Sykehusapotek – produksjonsavdelingen på apoteket produserte to kurer med metotreksat, med feil styrke

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse

Innledning

Statens helsetilsyn fikk ved e-postmelding den xxxxxx fra xxxxxx HF (xxxxxx), et varsel om en alvorlig hendelse ved xxxxxx barneavdelingen og Sykehusapotek xxxxxx HF, Sykehusapoteket i xxxxxx.

Hendelsen er varslet etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a som lyder:

‟For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.”

Hendelsen ble samme dag også meldt fra Sykehusapoteket i xxxx til Statens legemiddelverk.

Saken gjelder en produksjonsfeil ved Sykehusapoteket i xxxx. Den xxxx ble det ved produksjonsavdelingen på apoteket produsert to kurer med metotreksat, med feil styrke. Rekvirert dose var 12 mg intratekalt (for administrasjon i ryggmargskanalen), og produsert dose var 240 mg. Ved administrasjon av kurene ved xxxx barneavdelingen fikk to pasienter alvorlige reaksjoner. Begge pasientene var innlagt ved barneavdelingen for å få behandling for akutt lymfatisk leukemi. Det er så langt ikke påvist varig skade hos pasientene.                                              

Tilsynets oppgaver og gjennomføringen av det stedlige tilsynet

Statens helsetilsyn/Fylkesmennene og Statens legemiddelverk har et felles ansvar for å føre tilsyn med at den virksomhet som ytes fra landets apotek er forsvarlig. Det foreligger en samarbeidsavtale mellom Statens legemiddelverk og Statens helsetilsyn som omhandler etatenes samarbeid i saker som berører etatenes myndighetsområde.

Statens legemiddelverk gjennomførte tilsyn ved Sykehusapoteket i xxxx den xxxx. Tilsynet ble gjennomført sammen med Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn/Fylkesmannen fører tilsyn med at den virksomhet som helsepersonell ansatt i apotek utøver er forsvarlig. I denne saken gjelder dette farmasøyten og apotekteknikeren, som er adressater for dette brevet. I tillegg er også  Sykehusapoteket i xxxx adressat for vår avgjørelse. Grunnen til dette er at selv om Statens helsetilsyns tilsynssak ikke har omfattet apoteket, ble tilsynsbesøket gjennomført i apotekets lokaler og med ledelsen ved apoteket tilstede.

Under det stedlige tilsynet fikk vi følgende prosedyrer:

• Prosedyren ”Farmasøytisk for- og etterkontroll av cytostatikaproduksjon”,

            Dokumentnummer xxxxxx, gyldig fra xxxxxx

• Prosedyren ”Farmasøytisk for- og etterkontroll av cytostatikaproduksjon”, Dokumentnummer xxxx, gyldig fra xxxx

Statens helsetilsyn har fått tilsendt både kopi av Statens legemiddelverks foreløpige og endelige rapport av henholdsvis xxxx og xxxx. I tillegg har vi fått tilsendt kopi av apotekets melding til Fylkesmannen i xxxx av xxxx, og apotekets redegjørelse til Statens legemiddelverk av xxxx.

Da saken ble varslet xxxx, vurderte Statens helsetilsyn i samråd med Fylkesmannen i xxxx at det ikke var nødvendig med eget stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn ved xxxx, barneavdelingen.

Vi har imidlertid ved brev av xxxx bedt xxxx opplyse om hvorvidt det foreligger en prosedyre/rutine for avdelingenes rekvirering av cellegift fra Sykehusapoteket i xxxx. Vi har også bedt om å få opplyst om det er inngått avtale mellom xxxx og Sykehusapoteket i xxxx om hvordan og innen hvilke tidspunkter denne prosessen mellom apotek og avdeling skal gjennomføres. Denne delen av saken vil Statens helsetilsyn følge opp videre i egen sak.

Beskrivelse av virksomheten

Sykehusapotek xxxx HF er et helseforetak i Helse xxxx RHF. Foretaket driver sykehusapotek i xxxx, xxxx og xxxx, med avdelinger ved sykehusene i xxxx, xxxx, xxxx, xxxx og xxxx.

Sykehusapoteket i xxxx ledes av apoteker.

Vi viser for øvrig til rapporten fra Statens legemiddelverk.

Hendelsen

Den xxxx ble det fakset inn til apoteket flere bestillinger på legemidler som skulle benyttes dagen etter, men som av tidsmessige årsaker ikke var gjort klare når det nærmet seg slutten av dagen. Apotekets arbeidstid er fra klokken 0800 til klokken 1530.

Farmasøyten visste at det i tillegg var planlagt og bestilt to behandlinger fra barneavdelingen. Disse skulle bekreftes fra avdelingen før sprøytene kunne produseres. Sprøytene skulle være klare for levering rett etter arbeidstidens start klokken 0800 dagen etter. Disse bekreftelsene ble etterlyst av farmasøyten rett etter klokken 1530, for at apoteket skulle kunne klare å holde det leveringstidspunktet som var ønsket fra avdelingens side. De apotekansatte var fra før kjent med at behandlingene med cellegift skjer fra klokken 0800 til klokken1000 på morgenen, og at sprøytene må være klare så snart som mulig etter at apoteket åpner klokken 0800 på morgenen.

Bekreftelsene ble fakset inn fra barneavdelingen til apoteket relativt raskt etter at de ble etterlyst. Etter arbeidstidens slutt forberedte farmasøyten produksjonen av metotreksat til neste dag. Vanligvis er dette en oppgave som utføres av en apotektekniker. Farmasøyten la alle de innkommende bestillingene inn i apotekets interne datasystem (xxxx) som genererer arbeidssedler og etiketter. De to aktuelle pasientene hadde fått disse kurene før, og xxxx fungerer da slik at tidligere bestillinger kan reekspederes. Etter at dette var gjort ble preparater og utstyr (sprøyter osv.) plukket frem.

Det var i denne prosessen farmasøyten plukket frem ett hetteglass til hver bestilling med metotreksat 100 mg/ml i stedet for metotreksat 5 mg /ml. Preparatene har begge hvite esker med sort skrift, men er for øvrig ikke like av størrelse eller utseende. Legemidler til bruk i produksjon er lagret alfabetisk etter virkestoff. Preparatene som ble forvekslet stod ikke rett ved siden av hverandre, men det var svært fullt i skapene og ingen fysiske skiller mellom de ulike preparatene. Hyllene var merket med generiske navn.

Det ble opplyst under tilsynet at farmasøyten ikke fikk utført dobbeltkontroll som skal foretas av farmasøyt. Det var en annen farmasøyt til stede som kunne ha foretatt dobbeltkontrollen. Farmasøyten forklarte at dobbeltkontrollen ble utelatt for å få gjort jobben raskest mulig. På arbeidssedlene har farmasøyten likevel signert i høyre marg for at farmasøytkontrollen er gjennomført.

Neste dag, xxxx ca. klokken 0750, plukket samme farmasøyten frem de bestillingene som det hastet mest med, deriblant de intratekale sprøytene. Alle disse ble desinfisert med sprit inne på cytostatikalaboratoriet og stod klar til produksjon.

Rett etter klokken 0800 gjorde apotekteknikeren isolatoren klar for produksjon, og trakk opp sprøytene ca. klokken 0815. Farmasøyten utførte en etterkontroll av sprøytene, og de ble deretter etikettert. Farmasøytens kontroll besto av at hun sjekket at det var korrekt opptrekk og tilsetning, men hun kontrollerte ikke om styrken var riktig. Denne kontrollen ble gjort ved at teknikeren viste frem sprøyten og hetteglasset til farmasøyten mens farmasøyten stod bak ryggen til teknikeren. Volumkontrollen ble dokumentert ved at farmasøyten satte en hake over volumet i arbeidsseddelen. Etter endt produksjon ble det ferdige produktet sendt ut i isolatorens sluse. 

Rutiner og praksis

Det ble opplyst at vanlig praksis er at apotekteknikeren skriver ut arbeidssedler, og plukker frem komponenter til bruk i tilvirkning av cellegiftkurer. Deretter foretar en farmasøyt en kontroll av hver arbeidsseddel mot rekvisisjon, og en kontroll av de fremplukkende komponenter (farmasøytkontrollen). Denne kontrollen dokumenteres med farmasøytens signatur i arbeidsseddelens høyre marg.

Teknikerens kontrollrolle består av en kontroll av at det trekkes opp rett volum fra fremplukket legemiddel. Dette innebærer at det ikke foretas en dobbeltkontroll av styrken av legemiddelet som benyttes i tilvirkningen og som er plukket frem. Denne manglende praksisen samsvarer med apotekets prosedyrer.

Etter avdelingens prosedyre skal farmasøyten etter opptrekk av sprøytene, mens teknikeren sitter i benken, kontrollere at riktig mengde av riktig preparat er tilsatt til riktig infusjonspose. Det fremgår ikke spesifikt av prosedyren at også riktig styrke skal kontrolleres.

I følge apotekets ansatte og ledere er det vanlig at avdelingene ved xxxxxx bestiller kurene i siste liten. Avdelingene har frister for levering av bestillinger, men disse overholdes ofte ikke. De ansatte på apoteket vet at dersom behandlingen må utsettes, så får dette store konsekvenser for kreftpasienter som ofte har lang reisevei, eller hvor pasienten er barn som behandles i narkose. De strekker seg derfor så langt som mulig for å unngå at behandlinger må utsettes. Konsekvensen av denne praksisen er at det produseres cellegiftkurer under stort tidspress, også der kurene er planlagt god tid i forveien fra avdelingenes side. Apoteket er ikke kjent med at det foreligger en avtale med xxxxxx om et samarbeid med formål å unngå sen bestilling og dermed et unødvendig stort tidspress.

Fysisk tilrettelegging av arbeidsforhold

Når det gjelder utformingen av hyllene som medikamentene plukkes fra, har Statens legemiddelverk i sin rapport anført at apotekets rutiner for oppbevaring/lagerhold av legemidler ikke er tilfredsstillende.

Det er kjent at utformingen av rommet hvor isolatoren er plassert, gjør det vanskelig å få utført farmasøytkontrollen. Det ble opplyst at det er planlagt ombygging, men at det er Helse xxxxxx RHF og xxxx HF som eier, og ikke sykehusapoteket som leietaker, som har beslutningsmyndighet omkring denne prosessen.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om helsepersonellet ved apoteket har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Ikke ethvert avvik fra ”god praksis” vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

Statens helsetilsyns vurdering                                            

Statens helsetilsyn har vurdert om involvert helsepersonells handlemåte har vært forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Det sentrale vurderingstema er om produksjonen av sprøytene med metotreksat var i tråd med kravet til faglig forsvarlighet.

Produksjon og håndtering av metotreksat er en virksomhet med risiko for svikt, og hvor en svikt vil kunne få meget alvorlige konsekvenser. Det er derfor spesielt viktig at både produksjon og håndtering skjer på en måte som sikrer at pasienter får legemiddel med rett innhold, herunder rett styrke. Den som plukker frem preparatet har et eget ansvar for å sjekke at preparat med riktig styrke er plukket frem.

Sykehusapoteket har som rutine at fremplukking skal kontrolleres av den som utfører det, men at det i tillegg skal gjennomføres en kontroll av en farmasøyt. 

I den aktuelle saken plukket farmasøyten frem ett hetteglass til hver bestilling med feil styrke, uten at hun kontrollerte og oppdaget feilen. I tillegg til at hun plukket frem preparat med feil styrke, så unnlot hun å få foretatt farmasøytkontrollen, som kunne ha avdekket feilen.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er denne håndteringen av metotreksat utenfor god praksis. Ved at farmasøyten ikke selv kontrollerte at hun hadde plukket frem preparat med riktig styrke, og i tillegg unnlot å få gjennomført farmasøytkontrollen, er det vår vurdering at hun handlet uforsvarlig, jf helsepersonelloven § 4. I denne vurderingen har vi også lagt vekt på at metotreksat er et legemiddel hvor en feildosering kan gi store konsekvenser for pasientenes liv og helse.

Som tidligere nevnt gjorde apotekteknikeren isolatoren klar for produksjon, og hun trakk opp sprøytene morgenen etter. Apotekteknikerne har ikke en egen kontrollrolle under tilberedningen. Dette innebærer at det ikke foretas en dobbeltkontroll av alle legemidler som benyttes i tilvirkningen, herunder hvilket preparat (inkludert styrke) som tilsettes infusjonspose eller sprøyte. Teknikeren kontrollerer kun at det trekkes opp rett volum fra fremplukket legemiddel. Denne praksisen samsvarer med apotekets prosedyrer. Kontrollen skjer ved at farmasøyten ser på fremviste sprøyter og hetteglass gjennom en glassdør bak benken der teknikeren sitter. 

Ved kontroll i benk ble ikke styrke av preparatet kontrollert. Prosedyren er uklar med hensyn til hvorvidt ”mengde” betyr volum, eller styrke og volum. Det står ikke spesifisert at styrke skal kontrolleres. Dette er ikke et åpenbart avvik fra prosedyren, ettersom prosedyren er uklar på dette punktet.

I prinsippet kunne og burde feilen blitt oppdaget i denne siste arbeidsprosessen, men her ble stoff og mengde, men ikke styrke, kontrollert. Dobbeltkontroll ble utført, men som det fremgår av Legemiddelverkets rapport er de fysiske forholdene der dette gjøres (gjennom en glassvegg med avstand og vinkel mot etiketten), slik at det er vanskelig å gjøre en grundig nok kontroll.

Statens helsetilsyns konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at produksjonen av sprøytene med metotreksat ikke var faglig forsvarlig, og at farmasøyten sin håndtering av produksjonen av metotreksat var i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet grunnlag for å gi farmasøyten en administrativ reaksjon. Bakgrunnen for denne vurderingen er de avvik og mangler som er funnet ved systemene for tilvirkning i apoteket, og som framkommer i Statens legemiddelverk sin rapport av xxxx.

Videre har vi kommet til at apotektekniker ikke har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Med hilsen

xxxx
xxxx

xxxx
xxxx

Kopi:
Fylkesmannen i xxxx
Statens legemiddelverk 

Juridisk saksbehandler: xxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxx

Lenker om varsel om alvorlige hendelser