Brokkpasient – sykehus ventet for lenge med tiltak og hadde ikke gode nok rutiner for oppfølging av kompliserte pasientforløp og opplæring av yngre leger

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven  § 2-2

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX  HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin behandling av en pasient i XXXX.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak som reiser spørsmål om den behandlingen en pasient mottok ved XXXX i perioden fra den XXXX til den XXXX var forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Pasienten ble den XXXX overflyttet til XXXX, hvor hun døde den XXXX.

Saken startet opprinnelig ved at Statens helsetilsyn den XXXX fikk et varsel fra seksjonsoverlege XXXX om en alvorlig hendelse, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Det fremgikk av meldingen at melder mente at vakthavende lege ved innleggelsestidspunkt hadde gjort en feilvurdering ved å tro at videre tiltak for pasienten kunne vente til neste dag.

Saken ble deretter sendt fra oss til Fylkesmannen i XXXX for videre tilsynsmessig oppfølging den XXXX. Fylkesmannen i XXXX opprettet etter dette tilsynssak mot lege XXXX, som hadde vært vakthavende lege ved innleggelsestidspunktet.

Tilsynssaken ble den XXXX oversendt fra Fylkesmannen i XXXX til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon mot XXXX. Det vises i den anledning til vedlagte kopi av vårt brev av dags dato til XXXX der det fremgår at vi har kommet til at han har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, men at vi ikke har funnet det nødvendig å gi ham en advarsel.

Etter en gjennomgang av sakens dokumenter fant imidlertid Statens helsetilsyn at det også var grunnlag for å vurdere om det forelå brudd på forsvarlighetskravet som stilles til virksomheten i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, knyttet til oppfølgingen av pasienten under innleggelse. I brev av XXXX ba vi derfor XXXX HF om ytterligere opplysninger i saken. Vi mottok svar i brev av XXXX.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Dag 1, den XXXX

XXXX født XXXX (heretter pasienten), ble om kvelden den XXXX innlagt fra legevakten på grunn av et irreponibelt brokk. Ved innleggelsen ble hun mottatt av en turnuslege. Av innleggelsesjournalen fremgår det at pasienten hadde hatt gradvis økende smerter i abdomen fra kvelden i forveien, som utover kvelden innleggelsesdagen, ble så sterke at pasienten oppsøkte legevakten. Hun hadde også kastet opp i løpet av dagen og hatt frysninger og følt seg uvel. Hun hadde hatt avføring om morgenen innleggelsesdagen. På legevakten forsøkte man å reponere det man mistenkte var et brokk, men dette mislyktes, og pasienten ble derfor innlagt til videre behandling.

Turnuslegen palperte en oppfylling ovenfor navlen som var svært øm. Oppfyllingen målte 5 x 5 cm og var fast i konsistens. Den lot seg ikke reponere. Ellers var maven myk og stort sett uøm, bortsett fra lett ømhet i høyre øvre kvadrant. Det var ingen avvergereaksjon (defence). Pasienten hadde ikke feber. Turnuslegen bemerket i journalen at abdomen var adipøs. Det fremgår ikke av journalen at turnuslegen perkutterte abdomen eller lyttet etter tarmlyder.

XXXX (fjernet avsnitt)

I konklusjonen i journalen stilte turnuskandidaten spørsmål ved om den palperte oppfyllingen kunne være et brokk. Han skrev at han konfererte med sin bakvakt og han satte opp følgende plan:

«Faste, 1000 ml Ringer, CT- abdomen i morgen tidlig, Oxynorm 5 mg v/b inntil x 6, Afipran 10 mg inntil x 3». Tentativ diagnose var «abdominalbrokk».

Pasienten ble lagt på sengepost over natten, og sykepleier på nattevakt skrev i journalen at pasienten hadde hatt smertetopper gjennom natten og kastet opp to ganger om morgenen. Det hadde ikke vært luftavgang eller avføring.

Av journalen fra neste dag fremgår at pasienten ble operert akutt på vital indikasjon. I operasjonsbeskrivelsen står at operatøren kom inn på en brokksekk som målte 7 x 5 cm og inneholdt en inneklemt tynntarmslynge som var inkarserert og svart. Det ble gjort reseksjon av tynntarmen, og endene ble sydd sammen med GIA apparat. Det fremgår ikke av operasjonsbeskrivelsen hvor mye tarm som ble recesert. Brokkporten ble lukket, og det ble lagt inn dren. Pasienten hadde før operasjonen fått intravenøs antibiotika med Tazocin, og hun skulle fortsette med dette i tre dager.

De neste to døgn var pasienten ifølge journalnotater velbefinnende. Hun var klar og orientert og hadde ikke hatt større behov for smertestillende. Hun hadde blitt mobilisert første postoperative dag, og hun hadde fått fjernet drenet og kunne drikke klare væsker fritt. Hun ble instruert i bruk av PEP-fløyte og blåste i denne uten at det kom noe slim etter hoste. Legen som gikk visitt andre postoperative dag noterte at pasienten følte seg i bedre form og ikke hadde noen plager, samt at det var fallende infeksjonsparametere. Pasienten ble overflyttet til postavdelingen etter avtale med operatør. Hun fikk etterhvert flytende kost og drakk bra.

Av nattsykepleiers notat fra natt til tredje postoperative dag (XXXX), fremgår det at pasienten plutselig våknet fra tung søvn rundt midnatt på grunn av smerter, lokalisert i nedre del av abdomen i venstre side. Hun var tydelig smertepåvirket og fikk Ketorax subkutant med god effekt etter en stund. Pasienten hadde ellers ikke hatt behov for opiat på ett døgn. Sykepleieren kontaktet turnuslege som tilså pasienten og konkluderte med at det dreide seg om luftsmerter, og at det skulle gis smertelindrende «inntil effekt». Sykepleier noterte at det var tarmlyder tilstede. Det hadde ikke vært avgang av luft eller avføring etter operasjonen. Hendelsen gjentok seg to ganger til i løpet av natten.

Om pasientens tilstand tredje postoperative dag, har legen som gikk visitt skrevet at pasienten hadde hatt smerter i magen siden natten. Det var ingen avgang av luft eller avføring, men heller ingen oppkast eller feber. Det var lett stigende CRP og leukocytter fra den forgående dag, fra henholdsvis 63 til 85 og 9,8 til 12. Ved undersøkelse av pasienten var hun noe palpasjonsøm i abdomen, mest i venstre side. Det var sparsomt med tarmlyder. Legen bestilte røntgen oversikt abdomen og holdt pasienten fastende. Av røntgensvaret fremgikk at det forelå status efter brokkoperasjon, og at tarmene var lett distenderte og gassfylte men det var «(…) ingen teken til gassvæske nivåer». På kveldsvakten bemerket sykepleier at pasienten hadde spist litt flytende og drukket godt. Hun hadde ikke hatt luftavgang, men hadde angitt luftsmerter i nedre del av abdomen. Nattsykepleier bemerket i journalen at pasienten hadde hatt kaffegrutlignende oppkast om kvelden. Hun hadde hatt god effekt av kvalme- og smertestillende.

I sykepleiernotat fra dagvakten fjerde postoperative dag (den XXXX) er det bemerket at pasienten ikke hadde hatt luftavgang eller avføring. Hun hadde smerter i abdomen, og sykepleier hadde hørt tarmlyder når hun lyttet på pasienten. På grunn av CRP stigning hadde pasienten vært til røntgen av thorax, men dette hadde ikke vist tegn til infiltrater.

Av journalnotat ved lege (LIS) fremgår det at CRP var 300 denne dagen. Pasienten hadde stått på Tazocin frem til dagen før. Hun var myk i abdomen, men øm, særlig i venstre side. LIS tilkalte operatøren som også undersøkte pasienten, men som ikke mente det var klinikk som ved anastomoselekkasje. LIS skrev i notatet at tarmen ikke hadde kommet i gang, og det ble derfor bestilt røntgen tynntarmspassasje med kontrast. Av ytterligere et legenotat samme dag fremgår at pasienten var kvalm og kastet opp og ikke fikk til å drikke kontrast. Det ble lagt ventrikkelsonde, som det spontant tømte seg 700 ml på. Det ble derfor rekvirert CT abdomen.

I svaret på CT-undersøkelsen står det at tynntarmen var lett distendert og væskefylt. Tykktarmen var ikke distendert, men colon ascendens var væskefylt. Det ble sett en mindre mengde fri væske/ascites. Man fant også et mistenkt pneumonisk infiltrat basalt i høyre lunge. Diagnosen var: «tynntarms passasjehinder».

Sykepleier på kveldsvakt skrev i journalen at pasienten ikke hadde hatt avføring eller luftavgang. Det var startet opp med Laxoberal dråper, og hun skulle også ha oljeklyster. Hun hadde smerter i magen. Ifølge journalnotat fra nattevakten var pasienten kvalm og klarte ikke å drikke uten at væsken kom opp igjen. Hun hadde gitt uttrykk for smerter og hadde vært våken store deler av natten. Hun ga uttrykk for at hun ønsket mer smertestillende enn det hun stod på.

I sykepleiernotatene fra femte postoperative dag (den XXXX) er det beskrevet at pasienten var sliten og frustrert på dagvakten. Det var aspirert ca. 150 ml fra duodenalsonden, og det hadde kommet ca. 100 ml på posen mens den var åpen. Pasienten hadde fått oljeklyster og «klyx» med rektalsonde, men dette kom raskt ut igjen. Hun hadde hatt luftavgang denne dagen. Hun hadde sterke smerter i magen og hadde fått Ketorax. Det var bestilt røntgen tynntarmspassasje med kontrast, som ble gitt i ventrikkelsonden.

På kveldsvakt hadde pasienten hatt litt tynn avføring. Hun hadde hatt en del smerter på venstre side av magen, og hun hadde kjent seg veldig kvalm og hadde fått Afipran og Ketorax ved behov. Det var tatt røntgenbilder, og pasienten skulle tilbake og ta nye bilder senere på kvelden. På natten hadde pasienten vært kvalm frem til midnatt og kastet opp. Hun hadde også hatt kvalme og oppkast tidlig om morgenen. I tillegg hadde hun i løpet av natten hatt flytende avføring både i sengen og på bekkenstol. Hun følte seg svært sliten av kvalme og ubehag.

I beskrivelsen av røntgen tynntarmspassasje sjette postoperative dag, (den XXXX) fremgikk det at kontrasten (etter 19 timer, vår merknad) hadde passert ned til tykktarmen/endetarmen. Tynntarmen var fremdeles distendert.

Samme dag skrev sykepleier på dagvakt at pasienten følte seg generelt litt bedre denne dagen. Hun kunne drikke så mye hun selv ønsket. Ventrikkelsonden hadde blitt åpnet, og det kom da 1000 ml i løpet av en halv time. Pasienten hadde hatt mye tynn avføring, men hun hadde ikke hatt så mye smerter og ikke hatt behov for ekstra smertestillende. Kvalmen hadde også tatt av en del etter at sonden ble åpnet.

Sykepleier på dagvakt syvende postoperative dag skrev i journalen at pasientens sonde var seponert. Hun fikk i seg godt med drikke og spiste greit. Pasienten hadde hatt avføring. På kveldsvakt hadde pasienten spist kveldsmat og drukket godt. Hun hadde ikke hatt avføring og hadde fått Duphalac som hun var satt på fast. Hun anga smerter i magen, og sa at det kjentes som luftsmerter. Det var gitt Tramadol uten effekt og pasienten hadde derfor i tillegg fått Oxynorm. I løpet av natten hadde pasienten hatt kvalme og kastet opp, og det var ingen særlig effekt av kvalmestillende.

Av journalnotat ved lege åttende postoperative dag (den XXXX) fremgår det at pasienten hadde hatt langtrukken postoperativ ileus etter operasjonen den XXXX. Det var ikke observert tegn til anastomoselekkasje på CT eller på røntgen tarmpassasje. Tarmpassasje hadde vist «overgang til rectum», og pasienten hadde hatt noen få tømninger. Tarmen var imidlertid fortsatt ikke kommet godt i gang. Det var påvist en lungebetennelse på CT, og legen endret antibiotika fra Tazocin til Meronem og Ciproxin etter råd fra operatør. Pasienten skulle være oppe så mye som mulig. Legen skrev i notatet at det skulle «(…) vurd ny bildediagnostikk og evt konf» hvis det tilkom klinisk forverring i løpet av helgen. Det forelå ingen ytterligere plan i notatet.

I journalnotat fra sykepleier på dagvakten står det er det beskrevet at pasienten var sliten og medtatt. Det hadde ikke vært avføring eller luftavgang, og pasienten hadde kastet opp og hun anga sterke smerter i magen utover formiddagen i form av knip og verk nede i magen på venstre side. Hun hadde fått Ketorax for dette.

Pasienten ble samme dag tilsett kl. 15.00 av LIS. Av journalnotat fremgår det at hun da var oppblåst i abdomen og dyspneisk. Hun var «hard» i øvre del av magen, og palpasjonsøm i hele maven. Det var nedsatte tarmlyder. Legen konfererte med vakthavende kirurg i XXXX (med henblikk på overflytting, vår merknad), som ønsket at det ble tatt CT abdomen for å avdekke eventuell perforasjon før pasienten eventuelt ble overflyttet til dem. Det ble utført CT uten kontrast som viste dilatert tilkomst av fri luft i abdomen som tegn på lekkasjeperforasjon. Pasienten ble deretter overflyttet til XXXX.

Av journalen fra XXXX fremgår det at pasienten etter ankomst til sykehuset den XXXX, ble lagt rett på intensiv avdeling i påvente av operasjon. Hun ble operert samme dag, og det ble påvist flere små perforasjoner på 1-2 mm på nivå med anastomosen. Det ble gjort reseksjon av 20 cm av tarmen rundt anastomosen og anlagt stomi. Postoperativt ble pasienten lagt på intensiv avdeling hvor hun ble liggende i respirator til andre postoperative dag. Hun ble deretter ekstubert og kom seg kortvarig de neste dagene. Syv dager etter den siste operasjonen (den XXXX), fikk hun imidlertid kraftig stigende infeksjonsparametere og det ble tatt en CT av abdomen som viste større mengder intraabdominal væske og fri luft. Man mistenkte intraabdominal abscess. Det kliniske bilde for øvrig var forenlig med multiorgansvikt og koagulasjonssvikt. Pasienten ble tilbudt operasjon, men avsto fra dette. Hun ble gradvis dårligere og døde den XXXX.

Avdelingsledelsens svar på spørsmål fra Statens helsetilsyn vedrørende rutiner i kirurgisk avdeling

Statens helsetilsyn ba om en redegjørelse for hvilke rutiner avdelingen har for intern undervisning av turnusleger og leger i spesialisering i aktuelle kliniske problemstillinger (akutt abdomen), herunder hvilke rutiner som finnes for «bed-side» undervisning.

Til dette har ledelsen svart at opplæring skjer både gjennom ordinær internundervisning og gjennom supervisjon gjennom dagen. Når det gjelder internundervisning, har avdelingen dette fire dager i uken, og de har en liste av emner de går igjennom der tilstander med akutt abdomen er ett av de sentrale emnene. For å sikre kvalitet og volum av internundervisning for leger i spesialisering i generell kirurgi, har avdelingen fra XXXX inngått et samarbeid med Helse XXXX som innebærer at leger i spesialisering kan delta på blokkundervisning der.

Om den praktisk, kliniske undervisningen skriver ledelsen at avdelingen legger stor vekt på «bed-side» undervisning og praktiserer dette daglig, men ikke nødvendigvis alltid hos avklarte pasienter der det ikke er tegn til komplikasjoner eller alvorlig sykdom. Ledelsen har også vist til sine rutiner for visitter og uttalt at visittene er en god arena for opplæring.

Statens helsetilsyn spurte videre om hvilke rutiner som gjelder i avdelingen for oppfølging av pasienter med kompliserte forløp, herunder når spesialist skal involveres for å undersøke pasienten.

Til dette har ledelsen uttalt at alle nye pasienter og pasienter med uavklarte eller kompliserte forløp blir drøftet med vakthavende overlege. Avdelingen har ifølge ledelsen rutine for at alle pasienter med kompliserte forløp skal vurderes av spesialist, og de har lav terskel for å involvere spesialist i vurderingen av pasienter med tegn til et mer alvorlig forløp. Ved nye innleggelser skal LIS informere vakthavende overlege. Når det gjelder akutt abdomen, har avdelingen en avtale om at vakthavende overlege skal undersøke alle pasienter med denne problemstillingen og skrive notat på disse.

Statens helsetilsyn ba også om en beskrivelse av rutiner og praksis for hvordan legevisittene gjennomføres og hvem som står ansvarlig for legevisitten. Videre ba vi om en redegjørelse for som hvem har det overordnede ansvaret og kan tilkalles ved kompliserte kasus i de tilfellene hvor underordnet lege gjennomfører visitten.

Av de oversendte «Rutiner for visittansvar kirurgisk seksjon», og ledelsens uttalelse om visitt på generell kirurgiske pasienter, fremgår det at visittoppgaven rullerer mellom LIS i generell kirurgi og skjer i tett samarbeid med overlege i generell kirurgi. Overlege skal alltid ta del i previsitt og ellers være tilgjengelig for avklaringer gjennom dagen. Oppgaven kan også ligge til overlege alene på dager da denne ikke har andre oppgaver. Visittoppgaven kan for LIS kombineres med assistanse på operasjon, men å fullføre en god visitt skal alltid ha første prioritet. I tillegg fremgår det av ledelsens uttalelse at vakthavende leger gjennomfører visitt i aktiv tid om ettermiddagen og at «vakthavende generell kirurgi/beredskapsvakt» skal gjennomføre ettermiddagsvisitt på «gruppe 2» (generell kirurgiske pasienter, vår merknad).

Statens helsetilsyn etterspurte i tillegg rutiner for å skrive journalnotat hos pasienter med kompliserte forløp.

Til dette svarte ledelsen at de har rutine for at alle pasienter med kompliserte forløp skal vurderes av spesialist, og at denne overlegen skal skrive notat på pasienten. Hos pasienter med alvorlige forløp eller komplikasjoner skal det skrives minst ett notat daglig. Ledelsen har vist til at de har registrert at det er et forbedringspotensiale her med tanke på at praksisen med regelmessige journalnotater hos pasienter med alvorlige eller kompliserte forløp kan bli bedre. Dette vil bli presisert for legegruppa på fremtidige avdelingsmøter.

Journalnotater

Det vises til hendelsesforløpet hvor det er henvist til journalnotater ved lege. Det bemerkes at det ikke foreligger journalnotat fra lege den XXXX.-, XXXX.-, XXXX.-, XXXX.-, og XXXX. Den XXXX er det skrevet notater som gjelder for både den XXXX. og XXXX. Det foreligger heller ikke notat fra turnuskandidat fra tilsyn på pasienten natt til XXXX.

Rettslig grunnlag

Helseforetakets plikt til å yte forsvarlige helsetjenester fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.»

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 (XXXX). Lovgivningens krav om styringssystem/internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og dette er verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sitt styringssystem/sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har funnet grunn til å vurdere om det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i denne saken.

I henhold til at kravet om at helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige, må eier/ledelse gjøre en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen, og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt, jf. da gjeldende internkontrollforskrift § 4 (XXXX). Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer, gjennomføre regelmessig trening på situasjoner som er krevende, gjennom å sørge for tilstrekkelig opplæring og legge til rette for gode samhandlingsrutiner med særlig fokus på kritiske situasjoner, og videre gjennom å overvåke uheldige hendelser og bruke kunnskap fra disse til å vurdere om det må iverksettes nye tiltak.

Virksomheten skal også følge opp om tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Virksomhetens øverste ledelse vil være ansvarlig for dette.

Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Mange situasjoner der det kan oppstå svikt, er alminnelig kjent i fagmiljøene, andre vil være knyttet til forhold ved den aktuelle virksomheten. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer derfor også at det arbeides kontinuerlig med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Uklarhet og usikkerhet om organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike enheter og enkeltpersoner er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. Ett sentralt element i forsvarlig virksomhetsstyring vil derfor være å etablere nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt og dokumentasjon og å sørge for at disse rutinene implementeres og følges.

Det sentrale vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp under oppholdet ved XXXX i perioden fra den XXXX til den XXXX. Vi har også vurdert avdelingens rutiner.

Intern undervisning av turnusleger og leger i spesialisering (LIS)

Det er god praksis for en avdeling å ha et system som sikrer tilstrekkelig teoretisk og praktisk/klinisk undervisning av yngre leger. Den teoretiske undervisningen må omfatte problemstillinger som de yngre leger kan møte i sitt daglige virke, og det er vanlig at denne undervisningen rullerer blant overleger og LIS. Det følger av «Generelle bestemmelser for spesialistutdanning av leger» (vedtatt av Helse- og omsorgsdepartementet den 2. juli 2009) § 8 at utdanningsavdelingen er forpliktet til å ha en strukturert internundervisning på minimum 2 timer pr uke.

Internundervisningen skal bidra til den faglige utviklingen for alle leger på avdelingen, og skal i særlig grad ivareta behovet for å gi leger i spesialisering nødvendig teoretisk bakgrunn for avdelingens virksomhet. Leger i spesialisering skal ta aktiv del i undervisningen. Deltakelse er obligatorisk, og skal inngå i legenes tjenesteplaner.

En kombinasjon av problembasert læring, forelesninger, gjennomgåelse av akuttmedisinske problemstillinger, prosedyrer, pasientkasuistikker og litteraturmøter, vil gi en variert presentasjon av de sentrale områder av spesialiteten. Overlegene bør i størst mulig grad delta i den teoretiske undervisningen, både for sin egen faglige oppdatering og for å tilføre diskusjonene faglig tyngde. Den teoretiske undervisningen kan ikke stå alene, men må kompletteres med den praktisk/kliniske undervisningen som skal vekte tungt i enhver spesialistutdanning. Den viktigste arenaen for praktisk/ klinisk undervisning er visittgang (bed-side) hvor de yngre leger under rolige forhold tilegner seg kunnskap om hvordan pasienten skal undersøkes og hvordan man vurderer de funnene man gjør. En annen viktig arena er undersøkelsen av pasienter som kommer til akutt innleggelse.

Vurdering

Vi viser til ledelsens uttalelse og avdelingens rutiner, der det dels fremgår at det legges stor vekt på «bed-side» undervisning, men også at det er LIS som primært har ansvar for visittene på daglig basis. Vi legger til grunn at det hovedsakelig er LIS som forestår visittene. Etter vår vurdering er det ikke tilstrekkelig for å sikre en god opplæring av LIS, at overlegene bare deltar på previsitt og ellers er tilgjengelige for avklaringer under dagen. Vi viser til god praksis for «bed-side» undervisning og finner at den praktisk/kliniske undervisningen av yngre leger ikke er i tråd med denne. Vi vurderer også at LIS som fulgte opp pasienten i den aktuelle saken ikke utviste tilstrekkelig kunnskap om forløp etter en tarmreseksjon til å gjøre en tilfredsstillende vurdering av det aktuelle forløpet.

Oppfølging av pasienter med kompliserte forløp, herunder når spesialist skal involveres for å undersøke og følge opp pasienten

Det kan være vanskelig for en uerfaren lege å vurdere alvorlighetsgraden i et pasientforløp, og dette krever i noen tilfeller mange års erfaring. Det er derfor god praksis at en avdeling har definerte kriterier for når LIS skal tilkalle overlege for vurdering av pasienter. Det er også god praksis at avdelingen har rutine for når pasienter med komplisert forløp, der overlege blir involvert, videre blir fulgt opp av overlege. Det er overlegen som i slike tilfeller bør legge en plan for videre behandling og følge opp pasienten til forløpet igjen kan overlates til LIS. Når det gjelder aktuelle problemstilling vises det til at det foreligger scoringssystemer for å detektere anastomoselekkasjer på et tidlig tidspunkt ⁽¹⁾, som kan være et hjelpemiddel i utarbeidelse av slike rutiner.

Vurdering

Avdelingsledelsen uttaler at alle pasienter med uavklarte eller kompliserte forløp blir drøftet med vakthavende overlege, og at avdelingen har «lav terskel» for å involvere spesialist i vurderingen av pasienter med tegn til mer alvorlige forløp. Det er fra ledelsens side ikke vist til i at det foreligger mer definerte rutiner for dette. Når det gjelder det aktuelle pasientforløpet, ble det ifølge journalen kun gjort én vurdering av overlege etter operasjonen. Dette var fjerde postoperative dag, hvor pasienten ble tilsett av operatør på forespørsel fra LIS. Det ble ikke gjort noen evaluering av forløpet eller lagt noen videre plan for behandlingen av overlegen i forbindelse med dette. Dette ble heller ikke gjort på andre tidspunkter i forløpet. Det ble gjort billeddiagnostiske undersøkelser av pasienten, men det foreligger ingen notater av overlege i journalen om hvordan disse undersøkelsene ble vurdert eller skulle følges opp. På tross av at pasienten hadde et svært komplisert forløp etter tynntarm-reseksjonen, ble ikke spesialist involvert i vurderingen av pasienten, og vi kan ikke se at det var en overlege som hadde det overordnede ansvaret for pasienten. Vi finner at håndteringen av pasientforløpet i denne saken, der overlege ikke ble involvert og/eller overtok ansvaret for pasienten, ikke var forsvarlig.

Hvordan legevisittene gjennomføres og hvem som står ansvarlig for legevisitten, samt avdelingens rutine for hvem som har det overordnede ansvaret og kan tilkalles ved kompliserte kasus i de tilfellene hvor underordnet lege gjennomfører visitten

Gjennomføring av visitt på kirurgiske avdelinger bør alternere mellom overlege og leger i spesialisering i forhold til den enkelte pasient, men overlege bør alltid ha det overordnende ansvar for visitten. Noen pasientgrupper bør primært ivaretas av overlege postoperativt, og avdelingen må ha rutiner for dette. Den viktigste delen av visitten er kontakten med pasienten, der symptomer og kliniske funn avdekkes, og sammenholdes med svar på undersøkelser som er vurdert på previsitten. Det er først når pasienten er vurdert, at man sikkert kan skissere en videre plan for behandling. Hvis leger i spesialisering skal utføre deler av visitten selvstendig, må det være en overlege tilgjengelig som der og da kan hjelpe med vurderingen av de pasientene LIS ikke selv har forutsetninger for å vurdere. Ved kompliserte forløp og pasienter som har gjennomgått større inngrep bør en overlege primært ivareta forløpet, til pasienten er avklart og/eller stabil. Vi finner det i denne sammenheng nærliggende at operatørene følger opp de pasientene de selv har operert de første dagene etter operasjonen.

Vurdering

Ledelsen uttaler at visittoppgaven på generell kirurgiske pasienter rullerer mellom LIS, men at overlege skal alltid ta del i previsitten og ellers være tilgjengelig for avklaringer gjennom dagen. Visittoppgaven kan for LIS kombineres med assistanse på operasjon, men å fullføre en god visitt skal alltid ha første prioritet. Ledelsen har også uttalt at vakthavende lege gjennomfører ettermiddagsvisitt på denne pasientgruppen. Vi har lagt til grunn at det primært er LIS som er ansvarlig for visitten på generell kirurgiske pasienter. Vi har også lagt til grunn at det ikke er gått visitt på aktuelle pasient de dagene det ikke foreligger visittnotat i journalen og at det derfor heller ikke er gått ettermiddagsvisitt på pasienten. Da LIS har varierende klinisk erfaring, er det etter vår vurdering stor risiko for at alvorlige komplikasjoner i et pasientforløp overses når det hovedsakelig er LIS som forestår visitten. Vi finner videre at det ikke er tilstrekkelig for å sikre en god visitt at overlegene kun tar del i previsitten. Vi finner det dessuten uheldig at visittoppgaven for LIS kombineres med assistanse på operasjon, da assistanse ofte vil bli en oppgave som prioriteres. Vi vurderer derfor at rutinene for visittgang på kirurgisk avdeling ikke er tilstrekkelige for å sikre tilfredsstillende oppfølging/behandling av pasienten. Vi har videre vurdert at visitten på pasienten i aktuelle tilsynssak har vært mangelfull. Vi finner at det var uforsvarlig at det ikke ble gått visitt hver dag til pasienten, og at det var uforsvarlig at pasienten ble tilsett overlege kun ved en anledning under forløpet.

Føring av journalnotater ved kompliserte pasientforløp

En journal har flere ulike funksjoner. Helsepersonells journalføringsplikt er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den behandling som er gitt. Journalen er sentral dersom pasienten mottar behandling fra flere helsepersonell, fordi andre behandlere skal bruke journalen til lett å få oversikt over de vurderinger som er gjort og den behandling som er gitt i forløpet. Journalen skal også fungere som et løpende arbeidsverktøy for helsepersonellet selv. Videre skal journalen gi pasienter og blant annet tilsynsmyndighetene anledning til å få innsyn i den behandlingen som er gitt. Journalen skal inneholde relevante opplysninger, og være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. På inneliggende pasienter bør det føres daglig journal. Ved kompliserte pasientforløp kan det være nødvendig med to (eller flere) notater daglig for at pasientens tilstand skal bli tilfredsstillende dokumentert. I det første notat som opprettes i forbindelse med forverring av pasientens tilstand, må det redegjøres for sykdomsforløpet, aktuell status og plan for videre utredning/behandling. Pasientens tilstand må deretter løpende evalueres og resultatet av evalueringen må dokumenteres i notatene.

Vurdering

Ledelsen har uttalt at alle pasienter med kompliserte forløp skal vurderes av spesialist, og at denne overlegen skal skrive notat på pasienten. Det skal skrives minst ett notat daglig på pasienter med alvorlige forløp eller komplikasjoner. Ledelsen har registrert at det er et forbedringspotensiale her. Av journalen fremgår at pasienten ble vurdert av overlege ved én anledning i det postoperative forløpet, men overlegen skrev ikke noe notat. Når det gjelder notat fra visittene, er disse ført av ulike LIS. Vi har bemerket at det ikke er ført journal ved lege første, femte, sjette og syvende postoperative dag. Det er ikke ført notat i forbindelse med eventuelle ettermiddagsvisitter eller ved flere av tilsynene av pasienten som ble gjort ved LIS. Vi har også bemerket at de journalnotatene som er skrevet i forbindelse med visittene er meget korte og summarisk og fokuserer på kortsiktige tiltak. Notatene inneholder ikke resymering eller vurdering av forløpet, eller plan for videre utredning og behandling. Vi finner at den mangelfulle journalføringen var et brudd på avdelingens egne rutiner som fastslår at det hos pasienter med alvorlige forløp eller komplikasjoner skal skrives minst et notat daglig. Journalføringen i det aktuelle pasientforløpet, og spesielt den manglende journalføring ved overlege, viser at avdelingens egne rutiner for journalføring ikke er tilstrekkelig implementert. Vi finner at journalføringen i aktuelle pasientforløp var i strid med kravet til forsvarlige helsetjenester.

Samlet vurdering

Statens helsetilsyn finner at helseforetaket har mangelfulle og/eller utilstrekkelige rutiner på kritiske punkter når det gjelder å sikre en forsvarlig pasientbehandling. Vi finner også at rutinene for klinisk undervisning av yngre leger ikke er gode nok, og at rutinene for journalføring ikke er implementert.

Samlet sett finner Statens helsetilsyn at den helsehjelpen i form av utredning, oppfølging og behandling pasienten fikk ved XXXX fra den XXXX til den XXXX er i strid med kravet til forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin behandling av pasienten i perioden i perioden fra den XXXX til den XXXX.

Vi har også funnet at helseforetaket ikke har en tilstrekkelig implementert internkontroll og et tilstrekkelig styringssystem for å sikre forsvarlig behandling og oppfølging. Statens helsetilsyn ber virksomheten foreta en gjennomgang av sin internkontroll for å sikre implementerte og effektive styringssystemer i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

XXXX HF bes derfor innen seks - 6 - uker fra dags dato om å redegjøre til Fylkesmannen i XXXX for følgende:

1. Ledelsens tiltak for å sikre forsvarlig behandling av generell/gastrokirurgiske pasienter med kompliserte forløp.
2. Ledelsens gjennomgang og vurdering av rutinene for internundervisning, visittgang og oppfølging av pasienter med kompliserte forløp for generell/gastrokirurgiske pasienter 
3. Ledelsens implementering av rutinene for journalføring for generell/gastrokirurgiske pasienter.

Staten helsetilsyn forventer også at ledelsen ved XXXX HF har en gjennomgang av hendelsen i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for alle som var involvert i hendelsen.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Referanser

1) Effekt av to risikoscore på tidlig diagnostikk av anastomoselekkasje etter tarmreseksjon/kolorektalkirurgi. M Osaland Muis1, K Søreide1,2, I Bukholm3,4, B Nedrebø1

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak. Brev til lege i saken.

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker