Journalføring i forbindelse med behandling av spedbarn med manuellterapi – advarsel til fysioterapeut

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravene til journalføring i lovens § 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som fysioterapeut/manuellterapeut. Tilsynssaken gjelder din behandling av spedbarn med manuellterapi. Den gjelder også spørsmål om mangelfull journalføring og ditt samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

I nytt oversendelsesbrev, mottatt av Statens helsetilsyn den XXXX, oversendte Fylkesmannen fem nye tilsynssaker som de mener bør ses i sammenheng med den tidligere oversendte saken. Tilsynssakene gjelder din undersøkelse og behandling av fem barn født i XXXX, som også har vært fulgt opp av XXXX), av fastlege og i kommunehelsetjenesten ved helsestasjon og fysioterapitjeneste.

Ved brev av XXXX orienterte vi deg og din advokat XXXX om at vi velger å behandle sakene fra Fylkesmannen samlet, og at vi vil vurdere å gi deg en advarsel. XXXX uttalte seg til dette på dine vegne ved brev av XXXX. Vedlagt brevet fulgte uttalelser/støtteskriv fra foreldre til enkelte av barna du har behandlet, fra flere navngitte helsepersonell og fra avdelingsleder helse og aktivitet i XXXX kommune. Vedlagt fulgte også utskrift fra «dokumentregisteret» i ditt elektroniske pasientjournalsystem. 

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som fysioterapeut i Norge den XXXX. Du har videreutdanning som manuellterapeut. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene arbeidet du ved XXXX kommune, hvor du fremdeles arbeider. Du har driftsavtale med XXXX kommune.  

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.  

Fylkesmannen i XXXX åpnet tilsynssak mot deg i XXXX på bakgrunn av en bekymringsmelding fra XXXX om måten spedbarn ble undersøkt og behandlet i enkelte fagmiljøer, deriblant av deg.

Fylkesmannen har gjennomført fire tilsynsbesøk hos deg hvor temaet var dokumentasjon i pasientjournalene til spedbarn og samarbeid med øvrig helsetjeneste for å sikre forsvarlig oppfølging av spedbarn. Tilsynsrapporten av XXXX påpekte avvik ved at pasientjournalen til spedbarn ikke inneholdt nødvendige og relevante opplysninger. Det ble videre bemerket at du ikke hadde rutine for å vurdere om relevante helseopplysninger burde videreformidles til barnets helsestasjon og/eller fastlege. 

I vedtak av XXXX ga Statens helsetilsyn deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd for brudd på lovens § 30. Bakgrunnen var at du ikke lot Fylkesmannen gjennomføre flere tilsynsbesøk, og at du ikke utleverte opplysninger som Fylkesmannen vurderte at var påkrevd for å føre tilsyn med din virksomhet. Du imøtekom etter dette tilsynsmyndighetens pålegg, og et siste tilsynsbesøk ble gjennomført den XXXX.

I forbindelse med det siste tilsynsbesøket den XXXX innhentet Fylkesmannen i XXXX utskrift av 22 pasientjournaler, hvorav 12 var til spedbarn født i XXXX. Tre av de 12 journalene inngår i de fem siste tilsynssakene som ble oversendt til Statens helsetilsyn.

Blant pasientjournalene vi har mottatt fra Fylkesmannen i XXXX, har Statens helsetilsyn gjort et utvalg på ti journaler som vi vil gå igjennom nedenfor. 

Gjennomgang av pasientjournaler

Felles for alle journalene er at de gjelder spedbarn som du har behandlet med manuellterapi, etter å ha satt diagnose «L01 Nakke symptomer/plager». Pasientene 6-10 er de barna som inngår i de fem sist oversendte tilsynssakene.

Det fremkommer ikke eksplisitt i den enkelte journal om pasientene kom til deg uten henvisning, om de er henvist fra lege eller andre, hvem som er fastlege mv. På mange av de innsendte journalene er det påført adressat øverst på første side av journalen, og nederst har du satt deg selv som avsender.

Pasient 1: XXXX, født XXXX

Under anamnese XXXX har du journalført en kort beskrivelse av fødsel og hvilken helsestasjon barnet er tilknyttet. Det fremkommer at barnet er urolig, og at noe plager henne. Undersøkelse er kort beskrevet samme dag om leie og motorikk. Undersøkelse er også journalført kort XXXX, og du beskriver asymmetri hos barnet. Du har skrevet 11 korte notater fra XXXX i form av eksempelvis «mob. atlas til høyre, kommer tilbake ble plutselig skeiv og spontanskrek. Lett rotasjoncervis til venstre mob. atlas til høyre + col. stivhet der.» Under «Konklusjon» er det ført tre ganger at behandlingen avsluttes, to ganger fordi barnet er «fin/bra». 

Pasient 2: XXXX, født XXXX

Anamnese er ført som i journalen over med kort beskrivelse av fødsel, hvilken helsestasjon barnet er tilknyttet og at barnet skriker mye og er veldig urolig. Undersøkelsen oppsummerer blant annet med at det er en overrotasjon av cervis. Notater er ført XXXX, hvor det står at cervis er mobilisert til venstre. Den XXXX står det under «Konklusjon»: «ble veldig bra vi avslutter».

Pasient 3: XXXX, født . XXXX

Anamnese og undersøkelse datert XXXX er journalført på samme måte som i journalene over. Du journalfører undersøkelsen med at det er en «superkomprimert baby+høyre orientert. Terapi; dekomponere krefter Mål; bli mer avslappet».

Det er journalført 33 korte notater med tekst som «bare sjekket col.», «fortsatt stiv. mob. cervis» og «mob. hele col».

Pasient 4: XXXX, født XXXX

Under anamnesen XXXX fremkommer at barnet kommer til deg fordi hun «dorsaliserer veldig i cervis. Av og til ved handling så skriker hun opp.» Videre står det: «lå på intensiven pga. en liten blødning i hjernen dette kom i uke XXXX en gang….   …..hun har vært på 6 ukers kontroll. De skal på sykehuset pga hoftene ikke har vært helt likr. Ultralyd fortalte at alt var bra.»

Du har ført to notater i journalen. Den XXXX står det: «instruerte i jungestoløvelse de skal gjøre dette.» og XXXX: «bare sjekket.»

Pasient 5: XXXX, født XXXX

Det fremkommer av anamnesen XXXX at barnet var på legekontroll på helsestasjonen. Mor mente at venstre arm ikke var så bevegelig, og legen ville at du skulle se på barnet. Din konklusjon på undersøkelsen er at det er «smerte og nedsatt glide av venstre skulder. Terapi; mob + laser på styrke 0.4 ganger 6 pkter Mål, mer mob. i venstre skulder».

Under «notater» har du journalført tre behandlinger og under «Konklusjon» står den XXXX  «vi avslutter i dag da han ble mye bedre av laser på fremre kapselkant». 

Pasient 6: XXXX, født XXXX

Det fremkommer i journalen at barnet var til undersøkelse hos deg den XXXX. Du har skrevet anamnese og gjort flere undersøkelser. Du har journalført at funnene er overrotasjon til høyre av første nakkevirvel og muskelspenninger i nakkemuskel. Du har journalført at du vil «løse knuter bevege atlas til venstre», med mål å få en mer fornøyd baby.

Ut fra journal har barnet vært hos deg fire-fem ganger i perioden XXXX til XXXX . Du har skrevet et kort notat fra hver gang, den XXXX eksempelvis «mob. cervis bil. gav info til foreldrene som samtykker tiltakene» og den XXXX hvor det står: «Veldig bra sier mor. Hun ammer nå fra begge sider.»

Informasjon fra sykehus og kommune

Barnet var innlagt på XXXX fra XXXX på grunn av spisevansker og vekststagnasjon. Barnet har også blitt fulgt tett fra helsestasjon i XXXX kommune og har også vært hos fastlegen. XXXX har også sendt epikrise til deg om barnets oppfølging på sykehuset. Dette fremgår ikke i dine journalnotater.

Pasient 7: XXXX, født XXXX

Ifølge journalen var barnet hos deg første gang den. I anamnesen har du notert at det var en tøff fødsel, at barnet har blitt fulgt opp på sykehuset på grunn av dette, og at hun er tilknyttet XXXX helsestasjon. Årsaken til at foreldrene oppsøkte deg er at barnet skriker når hun settes i bilsete og at hun gråter mye. Med bakgrunn i undersøkelser samme dag konkluderte du med hypofunksjonalitet C7, og har journalført at du vil behandle med mobilisering for å få en mer fornøyd baby. Det fremgår av tre kortfattede journalnotater at etter behandling i C7-området er mor og barn mer fornøyd.

Informasjon fra sykehus og kommune

Barnet var innlagt på XXXX fra XXXX, og deretter fulgt opp poliklinisk til XXXX. Hun hadde asfyksi ved fødsel og ble behandlet i respirator de første dagene. Det var mistanke om hofteleddsdysplasi. Barnet har blitt fulgt fra XXXX helsestasjon. Undersøkelse den XXXX på XXXXX viste fulle aktive bevegelsesutslag i nakken og ingen spesifikke funn ved klinisk nevrologisk orientert undersøkelse. Sykehuset vurderte at barnet ikke hadde behov for spesifikke fysioterapitiltak.

Pasient 8: XXXX, XXXX

Barnet kom første gang til deg den XXXX, fordi mor opplevde et urolig, skrikende barn med stiv nakke. Etter anamnese og undersøkelse har du i journalen konkludert med myoser på høyre splenius (nakkemuskel) med lett høyre rotasjon. Du har journalført ti behandlinger med kombinasjon av massasje, leddmobilisering og tøyning. Den XXXX har du journalført at du avslutter etter ti behandlinger, da barnet har blitt veldig bra og mor og barn er fornøyd.

Informasjon fra sykehus og kommune

Barnet ble født prematurt i uke XXXX, og ble vurdert på nyfødt intensiv å ha passiv leddbevegelighet innen normalområdet i nakke. Mor ble veiledet i motorisk stimulering. Barnet er blitt fulgt tett opp fra XXXX helsestasjon og fysioterapeut i kommunen, ukentlig i starten og siden månedlig.

Pasient 9: XXXX, født XXXX

Barnet var første gang hos deg XXXX på mors initiativ, da barnet kavet og stresset en del og det hørtes klikkelyder fra skulderen. Du har journalført under anamnese at barnet følges opp ved XXXX helsestasjon. Du har oppsummert undersøkelsen med følgende konklusjon: «komprimert baby terapi; dekomponere krefetr mob. col mål; ner avslappet baby».

Du har i perioden XXXX til XXXX ført åtte, én-linjers notater per gang, hovedsakelig med at du har mobilisert. Under «konklusjon» XXXX har du journalført at «han er blitt behandlet 4 ganger er blitt veldig bra vi avslutter.»

Informasjon fra sykehus og kommune

Barnet er fulgt opp poliklinisk fra XXXX fra XXXX på grunn av tung pust, spørsmål om astma, motorisk forsinkelse og behov for nærmere utredning. Barnet har vært fulgt opp fra fastlege på XXXX legesenter, hatt jevnlig oppfølging fra helsestasjon i XXXX kommune samt oppfølging fra kommunal fysioterapeut fra XXXX grunnet forsinket motorisk utvikling.

Pasient 10: XXXX, født XXXX

I din anamnese av XXXX fremgår det at barnet kom til behandling fordi det er veldig høyreorientert og skriker mye. Det fremkommer at hun har XXXX, har variabel kontakt og er «bananisert» på stellebordet og vrir seg veldig mye.

Du har journalført seks behandlinger med mobilisering under «Notater». Under «Konklusjon» den XXXX skriver du at barnet har asymmetrisk nakkestatikk og at «Hennes virvel nr. 1 på ryggsøyla Atlas står ikke i sentrum men til høyre.» Du skriver videre «En annen konsekvens kan være at hun ikke finner sitt blikk. det er vanskelig å få blikkontakt med barnet…. …Behandlingen jeg gir går ut på å bevege nakken til sentrum og gjenopprette symmetrien av denne. Hun har nå fått 6 behandlinger og er mye bedre. Blikket er på plass og hun smiler fint. Hun kommer til å bli helt fin av dette grunnet tidlig intervensjon. Det er av betydning at barnet har god og trygg omsorg på kort og lang sikt. Grunnen til asymmetrien er mest sannsynlig en uheldig rotasjon i fødselsøyeblikket».

Informasjon fra sykehus og kommune

Barnet er fulgt opp fra XXXX fra fødselen av. I tillegg er barnet fulgt opp tett fra helsestasjonstjenesten og fysioterapitjenesten i XXXX  kommune. Fysioterapeuten hadde telefonisk kontakt med deg den XXXX, der du foreløpig avsto fra å behandle barnet.

Utdrag fra uttalelsene fra sakkyndige fysioterapeuter 

Fylkesmannen innhentet den XXXX sakkyndig vurdering fra manuellterapeutene XXXX knyttet til 22 pasientjournaler innhentet i forbindelse med den første tilsynssaken mot deg. I sin vurdering datert XXXX konkluderer XXXX med at dine journalnotater er mangelfulle, og at journalene er ført på en måte som er vanskelig å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Du har ifølge dem ikke journalført at du har deltatt, eller har tatt initiativ til samarbeid mellom ulike helsepersonellgrupper.

I forbindelse med de siste fem tilsynssakene som ble oversendt til Statens helsetilsyn, har Fylkesmannen innhentet sakkyndig vurdering fra manuellterapeut XXXX for hver av de fem barna. Den sakkyndige har i sine uttalelser vurdert din dokumentasjon i pasientjournaler, din faglige standard og samarbeid med øvrig helsetjeneste for å sikre forsvarlig oppfølging av spedbarn. Felles for de fem uttalelsene er at XXXX konkluderer med avvik i journalføringen. Han fremhever at journalene kan være vanskelige å tolke og forstå for annet helsepersonell, undersøkelser er for dårlig dokumentert, drøfting av differensialdiagnoser og funn mangler, og det står lite eller ingenting om samhandling med andre deler av helsetjenesten.

Vi viser for øvrig til utfyllende informasjon i hver enkelt sakkyndig vurdering som du og advokat XXXX tidligere har fått til uttalelse under Fylkesmannens behandling av saken. 

Advokat XXXX uttalelser på dine vegne

I brev av XXXX til Fylkesmannen skriver advokat XXXX at sakens tema fra den opprinnelige bekymringsmeldingen fra XXXX nå har innskrenket seg til å handle om din journalføring, og om du samarbeider med øvrig helsetjeneste for å sikre forsvarlig oppfølging av småbarn. XXXX uttaler at dine undersøkelser kunne vært bedre beskrevet og at du erkjenner at dine journaler historisk sett ikke har vært tilstrekkelig gode, men konkluderer med at din journalføring ikke avviker fra hva som er vanlig blant utøvende helsepersonell. Når det gjelder ditt samarbeid med annet helsepersonell viser XXXX til at du har journalført slikt samarbeid, og at din praksis ikke er i strid med gjeldende regelverk.

I uttalelse til Statens helsetilsyn datert  trekker XXXX frem at flere pårørende har uttrykt skepsis til den kritikken som fysioterapeut fra XXXX har reist mot deg, og i uttalelsen av XXXX  fremhever XXXX at du aldri har mottatt en eneste klage fra pasient eller pårørende, heller ikke fra foreldrene til de pasientene denne tilsynssaken gjelder. Tvert imot viser XXXX til flere gode tilbakemeldinger fra foreldre som har opplevd at din behandling har hjulpet barna deres. XXXX kritiserer rapportene fra sakkyndig XXXX med at han har en teoretisk tilnærming, og at han ikke har relevant praktisk erfaring med spedbarn. XXXX hevder at det med bakgrunn i sakens dokumenter ikke er grunnlag til å kritisere deg for overbehandling, manglende samarbeid eller for din faglige standard. Ingen ting tyder på at du har utsatt dine pasienter for risiko eller påført noen skade.

I brev av XXXX til Statens helsetilsyn gir XXXX utdypende kommentarer til din journalføring. Han viser til at det foreligger journal på samtlige pasienter, og at for samtlige pasienter er det nedtegnelser på både anamnese, undersøkelse og notater. Anamneseopptakene er relativt utfyllende og tar for seg relevante forhold. Nedtegnelsene kan være noe mangelfulle på enkelte områder, men det er ikke grunnlag for å hevde at de er svært mangelfulle. XXXX viser videre til at deler av undersøkelsene du har gjennomført er noe svakt dokumentert, og nedtegnelsen av undersøkelse og/eller funn kunne vært mer utfyllende. Du skulle lagt mer vekt på å journalføre differensialdiagnostiske vurderinger. Nedtegnelsene er rettet mot funn av avvik fra «normalen», men burde også inneholdt de deler av undersøkelsen som er uten anmerkning. Du vil innskjerpe dette. XXXX viser ellers til at selv om språkbruken i dine journaler til tider er knapp og komprimert, er dine epikriser fullt forståelige for annet kvalifisert personell. Han viser i denne forbindelse til vedlagt uttalelse fra fastlege XXXX, som bekrefter dette.

Når det gjelder ditt samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell, viser XXXX til vedlagte uttalelser fra en rekke helsepersonell du samarbeider med, og som gir gode tilbakemeldinger på samarbeidet. Han viser også til at når det gjelder kommunikasjon mellom deg og pasientenes fastleger/helsestasjon, har du sendt epikrise til barnets fastlege for 50 % av de ti pasientene som er gjennomgått ovenfor. Dette er ifølge XXXX mer enn det som er vanlig blant andre fysioterapeuter. Som dokumentasjon på at epikrise er sendt, vedlegger XXXX utskrift fra «dokument­registeret» i ditt elektroniske pasientjournalsystem for pasientene 3, 6, 7, 8 og 10 omtalt ovenfor. Du benytter journalsystemet «ProMed», og registrering av oversendelse av epikriser fremgår i dette journalsystemet av et eget dokumentregister, ikke av selve journalene.

XXXX viser også til Statens helsetilsyns sak XXXX, som ifølge XXXX gjaldt lignende forhold som denne saken. Etter XXXX syn er din journalføring mer detaljert og utfyllende enn det som var tilfelle i sak XXXX. Likevel konkluderte Statens helsetilsyn i den aktuelle saken med at ingen bestemmelser i helsepersonelloven var brutt.

Rettslig grunnlag for vurderingen

I vårt brev av XXXX orienterte vi om at opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4, og/eller kravene til journalføring i helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene: 

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 40 første ledd:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

Av journalforskriften § 7 fremgår det blant annet at journalen skal føres fortløpende, og at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Av forskriftens § 8 fremgår det blant annet at det i journalen skal fremgå hva som er bakgrunnen for helsehjelpen, sykehistorie, diagnose, funn, behandling og videre oppfølging.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Når det gjelder manuellterapeutisk undersøkelse og behandling av spedbarn, finnes det ingen spesielle retningslinjer. Som generelt grunnlag for alle manuellterapeuter er det utviklet to retningslinjer for undersøkelse, henholdsvis en generell del og en spesiell del rettet mot sykdom og skade i muskel/skjelett. Her er også undersøkelse av barn nevnt flere steder. I tillegg kan også barnelegeforeningens «Generell veileder i pediatri» benyttes.

Prinsippene fra de nevnte retningslinjene er nyttige, da de avspeiler en systematikk i hva en undersøkelse bør inneholde, samt differensialdiagnostiske vurderinger, inkludert oppmerksomhet mot «røde og gule flagg». En systematisk undersøkelse skal innebære refleksjon rundt hvorfor og hva man undersøker. Videre skal undersøkelsen innebære differensialdiagnostiske vurderinger som terapeuten bør være observant på, og bevissthet for hvem man eventuelt bør henvise videre til ved tvil eller mistanke om annen sykdom enn muskel/skjelettsykdom.

Etter anamnese og klinisk undersøkelse skal terapeuten oppsummere all informasjon og foreta et klinisk resonnement vedrørende betydningen av de ulike funnene, og sammenheng med aktuelt problem/plage. Herunder kommer også vurdering av hvorvidt barnet skal henvises til annet helsepersonell, supplerende undersøkelser eller behandles av terapeuten selv.

Helsepersonells journalføringsplikt er begrunnet i hensynet til pasientsikkerheten, hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt. Journalen skal fungere som et arbeidsverktøy, og den skal gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Journalen er også sentral dersom pasienten bytter behandler, og den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Formålet med journalførings­plikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten, fortløpende blir nedtegnet i journalen og kan gjenfinnes.

Journalforskriften § 8 inneholder krav til journalens innhold. Henvisningsgrunn, bakgrunnen for helsehjelpen, hvilken informasjon pasienten har fått om behandlingsopplegget, hvilke undersøkelser som er gjort, diagnoser, funn, behandling og plan for videre oppfølging skal dokumenteres i journalen.

På områder med få sentrale faglige retningslinjer stilles det strenge krav til journalføring av de vurderingene som er gjort, begrunnelser for behandlingstiltak og evaluering av resultatet. Dette er nødvendig for å kunne dokumentere at pasientbehandlingen har vært forsvarlig. For å kunne vurdere om din behandling av pasientene har vært forsvarlig er det nødvendig å foreta en gjennomgang av journalene.

Journalføring – helsepersonelloven § 40

Vurderingstemaet under dette punktet er om din journalføring for de ti aktuelle pasientene/spedbarna er i strid med gjeldende regelverk, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften §§ 7-8.

De sakkyndige som blant annet har vurdert din journalføring fremhever at journalene kan være vanskelige å tolke og forstå for annet helsepersonell, at undersøkelser er for dårlig dokumentert, at det mangler drøfting av differensialdiagnoser og funn, og at det står lite eller ingenting om samhandling med andre deler av helsetjenesten. Statens helsetilsyn slutter seg til dette, og de innsendte journalene viser etter vår vurdering at din journalføringspraksis ikke er i tråd med lov og forskrift. Alle spedbarna har blitt diagnostisert med nakkeplager og er blitt behandlet med manuellterapi. Selv om du har skrevet under anamnese hva som er grunnen til at foreldrene har oppsøkt deg, fremkommer det ikke hvilke overveielser og vurderinger du har gjort knyttet til de undersøkelser og behandlinger du har utført.

Det fremkommer få eller ingen opplysninger om spedbarnas/pasientenes helsetilstand for øvrig, bortsett fra foreldrenes utsagn eller dine observasjoner om at barna er urolige, kaver, stresser, skriker eller er asymmetriske eller er «superkomprimert». Unntaksvis kan nevnes barn nr. 5 der det er journalført at helsestasjonslegen ville at du skulle se på barnet fordi venstre arm ikke var så bevegelig.

Notatene som gjelder selve behandlingene er knappe og stikkordspregete, og gir ingen innsikt i hva denne behandlingen betyr opp mot undersøkelse og behandlingsvalg i den enkelte konsultasjon. Ut fra journalene fremkommer det at du har behandlet med mobilisering, og på ulike måter har konkludert med at barna er blitt «bra», «fin» og «mer fornøyd», uten at dette er begrunnet eller beskrevet nærmere for ni av de ti pasientene. Samlet sett fremstår dine journalnotater slik at de kan være vanskelige å tolke og forstå for annet helsepersonell, undersøkelser er for dårlig dokumentert og drøfting av differensialdiagnoser og funn mangler.

Når det gjelder journalføring av tverrfaglig samarbeid og samhandling med andre deler av helsetjenesten, står det lite eller ingen ting. Selv om advokat XXXX viser til at det via dokumentregisteret i ProMed er dokumentert at du har sendt fra deg epikriser for pasientene 6, 7, 8 og 10, etter det vi forstår til pasientenes fastleger, har du i svært liten grad eller ikke i det hele tatt journalført i «journaldelen» at nakkeproblemene, mistrivsel mv. er fulgt opp fra annet helsepersonell ut over deg selv. Du har for barn/pasientene 6-9 i barnas anamneser journalført hvilken helsestasjon de er tilknyttet. Utover dette gjenfinnes ikke dokumentasjon av samhandling med annet helsepersonell utover at du for pasient 6 har skrevet et notat XXXX om at barnet «Var hos fysio. XXXX som sier dette ikke har effekt. De oppfatter henne som ikke bra.» For pasient 7 har du i anamnesen kun skrevet at barnet er «fulgt opp på sykehuset pga. at hun måtte ha hjerte- og lungeredning, fikk sepsis og hadde en tøff start». For pasientene 8 og 9 er det ikke journalført noe om samhandling utover tilknytningen til helsestasjonen. For pasient 10 har du den XXXX journalført at «fysio var veldig fornøyd.» Ut over dette fremkommer det minimalt fra dine journaler om hvilken oppfølging det enkelte barn har hatt fra andre instanser.

Det er heller ikke ført inn mottak av epikriser. Ut fra journal fra sykehus på pasient 6 er det eksempelvis dokumentert at epikrise er sendt deg uten at dette gjenfinnes i din journalføring.

Ut fra øvrige dokumenter, herunder journaler fra sykehus og annen kommune­helsetjeneste, fremkommer det at spedbarn/pasientene 4 og 6-10 har hatt tett oppfølging fra sykehus og andre helsetjenester i kommunen, uten at dette fremkommer gjennom dine journalnotater. Selv om ikke ansvaret for tverrfaglig oppfølging og samhandling er ditt alene, har du et selvstendig ansvar for å bidra til samhandling og tverrfaglighet og til å dokumentere dette i journalen.  

Statens helsetilsyn vurderer ut fra det ovenstående at din journalføring utgjør brudd på helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 7-8 om krav til journalføring og innhold i journalene.

Faglig forsvarlighet – helsepersonelloven § 4

I vårt brev av XXXX orienterte vi om at opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om din undersøkelse og behandling av de ti spedbarna omtalt over, har vært i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 ved at du ikke samhandler med annet helsepersonell om oppfølgingen av barn som krever tverrfaglig oppfølging.

Alle de ti gjeldende barna har hatt tilbud om jevnlige helsekontroller i regi av helsestasjonene, med et anbefalt program fra Helsedirektoratet på 14 treffpunkter fra 0-5 år, herav ti i barnets første leveår. Foreldre plikter å sørge for at barna følges opp med nødvendig helsekontroll. De kan velge om de vil benytte seg av helsestasjons-tilbudet, eller om de vil følges opp eksempelvis fra sin fastlege. Videre er det opp til barnets foresatte om de vil benytte supplerende helseoppfølging fra eksempelvis barnefysioterapeut, manuellterapeut, kiropraktor eller andre i tillegg. I denne sammenhengen er det sentralt at foreldre gis tilstrekkelig og relevant informasjon om hva den aktuelle helsehjelpen innebærer, og at helsehjelpen i de første leveårene kan sees i sammenheng.

Særlig når det gjelder spedbarn er det sentralt å kunne identifisere sykdom der det forekommer. Det kan være en risiko i at parallelle og uavhengige behandlinger foregår uten at det er kommunikasjon mellom behandlerne. Med bakgrunn i pasientsikkerhets­perspektivet og at spedbarn er sårbare individer, kan det i mange tilfeller kreves en tverrfaglig tilnærming. Dersom du ikke ser din behandling i sammenheng eller opp mot andre behandleres vurderinger, funn og behandlinger, kan det utgjøre en risiko for de barna det gjelder. At dette handler om barn som følges opp fra flere ulike instanser og hvor det er relevant å se behandling i sammenheng, medfører at du må legge stor vekt på dette når du har disse barna til undersøkelse og behandling hos deg.

Statens helsetilsyn legger på bakgrunn av opplysningene i saken til grunn at pasientene 6-10 hadde behov for tverrfaglig helseoppfølging av ulike årsaker, og det fremgår at pasientene 4 og 6-10 har hatt tett oppfølging fra sykehus og andre helsetjenester i kommunen. Som beskrevet over fremkommer imidlertid ikke dette gjennom dine journalnotater, som inneholder få eller ingen opplysninger om tverrfaglig samarbeid og samhandling med andre deler av helsetjenesten. 

Advokat XXXX viser til uttalelser fra helsepersonell du samarbeider med, og som gir gode tilbakemeldinger på samarbeidet. Statens helsetilsyn har merket seg dette, og ser ikke bort fra at du i mange tilfeller samhandler med annet helsepersonell om oppfølgingen av barn som krever tverrfaglig oppfølging. Samhandlingen er imidlertid i liten grad dokumentert gjennom din journalføring.

Vi har derfor ikke noe grunnlag for å vurdere innholdet i eller kvaliteten på samhandlingen, og finner at din mangelfulle journalføring omtalt under punktet ovenfor er det sentrale i tilsynssaken mot deg.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 40.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Det aktuelle i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Det finner vi at du hadde, ved at du kunne og burde ha ført journal i henhold til gjeldende lov- og forskriftskrav. Vi finner derfor at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

En mangelfull journal kan føre til misforståelser og feil behandling, og vanskeliggjør samarbeid med annet personell i helse- og omsorgstjenesten ved at det ikke er mulig å redegjøre for den behandlingen som er gitt. Dette er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning og til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal imidlertid foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Advokat XXXX viser til Statens helsetilsyns sak XXXX, der vi konkluderte med at ingen bestemmelser i helsepersonelloven var brutt. Etter XXXX syn var journalføringen i denne saken mer mangelfull enn i ditt tilfelle, og han anfører derfor at vilkårene for å gi deg en advarsel ikke er oppfylt. Statens helsetilsyn finner imidlertid ikke at de to sakene er direkte sammenlignbare, og har i ditt tilfelle blant annet vektlagt at saken gjelder en særlig sårbar pasientgruppe. Når barna får parallell behandling uten at samhandling dokumenteres, gir det økt risiko for svikt, og konsekvensene av svikten kan bli mer alvorlig. Videre har vi vektlagt at du har vært under tilsyn fra Fylkesmannen i XXXX over en lengre periode, der blant annet din mangelfulle journalføring har vært et tema, uten at de seneste journalene Statens helsetilsyn har fått tilgang til bærer preg av å ha blitt bedre.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis en advarsel. 

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Vi understreker at opplysningene i denne saken, også det som gjelder samhandling med annet helsepersonell om oppfølgingen av barn som krever tverrfaglig oppfølging, kan bli tillagt vekt ved en eventuell ny tilsynssak mot deg.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:

Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi til:

XXXX
XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker