Mangelfull undersøkelse i mottak – mulig nekrotiserende fascitt – sykepleier

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – påpekning av pliktbrudd

Statens helsetilsyn finner at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi finner det likevel ikke formålstjenlig å ilegge deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

I brev av XXXX anmodet vi XXXX HF (XXXX) om supplerende opplysninger i saken. XXXX besvarte denne henvendelsen i brev av XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som sykepleier den XXXX. Ditt HPR-nr. er XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du sykepleier ved XXXX, XXXX, XXXX (heretter XXXX). Du har for tiden en XXXX nattevaktstilling.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Tilsynssaken er initiert på bakgrunn av klage datert XXXX fra XXXX (heretter pasienten) i forbindelse med helsehjelp ved XXXX XXXX.

I brev av XXXX fra XXXX mottok Fylkesmannen redegjørelse datert XXXX fra seksjonsoverlege XXXX og enhetsleder XXXX og din redegjørelse datert XXXX.

Pasienten har sendt tilleggsopplysninger til saken i brev av XXXX og  XXXX.

Pasienten kom til XXXX XXXX ca. klokken XXXX. Han hadde våknet av smerter i høyre albue og kne i XXXX. Han oppga også smerter i høyre kne i lengre tid, og vondt i halsen et par dager. Pasienten hadde prøvd flere ulike smertestillende tabletter i form av Paracet og Diclofenac uten effekt. Han hadde kastet opp to til tre ganger, og i XXXX hadde han fått hevelser, rødme og varme i begge ledd (særlig i høyre albue).

Pasienten fikk kvalme- og smertestillende på stedet, samt en tablett smertestillende med seg hjem.

I journalen har du notert følgende:

«…XXXX»

I klagen skriver pasienten at han opplyste om sterke smerter med intensitet 10 på en skala fra 1 til 10, men at du likevel var avvisende og at han ikke fikk komme inn til lege. Han oppfattet det slik at videre diskusjon med deg var utelukket, og valgte derfor å henvise seg selv da han selv er XXXX ansatt ved XXXX. I klagen anfører han videre:

«XXXX»

Av din uttalelse datert XXXX fremgår det blant annet at pasienten opplyste at han trodde han hadde begynnende artritt i flere ledd og at han skulle til sin fastlege senere samme dag. Du forsto det slik at han ville ha smertestillende, og opplyser at han ikke skal ha nevnt at han ville ha tilsyn av lege. Videre har du bemerket følgende:

«Jeg fortalte om våre rutiner på XXXX for utredning at artrose/artritt. Alle pasienter med mistanke om bakterielle infeksjoner i ledd henvises sykehus, mens utredning av arthrose og arthritt med utvidede blodprøver overlates til pasientens fastlege. Jeg anbefalte han å ta opp med fastlegen at han har kastet opp Voltaren og lbux, fordi han kanskje ikke tålte dette. Det var pasienten enig i.»

I pasientens kommentar til din uttalelse anføres det at det var ditt forslag at han skulle oppsøke fastlegen, at han ble resignert da han forsto han ikke kom inn til legen og at han ble avvist uten noen form for undersøkelse. Videre fremgår følgende:

«XXXX»

Videre hendelsesforløp

På vei hjem fra XXXX kastet pasienten opp tablettene, og smertene fortsatte.

I journalnotat fra XXXX sykehus av XXXX v/ XXXX fremkommer det at pasienten henviste seg selv til sykehuset med spørsmål om reaktiv artritt. Med bakgrunn i anamnese utelukkes nekrotiserende fascitt høyre albue, og pasienten henvises vakthavende kirurg og det blir gjort leddpunksjon høyre kne. Det blir antydet eventuelle differensialdiagnoser. Avslutningsvis journalføres det «XXXX».

Etter kirurgisk vurdering ved XXXX vurderes det en sannsynlig nekrotiserende fascitt, antibiotikabehandling påbegynnes og pasienten henvises til XXXX universitetssykehus.

I mottak på XXXX sykehus XXXX ca. k1. XXXX er det journalført at vakthavende XXXX ikke mistenker nekrotiserende fascitt, og at vakthavende XXXX ikke mistenker septisk arthritt i albuen. Bakvakt på infeksjon mistenker en bløtdelsinfeksjon i albuen.

I journalnotat/operasjonsbeskrivelse fra XXXX XXXX, Avdeling for XXXX, XXXX sykehus fremgår følgende:

«XXXX)»

I journalnotat/operasjonsbeskrivelse fra XXXX XXXX, Avdeling for XXXX, XXXX fremgår følgende:

«XXXX»

Uttalelse fra din arbeidsgiver

I redegjørelse av XXXX fra XXXX, XXXX bemerkes det at fremstillingen av den aktuelle hendelsen i din uttalelse og i klagebrevet fra pasienten avviker på flere punkter. På denne bakgrunn er det i ettertid vanskelig å vurdere om pasientens tilstand ved undersøkelsen burde ha vært håndtert på annen måte.

Det fremgår av vedlagte instruks for sykepleier i mottak at XXXX har ansvar for alle pasienter med smertetilstander i ekstremiteter. På dag og tidlig kveld skal ingen avvises. På sen kveld og natt (hvis pasienttilstrømningen er stor) kan pasienten få tilbud om å komme tilbake dagen etter på formiddagen (XXXX). Dersom sykepleier etter vurdering finner at problemstillingen ikke er av akutt karakter, kan annen hjelpeinstans benyttes. Dette skal dokumenteres i sykepleiejournalen. Pasientens allmenntilstand, smertepåvirkning og psykiske tilstand er avgjørende for hvilken prioritet pasienten får ved innskrivning.

Den XXXX kl. XXXX var det kun to pasienter til behandling på XXXX med to leger på jobb i aktiv tjeneste. Ifølge arbeidsgiver var det derfor ingen grunn til å avvise pasienten på grunn av manglende ressurser.

I redegjørelse datert XXXX fra XXXX, XXXX, XXXX gjentas det at fremstillingen av den aktuelle hendelsen i din uttalelse og i klagebrevet fra pasienten avviker på flere punkter. Det bemerkes at nekrotiserende fascitt er en tilstand kjennetegnet av rask sykdomsutvikling og sterke smerter, og det vises til at journalnotatene fra sykehus i timene etter vurdering på XXXX kl. XXXX viser at pasientens tilstand forverret seg betydelig i løpet av få timer. På XXXX er det den XXXX ca. kl. XXXX journalført at pasienten ikke føler seg syk og er afebril, men på bakgrunn av raskt progredierende hevelse og rødme i albuen og sterke smerter ble han henvist til XXXX med spørsmål om nekrotiserende fascitt. I mottak på XXXX samme dag ca. k1. XXXX er det journalført at vakthavende plastikkirurg ikke mistenker nekrotiserende fascitt, at vakthavende ortoped ikke mistenker septisk arthritt i albuen, mens bakvakt på infeksjon mistenker en bløtdelsinfeksjon i albuen. Etter ytterligere observasjon forverres pasienten sykdomsbilde og ca. k1. XXXX blir han meldt til operasjon.

Det fremgår av vedlagt instruks til sykepleier som vurderer alle akuttpasienter i mottak på XXXX at vedkommende skal sikre at alle alvorlige skader og sykdomstilstander får forsvarlig helsehjelp. Ingen pasienter skal avvises, og pasientens allmenntilstand er fremhevet som avgjørende for hvordan pasienten skal prioriteres. Alle sykepleiere som vurderer akuttpasienter i mottak skal ha jobbet minst tolv måneder på avdelingen, og de får individuell opplæring i forkant.

På bakgrunn av denne hendelsen er bruk av verbal numerisk skala (VNS) innskjerpet for å kvalitetssikre pasientens smerteopplevelse (merket med rødt i instruks). XXXX er av den oppfatning at dette bør sikre at alle pasienter med smerter får riktig prioritet.

Av retningslinjen «XXXX» fremgår følgende:

«Dersom sykepleieren, etter vurdering, finner at problemstillingen ikke er av akutt karakter, kan annen hjelpeinstans være nødvendig. Dette skal dokumenteres i sykepleiejournalen».

Dine kommentarer til orienteringsbrevet

I ditt brev av XXXX skriver du at pasienten tidlig oppga at han var lege, at han fortalte om sine symptomer og at han ønsket medisinering. Pasienten skal ha fortalt at han hadde tatt kombinasjonen Ibux og Voltaren. I motsetning til hva han anfører i sin forklaring, så fortalte pasienten at han ikke hadde tatt Paracet. Pasienten hadde vært kvalm, og du viser i den forbindelse til felleskatalogen hvor kvalme kan være en bivirkning ved bruk av Ibux og Voltaren. Dette fortalte du også pasienten den aktuelle dagen. I forlengelsen av det fortalte du hvilke smertestillende dere brukte, og pasienten ønsket å få med seg slike medisiner.

Pasienten så ikke syk ut. Han snakket rolig, hadde ikke endret hudfarge (var ikke rød eller blek), var ikke klam i hånden, hadde ikke feber (benektet selv å ha feber og relaterte det ikke til at hans medisinbruk kunne være årsaken), væskebalansen var i orden, god ernæringstilstand, var ikke stiv i kroppen og både kroppsholdningen og ganglaget fremsto upåvirket. Pasienten hadde mental konsentrasjonsevne og snakket ubesværet i sammenhengende setning.

Du oppgir at det at pasienten innledningsvis fortalte at han var lege, kan ha forledet deg til ikke å foreta de undersøkelser du normalt ville utført på en ikke fagkyndig pasient - hvor du trolig ville ha undersøkt puls, blodprosent, temperatur samt undersøkt skulder/arm og eventuelt tatt CRP. Pasienten var imidlertid helt tydelig på at det var medisinering han ønsket. Til tross for at pasienten er lege skal du likevel ha vurdert ham ut fra ditt beste medisinske og sykepleiefaglige skjønn, samt gjeldende retningslinjer ved avdelingen. Det var således en kombinasjon av pasientens egen forklaring og dine øvrige vurderinger av pasienten som gjorde at du fant løsningen med medisinering som forsvarlig og adekvat. Du bemerker at pasienten aldri ba om å bli tilsett av lege.

Avslutningsvis beklager du at pasienten ikke fikk den helsehjelpen han ønsket.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om helsehjelpen du ga pasienten på XXXX XXXX har vært forsvarlig.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten ga uttrykk for å ha hatt smerter i albuen siste døgn til tross for inntak av smertestillende legemidler. Han vurderte dette til å være artritt, noe han også hadde hatt tidligere. Pasienten fortalte at han hadde hatt betennelse i halsen, og at han var av den oppfatning at betennelsen nå hadde satt seg i albuen. Pasienten oppga å ikke ha feber eller annen sykdomsfølelse. Han var imidlertid kvalm. Vi finner ikke å legge til grunn at pasienten opplyste om sterke smerter med intensitet 10 på en skala fra 1 til 10. Du tok ikke temperatur, puls, blodprosent, CRP eller lignende, og du undersøkte ikke pasienten på annen måte. Pasienten fikk 10 mg Afipran tablett og 1 kapsel Tramadol, og ytterligere 1 kapsel Tramadol til eventuelt å ta når kvalmen ga seg, og han ble anbefalt å kontakte sin fastlege samme dag.

Pasienten henviste seg selv til XXXX med spørsmål om reaktiv artritt. Tilstanden forverret seg utover dagen, han ble overført til XXXX ca kl. XXXX. To timer senere, ca. k1. XXXX, ble han meldt til operasjon for nekrotiserende fascitt.

Det går frem av instruksen at sykepleier i mottak på XXXX har en høy grad av selvstendig arbeid. Sykepleier tar imot pasienter, innhenter medisinske opplysninger, gir råd om behandling og velger kriterier for hastegrad. På sen kveld og natt vurderer de også om pasientens tilstand og behov for behandling er av akutt karakter. Dette er en medisinskfaglig oppgave, og det stilles store krav til kompetanse og erfaring for å kunne utføre en slik form for vurdering. Utfordringene kommer spesielt til syne, og er spesielt krevende, når pasienten ikke har et typisk symptombilde.

Seksjonsoverlege og enhetsleder ved XXXX uttaler at det er vanskelig å vurdere om pasientens tilstand ved undersøkelsen burde ha vært håndtert på annen måte. Du har innhentet og journalført opplysninger fra pasienten hva angår smerter, temperatur og sykdomsfølelse, samt at han skal til sin fastlege samme dag.

På bakgrunn av pasientens anamnese legger Statens helsetilsyn til grunn at du skulle undersøkt pasienten grundigere (for eksempel ved kontroll av temperatur, puls, blodprosent, CRP eller lignende), og ikke bare forholdt deg til informasjon gitt av pasienten.

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet ved at du ikke undersøkte pasienten grundigere. På bakgrunn av din mangelfulle undersøkelse av pasienten, hadde du ikke et tilstrekkelig informasjonsgrunnlag til å ta stilling til hvorvidt lege skulle kontaktes. Vi bemerker i denne sammenheng at det er sentralt å utelukke potensielt alvorlige sykdommer før pasienter sendes hjem med kjennskap om at pasienten skulle oppsøke fastlege.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på bestemmelser i helsepersonelloven kan vi gi helsepersonell en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Under henvisning til arbeidsgivers opplysning om at det kun var to pasienter til behandling på XXXX på det aktuelle tidspunktet, legger vi til grunn at du hadde anledning til å undersøke pasienten grundigere, og at du har handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn legger til grunn at mangelfull undersøkelse av pasienter ved XXXX er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal imidlertid foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven.

Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn har etter en helhetsvurdering kommet til at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel. Vi har i vår vurdering lagt vekt på at det er tale om en enkeltstående hendelse og at du har beklaget forholdet. Vi har også sett hen til din anførsel om at pasienten informerte deg om at han var lege, og at dette kan ha forledet deg til i større grad å basere dine vurderinger på pasientens egen beskrivelse av hans tilstand enn du ville gjort overfor en ikke fagkyndig pasient.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi finner det imidlertid ikke formålstjenlig å ilegge deg en advarsel i medhold av samme lov § 56 første ledd.

Det er ikke klagerett på denne avgjørelsen.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:
XXXX
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker