Lege orienterte seg ikke tilstrekkelig om pasientens tilstand før kirurgisk inngrep – incisjon av abscess ble lagt feil

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder en operasjon du utførte den XXXX på XXXXXX, født XXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX. 

Vi har også vurdert om XXXXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og det vises til vår avgjørelse som følger vedlagt.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX, HPR nr. XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du lege i spesialisering ved XXXX.

XXXX (heretter kalt pasienten) har gjennom advokat XXXX, i brev av XXXX til Fylkesmannen i XXXX klaget over at hun skal ha blitt utsatt for grov medisinsk feilbehandling ved XXXX.

Hendelsesforløpet

Nedenfor redegjøres for det aktuelle hendelsesforløpet slik det fremgår av klagen, pasientens notat oversendt i brev av XXXX til Statens helsetilsyn, dine redegjørelser av XXXX og XXXX, samt journalnotater. Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av ovennevnte dokumentasjon. 

Pasienten tok kontakt med XXXX legesenter den XXXX, fordi hun hadde økende besvær etter å ha fått incidert en anorektal abscess ved XXXX noen dager tidligere. Ved ankomst legesenteret hadde hun en abscess i høyre seteball. Ifølge legen som undersøkte henne var hun hissig injisert i huden utbredt i seteballen, og hadde en langstrakt abscess mer sentralt. Abscessen var såpass stor og utbredt at legen mente den burde incideres under anestesi og legges inn dren etterpå. Pasienten ble henvist til kirurgisk avdeling, XXXX for behandling.

Pasienten ble innlagt ved XXXX samme dag. Turnuslegen som tok imot henne, skrev i journalen XXXX at innleggelsesdiagnosen var ”Anorektal abscess” og at pasienten hadde fått incidert en perianal abscess ved XXXX. Det ble videre beskrevet at hun nå hadde økende smerter og hevelse i høyre seteball. Det fremgår ikke av innleggelsesjournalen om turnuslegen undersøkte det aktuelle området, men det står at tertiærvakten undersøkte pasienten. Tertiærvakten (overlege XXXX, vår merknad) skrev ikke journalnotat etter undersøkelsen. Det ble planlagt incisjon og drenering av abscessen samme dag. Ifølge utskrift fra operasjonsprogrammet ble pasienten meldt inn til operasjonsavdelingen for drenasje med diagnosen ”Perianal abscess”.

Ifølge redegjørelse fra pasienten kom hun til operasjonsavdelingen liggende på magen, fordi hun hadde smerter hvis hun måtte ligge på ryggen. Operasjonssykepleier mente at pasienten skulle ligge i benholdere under inngrepet og ba pasienten legge seg på ryggen før anestesien ble innledet. Pasienten skal ha protestert på dette da hun mente at det ikke var mulig å komme til abscessen hvis hun ble lagt i vanlig gynekologisk leie. Pasienten ble imidlertid lagt på ryggen, lagt i narkose, og gjort klar for operasjon.

Ifølge din redegjørelse stod du sammen med overlege XXXX på et traumemottak da det kom en henvendelse fra turnuslegen, og dere ble enige om at overlegen skulle tilse pasienten sammen med turnuslegen. Du viser til at du er LIS (lege i spesialisering, vår merknad) i ortopedi og at det derfor var naturlig at overlege XXXX undersøkte pasienten. Du traff overlegen litt senere og fikk muntlig informasjon om abscessen og hva som skulle gjøres. Du fikk beskjed om at dersom du trengte hjelp, kunne overlege XXXX komme på svært kort varsel.

Du beskriver at du ikke rakk å tilse pasienten før du ble ringt opp til operasjonsavdelingen, med beskjed om at pasienten lå i narkose og var klar for operasjon. Du leste heller ikke pasientens journal. Du hadde, ifølge din redegjørelse, fått en forståelse av at det skulle opereres en perianal abscess. I operasjonsbeskrivelsen av XXXX beskrev du derfor at du regnet med å finne den slik pasienten lå; i ryggleie og benholdere. Du så en oppfylling på venstre side av anus og palperte denne, uten å finne særlig oppfylning eller klar rødme over det undersøkte området. Imidlertid var dette det eneste området som kunne beskrives som en abscess, og du inciderte derfor denne. Det fremgår så av operasjonsbeskrivelsen at du forsøkte å palpere pussfylte lommer uten å lykkes, du la inn bølgedren og suturerte dette fast.

Idet pasienten våknet av narkosen, så du at pasienten var svært rød på høyre nates og at abscessen satt der. Av journalen og din redegjørelse fremgår at du forklarte henne at hun hadde blitt incidert på feil lokalisasjon. Pasienten hadde fortsatt sterke smerter fra området på grunn av abscessen. Du konfererte med overlege XXXX. Deretter ble pasienten lagt i narkose på nytt og overlegen kom så til operasjonsstuen og inciderte den korrekte abscessen.

I din forklaring angir du at til tross for at du vet man kan ha vansker med å huske denne perioden direkte etter generell anestesi, valgte du å informere pasienten om hva som hadde skjedd. Pasienten skal ha svart klart og tydelig at hun bare ønsket å bli kvitt problemet og du hevder dette kan bekreftes av alle som var på operasjonsstuen. Du var fullt klart over at pasienten sannsynligvis ikke ville huske samtalen, men følte det var riktig å informere henne med tanke på hvor våken hun fremsto. Pasienten framstod som våken og smertepåvirket, og du oppfattet at pasienten samtykket til et nytt inngrep. Hun var på forhånd orientert om hva som skulle gjøres. Din og overlege XXXXs vurdering var at det ville påføre pasienten ytterligere påkjenninger å vente til neste dag for et nytt inngrep. Hun hadde dessuten forhøyede infeksjonsparametere på grunn av sin abscess, og dere mente at det var medisinfaglig uforsvarlig ikke å utføre det planlagte inngrepet korrekt. Postoperativt var det overlege XXXX som orienterte pasienten om det som hadde skjedd og planene for den videre oppfølgingen.

Ifølge pasientens forklaring kan hun ikke huske at hun fikk denne informasjonen eller at hun samtykket til det siste inngrepet. Hun fikk i etterkant av de to inngrepene informasjon om hva som hadde skjedd.

Pasienten ble utskrevet XXXX. Av epikrisen fremgår at den endelige diagnosen ble ischiorektal abscess.

Du oppgir at dette er et resultat av en feil gjort av deg. På grunn av parallelle hendelser tilså du ikke pasienten før hun ble sendt til operasjon. I retrospekt ser du at du skulle ha forlangt at pasienten skulle avdekkes og undersøkes av deg, også fordi stedet der du først inciderte sannsynligvis ikke ville gitt de symptomene som var formidlet til deg. Hadde du tilsett pasienten før hun ble tatt inn til operasjonsstuen, ville du antagelig ha ønsket pasienten i en annen leiring enn i benholdere. Hadde du lest henvisningsskrivet fra legevakten, står det spesifikt der at hun hadde en abscess på høyre nates.

Uttalelse fra virksomheten

Klinikkleder XXXXXX og helsefaglig rådgiver XXXXXX har XXXXXX redegjort for XXXXXX sine rutiner for preoperativ utredning, hvordan pasienter blir meldt til operative inngrep, bruk av sjekklisten ”Trygg kirurgi” samt sikring av pasientens rett til informasjon og medbestemmelse preoperativt og under behandlingen.

Preoperativ utredning:

Ledelsen ser at systemet med veiledning av deg som operatør i denne saken har sviktet noe og burde vært gjort annerledes ved at tertiærvakta sammen med deg som sekundærvakt hadde sett på pasienten sammen. Videre vises til at det i rapporten til sengepost er opplyst at pasienten skulle få drenert en perianal abscess. Fra hvem og hvordan denne opplysningen har tilfalt kirurgisk sengepost er ikke klarlagt.

Melding til operativ tinngrep:

Ifølge redegjørelsen fra klinikkleder finnes ingen skriftlige prosedyrer for melding av pasienter til et operativt inngrep. Klinikkleder anser mangelen på prosedyrer som en systemsvikt.

Trygg kirurgi:

Klinikkleder viser til at sjekkliste for ”Trygg kirurgi” ifølge journaldokumentasjonen ble benyttet. Det framkommer imidlertid nå i ettertid at sjekklistens første kolonne, første og andre rubrikk; Forberedelse før innledning av anestesi, ikke gjennomføres helt etter intensjonene.

Merking av operasjonsfelt gjennomføres i praksis på alle inngrep utenom gynekologiske- og rektale/anale. Det har vært diskutert ulike alternativer å gjøre dette på ved denne type inngrep, men dessverre har ikke denne diskusjonen ført til skriftlige prosedyrer. Klinikkleder mener dette er en sterkt medvirkende årsak til at det i dette tilfellet ble begått en feil.

Klinikkledelsen har innsett at hendelsen har avdekket systemsvikt på flere områder både når det gjelder melding til operasjon, merking av operasjonspasienter og et tydeligere ansvarsforhold i de preoperative forberedelser. Ledelsen mener imidlertid at dette ikke fritar deg som operatør fra kravet til selvstendig undersøkelse og informasjonsinnhenting, men at du har blitt satt i en svært uheldig situasjon med grunnlag i mange uheldige faktorer. Ledelsen påpeker også at du, når først feilen var begått, har innrømmet og beklaget det inntrufne.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Vi har også vurdert om pasientens rett til å samtykke til helsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 er brutt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helsetjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din behandling av pasienten var forsvarlig. For å ta standpunkt til dette har vi vurdert følgende:

1. Behandlingen som ble gitt ved det første inngrepet.
2. Informasjon til pasienten og innhenting av samtykke før det andre inngrepet ble gjennomført.

1. Behandlingen som ble gitt ved det første inngrepet

Angivelse av god praksis

Det er i tråd med god kirurgisk praksis at den som skal foreta en operasjon, snakker med pasienten på forhånd og eventuelt også undersøker pasienten. Dette for å sikre at man vet hva som skal gjøres, og at pasienten er inneforstått med det kirurgiske inngrepet. I praksis er det imidlertid slik at dette ikke alltid lar seg gjennomføre. Da er det viktig at den som skal operere orienterer seg grundig om hva som skal gjøres ved operasjonen. I denne sammenheng må vedkommende kirurg orientere seg i journalen og innhente rapport fra andre kollegaer, først og fremst fra den som undersøkte og snakket med pasienten.

I de tilfellene hvor kirurgen først kommer til operasjonsstua når pasienten er lagt i narkose, må han sikre seg at det er rett pasient som ligger på operasjonsbordet. Hvis pasienten har et avmerket operasjonssted må vedkommende sikre seg at det også er i det området hvor operasjonsavdekkingen er lagt. Abscesser i huden, rundt endetarmen eller i ytre kjønnsorgan er som regel lett synlige. Det vil være hevelse og rødme i området samt en fluktuerende oppfylning som kjennetegner at det dreier seg om en abscess. Dersom slike funn ikke lar seg identifisere når operasjonen skal påbegynnes, må operatøren revurdere om diagnosen er riktig, alternativt om abscessen sitter et annet sted. Hvis det er tvil om hvor det skal opereres eller hva som skal gjøres må vedkommende lege tilkalle en erfaren kollega eller den som har undersøkt pasienten preoperativt.

Abscesser rundt endetarmen kan ha forskjellig lokalisasjon, men er i de fleste tilfellene synlig ved inspeksjon av overflaten. Det kan forekomme fistler fra abscessen til huden som også kan identifiseres. Hos enkelte kvinner kan det være et lavt perineum (mellomkjøtt) som gjør at avstanden mellom endetarmsåpningen og skjedeåpningen er kort. Fødselsskader med arrdannelse vil derfor kunne strekke seg ned mot endetarmen og ved undersøkelse kan det foreligge fortykkede områder i perineum. Enkelte ganger kan disse være ømme og derfor kan det være vanskelig å vurdere om det faktisk foreligger en infeksjon, eller om det ene og alene dreier seg om arrvev.

Kirurgisk behandling av abscesser er incisjon og sørge for god drenering.

Vurdering

Da du kom til operasjonsstua var pasienten i narkose, lagt i gynekologisk leie og tildekket med tanke på incisjon av perianal abscess. Du hadde fått muntlig rapport fra overlegen som hadde undersøkt pasienten. Statens helsetilsyn vet ikke nøyaktig hvilken informasjon du fikk om pasienten og om lokalisasjonen av abscessen, men overlegen som informerte deg har uttalt at han ga beskjed om at pasienten skulle meldes til operasjon med diagnosen ”perianal abscess”. Samme diagnose ble brukt i anestesiskjema.

Da du kom til operasjonsstua skulle du, etter først å ha forsikret deg om at det var den riktige pasienten som lå på operasjonsbordet, ha orientert deg nærmere om pasienten ved å lese journal. Det forelå en innleggelsesjournal og et innleggelsesskriv som kunne gi viktig informasjon. Risikoen for at du overså viktig informasjon var stor da du ikke leste journalopplysningene.  Dette var særlig viktig fordi du heller ikke selv hadde foretatt den preoperative undersøkelsen. Hvis du hadde lest journalen hadde du sett informasjonen fra innleggende lege om at pasienten hadde en abscess i høyre seteball. Det var også beskrevet at pasienten var ”hissig injisert i huden utbredt i seteballen, og har en langstrakt abscess mer sentralt(…) Abscessen er såpass stor og utbredt at jeg er lite lysten på å incidere den her – det bør trolig gjøres med skikkelig anestesi og legges inn dren etterpå.”  På bakgrunn av denne informasjonen hadde du fått vite abscessens lokalisasjon og utseende. Det er et klart avvik fra god praksis at du ikke orienterte deg i pasientens journal før du skulle utføre det kirurgiske inngrepet.

Da du skulle begynne operasjonen så du ingen tydelige tegn på abscess i området, altså ingen rødme i hud eller slimhinne. Du fant derimot en oppfylling på venstre side av anus. På dette tidspunkt burde du ha tenkt på muligheten for at du ikke hadde funnet det riktige område for incisjon. God praksis hadde vært å tilkalle erfaren kollega, eller den som hadde undersøkt pasienten, for å sikre deg at du ikke inciderte i feil område. Du gjorde imidlertid ikke det, men inciderte i den oppfyllingen du kunne palpere. Statens helsetilsyn vurderer dette som avvik fra god praksis.

Etter en samlet vurdering er vi kommet til at pasienten fikk uforsvarlig behandling av deg ved at du ikke orienterte deg tilstrekkelig om pasientens tilstand før du påbegynte det kirurgiske inngrepet, og endte opp med å legge incisjonen på feil sted. Dette utgjør et brudd på kravet til forsvarlig behandling.

Informasjon og samtykke før det andre inngrepet ble gjennomført

Det er et krav i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1, jf. § 4-2, at pasienten skal ha samtykket før helsehjelpen blir gitt. For at samtykke skal være gyldig, må pasienten ha fått tilstrekkelig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Dette innebærer at pasientene må ha fått dekkende informasjon om formål, metoder, ventede fordeler og mulige farer i forbindelse med helsehjelpen.

Det er ikke opplyst i saken hvilken informasjon pasienten fikk forut for det første inngrepet. Den komplikasjonen som oppstod i det aktuelle tilfelle går imidlertid etter vår vurdering utover hva som var påregnelig risiko ved inngrepet, og hva pasienten normalt ville bli informert om. Det kan derfor ikke legges til grunn at det opprinnelige samtykket også omfattet reoperasjon umiddelbart etter første inngrep.

Du har uttalt at du oppfattet at pasienten ble informert, og samtykket til ny operasjon, da hun var i ferd med å våkne etter første operasjon. Dette til tross for at du skjønte at hun ikke ville huske noe i ettertid. Statens helsetilsyn vurderer imidlertid at pasienten på det tidspunktet ikke var samtykkekompetent på grunn av fysisk forstyrrelse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3.

Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 gis til tross for at pasienten mangler samtykkekompetanse dersom det anses å være i pasientens interesse, det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp og pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket.

Vi vil påpeke at god praksis ville være å konferere med nærmeste pårørende hvis dette lett lot seg gjennomføre. Du har redegjort for at du anså det som det beste alternativet for pasienten å gjøre ny operasjon der og da i stedet for å vente. Begrunnelsen for dette var at pasienten hadde mye smerter og det var påvist forhøyede infeksjonsparametre i blodprøve. På dette tidspunkt konfererte du også med overlegen som da kom til operasjonsstua. Ut fra opplysningene om pasientens tilstand vurderer vi at det forelå en fare for ytterligere komplikasjoner dersom du hadde utsatt reoperasjonen. Å utsette reoperasjon til pasienten var tilstrekkelig våken til å kunne gi et nytt informert samtykke, kunne medført ytterligere belastning for pasienten, både med hensyn til smerteproblematikken og en spredning av infeksjonen. Pasienten hadde samtykket til den operasjonen som opprinnelig skulle gjennomføres og det var ingenting i situasjonen som tydet på at pasienten ikke ønsket den løsningen som ble valgt.

Vi har ikke funnet at bestemmelsene om samtykke til helsehjelp er brutt.

Oppsummering

Statens helsetilsyn har funnet at du handlet uforsvarlig da du ikke orienterte deg tilstrekkelig om pasientens tilstand før du påbegynte det kirurgiske inngrepet, noe som medvirket til at incisjonen ble lagt feil.

Etter en samlet vurdering har vi kommet til at din behandling av pasienten er et brudd på helsepersonelloven § 4.          

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi finner at du hadde handlingsalternativer da du skulle lest journalen før operasjonen.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert at din handling var egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting. Det å ikke forsikre seg i tilstrekkelig grad om pasientens tilstand, kan medføre at pasienter ikke får behandling for den tilstanden de har eller at de blir utsatt for unødvendige inngrep, slik som denne saken viser. Etter vår vurdering er handlingen egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

I denne saken har vi funnet at XXXXXX hadde mangelfulle rutiner/prosedyrer og at dette har vært en medvirkende årsak til at behandlingen var uforsvarlig. Du har videre erkjent pliktbruddet i ettertid og vist at du har innsikt i de feilene du har gjort.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel. Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Advokat XXXX
XXXX
Fylkesmannen i XXXX
XXXX politidistrikt

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Andre brev i saken

Avgjørelse – avslutning av tilsynssak – pliktbrudd etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 Brev til Helseforetak i saken

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker