Tilsynssak

Delte ut medisiner uten å ha lov til å gjøre det – ba ikke om hjelp og sendte ikke avviksmelding etter fall med skade – advarsel til hjelpepleier

16.02.2017

En hjelpepleier som arbeidet i en kommune delte ut medisiner uten å ha lov til å gjøre det, selv etter å ha blitt fratatt bemyndigelsen på grunn av problemer med å huske navn på pasienter, at feil medikament ble utlevert til feil pasienter og at det ble notert på feil pasienter i dokumentasjonssystemet. Ved et annet tilfelle der en pasient hadde falt ut av sengen og skadet seg, ba pleieren ikke om hjelp, selv om en sykepleier skulle vurdert situasjonen før pasienten ble løftet tilbake i sengen. Hendelsen ble ikke meldt som avvik.

Statens helsetilsyn vurderte at pleieren ikke var bevisst sin egen kompetanse og faglige kvalifikasjoner, og plikten til å rapportere videre og be om hjelp og veiledning i situasjoner der egen kompetanse ikke strekker til. Hjelpepleieren ble gitt en advarsel.

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som hjelpepleier. Tilsynssaken gjelder din handlemåte i forbindelse med en hendelse vedrørende en pasient, samt at du ved flere anledninger har delt ut medisiner uten å ha bemyndigelse.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg.

Vi sendte den XXXX brev til XXXX kommune med anmodning om ytterligere opplysninger i saken. Kommunen uttalte seg i brev av XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som hjelpepleier den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du ansatt i XXXX stilling ved XXXX i XXXX kommune.

Du ble fritatt fra arbeidsplikt fra XXXX, og du fikk en skriftlig advarsel fra kommunen for å ha gått utover din kompetanse og ditt ansvarsområde. Fra XXXX XXXX gikk du over i ny stilling som XXXX, hvor du har arbeidsoppgaver i XXXX, samt at du har en XXXX funksjon.

Fylkesmannen i XXXX mottok i brev XXXX fra XXXX kommune en melding om din yrkesutøvelse som hjelpepleier. Meldingen omhandlet en hendelse vedrørende en pasient som skjedde den XXXX, samt at du ved flere anledninger hadde delt ut medisiner uten bemyndigelse.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Om hendelsen den XXXX

Det fremgår av meldingen fra kommunen at du benyttet en pasientløfter for å få en pasient opp i sengen. Du snudde deg i denne forbindelse for å sette pasientløfteren litt bort fra sengen. Pasienten skled da ut av sengen og ned på gulvet. Hun fikk en kul i hodet, men var bevisst og «pratet hele tiden». Du forsøkte på egen hånd å få henne opp i sengen igjen, men fikk henne først opp ved hjelp av en annen hjelpepleier, som tilfeldig kom innom pasientens rom for å se etter henne. Den andre hjelpepleieren informerte deg om at du måtte skrive avvik på hendelsen.

Ansvarlig sykepleier skriver at hun ikke mottok rapport fra deg om hendelsen, men at hun ble kjent med fallet etter omtrent en time av en annen hjelpepleier. Sykepleieren skriver at hun undersøkte pasienten umiddelbart, og at det så ut til at hun hadde det bra. Hun oppsøkte deretter deg for å informere deg om at slike hendelser må rapporteres til sykepleier, og du fikk beskjed om at pasienten måtte observeres hyppig utover dagen. Du fikk beskjed om å skrive avvik, dokumentere hendelsen i XXXX og kontakte pårørende og informere om hendelsen.

Kommunen ser svært alvorlig på saken fordi du ikke selv rapporterte til ansvarshavende sykepleier; en annen hjelpepleier meldte ifra. De mener videre at du gikk utover din kompetanse ved å gjøre en selvstendig faglig vurdering «hva gjelder denne type saker». Kommunen mener det var feil av deg å løfte pasienten opp etter fallet uten en sykepleiefaglig vurdering av om dette var forsvarlig. Kommunen ser alvorlig på at du ikke ba om hjelp. Det var tilfeldig at en annen ansatt kom inn på rommet og tilbød seg å hjelpe deg. Kommunen ser videre alvorlig på at du ikke på selvstendig grunnlag meldte saken som avvik, men at annet personell måtte be deg om å gjøre dette.

Det fremgår videre av meldingen fra kommunen at du i arbeidsgivers møte med deg den XXXX ga uttrykk for at du ikke forsto alvoret i hendelsen, da du uttalte at bruker ikke hadde noe brudd. Arbeidsgiver stilte seg uforstående til denne uttalelsen, da bruker fikk en skade/kul i hodet i fallet.

Om utlevering av medisiner

Du ble fratatt myndighet til å utlevere medisiner i XXXX fordi du hadde problemer med å huske navn på pasienter, du leverte ut feil medikamenter til feil pasienter og du dokumenterte på feil pasienter i dokumentasjonssystemet XXXX. I medarbeidersamtaler i XXXX minnet arbeidsgiver deg på at du var fratatt denne bemyndigelsen. Kommunen opplyser at du likevel utleverte medisiner flere ganger, senest XXXX.

Det fremgår av kommunens melding av XXXX at arbeidsgiver i møte med deg den XXXX stilte spørsmål om du fortsatt hadde problemer med å huske navn på brukere. Dette hadde tidligere vært et problem, og grunnlag for avvik og utlevering av feil medisiner til feil pasienter, samt dokumentasjon i dokumentasjonssystemet XXXX på feil pasienter. Du ga i møtet uttrykk for at du stort sett husket navn, og at du i alle fall husket romnummer.

Din uttalelse i brev til Fylkesmannen i XXXX av XXXX

Du mener at du meldte avvik på hendelsen den XXXX innen fristen, da avviket ble meldt på den vakten hendelsen skjedde.

Når det gjelder medisinutlevering uten bemyndigelse, skriver du at du ikke ble fratatt all medisinbemyndigelse, men at du ikke kunne ta medisiner ut av dosett og gi til pasienter. Du kunne heller ikke legge medisiner i dosett. Du skriver videre at du sommeren XXXX ga medisiner fra dosett for å avlaste sykepleier.

Utdypende informasjon fra kommunen i brev til Statens helsetilsyn av XXXX

I vårt brev til kommunen av XXXX (som du har fått kopi av) ba vi om informasjon om de konkrete situasjonene hvor du har delt ut medikamenter uten å ha bemyndigelse. Vi ba også kommunen om å opplyse om du ble bedt om å gi medikamenter for å avlaste sykepleier som hadde ansvarsvakt.

Dokumentasjon fra kommunen vedlagt i brev av XXXX viser at du i perioden fra XXXX. XXXX til XXXX utleverte medisiner fra dosett XXXX ganger, og at du ga XXXX én gang. Kommunen uttaler at du ikke ble bedt om å utlevere medikamenter av ansvarshavende sykepleiere sommeren XXXX, og at det var sykepleier på vakt da du leverte ut medikamenter uten bemyndigelse. Kommunen skriver også at de har fått muntlige bekymringer om at du har utlevert medikamenter på eget initiativ, og uten kommunikasjon med sykepleier.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i saken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd, som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er faglig forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn for vår vurdering at du ved hendelsen den XXXX ikke ba om hjelp eller rapporterte til sykepleier, og du skrev ikke avvik på eget initiativ. Vi legger også til grunn at du gjentatte ganger har delt ut legemidler uten bemyndigelse. Du har anført at du delte ut legemidler for å avlaste sykepleier. Kommunen har uttalt at du ikke ble bedt om å dele ut legemidler av ansvarshavende sykepleier. Vi finner derfor å legge til grunn at du delte ut legemidlene uten bemyndigelse eller anvisning fra sykepleier.

Kravet til faglig forsvarlig virksomhet

Vi vil i det følgende vurdere om du ved dine handlinger har brutt kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Hendelsen den XXXX

Det sentrale vurderingstemaet er om du ved ikke å be om hjelp, ikke rapportere til sykepleier og ikke skrive avvik på eget initiativ, har brutt kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Hjelpepleiere og annet helsepersonell skal utføre sine oppgaver på en måte som tilfredsstiller kravene til faglig forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp, og de skal opptre på en omsorgsfull og respektfull måte overfor pasienter og brukere. Det å utføre hjelpen på en faglig forsvarlig og omsorgsfull måte innebærer å ha innsikt i og forståelse for pasienters og brukeres situasjon, og ivareta deres behov for trygghet og sikkerhet. Det innebærer også at helsepersonell må opptre med den største omtanke og respekt for pasienten og brukeren, og holde vedkommendes integritet og verdighet høyt.

De ulike yrkesgruppene og det enkelte helsepersonell har ansvar for å utøve sin virksomhet innenfor de rammer som lovgiver og virksomheten har satt til yrkesgruppen og den enkelte utøver. Dette er avgjørende for å drive forsvarlig yrkesutøvelse og ivareta sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Det å være seg bevisst sin egen kompetanse, sine faglige kvalifikasjoner og rammene en arbeider innenfor, er avgjørende for å utøve faglig forsvarlig virksomhet. Dette innebærer blant annet å be om veiledning og hjelp når egen kompetanse ikke strekker til.

Videre er det avgjørende at det enkelte helsepersonell umiddelbart rapporterer videre i situasjoner som krever tiltak eller handling utover det den enkelte selv kan ivareta.

Det at du unnlot å be om hjelp fra ansvarlig sykepleier, medførte en risiko for pasientens helsetilstand. Du unnlot også å skrive avvik på hendelsen før annet helsepersonell påpekte at du måtte gjøre det. Avviksmeldinger er avgjørende for å kunne drive forbedringsarbeid i virksomheten. Videre unnlot du å rapportere til ansvarlig sykepleier om hendelsen. Denne type hendelser skal rapporteres til ledelsen for at ledelsen skal kunne følge opp og iverksette tiltak for å forhindre at liknende hendelser skjer igjen. Du har en plikt til å melde slike hendelser også for at ledelsen systematisk skal kunne avdekke svikt og arbeide med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tjenesten.

Statens helsetilsyn finner at du ved ikke å be om hjelp, ikke rapportere til sykepleier og ikke skrive avvik på eget initiativ, har brutt kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Utdeling av legemidler

Det sentrale vurderingstemaet er om du ved gjentatte ganger å ha delt ut legemidler uten å ha bemyndigelse, har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Pasienter og brukere som ikke selv har ansvaret for å håndtere legemidler, skal av virksomheten sikres riktig og god legemiddelhåndtering i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Det at rett pasient gis rett legemiddel i rett dose, til rett tid og i rett administrasjonsform, er en grunnleggende forutsetning for forsvarlig legemiddelhåndtering. Dette er også viktig for å ivareta kvaliteten og sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Du ble fratatt bemyndigelsen til å utlevere legemidler i XXXX. Du har likevel gått utover din kompetanse og delt ut medisiner på eget initiativ, senest sommeren XXXX. Dette på tross av at du ved flere anledninger ble påminnet av arbeidsgiver at du var fratatt denne bemyndigelsen.

Statens helsetilsyn finner at du ved gjentatte ganger å ha delt ut legemidler uten å ha bemyndigelse har brutt kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel etter helsepersonelloven § 56 første ledd er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Statens helsetilsyn finner at du ved hendelsen den XXXX hadde handlingsalternativer ved at du kunne bedt en ansvarlig sykepleier om hjelp i den aktuelle situasjonen. Du kunne videre rapportert hendelsen umiddelbart og skrevet avvik på eget initiativ. Når det gjelder utdeling av legemidler uten bemyndigelse, hadde du handlingsalternativer ved at du kunne unnlatt å dele ut legemidler, noe som ville være i samsvar med at du var fratatt denne bemyndigelsen.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om dine uaktsomme handlinger er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, og til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Når det gjelder hendelsen den XXXX, finner vi at denne er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning ved at denne type uhell kan påføre pasienter skade.

Det å dele ut medisiner uten bemyndigelse er en handling som er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, ved at det oppstår risiko for å gi feil medisin til feil pasient. Handlingen vil også være egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning ved at det kan oppstå komplikasjoner i pasienters helsetilstand.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn vurderer at handlingene er av en så alvorlig karakter at vi finner det formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Vi gjør oppmerksom på at denne saken vil kunne få betydning for vurderingen av eventuelle fremtidige tilsynssaker mot deg av lignende karakter.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4 første og annet ledd.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
XXXX

Kopi:
XXXX