Sendte utviklingshemmet alene i ambulanse og forlot bruker på en-til-en-vakt – advarsel til helsefagarbeider

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven §56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet og plikten til å gi omsorgsfull hjelp i samme lov §4 første ledd, ved ikke å sørge for at brukere har tilstrekkelig tilsyn.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXX fra Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som helsefagarbeider. Tilsynssaken gjelder brudd på plikten til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 første ledd.

Vi orienterte deg ved brev XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg.

Saksforholdet

Du fikk autorisasjon som helsefagarbeider den XXXX, XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene arbeidet du ved XXXX bofellesskap for psykisk utviklingshemmede i XXXX kommune.

Fylkesmannen åpnet sak mot deg på bakgrunn av melding fra XXXX kommune XXXX. Det fremgår av meldingen at en bruker som ikke selv kan gjøre rede for seg (heretter bruker 1) ble sendt med ambulanse til sykehuset uten følge, etter et fall.

Du har arbeidet ved bofellesskapet i XXXX år og har kjent bruker 1 siden XXXX. Arbeidsgiver mener at du har utvist manglende vurderingsevne ved denne hendelsen, og at du har brutt retningslinjene for forsvarlig pasientbehandling. Din arbeidsgiver anser bruddet som såpass alvorlig at du inntil videre er fratatt ordningen med XXXX i turnus.

Det fremgår av meldingen at arbeidsgiver tidligere har registrert avvik der du ikke har overholdt retningslinjene om kontinuerlig tilsyn overfor en annen bruker (heretter bruker 2). XXXX kommune har sendt inn supplerende opplysninger om denne hendelsen i brev av XXXX. Det fremkommer også at du har fått skriftlige advarsler på grunn av din legemiddelhåndtering, og for brudd på taushetsplikten i XXXX

Vi har på anmodning mottatt supplerende opplysninger fra XXXX kommune i brev av XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Hendelsen XXXX – bruker ble sendt alene til sykehuset

Den aktuelle hendelsen skjedde på nattevakt da du hadde ansvarsvakt. Kl. XXXX hørte du bråk fra leiligheten til bruker 1, og du fant ham liggende på gulvet med et knust glass i hånden og med ansiktet ned i gulvet. Han blødde fra munn og nese, og var hoven og forslått i ansiktet. Bruker 1 XXXX, og gikk på XXXX r.

Du ringte først til legevakten, og dere tilkalte deretter ambulanse, som ankom XXXX ca. kl. XXXX. Du sendte medisinoversikt med ambulansepersonellet, men du vurderte ikke selv å følge med til sykehuset. Etter at ambulansen var dratt, ca. kl. XXXX, ringte du til dagvakten og avtalte at hun skulle reise rett til sykehuset. Dagvakten var på sykehuset ca. kl. XXXX, og bruker 1 hadde da oppholdt seg alene utenfor eget hjem i nesten en time.

Bruker 1 har ikke XXXX, er XXXX og er preget av XXXX. XXXX er redd for XXXX, og det må brukes XXXX ved XXXX og lignende. XXXX må skjermes for store forandringer.

Bruker 1 ble lagt i XXXX på sykehuset. XXXX ble sendt hjem samme ettermiddag/kveld fordi han var svært urolig, og skulle trygges i kjente omgivelser.

Det fremgår av samtalenotat datert XXXX at det var klare rutiner for at bruker 1 alltid skulle ha med seg følge. XXXX kommune har oversendt rutinen «Ansvarsvakt i bofellesskap og tilsvarende boenheter», der det står følgende i punkt 5: «Ved leders fravær skal ansvarsvakt vurdere og foreta eventuelt nødvendig innleie ved fravær.» Det finnes varslingslister over hvem ansvarsvakten skal kontakte ved behov for bistand/ekstra bemanning.

At bruker 1 alltid skal ha følge fremgår også av referat fra personalmøte XXXX XXXX, der rutiner for sykehusinnleggelse om natten var tema. Arbeidsgiver forklarer at det flere ganger har vært diskutert og påpekt at situasjoner som denne må håndteres som en krise, og at den akutte situasjonen skal prioriteres.

Hendelsen XXXX – brudd på rutine om kontinuerlig tilsyn

Det fremgår av internt notat datert XXXX at du natten XXXX brøt prosedyren om kontinuerlig tilsyn med bruker 2, som har vedtak på bemanning 1:1. I tiltaksplanen fremgår det at bruker 2 har følgende diagnoser; XXXX, XXXX , XXXX, XXXX XXXX og XXXX. Bruker 2 har XXXX hele døgnet, og følges opp av XXXX senter etter behov. Det er fattet vedtak om XXXX etter helse- og XXXX overfor bruker 2, og det fremgår av miljøreglene at hun ikke skal være alene i leiligheten.

Det fremgår av bruker 2 sin journal at hun sov fra kl XXXX den aktuelle natten. Mens brukeren sov forlot du din post utenfor soverommet, og satt inne i personalleiligheten med det andre personalet på vakt. Dette medførte at annet personale måtte gå inn til bruker 2.

Prosedyren er tydelig på at bruker 2 til enhver tid skal ha personale 1:1 i nærheten. Det skal heller ikke oppholde seg to personale i personalleiligheten om natten.

Advarsel for legemiddelhåndtering og brudd på taushetsplikten

Det fremgår av sakens dokumenter at arbeidsgiver har satt inn opplæringstiltak etter disse hendelsene, og at det ikke har oppstått slike hendelser i ettertid. Statens helsetilsyn ser at du har endret din praksis, og vi vil derfor ikke vurdere dette.

Utdrag fra dine uttalelser

Du har forklart at bruker 1 ble sendt alene til sykehuset fordi dere mente at det ville gå bra, ettersom dere fikk ringt en annen ansatt som skulle være der innen en halvtime. Dere antok at det skulle gå greit til hun kom til sykehuset.

Det fremgår av samtalenotat datert XXXX at du var klar over retningslinjene for hva man gjør når en bruker må ut av boligen. Videre fremgår det at du var klar over at bruker 1 alltid må ha følge.

På spørsmål om du ville vurdert situasjonen annerledes nå, svarte du at du ser at du burde fulgt med bruker 1 i ambulansen.

Om hendelsen XXXX har du forklart at bruker 2 hadde en XXXX, og var inne i en XXXX fase hvor hun sov mye. Du mente derfor at du kunne gå fra i noen minutter for å hente deg mat og drikke. Du understreker at det ikke var fare for liv og helse.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven §4 første ledd, som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om du, ved de to aktuelle hendelsene, har handlet i strid med de kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra dine kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjon for øvrig, jf. helsepersonelloven §4 første ledd.

Helsepersonell skal utføre sine oppgaver på en måte som tilfredsstiller kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Dette innebærer blant annet å ha innsikt i og forståelse for brukerens situasjon, og ivareta deres behov for trygghet og sikkerhet. Brukere som ikke kan ivareta seg selv ved innleggelse på sykehus, skal ha følge fra personell som kan skape trygghet for brukeren og ivareta sykehusets informasjonsbehov.

En bruker som har vedtak på 1:1 bemanning, har fått dette ut fra en konkret vurdering av brukerens behov. Det har da blitt gjort en faglig vurdering av at brukeren trenger kontinuerlig tilsyn for å få dekket sine grunnleggende behov. Gode rutiner og prosedyrer for oppgaver knyttet til den enkelte bruker bidrar til å sikre en forsvarlig gjennomføring av helse- og omsorgshjelpen.

Bruker 1 har ikke XXXX, er sterkt XXXX, er preget av sterke XXXX og er redd for XXXX. Det fremgår klart av bruker 1s tiltaksplan, og i referat fra personalmøte XXXX, at vedkommende skal ha følge til sykehus og at sykehusinnleggelser skal håndteres som en krise. Det er avklart i rutinen for ansvarsvakt i bofellesskapet at du som ansvarsvakt skal vurdere og foreta eventuelt nødvendig innleie ved fravær. Det forelå også en varslingsplan over personell som skal tilkalles.

Du vurderte på tross av dette ikke selv å følge med til sykehuset i den aktuelle situasjon, men ringte til dagvakten og avtalte at hun skulle reise rett til sykehuset. Dagvakten var på sykehuset ca. kl. XXXX, og bruker 1 hadde da oppholdt seg alene utenfor eget hjem i nesten en time.

Bruker 2 har XXXX, XXXX, XXXX, XXXX og XXXX. I bruker 2s tiltaksplan er det beskrevet at hun har behov for kontinuerlig tilsyn, og det fremgår av miljøreglene at hun ikke skal være alene i leiligheten. Det er også fattet vedtak om tvang etter XXXX overfor bruker 2. Bruker 2 ville hatt behov for hjelp og støtte dersom hun hadde våknet.

Du mente likevel det var greit å forlate din post hos bruker 2 for å hente mat og drikke. Du oppholdt deg også i personalleiligheten i såpass lang tid at annet personale måtte gå inn til brukeren.

Statens helsetilsyn ser alvorlig på at du to ganger velger å handle i strid med faglige anbefalinger, tiltaksplaner og miljøregler, overfor brukere med store hjelpebehov på grunn av sine diagnoser.

Etter en samlet vurdering har Statens helsetilsyn kommet til at dine handlinger overfor de to brukerne avviker markant fra hva som anses som god praksis, og at det derfor foreligger brudd på kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven §4 første ledd.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 første ledd.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt.

Statens helsetilsyn har vurdert om du har handlet uaktsomt overfor bruker 1. Ved denne vurderingen har vi tatt stilling til om du kan bebreides. Ved vår vurdering har vi blant annet lagt vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Etter vår vurdering kunne og burde du selv ha fulgt bruker 1 til sykehuset. Vi mener på dette grunnlaget at du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen, og at du derfor handlet uaktsomt.

Vi har videre vurdert om du har handlet forsettlig overfor bruker 2.

Du har erkjent at du ikke fulgte de gjeldende rutinene, og at du gjorde dine egne vurderinger av bruker 2s behov i den aktuelle situasjonen. Statens helsetilsyn mener på dette grunnlaget at du handlet forsettlig.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det å sende en XXXX bruker uten XXXX alene til sykehuset, til tross for faglige vurderinger om at brukeren alltid skal ha følge, egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Din handlemåte er også egnet til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning.

Vi finner også at det å forlate en bruker med omfattende hjelpebehov, til tross for faglige vurderinger om at brukeren skal ha kontinuerlig tilsyn, er egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Det er også egnet til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning. Det å bevisst handle i strid med rutiner og faglige anbefalinger, er også egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Du har erkjent at du har handlet uforsvarlig ved flere anledninger, og du ber om å bli vurdert med forståelse for omstendighetene du arbeider under. Ved vår vurdering har vi lagt vekt på at du har begått flere alvorlige feil knyttet til sentrale deler av en helsefagarbeiders yrkesutøvelse.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4 første ledd.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre berørte instanser, se vedlagte kopi.

Informasjon om klageadgang

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
XXXX

Kopi til:
XXXX
XXXX
XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker