Manglende journalføring – advarsel til fysioterapeut

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at din journalføring bryter med gjeldende lovkrav til journalføring, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXX fra Fylkesmannen i XXXXX oversendt en tilsynssak gjeldende din virksomhet som fysioterapeut. Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av brev fra HELFO datert XXXXX, og gjelder journalføring.

Vi orienterte deg ved brev av XXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du fikk anledning til å uttale deg til dette. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg. 

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXXX, og fikk autorisasjon som fysioterapeut i XXXX den XXXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXXX. Du jobber som fysioterapeut med driftstilskudd i egen praksis ved XXXXX, samlokalisert med XXXX  andre fysioterapeuter.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Opplysninger fra HELFO i brev til XXXX

Ved kontroll av refusjonskrav etterspurte HELFO journalnotater for all din behandling i perioden XXXXX. Notatene de mottok fra deg var håndskrevne. De vurderte at notatene ikke var del av et journalsystem, og i tillegg skrevet i ettertid. Din journalføring ble vurdert å være svært mangelfull.

Fylkesmannen gjennomførte stedlig tilsyn XXXXX

På bakgrunn av opplysninger fra HELFO foretok Fylkesmannen stedlig tilsyn i din praksis XXXXX. I den innledende samtalen opplyste du at du bare bruker papirjournaler. Kun tidspunkter for behandlinger og lignende, som er nødvendig for å sende refusjonskrav og motta meldinger fra HELFO, er lagret elektronisk. Du fortalte om god kontakt med henvisende lege og andre, som i hovedsak foregår over telefon.

Årsaken til at du ikke benytter digitale journaler er at du ikke mestrer det å bruke PC og elektroniske systemer. Du erkjente imidlertid at du burde ha lært deg dette. Din PC er utstyrt med programmet ProMed.  

Fylkesmannen fikk forelagt journalnotatene for samtlige aktive pasienter, sortert alfabetisk i tre permer. En bærepose var fylt med journaler til pasienter som hadde avsluttet behandlingen, og disse skulle ifølge deg senere plasseres i et låsbart skap et annet sted i instituttet.

Fylkesmannen gjennomgikk journalene til et utvalg på 29 pasienter. Samtlige journaler hadde samme struktur. Først lå henvisninger med beskrivelser av formål med henvisningen, diagnose, og annen informasjon og skjemaer som fulgte henvisningen. Så fulgte i enkelte tilfeller også annen dokumentasjon som du hadde mottatt, for eksempel fra lege, sykehus eller opptreningsinstitusjon. Alle journalene inneholdt journalkort i A5-format, med felt for blant annet kontaktinformasjon, diagnose, anamnese og status. Det siste feltet var imidlertid lite brukt. Kortene var fylt ut med penn, noen datert, men ingen signert.

Slik Fylkesmannen vurderte det var samtlige kort fylt ut i siste tertial i XXXXX, med unntak av for én pasient der kortet var fylt ut i januar XXXXX. Der journalene inneholdt et tidligere kort virket det som om utfyllingen av dette lå 2 – 3 år tilbake i tid. Det var eksempler på at pasienter hadde gått til behandling i over 2 år uten at det var noen informasjon i journalen som tilsa det. Ingen av journalene inneholdt notater etter enkeltbehandlinger eller annen form for løpende journal. Det var ingen notater som viste den omtalte kontakten din med samarbeidende helsepersonell.

Under sluttsamtalen bekreftet du at dette mønsteret var det samme for samtlige pasienter, selv om det for enkelte kunne finnes notater som fortalte mer om tilstand og fremgang.

Du fikk under sluttsamtalen orientering om krav til journalføring, herunder lov- og forskriftskrav, om pasienters rett til innsyn og utviklingen av krav til journalføring de senere år. Du fikk utlevert en utskrift av en artikkel om kravene til journalføring fra Norsk Fysioterapiforbunds hjemmeside, og en utskrift av journalforskriften, der du særskilt ble gjort oppmerksom på kravene i §§ 4 og 8. Fylkesmannen fikk inntrykk av at journalforskriften med §§ 4 og 8 var ukjent for deg.

Nytt stedlig tilsyn XXXXX

I forkant av dette tilsynet hadde Fylkesmannen gjennomgått 20 nye journaler som de etter forespørsel hadde fått tilsendt fra deg. Under tilsynsbesøket XXXXX ble ytterligere 15 journaler gjennomgått. Fylkesmannen fikk også kopier av journaler til 6 tilfeldig utvalgte pasienter. Med bakgrunn i journalene Fylkesmannen tidligere hadde gjennomgått mente Fylkesmannen at disse journalene var representative for din journalføringspraksis.

I samtalen under tilsynsbesøket bekreftet du at du ikke pleier å skrive ned journalopplysninger etter hver behandling eller annen kontakt med pasientene, men at du skrev oppsummeringer ved behov. Da det kunne gå svært lang tid mellom slike oppsummeringer brukte du noen ganger huskelapper dersom det var viktig informasjon som skulle benyttes senere. Huskelappene ble makulert etter hvert som det ikke var behov for dem.

Fylkesmannen gjorde deg oppmerksom på at praksisen din er i strid med kravene til journalføring, da særlig på grunn av få spor av førstegangsanamnese, diagnoser, behandlingsmessige overveielser og tiltak, pasientens reaksjon på tiltak og evalueringer. Det var heller ingen spor av gitt informasjon om helsesituasjonen og helsehjelpen til pasienten.

Du bekreftet at du skjønte at din journalføring var feilaktig og mangelfull.

Fylkesmannens gjennomgang av de 6 tilfeldig utvalgte journalene

I journal 1 fant Fylkesmannen ett notat fra deg i XXXXX, med anamnese, status og behandlingsopplegg. I journal 2 var det også ett notat fra XXXXX samme karakter som i journal 1. Journal 3 inneholdt notat av samme karakter ved behandlingsoppstart i september XXXX og ett nytt ved behandling for ny diagnose i september XXXXX. I journal 4 viste henvisninger at pasienten hadde gått til behandling siden XXXXX, men journalen inneholdt ikke notatkort eller dokumentasjon på behandlingen som var gitt. I journal 5 var notatkortet med anamnese, status og behandlingsopplegg vanskelig å tyde. I tillegg inneholdt henvisninger noen ganger oppdaterte opplysninger/bestillinger, men det var ikke dokumentert at de var vurdert eller at behandlingsopplegget var justert. 

Den siste journalen inneholdt notatkort fra behandlingsoppstart i XXXXX.

Felles for journalene var at ingen av dem inneholdt fortløpende dokumentasjon av behandlingen, vurderinger av effekt og eventuell fremgang eller bedring og evaluering.

Fylkesmannen vurderte at ingen av journalene inneholdt tilstrekkelig informasjon til at det kan vurderes om fysioterapibehandlingen har vært innenfor kravene til forsvarlig praksis.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med plikten til å føre journal i helsepersonelloven § 39, og om du har ført journal i tråd med kravene i lovens § 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Helsepersonelloven § 39 første ledd lyder:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.

Helsepersonelloven § 40 første ledd lyder: 

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40 må ses i sammenheng med journalforskriften § 8, som utdyper kravet til journalens innhold, jf. særlig bokstav e) og f), som lyder:

Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:…

e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving.

f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.

Videre må journalføringsplikten og kravet til journalers innhold ses i sammenheng med kravet til gi faglig forsvarlig helsehjelp. Journalopplysningene skal blant annet bidra til å dokumentere at man som helsepersonell har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd, som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din journalføring bryter med gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 og journalforskriften §§ 7 og 8.

Helsepersonell plikter å føre fortløpende journal, jf. helsepersonelloven § 39 og journalforskriften § 7. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Av helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8, følger det at pasientjournalen skal føres i tråd med god yrkesskikk og inneholde nærmere angitte opplysninger.

Plikten til å føre pasientjournal er begrunnet i hensynet til pasientsikkerheten, hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt. Plikten til å føre journal er derfor også en del av kravet til faglig forsvarlig virksomhet, jf. helsepersonelloven § 4. Journalen skal fungere som et arbeidsverktøy, og den skal gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Journalen er også sentral dersom pasienten bytter behandler, og den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Formålet med journalføringsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten fortløpende blir nedtegnet i journalen, og kan gjenfinnes. Henvisningsgrunn, bakgrunnen for helsehjelpen, hvilken informasjon pasienten har fått om behandlingsopplegget, hvilke undersøkelser som er gjort, diagnoser, funn, behandling og plan for videre oppfølging skal dokumenteres i journalen. Dette gjelder også for pasienter med kroniske lidelser som får vedlikeholdsbehandling over en lengre periode.

Statens helsetilsyn vurderer at din journalføring er svært mangelfull. Felles for journalene er at ingen av dem inneholder fortløpende dokumentasjon av behandlingen, vurderinger av behandlingen, effekt, eventuell fremgang eller bedring, og evaluering. Det er derfor ikke mulig ut fra journalene å se hvilke behandlingsmessige vurderinger du har gjort eller om du har foretatt endringer i behandlingen i løpet av behandlingsperioden. Det er heller ikke mulig å se hvilken informasjon pasientene har fått om behandlingsopplegget, og hvordan pasientene har respondert på behandlingen du har gitt. Det er eksempler på at du har utført behandling over lang tid uten at dette er dokumentert.

Din mangel på løpende journalføring er en risiko for at helsehjelpen til pasienter kan bli faglig uforsvarlig. Behandling basert på egen hukommelse blir raskt tilfeldig og risikopreget.

Statens helsetilsyn har kommet til at din journalføring bryter med gjeldende lovkrav, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 og journalforskriften §§ 7 og 8.

Vurdering av om du skal ilegges en advarsel

Du har brutt helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8. Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan Statens helsetilsyn ilegge helsepersonell en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer. Du burde ha ført journal i henhold til gjeldende lovkrav. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du hadde handlingsalternativer, og at du derfor har handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

En manglende eller mangelfull journal kan vanskeliggjøre samarbeid med annet personell i helsetjenesten ved at man ikke kan redegjøre for den behandlingen som er gitt. Dette kan igjen føre til misforståelser, mangel på diagnostikk og feilbehandling. Dette kan være egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, og til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten, samt bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd, jf. helsepersonelloven § 1.

Tilsynssaken har avdekket at du ikke har hatt kunnskap om hvilke krav som stilles til journalføring. Du har også erkjent at din journalføring har vært feil og mangelfull.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal ilegges en advarsel.

Vi forutsetter at du innretter deg etter advarselen og fører journal i tråd med krav i lov og forskrift. Vi vil i eget brev be Fylkesmannen vurdere oppfølging av din journalføring.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi til:
XXXXX
XXXXX
XXXXX

XXXXX
XXXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker