Urettmessige refusjoner for legevaktarbeid – advarsel

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt lovens § 6 om ressursbruk. 

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder krav om og mottak av urettmessige refusjonsbeløp fra Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å tilbakekalle din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 57 første ledd. Din arbeidsgiver XXXX kommune uttalte seg til dette på dine vegne ved brev av XXXX. 

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for hendelsene tilsynssaken gjelder arbeidet du som fastlege i XXXX kommune. XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

HELFO fattet den XXXX vedtak om tilbakebetaling av kr 204 551 (pluss 10 % rente) i feil utbetalt refusjon til deg. Av vedtaket fra HELFO fremgår det at du arbeidet i XXXX kommune i XXXX i perioden XXXX – XXXX.  Du var fastlønnet fastlege i kommunen. Refusjonen gjelder legevaktsarbeid.

Det oppstod mistanke om misligheter fordi du mottok mye mer i refusjon for legevaktsarbeid fra HELFO enn den andre legen i kommunen (XXXX). Dette til tross for at dere mottok omtrent det samme i egenandelbetaling fra pasienter på legevakt. HELFO kontrollerte derfor dine regninger for legevaktsarbeid i regi av XXXX kommune, innhentet journalnotater og uttalelse fra deg.

Utdrag fra HELFOs utredning

HELFO har vurdert om du har hatt grunnlag for å kreve refusjon for konsultasjoner etter takstene 2ak, 2fk, 2ck og enkelte andre takster som var inkludert i de aktuelle regningene.

Generelt om din praksis

I perioden du var ansatt i XXXX kommune (XXXX) mottok du totalt kr 894 429 i refusjon for legevaktsarbeid. Tabell 1 under er hentet fra HELFOs vedtak av XXXX, og viser at kostnad per regning var vesentlig høyere i XXXX enn foregående år.

XXXX

Tabell 2 er også hentet fra HELFOs vedtak, og viser at du brukte tidstakst 2ck i 455 av 457 konsultasjoner. I tillegg var taksten repetert flere ganger på hver regning. Til sammen krevde du refusjon for takst 2ck 1169 ganger i 2014.

XXXX

Opplysninger fra XXXX kommune

HELFO innhentet blant annet kopi av timelister for legevakt for 34 spesifiserte datoer. For disse datoene var det også hentet ut 50 tilfeldig valgte journalnotater. Av timelistene skal det fremgå at du ikke hadde legevakt på datoene XXXX, XXXX, XXXX, XXXX, XXXX, XXXX og XXXX. Til tross for dette skal du ha sendt regninger til HELFO for legevaktsarbeid på disse datoene. For totalt 47 regninger på de aktuelle datoene fikk du utbetalt kr 44 218 i refusjon. Av disse var 30 for konsultasjoner og 7 for sykebesøk. I snitt kostet disse konsultasjonene og sykebesøkene kr 1 173,46 når takster for tidstillegg og annet er medregnet. Ingen av de 47 regningene var tilknyttet betaling av egenandel for pasientene.

HELFOs utredning viser videre at 181 av 942 regninger i 2014 (19 %) var for helsetjenester på datoer hvor du etter det opplyste ikke hadde legevakt. Du fikk utbetalt totalt kr 110 967 for disse 181 regningene. Ca. halvparten av regningene var for konsultasjoner og sykebesøk, mens de resterende i hovedsak var for telefoner. Egenandelbetaling fra pasientene utgjorde kun kr 186 totalt.

Om pasienter som kontaktet legevaktsentralen

HELFO har også mottatt oversikter fra XXXX kommune over pasientkontakter registrert ved legevaktsentralen ved XXXX for de 34 utvalgte datoene. HELFOs gjennomgang viser at kun et fåtall av pasientene som de mottok journalnotater for, hadde kontaktet legevaktsentralen på de aktuelle datoene. Ved 9 av 47 tilfeller gjenfant HELFO pasientens navn i legevaktenes oversikt, de resterende 38 som du hadde sendt regning for fantes ikke i oversikten.

Journalgjennomgang

Ved gjennomgang av de 50 innhentede journalnotatene fant HELFO at notatene gjennomgående manglet opplysninger som dokumenterer takstbruken på regningene. HELFO mener også at det ved en rekke tilfeller ikke finnes grunnlag for at det har vært en pasientkonsultasjon. Av flere notater skal det fremgå at det for eksempel har vært en telefonsamtale, eller at du har mottatt en epikrise eller blodprøvesvar. Likevel har du krevd refusjon for takst 2ak eller 2fk, i tillegg til flere andre takster, blant annet 2ck. En del av journalnotatene beskriver helsetjenester som ikke kan defineres som øyeblikkelig hjelp-tilfeller, men fastlegearbeid. Av de 50 regningene som det foreligger journalnotater for, var det fire uten frikoder. Totalt mottok du kr 50 241 i refusjon for de 50 konsultasjonene, noe som tilsier en snittpris per konsultasjon på kr 1000. På alle de 50 regningene var det krevd tidstillegg 2ck.

HELFO fant at du i 18 av 25 undersøkte tilfeller sannsynligvis har brukt takst 2ak feil, enten ved at det ikke fremgår av journalnotatene at det har forekommet en konsultasjon, eller at journalnotatet tilsier at arbeidet var knyttet til din fastlegepraksis eller at det ikke gjaldt akutt problematikk.

Ved gjennomgang av din bruk av takst 2fk mener HELFO at det i 15 av 24 tilfeller mangler opplysninger i journalnotat om at konsultasjon har funnet sted. I tillegg kommer et journalnotat som de ikke har mottatt.

Ved gjennomgang av din bruk av takst 2ck fant HELFO at du har krevd refusjon for takst 2ck på «nær sagt alle dine konsultasjoner i XXXX», og på samtlige av 50 tilfeldige regninger som de har etterspurt journalnotater fra. Svært ofte er taksten repetert. Ved gjennomgang av de innleverte journalnotatene har HELFO ikke funnet dokumentasjon som tilsier at takst 2ck skulle brukes i så utstrakt grad. Takst 2ck er også brukt i mange konsultasjoner som HELFO mener ikke har funnet sted.

Sammenligning med annen kommunelege

HELFO har sammenlignet dine oppgjør for legevaktsarbeid med den andre kommunelegen i XXXX kommune. Tabell 3 under er hentet fra HELFOs vedtak av 12. oktober 2015, og viser sum kostnad, antall regninger, kostnad per regning og per regningsdag for ham:

XXXX

HELFOs konklusjon er at det ikke er tvil om at det foreligger feilutbetalinger av refusjon til deg. HELFO viser til feil bruk av takstene 2ak, 2fk og 2ck. I sin utredning påpeker HELFO at i tilfeller der de mener at konsultasjon ikke er dokumentert i journal, har pasientene ikke ringt legevaktsentralen i forkant. I flere av disse tilfellene hadde du heller ikke vakt i henhold til timelister fra kommunen. HELFO skriver følgende i sin utredning:

«Vi er av den oppfatning at beregningen i denne saken er svært moderat sett i lys av sakens opplysninger. Totalt mottok du kroner 590 776 i refusjon for legevaktsarbeid i året XXXX og vi vil kreve tilbake kroner 204 551. […] Du beholder over fem ganger mer i utbetaling enn det din kollega i samme kommune fikk utbetalt samme år».

 «I denne saken mener vi at det foreligger feilutbetalinger som følge av at du har krevd refusjon blant annet for helsetjenester som ikke har funnet sted. Under tvil vil vi omtale dette som feil takstbruk». 

Utdrag fra din forklaring til HELFO

I e-post til HELFO av XXXX skriver du at du hadde ca. 7–9 legevakter per måned. Pasientene kontaktet legevakten via legevaktsentralen eller ved direkte henvendelse til deg. Du forklarer at du begynte med legevakt i XXXX, og at hyppigheten økte utover året. I XXXX hadde du dobbelt så mye legevakt da du tok på deg mange ekstravakter. Du forklarer din utstrakte bruk av tidstakst med at du brukte tid på den kliniske undersøkelsen, og videre mer XXXX og blodprøver. Språkproblemer og vansker med journalsystemet er også en del av forklaringen. Du forklarer at du bruker takst 2fk når intervallet mellom to pasienter er 40 minutter eller mer. Du har overfor HELFO erkjent feil bruk av takster og mangelfull journalføring, men benekter å ha krevd refusjon for konsultasjoner som ikke har funnet sted. Du har godtatt å betale tilbake beløpet HELFO krever, og har ikke påklaget tilbakebetalingsvedtaket.

Utdrag fra uttalelse fra XXXX kommune

I uttalelsen redegjør XXXX kommune for at du hadde mangelfull kunnskap om det norske takstsystemet da du begynte ditt arbeid i XXXX kommune. Du fikk en viss veiledning, men lite opplæring, og du baserte deg i stor grad på det du selv fant ut av takstheftet. Ifølge uttalelsen forklarer du bruken av tidstakst med at du som utenlandsk lege og «ustø» i det norske språket, har brukt lenger tid på konsultasjoner for å kvalitetssikre at du både har forstått og blir forstått riktig. Det samme gjelder for bruk av XXXX som kvalitetssikring av utredning og diagnose.

Ifølge uttalelsen erkjenner du feil bruk av takster for telefon og konsultasjon, men det har ikke vært tilsiktet. Du erkjenner også mangelfull journalføring, og at du ikke i tilstrekkelig grad har forstått ansvaret for dokumentasjon i journal som grunnlag for takst for telefon eller konsultasjon. Ifølge uttalelsen har du forklart at du i løpet av XXXX du arbeidet i XXXX ikke fikk noen signaler om at du brukte takstsystemet feil. Uten korreksjon har du dermed fortsatt å gjøre samme feil.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med helsepersonelloven § 6 om ressursbruk. Bestemmelsen lyder:

Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven § 6 pålegger helsepersonell en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Leger har i utgangspunktet, i kraft av sin autorisasjon, anledning til å sende refusjonskrav til HELFO for dekning av utgifter til nødvendige undersøkelser og behandling. Det er en grunnleggende forutsetning for en slik offentlig oppgjørsordning at legene ikke krever refusjon for mer enn de er berettiget til. Det er den enkelte leges selvstendige ansvar å gjøre seg kjent med de lover og forskrifter som gjelder for virksomheten som lege, deriblant å gjøre seg kjent med takstsystemet. Det er derfor legens ansvar at refusjonskravene som fremmes overfor HELFO er korrekte.

I dine uttalelser erkjenner du feil takstbruk, men tilbakeviser at du har sendt inn regningskort på pasienter som ikke har mottatt helsehjelp. Du forklarer feilene med lite kunnskap om takstsystemet. Utstrakt bruk av tidstakst forklarer du med språkproblemer, problemer med datasystemet og bruk av diagnostiske hjelpemidler som ultralyd.

Statens helsetilsyn har lagt innholdet i vedtaket fra HELFO til grunn for vår vurdering. Vi har ikke funnet det nødvendig å foreta en selvstendig vurdering av de refusjonskravene du har fremsatt overfor HELFO. Vi viser i denne forbindelse til at HELFO anses som et organ med særlig kompetanse på dette området. Videre viser vi til at HELFO opererer med samme beviskrav som Statens helsetilsyn.

Vi legger derfor til grunn at du urettmessig har fått utbetalt kr 204 551 i refusjon fra HELFO. Dette har du fått dels ved å sende refusjonskrav for pasientkonsultasjoner og tjenester som ikke har funnet sted, dels ved å kreve refusjon for takster som krever at det har vært en direkte pasientkonsultasjon i tilfeller der du kun har hatt en telefonsamtale eller du har mottatt en epikrise eller blodprøvesvar, og dels ved å bruke tidstakst i større grad enn det er grunnlag for.

Ved din handlemåte har du påført trygden v/ HELFO unødige utgifter. Statens helsetilsyn finner på denne bakgrunn at du har brutt helsepersonelloven § 6.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har tidligere orientert deg om at vi vil vurdere å tilbakekalle din autorisasjon som lege. Etter en fornyet gjennomgang av opplysningene i saken har vi imidlertid kommet til at det aktuelle er å vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Bestemmelsens første og tredje ledd lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Når det gjelder å sende refusjonskrav for pasientkonsultasjoner og tjenester som ikke har funnet sted, kan vi ikke se at dette kan forklares med manglende opplæring og kunnskap om takstsystemet. På dette området finner vi derfor at du har handlet forsettlig. Når det gjelder de øvrige tilfellene av urettmessig takstbruk, finner vi at du har handlet uaktsomt, ved at du kunne og burde satt deg grundigere inn i det aktuelle regelverket og unnlatt å sendt inn urettmessige krav.

Det andre vilkåret som må være oppfylt for å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Leger er av samfunnet vist stor tillit ved at de i kraft av sin autorisasjon er gitt rett til å praktisere for trygdens regning, og på den måten forvalter en tillitsbasert ordning knyttet til offentlige midler. Statens helsetilsyn anser mislighold av refusjonsordningen som et alvorlig tillitsbrudd. Slike handlinger er egnet til i vesentlig grad å svekke den allmenne tilliten til leger og til helse- og omsorgstjenesten, ved at allmennheten mister tilliten til at offentlige midler forvaltes på en god måte.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal imidlertid foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Regelverket om takstbruk og refusjonskrav er et sentralt område for en allmennpraktiserende lege, og saken har avdekket flere enkeltstående lovbrudd fra din side. Statens helsetilsyn finner at dette er så alvorlig at du skal gis advarsel.

Statens helsetilsyn legger til grunn at du innretter deg i tråd med denne advarselen, og gjør oppmerksom på at opplysningene i saken kan bli tillagt vekt ved en eventuell ny tilsynssak mot deg.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 6.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i

Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak.

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker