Manglende avgang av morkake etter hjemmefødsel – overføring til sykehus m.m. – advarsel til jordmor
En frisk førstegangsfødende hadde planlagt hjemmefødsel, men morkaken kom ikke ut. Etter at flere tiltak var forsøkt og fødekvinnen hadde besvimt, kontaktet jordmor fødeklinikk etter to timer og ti minutter.
Overføring til sykehus ble avtalt med akuttmedisinsk kommunikasjonssentral med hastegrad gul. Retningslinjer for hjemmefødsel tilsier at i en slik situasjon skal jordmor henvende seg til AMK etter senest 60 minutter hvis det oppstår blødning, og at hastegrad skal være rød.
Medikamentet Syntocinon ble gitt som blødningsforebygging på et tidspunkt det ikke skal gis. Helsehjelpen som ble gitt var uforsvarlig, og jordmoren fikk advarsel.
Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.
Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1
Vedtak om advarsel
Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 i forbindelse med en hjemmefødsel den XXXX.
Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.
Saksbehandlingsprosessen
Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som jordmor. Tilsynssaken gjelder din og jordmor XXXXs helsehjelp til XXXX (heretter omtalt som pasienten) da hun fødte hjemme den XXXX.
Vi orienterte deg ved brev XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.
Statens helsetilsyn har i vedtak av dags dato ilagt jordmor XXXX en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd for brudd på forsvarlighetskravet i samme lovs § 4.
Vi beklager lang saksbehandlingstid.
Saksforholdet
Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som sykepleier den XXXX og som jordmor den XXXX, HPR nr. XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen hadde du mønsteravtale med HELF0 som privatpraktiserende jordmor med registrert enkeltpersonsforetak. Du samarbeidet med jordmor XXXX.
Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.
Pasienten, som er født XXXX, var en frisk førstegangsfødende uten spesielle komplikasjoner i svangerskapet med termin XXXX. Hun var gravid etter IVF med en pregravid BMI på 28 og store symfyse-fundusmål i løpet av svangerskapet. Pasienten hadde kontaktet dere fordi hun ønsket en planlagt hjemmefødsel, og dere hadde inngått avtale om bistand under fødsel i hjemmet.
Den XXXX kl. 18.05 fødte hun en jente i sitt eget hjem med fødselshjelp fra deg og jordmor XXXX. Du var primærjordmor under den aktuelle fødselen.
Placenta kom ikke spontant etter forløsning av barnet. Pasienten satt i fødekar under og etter fødselen, og det fremgår av ditt notat fra fødselen at det kom en liten blodmengde tilsvarende 100 ml i vannet kl. 18.55. Det fremgår videre at pasienten ca. kl. 19.00 ble bedt om å forsøke å trykke ut placenta, uten resultat. Det ble deretter satt akupunkturnåler, og barnet ble lagt til brystet for å fremme avgang av placenta.
Kl. 19.20 besvimte pasienten i ca. ett minutt og hun ble deretter gitt sukkerholdig drikke. Det fremgår at pasienten ble gitt 5 IE Syntocinon i.m., og det ble foretatt kontrollerte drag i navlesnoren. Ny dose Syntocinon 5 IE ble gitt kl. 20.10.
Kl. 20.15 besluttet dere å overføre pasienten til sykehus. Du gjorde først seks forsøk på å ringe innleggelsestelefonen for gravide før du kontaktet AMK-sentralen kl. 20.25, da pasienten fikk magesmerter og begynte å blø. Etter dette satte dere inn veneflon og begynte i.v. væsketilførsel. I samtalen med AMK ble blødningen beskrevet vekselvis som ”en del” og ”lite grann”. Det ble avtalt hastetur med AMK (gul respons), og at dere selv skulle informere Kvinneklinikken på XXXX om innleggelsen.
Ambulansen ankom kl. 20.40, og blødningen var da økende og anslått til 1200-1400 ml ifølge ambulansejournal. Pasienten var da sirkulatorisk påvirket med puls på 140, respirasjonsfrekvens 18-26, BT 130/105 og blek/klam. Pasienten befant seg i annen etasje og hun synkoperte da hun ble satt opp i bårestol. Ambulansen kjørte fra hjemmet kl. 21.06 og ankom sykehuset ca. kl. 21.15. Pasienten var ved ankomst på føden presjokkert uten registrerbart blodtrykk. Det ble umiddelbart startet væskeresucitering og gjort manuell uthenting av morkaken i narkose.
Uttalelse datert XXXX til Fylkesmannen i XXXX
I fellesbrev fra deg og jordmor XXXX til Fylkesmannen i XXXX fremgår det blant annet at dere like før kl. 19.00 så tegn til at morkaka kunne være løs. Det fremgår at navlesnoren gled lenger frem etter akupunktur og vannlating, og kl. 19.45 kom fosterhinner til syne i skjedeåpningen. Aktiv trykking, forsiktig støtte mot fundus og trekk i navlesnor ble forsøkt uten hell. Det fremgår også at fundus i livmor hele veien ble overvåket manuelt, at blødning ble observert kontinuerlig og at den var normal og sparsom frem til kl. 20.20.
Det fremgår videre at dere har gjenomgått deres egne vurderinger og tiltak under fødselen, og at dere kritiserer dere selv for ikke å ha fulgt anbefalingene i retningslinjer for hjemmefødsel kapittel 5.3. Dere uttaler at ambulanse med lege på bilen burde vært tilkalt 60 minutter etter at barnet var født, selv om alt så normalt ut på det tidspunktet.
Uttalelse fra pasienten og barnets far mottatt XXXX
I brev til Fylkemannen i XXXX har pasienten og barnets far uttalt at de hadde en fin fødsel, men at det tok for lang tid før dere dro til XXXX sykehus.
Din uttalelse datert XXXX til Statens helsetilsyn
Du opplyser at du valgte å ringe Kvinneklinikken fordi det var sparsom blødning. Du så for deg en rolig overflytting, og du ønsket å spare tid ved å ta én telefonsamtale i stedet for to. Ifølge deg var dere uenige om hvorvidt morkaken var løs, men ikke passerte cervix, eller om den satt fast i livmorveggen fortsatt. Du skriver videre at beslutningen om å bli hjemme over denne tiden og prøve alle mulige tiltak, var deres og ikke kvinnens. Veneflon ble lagt ca kl. 20.30. Du ser i ettertid at du burde bedt din kollega om å legge veneflon mens du kontaktet Kvinneklinikken. Du har også kommentert at blødningsmengden var anslått til 1000-1200 ml, ikke 1200-1400 ml. Du forteller at Syntocinon burde vært satt på et tidligere tidspunkt.
Uttalelse fra jordmor XXXX datert XXXX til Statens helsetilsyn
Ved hjemmefødsel deler dere på oppgavene ved å definere den ene som primærjordmor og den andre som sekundærjordmor. Primærjordmor leder fødselen og har journalansvar. Sekundærjordmor gir praktisk hjelp.
XXXX er av den oppfatning at ambulanse burde vært tilkalt én time etter fødselen.
Hun skriver at veneflon skulle vært lagt kl. 19.00, og at AMK skulle vært tilkalt samtidig. Veneflon skulle vært lagt senest kl. 19.20, da pasienten besvimte i forbindelse med toalettbesøk. XXXX erkjenner at administrasjon av Syntocinon som blødningsprofylakse før morkaken er forløst kan føre til livmor- og cervixkramper som sperrer morkaken inne.
XXXX opplyser at dere har klare prosedyrer på at det er AMK 113 som skal tilkalles ved komplikasjoner, og hun ble derfor overrasket da hun ble klar over at du hadde ringt innleggelsestelefonen på Kvinneklinikken.
Rettslig grunnlag for vurderingen
Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.
Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.
Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.
Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.
Ved vurderingen av innholdet i forsvarlighetskravet vil Statens helsetilsyn se hen til relevante administrative uttalelser. Det vises i denne sammenheng til Helsedirektoratets Retningslinje for hjemmefødsel (IS-2012).
Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.
Statens helsetilsyns vurdering
Statens helsetilsyn har vurdert om din helsehjelp til pasienten etter at barnet var født (etterbyrdstiden) var faglig forsvarlig. Vi finner innledningsvis å bemerke at det var du som var primærjordmor under den aktuelle fødselen.
Ved en hjemmefødsel er det ikke tilgang til avansert overvåking eller rask hjelp av lege dersom det oppstår behov for det. Avgjørelsen om når lege skal involveres gjøres av jordmor på bakgrunn av hva som er forsvarlig helsehjelp i den situasjonen som foreligger. Forsvarlighetsvurderingen vil relateres til jordmorfaglig konsensus, kunnskap om den normale fødsel og overordnede retningslinjer for seleksjon ved og under hjemmefødsel.
Livmoren er svært blodrik i svangerskapet, og ved avstøtning av morkaken vil karene som har forsynt morkaken med blod rives over. Lukkingen av disse karene er helt avhengig av at livmormuskulaturen trekker seg sammen og klemmer av karene så blødning stopper. Dette skjer vanligvis naturlig uten komplikasjoner i løpet av de første minuttene etter barnets fødsel. Hos < 5 % varer fasen lenger enn 30 minutter, og kan ta opp til én time.
Det foreligger ulike risikofaktorer for utilfredsstillende sammentrekning. At morkaken (helt eller delvis) fortsatt ligger i livmorhulen er en av dem. Ved manglende avgang av morkaken etter fødsel, vil det være særlig stor fare for blødning dersom deler av morkaken løsner uten at hele morkaken er løs og lar seg presse ut. Initialt kan også blødningen ligge bak morkaken eller hinnene og ikke synes, når det tilkommer en delvis løsning. I løpet av de første 30 minuttene kan blødningsmengden være ubetydelig, men fra 30 – 60 minutter øker gjerne mengden, og plutselig kraftig økende blødning ved fastsittende morkake er en velkjent problemstilling. Risiko for helseskade og død er stor ved alvorlige blødninger ved fødsel. Etterbyrdsblødning er en alvorlig og potensielt dødelig tilstand, og 30 % av maternelle dødsfall på verdensbasis har sin årsak i dette.
God praksis ved forlenget etterbyrdsfase er å observere pasienten klinisk, følge med blødningsmengde, informere pasienten om situasjonen og hvilken risiko som foreligger samt henvise pasienten til sykehus etter 60 minutter, eller tidligere dersom det oppstår blødning. Fysiologiske tiltak som å stimulere til etter-rier ved å legge barnet til brystet eller å gi annen bryststimulering kan medvirke til at morkaken løsner. Jordmor kan gi et lett og kontrollert drag i navlesnoren for å se om morkaken er løs, selv om den ikke er kvittert, og eventuelt la navlesnoren tømmes for blod. Kraftige trekk i navlesnoren, massering og manipulering av livmoren før morkaken er løs skal unngås, da det kan føre til delvis løsning og derved økt blødning.
Ved norske sykehus er det vanlig å gi obligatorisk riestimulerende medikament rett etter at barnet er født for å redusere blødningsmengde og for å forebygge patologisk blødning. Dette reduserer risiko for etterbyrdsblødning og forkorter etterbyrdfasen. I de nasjonale faglige retningslinjene for hjemmefødsel (IS-2012) anbefales at ”kvinnen får informasjon om uteruskontraherende middel og at hun kan få velge om hun vil ha det som rutine eller avstå.”
Dersom morkaken ikke har kommet i løpet av 60 minutter, er det sannsynlig at kvinnen trenger ytterligere aktiv bistand for at den skal løsne og blødningsfaren er da stor. I retningslinjen IS-2012 fremgår følgende: ”Det anbefales at kvinnen overflyttes til sykehus etter 60 minutter dersom morkaken ikke løsner av seg selv. Overføring skal skje selv om etterbyrdsblødningen er normal.”
Barnet ble født kl. 18.05, og én time senere var morkaken fortsatt ikke kommet. Dere ga pasienten akupunktur og barnet ble lagt til brystet for å stimulere til rier. Kl. 19.10 ble pasienten fulgt på toalettet for å late vannet som ytterligere morkakeløsnende tiltak. Etter Statens helsetilsyns vurdering er dette tiltak som burde vært utført tidligere for å understøtte de fysiologiske prosessene.
God praksis etter en time ville vært å informere pasienten om situasjonen, ringe AMK og bestille transport på rød respons. Selv om det ikke var påvist stor blødning på dette tidspunktet, var risikoen for plutselig innsettende blødning med mulig helseskade stor i den situasjonen som forelå. Samtidig skulle dere som risikoforebyggende tiltak ha forberedt avreisen og lagt til rette for at pasienten kunne oppholde seg i den etasjen som utgangen av boligen befinner seg i mens hun ventet på transporten. I tillegg skulle dere ha anlagt venøs tilgang.
Ca. kl. 19.30 besvimte pasienten. Det var da gått ca 1,5 time etter fødselen uten morkakeløsing. Selv om det kun var observert normal og sparsom blødning på dette tidspunktet, burde du/dere som jordmor ha tenkt at årsaken til besvimelsen kunne skyldes blodtap. Istedenfor å gi pasienten søt drikke burde dere senest på dette tidspunktet ringt AMK og bestilt transport på rød respons for overføring til sykehuset, samt gitt pasienten venøs tilgang og hengt opp intravenøs veske.
Ca. kl. 20.00 hadde dere fortsatt ikke kontaktet AMK og rekvirert transport. Det ble derimot foretatt kontrollert drag i navlesnor og medikamentell riestimulering. Medikamentell riestimulering skal imidlertid ikke benyttes som tiltak for å få morkaken løs ved forlenget etterbyrdstid. Ifølge veiledende retningslinjer kan preparatet settes rutinemessig som del av aktiv tilnærming for forløsning av morkaken. Preparatet settes da rett etter at barnet er født, slik praksis er ved mange sykehus-fødsler. Dette vil i så fall vanligvis forkorte etterbyrdsfasen og blødningsmengden.
Når morkaken fortsatt ikke er født etter 60 minutter, er det stor sannsynligheten for at den sitter så godt fast at den må skrapes ut. Syntocinon er farefullt som tiltak i en slik situasjon, da det kan stimulere til kontraksjon som igjen medføre delvis løsning uten at morkaken løsner helt og kvitteres, som igjen kan føre til alvorlig blødning. Det skal derfor ikke være tiltak for å få løsnet en retinert morkake som står utover 60 minutter ved hjemmefødsel. I slike situasjoner skal pasientene sendes til sykehus. For pasienter i sykehus er dette annerledes, siden en eventuell blødning i tilsvarende situasjon der kan håndteres raskt og effektivt.
Vi har merket oss opplysningene om at du og din kollega var uenige om hvorvidt morkaken var løs, men ikke passerte cervix, eller om den satt fast i livmorveggen
fortsatt. Etter vår vurdering hadde det ingen betydning om morkaken var løs eller ikke for hvorvidt dere skulle ha sørget for overflytting. De nasjonale retningslinjene tilsier overflytting dersom morkaken ikke er kommet etter 60 minutter. Vi har også merket oss at du i din tilbakemeling datert XXXX viser manglende forståelse for hvor alvorlig og potensielt farlig tilstanden er når morkaken fortsatt ikke er kvittert en time etter fødsel.
Først kl. 20.15 ble overføring til sykehus besluttet. I situasjon som forelå var det akutt behov for ambulanse, og AMK skulle vært kontaktet direkte og rekvirert transport med ”rød respons”.
Statens helsetilsyns finner etter en samlet vurdering at din helsehjelp til pasienten etter at barnet var født (etterbyrdstiden) var faglig uforsvarlig.
Vurdering av om du skal gis en advarsel
Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.
Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.
For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du kunne tilkalt ambulanse og klargjort pasienten for overflytting til sykehus på et tidligere tidspunkt. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.
Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.
Etter vår vurdering er handlingen egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting.
Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.
Etter vår vurdering er overtredelsen av helsepersonelloven så alvorlig at det er nødvendig å reagere med advarsel. Vi viser til at du har sviktet på et sentralt område for en jordmor som gir helsehjelp ved hjemmefødsler, der det forelå klare retningslinjer og hvor konsekvensene av feil kan bli fatale.
Vedtak
Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.
Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.
Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.
Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.
Med hilsen
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift
Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen
Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Andre brev i saken
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)