Sykehjemslegevikar – manglende faglig kunnskap – medisinering – begrenset autorisasjon

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om begrenset autorisasjon som lege

Statens helsetilsyn har vedtatt å begrense din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59 a første ledd. Vi har kommet til at du gjentatte ganger har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 og kravene til journalføring, jf. helsepersonelloven § 39 og § 40, og at du på bakgrunn av dette kun kan arbeide i underordnet stilling i et arbeidstaker-/arbeidsgiverforhold på nærmere bestemte vilkår.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder bekymringsmelding fra kommuneoverlegen i XXXX kommune vedrørende din faglige kompetanse.

Statens helsetilsyn orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en begrenset autorisasjon.

Vi mottok opplysninger fra sykehjemsoverlege ved XXXX i brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX. Vi oversendte deg i brev av XXXX den mottatte dokumentasjonen for kommentarer.

I e-post av XXXX uttalte du deg til den oversendte dokumentasjonen fra oss.

Saksforholdet

Du er utdannet ved et universitet i XXXX, og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du engasjert som vikar for sykehjemslege i XXXX kommune. Statens helsetilsyn er ikke kjent med din nåværende arbeidssituasjon. 

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Du var engasjert som vikar for sykehjemslege i XXXX kommune fra XXXX. Du ble engasjert gjennom vikarbyrået XXXX, og arbeidsforholdet varte i 3-4 uker.

På bakgrunn av bekymringsmelding datert XXXX fra kommuneoverlegen i XXXX kommune (stilet til deg med Fylkesmannen i XXXX som kopimottaker), opprettet Fylkesmannen i XXXX tilsynssak mot deg i XXXX XXXX. Brevet til deg fra Fylkesmannen kom i retur fra posten med tilbakemelding om at adressaten har flyttet, selv om de hadde brukt din folkeregistrerte adresse. Fylkesmannen forsøkte gjentatte ganger å komme i kontakt med deg per telefon, men du skal ved flere anledninger ha avsluttet telefonsamtalen straks det ble opplyst at de ringte fra Fylkesmannen. Fylkesmannen opplyser at de også la igjen melding på din mobilsvarer uten at du har ringt dem tilbake.  

Opplysninger fra XXXX kommune

Fylkesmannen i XXXX mottok den XXXX en bekymringsmelding som gjaldt din legevirksomhet fra kommuneoverlegen i XXXX kommune, XXXX. Ditt arbeidsforhold gikk ut i slutten av XXXX XXXX og ble ikke forlenget, siden det var observert vesentlig og alvorlig svikt i deler av ditt medisinske arbeide og dine vurderinger.

Det fremgår av opplysningene i bekymringsmeldingen at erfarne sykepleiere på XXXX hadde mistet tilliten til din faglige kompetanse, og at de begynt å kontakte andre leger for å kvalitetssikre din medisinering, spesielt din dosering av blodfortynnende medisiner. Sykepleierne hadde også andre merknader, og reagerte på at du var avvisende når de påpekte feil. Legen som overtok som sykehjemslege etter deg, fant to alvorlige tilfeller av feilmedisinering av blodfortynnende medisiner, der du hadde handlet helt motsatt av det som er faglig korrekt. I stedet for å redusere dosen Marevan ved høye INR-verdier, valgte du å ytterligere trappe vesentlig opp Marevandosen, noe som førte til høye INR-verdier som – i verste fall – kunne gitt livstruende blødninger for pasientene. I det ene tilfellet ble det nødvendig å behandle med Konakion.

I brev av XXXX med vedlegg ga XXXX kommune, XXXX, utfyllende opplysninger i form av «Melding om svikt» i din helsefaglige kompetanse.     I opplysningene fremkommer det eksempler på din behandling av seks pasienter. En av pasientene er navngitt, øvrige har kommunen anonymisert. Enkelthendelsene vil bli gjennomgått under vurderingstemaet (Statens helsetilsyns vurdering).

I brev mottatt hos Fylkesmannen i XXXX XXXX, oversendte sykehjemsoverlege XXXX ved XXXX opplysninger om din behandling av ytterligere en navngitt pasient. XXXX skriver at hun ble oppmerksom på behandlingen denne pasienten fikk av deg i forbindelse med årskontroll like før XXXX XXXX. Vedlagt brevet var journalopplysninger. Vår gjennomgang og vurdering av din behandling av pasienten (omtalt som «pasient 7») vil også bli omtalt under vurderingstemaet (Statens helsetilsyns vurdering).

Din uttalelse til Statens helsetilsyn

I e-post av XXXX til Statens helsetilsyn skriver du at XXXX kommune visste at du har studert i utlandet, ikke har tatt turnustjenesten i Norge og at det fremgikk av din CV at du kun har arbeidet seks måneder under veiledning. Du skriver videre at de var «desperet», og at du ikke fikk hjelp av dine kollegaer på avdelingen. Avslutningsvis opplyser du at du ikke lenger bor i Norge. 

Rettslig grunnlag for vurderingen

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av opplysningene i saken vurdert om det er grunnlag for å begrense din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59 a, som lyder:

Selv om vilkårene for tilbakekall etter § 57 ikke er oppfylt, kan Statens helsetilsyn begrense autorisasjonen til å gjelde utøvelse av bestemt virksomhet under bestemte vilkår hvis advarsel etter § 56 ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre lovens formål. Ved vurderingen skal det særlig legges vekt på om det er grunn til å tro at helsepersonellet av grunner som nevnt i § 57 kan bli uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig dersom autorisasjonen ikke begrenses.

Statens helsetilsyn kan etter søknad oppheve begrensninger etter første ledd hvis helsepersonellet godtgjør at det ikke lenger er grunnlag for slike begrensninger eller at vilkårene som ble stilt er oppfylt.

Vedtak om begrensning av autorisasjon og avslag på søknad om opphevelse av fastsatte begrensninger er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

I saker om begrensning av autorisasjon har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for begrensning er oppfylt før autorisasjonen kan begrenses. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig.

For at helsepersonelloven § 59 a skal komme til anvendelse, må det foreligge grunnlag for å gi advarsel etter lovens § 56 første ledd, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Vi har vurdert din behandling av syv pasienter opp mot kravet til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4, som lyder:

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke ut fra hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det neste vurderingstemaet er om du har handlet i strid med kravet til journalføringsplikt i helsepersonelloven § 39, og om du har ført journal i tråd med kravene i lovens § 40, jf. journalforskriften.

Helsepersonelloven § 39 første ledd om plikt til å føre journal lyder:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40 om krav til journalens innhold lyder:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert personell. 

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Vi viser også til journalforskriften § 7 og § 8, der det blant annet følger at det skal fremgå i journalen hva som er bakgrunnen for helsehjelpen, sykehistorie, diagnose, funn, behandling og videre oppfølging.

Statens helsetilsyns vurdering

Forsvarlig behandling

Statens helsetilsyn har vurdert om du har opptrådt faglig uforsvarlig i din behandling av syv pasienter ved XXXX XXXX XXXX, jf. helsepersonelloven § 4.

Nedenfor følger en gjennomgang av pasientopplysningene:

Pasient 1 (XXXX, XXXX)

XXXX kommune har vedlagt pasientens doseringskort for antikoagulering (Marevan), og gulet ut datoene da du behandlet pasienten.

Pasienten hadde atrieflimmer. Det fremgår av pasientens INR-kort at fra XXXX til XXXX, hadde pasientens INR-verdi steget fra 2,8 til 3,8 på Marevandose 4 tabletter per uke. Marevandosen ble derfor seponert i to dager.

I perioden XXXX til XXXX steg igjen pasientens INR-verdi fra 1,7 til 3,8 på Marevandose 4,5 tabletter per uke. Deretter ble det i noen dager ikke dosert Marevan.

Den XXXX var INR-verdien 2,8. Du økte Marevandosen fra 5 tabletter til 8,5 tabletter per uke. Doseendringen resulterte i at INR-verdien ved neste kontroll

XXXX var økt til 7,3. Du nullet da ut Marevan i tre dager. INR-verdier XXXX og XXXX var henholdsvis 3,1 og 2,2. Etter tre dager ble Marevanbehandlingen gjenopptatt med dosering på 6 tabletter per uke. Den

XXXX var INR-verdien steget til 6,2, hvorpå pasienten da ble behandlet med fytomenadion (Konakion).

Vår vurdering

Det er god praksis ved behandling med Marevan å følge for eksempel Den norske legeforenings «

Warfarinbehandling i praksis. Tryggere antikoagulasjon» (2010). Det forventes at en allmennlege behersker oppfølging av pasienter som behandles med Marevan. Ved atrieflimmer er det vanlig å tilstrebe en Marevandose som gir INR-verdi 2,5 (2,0 – 3,0). Ved INR-verdi i ønsket nivå, holdes Marevandosen uendret. På velregulerte pasienter kontrolleres INR-verdien hver fjerde til åttende uke. Ved INR-verdier over anbefalt nivå, øker risikoen for blødning. Jo høyere INR-verdi, desto større risiko for alvorlig blødning. Ved INR-verdier over ønsket nivå, må behandlende lege sørge for dosereduksjon, eventuelt kortvarig seponering. Ved INR-verdier over 5, skal Marevan seponeres inntil videre, og legen bør vurdere å gi vitamin K som motvirker Marevans effekt.

Pasienten hadde atrieflimmer, og fikk tromboseprofylakse med Marevan. Fra XXXX til XXXX steg pasientens INR-verdi fra 2,8 til 3,8 på Marevandose 4 tabletter per uke. Marevandosen ble derfor seponert i to dager.

I perioden XXXX til XXXX steg igjen pasientens INR-verdi fra 1,7 til 3,8 på Marevandose 4,5 tabletter per uke. Vi vurderer det som uforsvarlig å forordne en Marevandose på 8,5 tabletter per uke, da du den XXXX fant INR-verdi 2,8. Din dosering førte til at INR-verdien en uke senere var 7,3. Med denne doseringen ble pasienten påført en betydelig risiko for alvorlig blødning, og du burde vurdert behandling med Konakion.

Konklusjon

Vi vurderer at din behandling med Marevan til pasienten var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 2

XXXX kommune opplyser at pasienten er en XXXX født i XXXX XXXX XXXX demens og dyp venetrombose (DVT). Av journalnotat datert XXXX (skrevet av sykehjemsoverlege XXXX) fremgår det at pasienten hadde fått påvist XXXX, og det var startet antikoagulasjonsbehandling med Klexane. Den XXXX er det journalført at det var planlagt antikoagulasjonsbehandling i tre måneder og minimum seks uker, og spesialisthelsetjenesten foreslo overgang fra Klexane til Eliquis 5 mg x 2. Den XXXX journalførte du at du reduserte dosen Eliquis til 2,5 mg x 2 daglig som følge av blodprøveresultat D-dimer = 0,3 mg/L.

Vår vurdering

Det forventes at en allmennlege følger spesialisthelsetjenestens forordning av medikamentell behandling av felles pasienter. Dersom allmennlegen finner at spesialisthelsetjenestens forordning må fravikes, må grunnen til dette journalføres og allmennlegen bør helst konferere med aktuelle spesialisthelsetjeneste.

Denne pasienten hadde dyp venetrombose, og vanlig dosering av Eliquis er 5 mg x 2.  Blodanalysen D-dimer skal brukes diagnostisk ved mistanke om tromboemboliske tilstander. Analysen kan ikke brukes som rettesnor for dosering av Eliquis. Din redusering av dosen Eliquis fra 5 mg x 2 til 2,5 mg x 2 var faglig ubegrunnet. Det fremgår ikke av ditt journalnotat noe om bakgrunnen for at du valgte å redusere dosen før anbefalt minimum behandlingstid. Dosereduksjonen ga risiko for redusert behandlingseffekt, og dermed økt risiko for at pasientens plager kunne forverres og/eller forlenges. Det fremgår heller ikke av journalnotatet noen begrunnelse for å måle D-dimer.

Konklusjon

Vi vurderer at du handlet faglig uforsvarlig da du reduserte doseringen av Eliquis, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 3

XXXX kommune opplyser at pasienten blant annet har XXXX XXXX, angina, hypotyreose, l XXXX XXXX, osteoporose og nyresvikt. Av journalnotat fra XXXX har du, som «OR_Legevakt», skrevet: XXXX

. Smertestillende behandling opp startet med Atrotek 50 mg x 2 daglig tom i morgen XXXX revurdering videre.

Den XXXX var kreatinin målt til 160, og du skrev følgende i journalnotatet: Legevisitt: AT er redusert og dehydrert XXXX . XXXX. heng opp Ringer 1000ml for å rehydreringen. Voltaren stikkpiller 25 mg x 1 daglig., og Loperamid tbl 2mg x 2 daglig. Observere videre.

Den XXXX fremgår det av journalnotatet at det blant annet ble målt TSH og thyroideahormoner. TSH ble målt lav 0,14 pmol/L (0,30 – 4,50), T3 og T4 var begge innenfor referanseområdet. Du journalførte: TSH viser under referanse grense derfor vi skal nullere Levaxín tab 50 mcg tom XXXX XXXX. XXXX ble det journalført at TSH var 0,13 pmol/L. Du skrev i journalnotatet at Hypotyreose kan med virke til å senka s-Na, og du økte Levaxindosen. Det er ikke journalført noen plan for videre oppfølging av hypothyreosebehandlingen.

XXXX skrev du i journalen: Legevisitt: XXXX er redusert forsette kvalm dehydrert pas angir ikke noen sm detkan være betenelse opp starte prednisolon 20 mg x 1.20 mg 2 dager trappes ned 10 mg i 4 dager og 5 mg i 4 dager trappes ned i 10 dager, pårørende informert. observere videre.

Vår vurdering

Ved klinisk vurdering av akutte mageplager, kvalme og oppkast hos en dement pasient, kan korrekt sykehistorie mangle helt eller delvis. Det forventes derfor at allmennlegen er særlig nøye med den kliniske undersøkelsen av pasienten, og har lav terskel for å vurdere rekvirering av supplerende laboratorieprøver og henvisning til radiologisk undersøkelse. Den kliniske undersøkelsen med eventuelle supplerende prøveresultater og funn ved tilleggsundersøkelser, vil danne grunnlag for diagnose. Diagnosen vil være retningsgivende for valg av behandling.

I ditt journalnotat av XXXX er det ikke anført noe om klinisk undersøkelse, diagnostiske overveielser, eller din vurdering av aktuelle behandling. Du har ikke begrunnet i journalen hvorfor du valgte behandling med Arthrotec 50 mg x 2. Pasienten hadde kjent, nedsatt nyrefunksjon med forhøyet kreatinin (155 målt i XXXX). Ved nyoppståtte magesmerter bør smertestillende behandling unngås før smerteårsaken er klarlagt. Ifølge Felleskatalogen er indikasjoner for Arthrotec: Revmatoid artritt og artrose hos voksne pasienter når NSAID er nødvendig til tross for legemiddelrelaterte ventrikkel- og duodenalsår i anamnesen. Arthrotec er kontraindisert ved blant annet magesår, gastrointestinal blødning, alvorlig nyresvikt, og iskemisk hjertesykdom. Manglende journalopplysninger om kliniske undersøkelsesfunn er egnet til å så tvil om du gjennomførte en slik undersøkelse på en tilfredsstillende måte. Du ga Arthrotec uten godkjent indikasjon. Pasientens tilstand tilsa at det forelå kontraindikasjon (iskemisk hjertesykdom) mot å bruke legemidlet. I tillegg forelå det risiko for alvorlige gastrointestinale og renale bivirkninger hos denne pasienten, som allerede hadde uavklarte magesmerter og nyresvikt. Vi vurderer at din mangelfulle undersøkelse og din behandling med Arthrotec til denne pasienten var uforsvarlig.

Hos pasienter som behandles med Levaxin mot hypothyreose, skal Levaxin doseres i samsvar med blodprøveverdier og klinisk tilstand. Både for lav og for høy Levaxindose gir karakteristiske symptomer, og kan ha alvorlige følger for pasientens helse. Levaxin kan betraktes som syntetisk fremstilt T4. Kroppen omdanner noe av T4 til T3. Forhøyet TSH-verdi kan tyde på for lav dose Levaxin slik at det kan være grunnlag for å øke Levaxindosen. Denne pasienten hadde lett senket TSH-verdi og samtidig normalverdier for T3 og T4. Med en slik kombinasjon av prøvesvar og en pasient uten symptomer på feildosering, er det ingen grunn til å øke Levaxindosen. Doseøkning i en slik situasjon gir risiko for helseskadelig overdosering. Du har ikke dokumentert en plan for å følge opp pasienten etter doseøkningen. Vi finner at det var uforsvarlig å øke dosen Levaxin slik du gjorde.

I ditt journalnotat av XXXX fremgår det at pasienten var smertefri, men var fortsatt kvalm. Kvalme er et uspesifikt, autonomt symptom som kan ha som årsak både iatrogene, toksiske og infeksiøse tilstander, endokrine tilstander, obstruktive og funksjonelle gastrointestinale forstyrrelser, sykdommer i sentralnervesystemet og psykiatriske tilstander. Pasienten var dessuten dehydrert. Demente kan ha sviktende evne til å føle og uttrykke tørste, og de kan mangle tilstrekkelig initiativ for selv å opprettholde væskebalanse. Det er derfor viktig at behandlingsansvarlig helsepersonell bidrar til å gjenopprette væskebalansen ved dehydrering. Når supplerende opplysninger mangler fordi pasienten er dement, er det som oftest nødvendig med supplerende laboratorieprøver. Primærlege må i tillegg vurdere om det er indikasjon for henvisning til radiologisk undersøkelse og annen spesialisthelsetjeneste.

Du vurderte at pasienten kunne ha betennelse og startet nedtrappingskur med Prednisolon 20 mg. Det fremgår ikke av journalnotatet noen redegjørelse for grunnlaget for diagnoseforslaget eller valget av legemiddel. Du har heller ikke beskrevet om det ble gjennomført noen klinisk undersøkelse av pasienten.

Diagnosen knyttet til kvalmens årsak, vil være retningsgivende for valg av behandling.

Det foreligger ingen dokumentert indikasjon for legemidlet Prednisolon. Det er heller ikke journalført diagnostisk tankegang, behandlingsplan eller tiltak knyttet til pasientens dehydrering. En dehydrert pasient skal behandles med væsketilførsel.

Konklusjon

Vi vurderer at din manglende utredning av pasientens kvalme, ditt valg av legemidlet Prednisolon i behandlingen, og mangelen på tiltak knyttet til pasientens dehydrering, utgjør alvorlige avvik fra god praksis og er uforsvarlig. Pasienten fikk ikke den helsehjelpen som forventes av deg som allmennlege. I tillegg var din behandling med Arthrotec, og økning av Levaxindosen til pasienten uforsvarlig. Vi vurderer derfor at din håndtering av pasientens symptomer og medisinering var klart faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 4

XXXX kommune opplyser at pasienten er en XXXX født i XXXX med Alzheimer, KOLS, residiverende luftveisinfeksjoner, periodisk trombocytopeni, ischemisk hjertesykdom og nylig subdural blødning.

På grunn av at pasienten flere ganger hadde hatt dyp venetrombose (DVT), forordnet sykehjemsoverlegen redusert dose av Eliquis (2,5 mg x 2) etter å ha diskutert pasienten med sykehusspesialist. I journalnotat av XXXX ba sykehjemsoverlegen om at man fulgte med på trombocyttallet (det skulle seponeres antikoagulasjon ved trombocytter under 50).

Den XXXX rekvirerte du blant annet laboratorieprøve på D-dimer og trombocytter. I journalnotat datert XXXX skrev du følgende: -D-DIMER - var XXXX. 2,7m/g XXXX har hatt DVT flere ganger før og har paroxysmal atrielflimmer forsatte indisert med antikoagulasjon. ny blod prøver på XXXX. Trombocyttallet er ikke journalført.

Den XXXX journalførte du: D-dimer XXXX. 4,0 da XXXX har DVT har hat flere ganger før. for indisert. XXXX startederfor med Klexan 60 mg x 1 daglig, og redusert Elequis 2,5 x 1 daglig. ny vurdering nest uke.

Vår vurdering

Det er god praksis at sykehjemslegen følger opp legemiddelbehandling forordnet av spesialisthelsetjenesten. I dette tilfellet ville god praksis ha vært å opprettholde behandlingen med Eliquis 2,5 mg x 2 og samtidig følge trombocyttallet i blodprøver, for så eventuelt å seponere Eliquis ved trombocyttall under 50.

Det var ikke medisinsk grunnlag for at du skulle rekvirere blodprøve for å måle D-dimer. Det fremstår som uklart hvorfor du rekvirerte denne analysen. Du fravek spesialisthelsetjenestens legemiddelforordning. Dine journalnotater inneholder ingen begrunnelse for dosereduksjon av Eliquis til 2,5 mg x 1, og hvorfor du samtidig forordnet oppstart av behandling med det koagulasjonshemmende legemidlet Klexane 60 mg x 1. Det å kombinere de to koagulasjonshemmende legemidlene økte blødningsrisikoen hos pasienten. Du unnlot videre å følge med på pasientens trombocyttall, noe som medførte en risiko for at farlig lavt trombocyttall kunne overses. Lavt trombocyttall innebærer også økt blødningsrisiko.

Konklusjon

Vi vurderer at din oppfølging og valg av legemiddelbehandling til denne pasienten var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 5

XXXX kommune opplyser at pasienten er født i XXXX, og fikk hemiparese etter et stort hjerneinfarkt XXXX. Pasienten har kjent atrieflimmer, og har fått behandling med warfarin (Marevan) fra XXXX.

I journalnotat av XXXX skrev du at: Legevisitt:D-dimer svar er 4 i dag opp starte Eliquis 2,5 mg x 1 daglig, forbyggingav residiverende (DVT). og XXXX har pitting ødemer startet Furix 20 mg x 1 daglig, korttids behandling. revurdering om en uke. Observeere videre i avd.

Det er i tilsendt journalutdrag fra XXXX kommune påført at det ikke i tidligere notater fremgår bakgrunnen for at måling av D-dimer er rekvirert, eller bakgrunnen for at du valgte å behandle pasienten med Eliquis i kombinasjon med pågående warfarinbehandling.

I journalnotat av XXXX skriver sykepleier at du ikke skrev notat fra legevisitten XXXX. Av sykepleienotatet framgår det at det ble bestemt å seponere Furix og øke Eliquis til 2,5 mg x 2, og at det ble stilt spørsmål til deg om pasienten skulle stå på både Marevan og Eliquis. Under samtalen ble det bestemt at Eliquis skulle seponeres. Sykepleieren tok ny måling av D-dimer etter beskjed fra deg.

Vår vurdering

Kronisk atrieflimmer behandles med Marevan for å forebygge blodpropp. God praksis er å dosere Marevan etter INR-verdier, som måles fortløpende i blodprøver etter individuell vurdering for hver pasient. Samtidig må behandlende lege påse at pasienten ikke får annen behandling som forsterker Marevaneffekten, og dermed utsetter pasienten for økt blødningsrisiko.

Du har ikke journalført noen begrunnelse for å starte behandling med Eliquis til denne pasienten. Å kombinere det koagulasjonshemmende legemidlet Eliquis med Marevan vil øke blødningsrisiko hos pasienten. Det var ingen grunn til å måle D-dimer i blodprøve hos denne pasienten. D-dimer verdien vil ikke si noe om pasientens behov for Marevan eller Eliquis. Pasienten skulle vært fulgt opp med INR-målinger i samsvar med det som var målerutiner for denne pasienten.

Konklusjon

Vi vurderer at din behandling av denne pasienten med Eliquis var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 6

XXXX kommune vedla uttalelse fra fastlege XXXX av XXXX. XXXX refererer til en hendelse hvor en XXXX år gammel XXXX på XXXX fastlegeliste, tidlig i XXXX XXXX ble innlagt fra hjemmet til medisinsk avdeling på XXXX sykehus, på grunn av rask atrieflimmer og UVI. Pasienten hadde i lengre tid fått behandling med Marevan. Under innleggelsen ble pasienten satt på antibiotika og det ble også skiftet antiarytmika fra Sotalol til Cordarone. Pasienten ble overflyttet til XXXX, hvor du arbeidet, for et korttidsopphold før hjemsending. XXXX skriver i uttalelsen at pasienten var til kontrolltime XXXX, og at INR-verdien da viste 1,29. XXXX fikk opplyst av sykepleier på XXXX at du reduserte Marevandosen fra 25 til 18 tabletter per uke. I samtale med XXXX ga du uttrykk for at du ikke kjente godt til dosering av Marevan. XXXX hadde møte med deg dagen etter, og informerte deg om retningslinjer for Marevandosering. Hun kontaktet også overlege på medisinsk avdeling på XXXX sykehus og orienterte om hendelsen, samt advarte mot å overføre pasienter fra sykehuset til XXXX i den uken du skulle være der.

Vår vurdering

Det forventes at en allmennlege har nødvendig kunnskap om Marevandosering.

Kronisk atrieflimmer behandles med Marevan for å forebygge blodpropp. God praksis er å dosere Marevan etter INR-verdier, som måles fortløpende i blodprøver etter individuell vurdering for hver pasient. Anbefalt INR-verdi er ofte mellom 2,0 og 3,0. For lav INR-verdi betyr for liten koagulasjonshemmende effekt, og Marevandosen bør derfor økes. I dette tilfellet var verdien 1,2. Du burde derfor økt Marevandosen. Det at du reduserte Marevandosen, innebar at du ytterligere svekket koagulasjonshemmingen hos denne pasienten, noe som økte risikoen for at pasienten kunne få blodpropp.

Konklusjon

Vi vurderer at din reduksjon av Marevandosen til denne pasienten var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 7 (XXXX, født XXXX)

Det fremgår av oversendt dokumentasjon fra XXXX kommune at du behandlet pasienten den XXXX. Journalnotat av XXXX skrevet av annen lege var tilgjengelig for deg, og ga opplysninger om pasientens sykdomshistorie. Du skriver følgene i journalnotatet:

Legenotat:

Pas AT er redusert Vitale:BT:143/57 Puls:57, Urin_stix viser PH7 Nlt,+ Leu:2+

pas har ikke noen symptomer og mistanke av uvi, det kan være betenelse i kroppen.

derfor begynte behandlingen med Prednisolon starte dose 20 mg x 1.

Dag:1-20 mg x 1

Dag: 2---20 mg x1

Dag:3---10 mg x1

Dag:4---10 mg x 1.

Dag:5---10 mg x 1.

Dag:6---10 mg x 1.

Dag:7--5 mg x 1.

Dag:8 --5 mg x 1.

Dag:9---5 mg x 1.

Dag: 10--5 mg x 1.

behandling i 10 dager nedtrapping.

Kontroll ny Crp og Urinstix på mandag.

Vår vurdering

En leges medisinske diagnose skal bygge på at legen som et minimum fremskaffer aktuell sykehistorie og gjør en relevant klinisk undersøkelse av pasienten. På bakgrunn av sykehistorien og funn ved undersøkelsen, avgjør legen om det kan settes en (tentativ) diagnose, og/eller om det foreligger grunnlag for tilleggsundersøkelser som laboratorieprøver eller radiologiske undersøkelser. På basis av (tentativ) diagnose, kan legen starte eventuell behandling.

Det fremkommer ikke tilstrekkelig informasjon om pasientens sykehistorie eller klinisk undersøkelse av ditt journalnotat. Diagnosen «betennelse i kroppen» gir ingen mening, og er ikke i tråd med allment akseptert diagnostisk nomenklatur. Du gir videre ingen begrunnelse i journalnotatet hvorfor du valgte å starte behandling med Prednisolon. Dette er et potent legemiddel som kun skal gis ved berettiget indikasjon. Legemidlet gir risiko for til dels alvorlige bivirkninger, og skal derfor ikke gis uten at det foreligger berettiget indikasjon. Grunnet bivirkningsfaren må også pasienten følges nøye under behandlingen. Du forordnet Prednisolonbehandling til pasienten uten at det forelå berettiget indikasjon og uten at du fulgte opp pasienten i tilknytning til behandlingen.

Konklusjon

Vi vurderer at din behandling av pasienten og medisinering med Prednisolon var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Samlet vurdering

Pasientene som vi har vurdert i denne tilsynssaken representerer medisinske problemstillinger som det forventes at en allmennlege kan løse. Dine valg av legemidler og legemiddeldoser, din rekvirering av prøver, din tolkning av prøvesvar, og dine mangelfulle kliniske undersøkelser og vurderinger, viser at du har vesentlige kunnskapsmangler innenfor allmennmedisinske kjerneområder.

Vi vurderer at din behandling av de syv omtalte pasientene har vært faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Journalføring

God praksis

Vi har vurdert om din journalføring er i samsvar med kravene i helsepersonelloven § 39 og § 40, jf. journalforskriften § 7 og § 8.

En pasientjournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og skal i tillegg gi pasienter og blant annet tilsynsmyndighetene anledning til å få innsyn i den behandling som er utført. Den er også sentral der pasienten bytter behandler, slik at ny behandler skal kunne få oversikt over helsehjelpen som tidligere har blitt gitt. Journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger og diagnostiske overveielser, foruten plan for videre behandling. Også ved telefonkonsultasjoner bør det fremgå hva henvendelsen gjelder, ut over kun autogenerert reseptdokumentasjon. Plikten til å føre journal er en del av forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4. Der hvor god praksis og retningslinjer fravikes, skal dette begrunnes spesielt grundig i journalen.

Vår vurdering

Journalnotatene er gjennomgående svært knappe, inneholder lite informasjon om kliniske undersøkelser og funn, og om diagnostiske resonnementer knyttet til pasientkontakter. Manglende journalføring knyttet til rekvirering av prøver, tolkninger av prøvesvar og legemiddelvalg, gjør at dine handlemåter er vanskelige å forstå for annet helsepersonell. Du har heller ikke journalført hvorfor du fravek forordninger fra spesialisthelsetjenesten.

Konklusjon

Vi vurderer samlet sett at din journalføring ikke er i samsvar med kravene i helsepersonelloven § 39 og § 40, jf. journalforskriften § 7 og § 8.

Vurdering av om din autorisasjon som lege skal begrenses

Statens helsetilsyn finner at du gjentatte ganger har brutt kravet til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4, og kravene til journalføring i helsepersonelloven § 39 og § 40, jf. journalforskriften. På denne bakgrunn finner vi det nødvendig å vurdere hvorvidt din autorisasjon som lege skal begrenses, jf. helsepersonelloven § 59 a første ledd.

For å kunne begrense din autorisasjon, må vilkårene for å gi advarsel være oppfylt, jf. helsepersonelloven § 56.

Vilkårene for å gi advarsel er for det første at du har brutt bestemmelser i helsepersonelloven, og at din handlemåte må ha vært forsettlig eller uaktsom. Det aktuelle vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Etter vår vurdering hadde du handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene ved at du kunne utført ditt arbeid som lege på sykehjemmet i samsvar med gjeldende retningslinjer, og i samsvar med hva som anses å være god praksis innenfor aktuelle fagområde. Etter vår vurdering kunne du også ført journal i samsvar med gjeldende lovkrav og forskrift. Vi finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn finner det klart at gjentatte feilbehandlinger og feilmedisineringer er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter en betydelig belastning og til i vesentlig grad svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Mangelfull journalføring er også egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning og medfører fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten ved at journalen ikke gir et korrekt bilde av den behandlingen som er gitt.

På denne bakgrunn finner vi at hovedvilkårene for å gi advarsel er oppfylt, jf. helsepersonelloven § 56 første ledd.

Statens helsetilsyn vurderer imidlertid at en advarsel ikke er tilstrekkelig til å ivareta formålet med helsepersonelloven, det vil si å bidra til sikkerhet for pasienter, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt hensynet til allmennhetens tillitt til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. I det følgende vil vi derfor vurdere om vilkårene for å begrense din autorisasjon som lege etter helsepersonelloven § 59 a første ledd er oppfylt.

Som det fremgår av vår samlede vurdering, viser sakens dokumenter at du har sviktende faglige kunnskaper på elementære medisinske områder. Vi har også vurdert at din journalføring er svært mangelfull. Din uttalelse til Statens helsetilsyn gir inntrykk av at du ikke forstår sakens alvorlighet, og at du ikke tar innover deg hvordan din praksis avviker fra gjeldende retningslinjer.  

Statens helsetilsyn finner på denne bakgrunn at svikten i din faglige vurderingsevne og dine medisinske kunnskaper er av en slik karakter at det er grunn til å tro at du kan bli uegnet til å utøve ditt yrke som lege forsvarlig på grunn av uforsvarlig virksomhet, jf. helsepersonelloven § 57 første ledd, dersom din autorisasjon ikke begrenses.

Vi har kommet til at vilkårene for å begrense din autorisasjon som lege er oppfylt, jf. helsepersonelloven § 59 a første ledd. Vi kan ikke se at begrenset autorisasjon er en uforholdsmessig reaksjon i denne saken. Vi finner at hensynet til pasientsikkerheten, kvaliteten i og tilliten til helse- og omsorgstjenesten må veie tyngre enn hensynet til deg som helsepersonell. 

Vedtak

Statens helsetilsyn begrenser din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59 a første ledd. Begrensningen blir gitt på følgende vilkår:

• du må arbeide i underordnet stilling i et arbeidstaker-/arbeidsgiverforhold
• du må i din stilling få veiledning fra overordnet lege med godkjent spesialitet
• du kan ikke arbeide som selvstendig legevaktlege. Eventuelt kan du arbeide som underordnet lege i offentlig legevakt, under veiledning fra overordnet lege med godkjent spesialitet
• din arbeidsgiver må være kjent med årsaken til begrensningene i din autorisasjon, og forplikte seg til å rapportere til Statens helsetilsyn om eventuelle uregelmessigheter knyttet til din virksomhet som lege
• din veileder må avgi rapport til Statens helsetilsyn hver sjette måned. Ved behov kan rapport avgis hyppigere.
• du må informere Statens helsetilsyn om hvem som er din arbeidsgiver, og

Statens helsetilsyn må godkjenne arbeidsforholdet før tiltredelse. Ved bytte av arbeidsgiver, må ny arbeidsgiver godkjennes av Statens helsetilsyn før tiltredelse.

Vedtaket innebærer at du ikke kan drive selvstendig virksomhet som lege.

Vi presiserer at du ikke kan tiltre stilling som lege med begrenset autorisasjon før arbeidsforholdet er godkjent av Statens helsetilsyn.

Videre gjør vi oppmerksom på at brudd på vilkårene kan medføre at den begrensede autorisasjonen bortfaller, uavhengig av om det er du selv eller andre involverte parter som har brutt vilkårene. Du har selv ansvaret for at vilkårene blir etterlevd.

Vi sender informasjon om vedtaket til aktuelle instanser, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Kopi av melding til aktuelle instanser
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker