Brokkpasient – lege i spesialisering ventet for lenge med tiltak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel. Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken reiser spørsmålet om du opptrådte faglig uforsvarlig da du ikke dro inn på XXXX for å gjøre en egen vurdering av en pasient som ble innlagt den XXXX.

Saken startet opprinnelig ved at Statens helsetilsyn den XXXX fikk et varsel fra seksjonsoverlege XXXX om en alvorlig hendelse, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Det fremgikk av meldingen at melder mente at vakthavende lege (du) ved innleggelsestidspunkt hadde gjort en feilvurdering ved å tro at videre tiltak for pasienten kunne vente til neste dag.

Saken ble deretter sendt fra oss til Fylkesmannen i XXXX for videre tilsynsmessig oppfølging den XXXX. Fylkesmannen i XXXX opprettet tilsynssak mot deg og oversendte saken den XXXX til Statens helsetilsyn for vurdering av eventuell administrativ reaksjon.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

Vi har i brev av dags dato slått fast at XXXX HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved sin behandling av pasienten i XXXX. Vedlagt følger en kopi av vårt brev til XXXX HF.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX, HPR nr. XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du lege i spesialisering (LIS) på XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Hendelsesforløpet som det fremgår av sakens dokumenter

XXXX født XXXX (heretter pasienten), ble om kvelden den XXXX innlagt på kirurgisk avdeling på XXXX fra legevakten, på grunn av et irreponibelt abdominalt brokk. Ved innleggelsen ble hun mottatt av en turnuslege. Av innleggelsesjournalen fremgår det at pasienten hadde hatt gradvis økende smerter i abdomen fra kvelden i forveien. Utover kvelden innleggelsesdagen, ble smertene så sterke at pasienten oppsøkte legevakten. Turnuslegen skrev i journalen at man på legevakten forsøkte å reponere det de mistenkte var et brokk, men at dette mislyktes, og at pasienten derfor ble innlagt til videre behandling på kirurgisk avdeling. I tillegg til magesmertene hadde hun kastet opp tre ganger i løpet av dagen. Pasienten hadde også hatt frysninger, følt seg uvel, og hun hadde ikke klart å få i seg noe særlig med mat.

Det fremgår videre av innleggelsesjournalen at pasienten var svært palpasjonsøm over en oppfylling som turnuslegen palperte ovenfor navlen. Oppfyllingen målte 5 x 5 cm og var fast i konsistens. Den lot seg ikke reponere. Ellers var maven myk og stort sett uøm, bortsett fra lett ømhet i høyre øvre kvadrant. Det var ingen avvergereaksjon (defence). Turnuslegen bemerket i journalen at abdomen var adipøst. Det fremgår ikke av journalen at han lyttet etter tarmlyder eller perkutterte. Turnuslegen stilte i notatet spørsmål ved om dette kunne dreie seg om et brokk. Han konfererte med sin bakvakt (deg) og satte opp følgende plan: «Faste, 1000 ml Ringer, CT- abdomen i morgen tidlig, Oxynorm 5 mg v/b inntil x 6, Afipran 10 mg inntil x 3». Tentativ diagnose var «abdominalbrokk».

XXXX (fjernet avsnitt)

Du har uttalt at turnuslegen ringte deg rundt kl. 01.00 den XXXX og fortalte at pasienten hadde blitt innlagt fra legevakten på grunn av abdominalbrokk og magesmerter. Turnuslegen opplyste at smertene i magen hadde vart i ca. to døgn og at de var blitt verre ut over kvelden. Pasienten hadde kastet opp og var kvalm. Hun hadde hatt avføring om morgenen den XXXX. Ifølge turnuslegen var magen bløt og uøm, og det var en oppfylling ovenfor navlen som var noe hard. Turnuslegen opplyste at pasienten var stabil, det var normale vitale tegn og blodprøvene var i orden.

Pasienten ble lagt på sengepost over natten.

Av journalnotat fra nattsykepleier skrevet kl. 06.30 den XXXX fremgår det at pasienten hadde hatt smertetopper gjennom natten og hadde kastet opp to ganger om morgenen. Det hadde ikke vært luftavgang eller avføring i løpet av natten.

Det fremgår videre av journalen at pasienten ble operert den XXXX. I operasjonsbeskrivelsen står det innledningsvis at det var vital indikasjon for den akutte operasjonen. For øvrig fremgår det av operasjonsbeskrivelsen at operatøren kom inn på en brokksekk som målte 7 x 5 cm og inneholdt en inneklemt tynntarmslynge som var inkarserert og svart. Det ble gjort reseksjon av tynntarmen og endene ble sydd sammen med GIA apparat. Brokkporten ble lukket, og det ble lagt inn dren. Huden ble lukket med stapler. Pasienten hadde før operasjonen fått intravenøs antibiotika med Tazocin, og hun skulle fortsette med dette i tre dager.

Av sykepleiernotat fra første postoperative dag fremgår at pasienten var velbefinnende.

Når det gjelder det fortsatte hendelsesforløpet henvises det til sakens dokumenter og Statens helsetilsyns brev til virksomheten.

Dine uttalelser til Fylkesmannen og Statens helsetilsyn

Du har uttalt at du ut fra sykehistorien oppfattet at det dreide seg om abdominalsmerter med navlebrokk, siden magen var bløt og uøm bortsett fra på brokkstedet. Turnuslegen nevnte ikke at det var mistanke om innklemt brokk, og det sto abdominalt brokk (som diagnose, vår merknad) i innkomstjournalen og i henvisningen fra legevakten. Du visste heller ikke at pasienten ikke hadde hatt brokk fra før, og at dette var kommet den siste tiden. Du oppfattet at sitasjonen var fredelig, på tross av brokket, og du oppfattet at dette var en pasient med lang sykehistorie som måtte utredes før operasjon. Du ble ikke direkte spurt om å komme for å vurdere pasienten, og du trodde heller ikke det var nødvendig å involvere bakvakten siden nesten alt virket stabilt. Du tenkte at hvis dette var innklemt brokk, og det hadde vært ca. to døgn sykehistorie, måtte det bety at man kunne vente inntil man bekreftet diagnosen med CT før man opererte.

Du har videre opplyst at du, ut fra erfaring fra avdelingen du jobber i og avdelingens rutiner, avtalte med turnuslegen at pasienten skulle faste, få intravenøs væske samt intravenøs Afipran mot kvalme. Da dine kollegaer gikk visitt til pasienten dagen etter, mente de at hun hadde innklemt brokk og måtte opereres. Operasjonen ble utført den om morgenen den XXXX, ca. åtte timer etter at turnuskandidaten ringte til deg.

Om din arbeidserfaring har du opplyst at du hadde jobbet som lege i spesialisering (LIS) ved ortopedisk avdeling i ca. tre år da hendelsen skjedde, i tillegg til ca. ett år på XXXX. Når det gjelder vaktordningen for LIS på XXXX, har du uttalt at LIS hadde ansvar for både kirurgisk og ortopedisk avdeling i vaktene. Det var imidlertid bare vaktene som var knyttet til begge avdelinger. I din utdannings-stilling, som var i ortopedi, gikk du nesten kun visitt på ortopedisk gruppe og opererte ortopediske pasienter. I løpet av det året du var på XXXX, lærte du at det ikke er ofte man opererer om natten, bortsett fra hvis det kommer inn et traume eller en lignende alvorlig tilstand, og du var ikke med på å operere abdominal brokk på natten. Du har imidlertid presisert at det at din utdanningsstilling er innen ortopedi, selvsagt ikke endrer ditt ansvar i denne saken.

Du har videre uttalt at du etter møte med seksjonsoverlege og gjennomgang av hendelsen oppfatter det slik at du burde ha rykket ut for å se på pasienten selv og bedt om overlegetilsyn. Du har erkjent at du skulle ha stilt flere/andre spørsmål til turnuslegen angående pasienten og hennes tilstand, slik at du kunne fått et bredere bilde av tilstanden før du tok avgjørelsen. Du har vist til at du erkjenner at du har gjort en feil, og denne hendelsen har gått inn på deg og berørt deg veldig dypt. Du har lært mye av dette og kommer til å huske og bære med deg denne hendelsen i hele ditt liv. Du har understreket at du aldri kommer til å glemme det som skjedde med pasienten, og at du har tenkt mye på dette og kan nesten ikke få det ut av hodet. Du har videre vist til at du kunne ha håndtert dette på en annen måte enn du gjorde, og du har beklaget dette sterkt.

Henvisning til innleggelse fra allmennlege XXXX, XXXX interkommunale legevakt

Henvisningen er gjentatt i sin helhet:

«Diagnose: Hoveddiagnose: Abdominalt brokk IKA D91

Aktuell problemstilling

Ho har hatt magesmerter i går. Kjente plutseleg ein kul på magen som ho ikkje har hatt tidlegare. Ho har kasta opp i dag. Har hatt avføring i dag tidleg. Smertepåverka og føler seg dårleg. Liten effekt av smertstillande/pinex forte.

Funn

Palpabel oppfylling i midtlinja over navlen. Fast i konsistens. Klarer ikkje å trykke den inn. Ellers mjuk i abd.

Innlegges for smertebehandling og vurdering av akutt abdominalt brokk som ikkje lar seg reponere.

Har med seg dosett med faste medisiner. Bruker blant anna pradaxa.

Vurdering av hastegrad

Vanlig henvisning.»

Uttalelse til Fylkesmannen i XXXX fra turnuslege XXXX

Turnuslegen har uttalt at hans funn, pasientens sykehistorie, som var «grundig beskrevet i innkomstjournal», og vitale funn samt tentativ diagnose om abdominalbrokk, ble formidlet til deg ca. kl. 00.30 den XXXX. Siden pasientens klinikk der og da var stabil og «fredelig», reagerte han ikke da det ble gitt beskjed om å gi smertestillende og vente til morgenen med CT.

Turnuslegen har videre opplyst at dere ikke diskuterte om du skulle komme og tilse pasienten selv, og han har vist til at han før situasjonen med den aktuelle pasienten ikke hadde tatt imot et inkarserert brokk, og at han derfor aksepterte din vurdering om at dette kunne vente. 

Turnuslegen har også uttalt at beskjeden han fikk av deg var i tråd med hans tidligere erfaring, som var at pasienter med abdominalsmerter på natten uten peritonitt og feber kunne faste og få væske- og smertebehandling i påvente av CT og eventuelt operasjon om morgenen.

Uttalelse til Fylkesmannen i XXXX fra seksjonsleder XXXX

Ledelsen har uttalt at avdelingen har en vaktordning som sikrer at det alltid er overlege i beredskap som har formell vurderingskompetanse for tilstander som dette. Rutinen som ligger til grunn, sier at «generell kirurg skal tilkalles for å vurdere uavklarte tilstander knyttet til gastro-/generell kirurgi». Rutinen sier videre at det er vakthavende LIS som tilkaller generell kirurg i beredskap. I dette tilfellet ble ikke den aktuelle overlegen orientert om situasjonen før neste morgen.

Ledelsen har videre uttalt at avdelingsledelsen har ansvar for at rutinen blir gjort kjent for alle. I dette ligger det et krav til stadig gjentagelse og påminning, ikke minst overfor nytilsatte i seksjonen.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helsetjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelse-tjenesteloven § 2-2.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 16. Vi viser igjen til vårt brev av dags dato til XXXX HF der vi slår fast at virksomheten har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved sin behandling av pasienten i XXXX.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte har vært forsvarlig.

Det sentrale vurderingstema er om du opptrådte faglig uforsvarlig ved å unnlate å dra inn på sykehuset for å gjøre en egen vurdering av pasienten, da du fikk informasjon om henne av turnuslegen etter innleggelsen.

Om ventralhernie

Et ventralhernie er et bukveggsbrokk. Det kan inndeles etter årsak; enten medfødte svakheter i bukveggen eller brokk som er oppstått etter abdominalkirurgiske inngrep (arrbrokk eller insisjonshernie). Ventralhernier er vanlig forekommende, idet 10-15% av alle som har gjennomgått abdominal kirurgi utvikler dette. 80% av brokkene er arrbrokk. Ikke alle ventralhernier skal opereres, men ved smerter, ubehag, gastrointestinale plager og risiko for inkarserasjon er operasjon oftest nødvendig.

God praksis ved inkarserert brokk

Klinisk kan man dele inn brokk etter om de er reponible eller irreponible. Hvis det ved undersøkelse av brokket ikke er mulig å reponere (trykke inn) innholdet i brokksekken tilbake til sin opprinnelige posisjon, beskrives brokket som irreponibelt. Slik inneklemming av brokk kalles også inkarserasjon, men denne termen brukes ofte når det i tillegg til at brokket ikke kan reponeres, er smerter og inflammasjonstegn. Symptomene ved inneklemming av brokket er initialt diffuse magesmerter, men etter hvert tilkommer kraftige kolikkpregete magesmerter, ledsaget av kvalme og oppkast som et uttrykk for mekanisk ileus (tarmslyng). Vanligvis finnes en palpasjonsøm oppfylling over brokkporten.

Ved inkarserert hernie er det fare for strangulasjon. I slike tilfeller er brokkporten så liten at blodforsyningen til brokkinnholdet kompromitteres. Lymfedrenasje og venøs drenasje vil som regel først bli avklemt. Dette fører til ødem i brokkinnholdet, noe som igjen fører til trykkøkning og hemming av den arterielle blodforsyningen. Et strangulert hernie er ømt og ikke reponibelt. Strangulasjon vil, dersom brokket ikke straks reponeres (innen noen timer), føre til iskemi og nekrose av det affiserte brokkinnholdet etterfulgt av forurensning av bukhulen med bakterier og annet tarminnhold. Resultatet blir peritonitt og et alvorlig septisk bilde som krever øyeblikkelig intervensjon for å hindre et dødelig utfall. Inneklemt hernie/inkarserert hernie er således en abdominalkirurgisk nødssituasjon med behov for umiddelbar intervensjon.

Vurdering av din oppfølging av pasienten

På bakgrunn av de symptomer som pasienten fremviste ved innleggelsen, som du ble informert om av turnuskandidaten, burde du etter vår vurdering ha forstått at dette kunne være et inkarserert brokk. Vi vil spesielt fremheve at pasienten hadde hatt tiltagende abdominalsmerter i to døgn med forverring ut over kvelden, og at det var tilkommet kvalme og oppkast som uttrykk for mekanisk ileus, samt at hun hadde en «palpabel oppfylling ovenfor navlen» som var øm ved palpasjon og fast i konsistens. Selv om du ikke vurderte at dette kunne være et inkarserert brokk, burde du uansett ha forstått at tilstanden dreide seg om en uavklart akutt abdomen, og du burde derfor ha dratt inn til sykehuset for å utrede dette nærmere.

Du har uttalt at turnuslegen ikke nevnte at det var mistanke om innklemt brokk, og at det i innkomstjournalen og henvisningen fra legevakten står «abdominalt brokk» (som diagnose, vår merknad). Vi vil påpeke at det var du, som mellomvakt, som i denne situasjonen hadde den høyeste faglige kompetansen, og at du ikke kunne forvente at turnuskandidaten skulle inneha den samme kompetanse om akutt abdomen som deg. Det var også din oppgave å utdype problemstillingen nærmere ved å stille spørsmål til denne. Det var likeledes ditt ansvar å gjøre en vurdering av om det var nødvendig å tilse pasienten eller ikke. Vi viser også til at det i henvisningen fra legevakten var opplysninger som tydelig indikerte at denne tilstanden kunne være et inkarserert brokk (se ovenfor).

I uttalelsen fra ledelsen vedrørende avdelingens rutiner for oppfølging av uavklarte tilstander knyttet til gastro-/generell kirurgi, fremgår det at generell kirurg skal tilkalles for å vurdere dette. Rutinen sier videre at det er vakthavende LIS som tilkaller generell kirurg i beredskap. Du har opplyst at du etter møte med seksjonsoverlege og gjennomgang av hendelsen oppfatter det slik at du burde ha rykket ut for å se på pasienten selv, og bedt om overlegetilsyn. Det fremgår ikke av din uttalelse at du var kjent med rutinen for oppfølging av uavklarte tilstander knyttet til gastro-/generell kirurgi, Vi viser til at det å bli kjent med rutinene på en avdeling både er helsepersonellets individuelle ansvar og virksomhetens ansvar. Du burde således vært kjent med, og ha handlet i tråd med denne rutinen.

Vi mener at du ikke opptrådte tilstrekkelig oppmerksom og grundig da du ble kontaktet av turnuslegen og informert om pasientens tilstand og symptomer, og at du skulle ha fulgt opp denne pasienten nærmere ved å dra inn til sykehuset. Statens helsetilsyn finner derfor at din handlemåte natt til XXXX var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.»

Det er et vilkår for å gi en advarsel at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du hadde mulighet for å dra inn til sykehuset og vurdere pasienten. Du hadde dermed handlingsalternativer. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning. Det er ikke avgjørende om pasienten i den konkrete saken er påført betydelig belastning eller om det oppsto fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn har vurdert din uaktsomme handling opp mot den potensielle fare for sikkerheten eller belastning på pasient den medførte.

Forsinket legetilsyn og forsinkede tiltak kan få alvorlige konsekvenser for pasienters behandlingsforløp, og kan i enkelte tilfeller gi pasienten varige følgetilstander. Etter vår vurdering var din uaktsomme handlemåte både egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, og til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Etter en konkret helhetsvurdering er Statens helsetilsyn kommet til at det ikke er nødvendig å gi deg en advarsel for å fremme lovens formål. Ved vurderingen har vi lagt vekt på at dette var en enkelthendelse. Vi har videre vektlagt at du i dine uttalelser har gitt klart uttrykk for at du erkjenner at du har gjort en feil, og du har vist forståelse for hvor svikten i hendelsen ligger. Du har også gitt uttrykk for at du har lært mye av hendelsen, og at du vil bære med deg denne erfaringen i ditt senere virke som lege. Du har også beklaget sterkt det som skjedde. Vi har i tillegg kommet til at vi ikke kan utelukke at du ikke hadde fått informasjon om at det forelå en rutine for tilsyn på pasienter med uavklarte tilstander knyttet til gastro/generell kirurgi på tidspunktet for den aktuelle hendelsen.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel. Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX HF
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brev til HF i saken

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker