Tilsynssak

Helsefagarbeider – sterkt hjelpetrengende bruker låst inne på eget soverom – advarsel

27.09.2017

Under en nattevakt ble en bruker uten språk, med diagnosen atypisk autisme, i kommunalt bofellesskap låst inne på eget soverom. Brukeren hadde blitt fulgt inn på soverommet to eller tre ganger i løpet av natten. Dette ble oppdaget rundt klokken ti av dagvaktene. Helsefagarbeideren som låste døren hadde fått opplæring og veiledning og visste hvilke rutiner som gjaldt for å gi brukeren trygghet og forutsigbarhet.

Statens helsetilsyn vurderte at hendelsen viser svikt i grunnleggende kunnskap som helsefagarbeider, og var et klart avvik fra god praksis og brudd på helsepersonellovens krav til faglig forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp. Helsefagarbeideren ble gitt en advarsel.

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i samme lovs § 4 første ledd.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX oversendt en tilsynssak fra Fylkesmannen i XXXX vedrørende din yrkesutøvelse som helsefagarbeider. Saken gjelder en hendelse natten mellom XXXX, hvor en bruker var innelåst på eget soverom.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev med vedlegg av XXXX fra XXXX. XXXX er gitt fullmakt ved ditt samtykke av XXXX til å representere deg overfor arbeidsgiver og Statens helsetilsyn i den aktuelle saken.

I forbindelse med tilsynssaken ba vi den XXXX XXXX kommune om å få tilsendt brukerens tiltaksplan, journal for brukeren fra XXXX til XXXX, samt rutinebeskrivelser/miljøregler for brukeren. Vi mottok den etterspurte dokumentasjonen XXXX.

I brev av XXXX oversendte XXXX kommune nye opplysninger til saken. Kommunen viser til en hendelse som du var involvert i den XXXX, hvor det ble meldt avvik internt. Vi orienterte deg om de nye opplysningene ved brev av XXXX, og varslet at vi også ville vurdere om din autorisasjon skulle begrenses. XXXX uttalte seg til dette ved brev av XXXX. Vi har etter en nærmere vurdering av saksforholdet ikke funnet grunnlag for å vektlegge denne hendelsen i den aktuelle tilsynssaken. Dette har sammenheng med at du ikke var autorisert helsefagarbeider på dette tidspunktet. Vi har derfor heller ikke funnet grunnlag for å vurdere å gi deg en begrenset autorisasjon.

Saksforholdet

Du fikk autorisasjon som helsefagarbeider XXXX, HPR nr. XXXX. På tidspunktet for hendelsen jobbet du som nattevakt i XXXX stilling i XXXX bofellesskap i XXXX kommune. Du har jobbet i bofellesskapet siden XXXX og tidligere i mindre stillinger, og som XXXX ved flere bofellesskap.

Fylkesmannen mottok en bekymringsmelding XXXX fra XXXX kommune, hvor det fremgikk at det hadde vært en episode ved XXXX bofellesskap hvor en bruker uten språk var blitt innelåst på soverommet i egen leilighet. Det fremgikk av meldingen at det var du som hadde låst vedkommende bruker inne på soverommet.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Om hendelsen XXXX

Natt til XXXX hadde du nattevakt og ansvar for fem brukere, mens en annen nattevakt satt fastvakt hos en annen bruker. En av brukerne var urolig, og du fulgte brukeren inn på soverommet og i seng to til tre ganger i løpet av natten. Soveromsdøren ble låst utenfra i løpet av natten. Det fremgår av observasjonsnotat datert XXXX at dagvaktene reagerte på at brukeren ikke ga tegn til å stå opp til normal tid, og at han ikke kom ut i fellesarealet som vanlig. Dagvaktene gikk inn i leiligheten ved 10-tiden for å forberede leiligheten til en ny dag. De hørte da at noen tok i soveromsdøren, og oppdaget at brukeren forsøkte å komme seg ut. Dagvaktene låste opp døren, og oppdaget at brukerens hodepute lå på gulvet, og at brukeren hadde avføring i bleien.

Opplysninger om brukeren

Det fremgår av opplysningene fra XXXX kommune i brev av XXXX, at det i brukerens tiltaksplan står at XXXX har diagnosen atypisk autisme, og at XXXX trenger personell døgnet rundt til tilsyn, oppfølging og veiledning. XXXX har to personell til stede på alle dag- og kveldsvakter. XXXX har begrensende språkferdigheter, og kan være vanskelig å tolke. XXXX har tidligere hatt søvnproblemer, men XXXX sover for det meste godt. XXXX sliter i perioder med XXXX. XXXX får smertestillende og beroligende medisiner ved behov, og det fremgår av tiltaksplanen at smerter skal observeres daglig. I overordnede miljøregler er det beskrevet hvordan brukeren skal møtes i hverdagen.

Utdrag fra journalopplysninger

Statens helsetilsyn har innhentet brukerens journal fra XXXX til XXXX. I journalen for XXXX har du skrevet følgende:

«Sovet i senga på begynnelse av vakt. Opp kl. 0420, byttet sengetøy. Opp igjen kl. 0500, veiledet XXXX tilbake i senga».

Det fremgår ikke av journalen hvilke reaksjoner brukeren hadde etter hendelsen, men det er dokumentert at brukeren var noe våken enkelte netter, ofte på grunn av bløt seng, og at XXXX enkelte ganger ikke ønsket å legge seg igjen. Det fremgår ikke av journalen at XXXX var urolig om natten i forkant av hendelsen, men det er en beskrivelse av at XXXX var urolig natten XXXX, natten XXXX og natten fra XXXX. I journalen er det er ingen konkrete beskrivelser av at XXXX var redd etter hendelsen, eller noen vurderinger av hva som kunne være årsaken til uroen nettene etter hendelsen.

Referat fra møte mellom arbeidsgiver og deg XXXX

Det ble avholdt et møte mellom deg, avdelingsleder, personalrådgiver og tillitsvalgt den XXXX. I referatet fra møtet fremgår det at avdelingsleder ringte deg den XXXX for å få en forklaring på hva som hadde skjedd. Under telefonsamtalen bekreftet du at det var du som låste døren, og at du var veldig lei deg for det. I møtet ble du bedt om å forklare hva som skjedde, og hvorfor døren ble låst. Du forklarte at du ikke husket hva som skjedde eller hvorfor, utover at brukeren var urolig og ble fulgt inn på soverommet og i seng to til tre ganger i løpet av natten. I møtet uttalte du at du ikke visste om du hadde låst døren.

Din uttalelse (udatert) til arbeidsgiver

I skriftlig, udatert uttalelse til XXXX kommune skriver du at du ble ringt opp av avdelingsleder etter å ha gått av nattevakt, og at du ble informert om at en av brukerne var funnet innelåst på soverommet. Videre skriver du at brukeren var litt urolig, og at du veiledet ham tilbake til soverommet, hjalp ham inn i sengen, lukket døren og gikk tilbake i «fellesen». Du skriver at dette skjedde to eller tre ganger i løpet av natten. Du skriver at hvis du hadde låst døren var det selvfølgelig ubevisst, at du var veldig lei deg hvis det var tilfelle, og at det ikke var din intensjon.

Kommunens uttalelse knyttet til hendelsen

Kommunen opplyser at bofellesskapet gir tjenester til XXXX personer som bor i bofellesskapet, og til XXXX personer som ikke bor i tilknytning til boligen. Det er døgnkontinuerlig bemanning med XXXX på dagvakt, XXXX på kveldsvakt og XXXX på nattevakt. Opplæringen for de ansatte inneholder en gjennomgang av rutiner og prosedyrer for å skape trygghet og forutsigbarhet for brukerne, og for å gjøre gode faglige vurderinger om natten ved for eksempel sykdom. Kommunen skriver videre at du hadde fire opplæringsvakter i XXXX , at du har vært med på å utarbeide nattevaktsrutinene, og at du har ansvarsvakter. Videre skriver kommunen at nattevaktene har anledning til å be hverandre om bistand, avlastning, veiledning og faglig støtte i løpet av natten.

Din uttalelse til Statens helsetilsyn

Fagforbundet har uttalt seg på dine vegne seg i brev av XXXX. Det fremkommer i uttalelsen at det ikke er bevist at du låste døren, og at andre personer kan ha låst døren i perioden på to timer fra du avsluttet vakten til det ble oppdaget at døren inn til beboer var låst. Låsen til beboerrommet var videre utstyrt med en type lås som ikke kunne låses opp fra innsiden, og som ikke samsvarte med krav til rømningsvei. Det fremheves videre at det har vært belastende å ha blitt forespeilet en oppsigelse. Det fremgår også videre av referat fra drøftingsmøte XXXX at du ikke husker å ha låst døren.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.

Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Dersom Statens helsetilsyn kommer til at du har handlet i strid med helsepersonelloven § 4, vil vi vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om du, ved å låse inne en beboer på soverommet om natten, har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer administrative reaksjoner etter helsepersonelloven har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en reaksjon er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig.

God praksis

Helsefagarbeidere skal utføre sine oppgaver på en måte som tilfredsstiller kravene til faglig forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp. Det å utføre hjelpen på en faglig forsvarlig og omsorgsfull måte innebærer blant annet å ha innsikt i og forståelse for brukeres situasjon, og ivareta deres behov for trygghet og sikkerhet. Dette innebærer også at helsepersonell må opptre med stor omtanke og respekt for brukerne, og holde deres fysiske og psykiske integritet og deres verdighet høyt.

Helsefagarbeidere må kunne løse situasjoner som er komplekse og utfordrende, og som kan medføre fare for både fysisk og psykisk press. Det forutsettes at helsepersonell håndterer slike situasjoner på en god måte, at de setter sine egne reaksjoner og følelser til side, og at de har tilstrekkelig kontroll og dømmekraft til at de ikke handler i affekt.

Vurdering av hendelsen XXXX

Du har i udatert notat uttalt at du veiledet brukeren tilbake til soverommet to eller tre ganger den aktuelle natten. Du har videre uttalt at du beklager dersom du låste døren. Det fremkommer videre av samtalenotat datert XXXX at du bekreftet på telefon til avdelingsleder den XXXX at du låste døren, og at du er lei deg for at det skjedde. Den XXXX var du innkalt til samtale hvor du hadde med egen tillitsvalgt fra XXXX. Her forklarte du at du ikke husket hva som skjedde eller hvorfor, og at du ikke visste om du låste døren etter å ha fulgt brukeren inn igjen på soverommet.

Du uttalte rett etter hendelsen at du låste døren, og i senere uttalelser har du uttalt at du ikke husker om du låste døren eller ikke. Etter Statens helsetilsyns vurdering svekker din endrede forklaring din troverdighet. Døren var faktisk låst, og du uttalte deg rett etter hendelsen på telefon at du var lei deg for at du låste døren. Etter Statens helsetilsyns vurdering tilsier din erkjennelse rett etter hendelsen at det er sannsynlig at du låste døren. Vi finner det ikke sannsynlig at noen andre låste døren, da det var personalet som kom på dagvakt som meldte ifra om at døren var låst, og det er ikke opplyst at det har vært andre til stede på tidspunktet for hendelsen. Videre finner vi det ikke relevant for denne vurderingen, som Fagforbundet påpeker i sin uttalelse, å vektlegge at låsen ikke kunne åpnes fra innsiden av døren. Dette har ikke betydning for om du låste døren fra utsiden.

Statens helsetilsyn finner på denne bakgrunn det sannsynliggjort at du låste døren etter å ha fulgt brukeren tilbake til soverommet to eller tre ganger den aktuelle natten. Vi finner at hendelsen er alvorlig og avviker markant fra god praksis.

Det fremgår av sakens dokumenter at du hadde fått opplæring og veiledning, og var kjent med brukerens grunnleggende behov på natt og rutinene som var besluttet for å gi brukeren trygghet og forutsigbarhet. Opplæringen for de ansatte inneholdt en gjennomgang av rutiner og prosedyrer for å skape trygghet og forutsigbarhet for brukerne, og for å gjøre gode faglige vurderinger på natten ved for eksempel sykdom. Du hadde i tillegg vært med å utarbeide nattevaktsrutinene, og du hadde hatt ansvarsvakter.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har du, ved at du låste en bruker inne på soverommet om natten, handlet i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi vil vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd.

For å gi en advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt eller forsettlig. På bakgrunn av sakens opplysninger legger Statens helsetilsyn til grunn at du har handlet forsettlig.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn vurderer at det å låse en svært hjelpetrengende bruker med behov for tett oppfølgning inne på soverommet, er egnet til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning, og til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er dermed oppfylt. Statens helsetilsyn skal imidlertid foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Vi har i vår vurdering av om du skal gis en advarsel vektlagt at du viser en betydelig svikt i grunnleggende kunnskap som helsefagarbeider. Vi bemerker at du var involvert i en hendelse av lignende karakter ved samme arbeidssted i XXXX, før du fikk autorisasjon som helsefagarbeider. Vi har som tidligere nevnt ikke vektlagt denne hendelsen i den aktuelle tilsynssaken, men det at du i XXXX igjen opptrer uforsvarlig overfor en svært hjelpetrengende bruker illustrerer at du ikke har tatt innover deg den kunnskapen du har fått som autorisert helsefagarbeider.

Vi finner etter en samlet vurdering at overtredelsen av helsepersonelloven er så alvorlig at du skal gis en advarsel.

Vi gjør deg oppmerksom på at opplysningene i saken kan få betydning ved en eventuell senere tilsynssak mot deg.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak.
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Kopi:
XXXX
XXXX