslig grunnlag for vurderingen

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de helse- og omsorgstjenestene den yter skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet i kommunale helse- og omsorgstjenester fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd lyder:

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,

b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,

c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og

 d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd første punktum fremgår det at kommunen plikter å ”planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift”. Det grunnleggende kravet om forsvarlighet forutsettes dermed ivaretatt gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. Styringskravene fremgår også av internkontrollforskriften § 4.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om XXXX kommune, gjennom sin styring, sikrer pasienter og brukere forsvarlige helse- og omsorgstjenester og trygge og sikre tjenester. Konkret har vi vurdert om XXXX kommune, Helse og omsorg, har risikovurdert faren for at brukere kan utsettes for seksuelle overgrep og om kommunen har etablert nødvendige styringssystemer for å forebygge at ansatte begår seksuelle overgrep mot brukere, fange opp eventuelle slike overgrep (inkludert mistanker), og sikre forsvarlig oppfølging etter mistenkt eller bekreftet overgrep. Dette innebærer at vi har vurdert om det foreligger tilstrekkelige rutiner/prosedyrer, og om ledelsen systematisk følger med på om de følges og fungerer etter hensikten, samt om de evalueres og revideres.

Forskrift om internkontroll stiller krav om at virksomheten har etablert et system for systematisk styring og kontroll og et system for kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten. Dette innebærer at virksomheten må foreta jevnlige risikovurderinger og identifisere områder hvor det er fare for svikt. Det er særdeles viktig å identifisere områder der en svikt kan få alvorlige følger. Videre innebærer det at virksomheten sørger for at det utarbeides og iverksettes prosedyrer og rutiner for å forebygge, avdekke og følge opp risikoområdene og uønskede hendelser. Det innebærer også at det etableres en systematikk for å følge med på og kontrollere at prosedyrer/rutiner følges, at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige, og at de evalueres og justeres. Slik Statens helsetilsyn vurderer det er seksuelle overgrep et område som virksomheten/ledelsen bør definere som et risikoområde og derfor ha fokus på ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Videre skal virksomheten ha prosedyrer/rutiner med tiltak/krav for å forebygge at overgrep skjer, prosedyrer/rutiner som angir hvordan mistanker om seksuelle overgrep håndteres og prosedyrer/rutiner for hva som skal gjøres dersom det avdekkes seksuelle overgrep. Prosedyrene/rutinene må, i tillegg til tiltak for å ivareta de berørte parter og selve situasjonen, angi ansvarsforhold, være konkret på hvem som har ansvar for hva, melderutiner og dokumentasjonskrav.

Det er Statens helsetilsyns oppfatning at XXXXXX kommune på det tidspunktet hendelsen skjedde ikke hadde vurdert risikoen for at XXXXXX kunne utsettes for seksuelle overgrep av ansatte. Videre legger vi til grunn at de ansatte heller ikke hadde tilstrekkelige kunnskaper om å fange opp signaler for å forebygge mulige overgrep. Det er vist til at XXXXXX gjentatte ganger har gitt flere uttalelser som til sammen, kunne gi mistanke om fare for seksuelt misbruk. Økt kunnskap hos de ansatte og bedre samhandling mellom beboerens arbeidstilbud og ansvarlig for tjenestene der XXXXXX bor, ville gitt kommunen samlet kunnskap om XXXXXX situasjon og mulig forebygget at hendelsen hadde skjedd.

Etter hendelsen finner Statens helsetilsyn at XXXX kommune ved XXXX har identifisert seksuelle overgrep mot sine brukere som et risikoområde. Det er utarbeidet prosedyrer for å forebygge seksuelle overgrep, prosedyrer for håndtering av mistanker om dette og håndtering av avdekket overgrep. Prosedyrene beskriver hva som skal gjøres og hvem som har ansvar for hva, og de angir hvilke instanser som skal ha melding/kontaktes og hva som skal dokumenteres. Videre har kommunen iverksatt konkrete opplæringstiltak for alle ansatte i tjenesten.

Videre finner vi at prosedyrene inngår i et helhetlig kvalitetssystem som vurderes å ivareta kravene til styring og kontroll. Helse og omsorg har beskrevet hvordan det arbeides systematisk med implementering og lederoppfølging.

Dokumentasjonen som er oversendt tilsier at XXXX kommune har foretatt et omfattende arbeid med å utarbeide nye prosedyrer, implementere og kontrollere etterlevelsen som følge av aktuelle hendelse.

Konklusjon

XXXX kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften § 4, ved ikke å ha etablert nødvendige styringssystemer for å forebygge og håndtere seksuelle overgrep begått av ansatte overfor XXXX.

Etter hendelsen har XXXX kommune foretatt et omfattende arbeid med utarbeiding av nye prosedyrer, implementering og kontroll. Etter Statens helsetilsyns vurdering har XXXX kommune nå etablert nødvendige styringssystemer på det aktuelle området og iverksatt konkrete tiltak for å forebygge nye hendelser.

Av denne grunn finner vi det ikke nødvendig med videre tilsynsmessig oppfølging.

Tilsynssaken anses med dette som avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker